Apport de la laparoscopie pour une réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique

03 octobre 2003

Mots clés : Uretère, sténose, réimplantation vésico-urétérale, laparoscopie.
Auteurs : LAY F., NAHON O., NEUZILLET Y., LECHEVALLIER E., COULANGE C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 518-522
Le traitement laparoscopique de certaines pathologies urétérales (calculs, syndrome de la jonction pyélo-urétérale...) est actuellement reconnu, et largement pratiqué.
Pour le traitement des pertes de substances de l'uretère pelvien de plus de 5 cm la réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique est une technique de référence.
Nous rapportons 2 cas de sténoses fibreuses de l'uretère pelvien traitées efficacement, après échec du traitement endo-urologique, par une réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique coelio-assistée. Les détails de la technique utilisée ainsi que ses avantages sont détaillés et discutés.
Nous pensons que la réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique par voie laparoscopique est faisable et reproductible. Des séries de patients traités par voie coelioscopique seront nécessaires pour une comparaison avec la voie ouverte traditionnelle.

La réimplantation urétéro-vésicale sur vessie psoique est une technique de remplacement de l'uretère pelvien. La perte de substance urétérale peut être traumatique, inflammatoire, tumorale, radique, endométriosique ou par compression extrinsèque. Lorsque le sacrifice urétéral excède 5 cm, les techniques de réimplantation urétéro-vésicale directe ou une anastomose urétéro-urétérale ne sont pas recommandées (tension excessive et/ou absence d'anti-reflux). Dans ce cas le rétablissement urétéro-vésical est assuré par la mobilisation de la vessie vers l'uretère iliaque selon la technique de vessie psoique [5].

La laparoscopie présente des avantages indiscutables pour les patients (durée d'hospitalisation plus courte, morbidité plus basse et convalescence plus rapide) [4]. De plus, de nombreuses pathologies urétérales bénéficient déjà d'un traitement par voie laparoscopique (fibrose rétropéritonéale, calculs, obstruction de la jonction pyélo-urétérale...) [11] dont 1 cas de vessie psoique par voie laparoscopique [15].

Nous rapportons 2 cas de réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique coelio-assistée.

OBSERVATIONS

Cas N°1

Il s'agissait d'une patiente âgée de 48 ans, en bon état général, ayant comme antécédents une césarienne en 1979, une ligature des trompes en 1989 et une paralysie phrénique droite.

La patiente consultait pour une lombalgie gauche évoluant depuis 15 jours.

Au bilan urologique il existait une dilatation urétéro-pyélocalicielle gauche sans retentissement parenchymateux (Figure 1).

Figure 1 : Cas N° 1 : Echographie : dilatation urétérale lombaire.

Il existait une sténose à 90% de l'uretère pelvien gauche, de 5 cm de long, jusqu'au bord supérieur de l'axe iliaque primitif gauche (UIV, Figure 2 et UPR, Figure 3).

Figure 2 : Cas N° 1 : UIV : Sténose de l'uretère pelvien gauche.
Figure 3 : Cas N° 1 : UPR et dilatation au ballonnet de la sténose.

Il n'y avait pas de compression extrinsèque (TDM, Figure 4), ni de pathologie endoluminale ou pariétale (urétéroscopies, cytologies et biopsies urétérales sans caractère atypique). L'hypothèse diagnostique retenue était celle d'une sténose fibreuse liée à la ligature tubaire gauche.

Figure 4 : Cas N° 1 : TDM abdomino-pelvien : pas de compression extrinsèque de l'uretère pelvien gauche.

Un traitement conservateur endo-urologique de cette sténose de l'uretère a été réalisé en première intention. Il a été réalisé une dilatation au ballonnet haute pression Microvasive (4mm de diamètre et 4 cm de long) suivie d'une intubation urétérale par une sonde urétérale JJ 7/26 pour 8 semaines.

L'échec de ce traitement nous a conduit à un traitement chirurgical.

Nous avons proposé une réimplantation vésico urétérale gauche sur vessie psoique coelio-assistée. Le choix de la technique laparoscopique était motivé par la qualité de libération vésicale pour un délabrement pariétal minime.

La patiente a été informée d'une possible urétéro-iléoplastie en cas d'échec.

Cas N°2

Il s'agissait d'une patiente âgée de 38 ans aux antécédents de grossesse extra-utérine traitée par salpingectomie et de cholécystectomie laparoscopiques. Cette patiente était hospitalisée pour bilan et prise en charge d'une colique néphrétique droite 3 jours après cure de prolapsus par voie basse (para vaginal repair). Le bilan retrouvait une sténose courte (2 cm) et serrée (90%) de l'uretère pelvien bas droit. (UPR - Figure 5).

Figure 5 : Cas n°2: UPR: sténose de l'uretère pelvien droit.

Il a été réalisé un traitement endo-urologique en première intention. Il s'agissait d'une dilatation de la sténose au ballonnet haute pression Microvasive (4mm de diamètre et 4 cm de long) avec mise en place d'une sonde urétérale JJ pendant 8 semaines. L'échec de ce traitement nous a conduit à un traitement chirurgical. Nous avons proposé à cette patiente une réimplantation vésico urétérale droite par voie laparoscopique.

TECHNIQUE OPERATOIRE

La patiente était installée en décubitus dorsal. Le trocart optique de 10 mm a été introduit selon la technique d'open-coelioscopie permettant une insufflation intrapéritonéale prudente de CO2.

Nous avons positionné 1 trocart de 5 mm iliaque droit, 1 trocart de 5 mm iliaque gauche, et 1 trocart de 10 mm inter-ombilicopubien (Figure 6).

Figure 6 : Technique opératoire: Position des trocarts.

Après installation d'un Trendelenburg modéré nous avons réalisé une adhésiolyse épiploo-pariétale suivie d'une libération colo-pariétale jusqu'à l'axe génito-urinaire en dedans du tendon du petit psoas. L'uretère a été initialement disséqué au dessus des vaisseaux iliaques. En aval, l'urétèrolyse a été réalisée jusqu'à la jonction uretère dilaté/uretère sténosé au sein d'une fibrose importante. La section urétérale a été réalisée en zone saine permettant le retrait de l'endoprothèse urétérale JJ.

Dans un deuxième temps nous avons réalisé une libération vésicale extrapéritonéale. Après incision péritonéale et section de l'ouraque au niveau du trocart inter-ombilicopubien, nous avons ouvert l'espace pré-vésical pour libérer la face antérieure de la vessie jusqu'à l'espace rétropubien de Retzius. Les faces latérales ont été libérées après incision du péritoine en dedans des ligaments ombilicaux. L'espace latérovésical a été disséqué jusqu'aux fascias pelvien droit et gauche.

La vésicofixation a été réalisée par 3 points séparés de Vicryl 2/0 de la face postérieure péritonéale du dôme vésical au tendon du muscle petit psoas.

Nous avons réalisé une réimplantation selon la technique de Lich-Gregoir avec section détrusorienne transversale puis suture longitudinale sur une sonde JJ 7/26.

La JJ a été placé après réalisation de l'hémi-anastomose postérieure. Nous avons introduit un cathéter type Angiocath® (Becton Dickinson, 16G, 1,7/133mm), à travers la paroi abdominale antérieure, dans la région sus-pubienne et dans l'axe de l'uretère. Le cathéter Angiocath® a été positionné au contact de l'extrémité urétérale, permettant la mise en place d'un guide souple dans la lumière urétérale. La sonde JJ a été monté le long du guide après retrait de l'Angiocath.

Pour la première patiente, l'anastomose urétéro-vésicale a nécessité une courte laparotomie iliaque gauche de 5 cm centrée sur le trocart de 5 mm pour une meilleure traction vésicale compte tenu de l'étendue de la sténose jusqu'aux vaisseaux iliaques.

Le drainage du champ opératoire a été réalisé par un drain de Peters 16 au contact de l'anastomose.

La durée de l'intervention a été de 190 min avec un saignement per-opératoire inférieur à 100 cc dans les 2 cas.

Suites post-opératoires

Les suites opératoires ont été simples avec une réalimentation à LA 24ème heure, ablation du drain à J2 (100 + 50 cc), reprise du transit digestif (gaz) au 2ème jour, retrait de la sonde vésicale au 5ème jour et retour à domicile au 6ème jour sans traitement. L'analgésie post-opératoire a été assurée par une association de paracétamol IV en systématique et de morphine à la demande par PCA le premier jour pendant 24 heures (EVA inférieure ou égale à 4), puis par du paracétamol IV en systématique le 2ème jour (EVA nulle), puis paracétamol per os à la demande à partir du 3ème jour (EVA nulle).

Nous avons prescrit un arrêt de travail de 15 jours.

La sonde JJ a été retirée 1 mois après l'intervention. Les patientes sont asymptomatiques et les UIV de contrôle à 2 mois ne montrent pas de syndrome obstructif urétéral.

Discussion

Il existe depuis 5 ans en urologie un intérêt croissant pour la chirurgie laparoscopique [1].

Par rapport à la chirurgie traditionnelle de référence, la laparoscopie procure un bénéfice pour le patient en terme de saignement per-opératoire, de douleur post-opératoire, de durée d'hospitalisation et de durée de convalescence post-opératoire [4, 7].

De même les complications pariétales (éventrations, éviscération, abcès,...) sur site de trocarts sont rares (moins de 1%) [2, 12].

Par ailleurs, cette voie d'abord mini-invasive conserve les principes chirurgicaux habituels et ainsi offre les même critères de qualité que la chirurgie ouverte [6].

La réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique est indiquée lorsque la perte de substance excède 5 cm, rendant impossible une réimplantation sans mobilisation vésicale, sans tension et avec système anti-reflux. Ce procédé nécessite une vessie de bonne capacité, ce qui exclut les vessies scléreuses, radiques ou neurologiques [5].

La technique de la réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique par voie chirurgicale est actuellement standardisée. Son principe est une libération vésicale large aux dépens de la portion mobile sus-trigonale, permettant une fixation vésicale au tendon du muscle petit psoa, puis une réimplantation sans traction, étanche, non sténosante et non refluante [10].

De nombreuses séries rapportent la reproductivité, l'efficacité et la faible morbidité de la technique en chirurgie ouverte. Du fait de ces résultats, cette technique est une référence dans la prise en charge des pertes de substance de l'uretère pelvien [8, 3].

La réimplantation urétéro-vésicale sur vessie psoique par voie coelioscopique ne figure pas sur la liste des interventions urologiques coelioscopiques les plus fréquentes [13].

Il n'en existe qu'un seul cas publié. Il s'agit du traitement urologique par voie laparoscopique d'une localisation urétérale pelvienne d'endométriose [15].

Les auteurs affirment la faisabilité et la reproductibilité de l'intervention par voie coelioscopique avec un bénéfice important pour la patiente en terme de qualité de dissection, de saignement, de séquelles pariétales (3 trocarts) et de durée d'hospitalisation (sortie au 3ème jour) [16].

Selon notre expérience, la voie d'abord coelioscopique semble permettre de reproduire à l'identique les temps de la voie ouverte. Effectivement après implantation adaptée des trocarts, l'exposition et la vision coelioscopique permettent une dissection parfaite du psoas et de l'uretère (respect de la vascularisation urétérale, éloignement du tube digestif et contrôle visuel de l'axe iliaque). La libération vésicale extrapéritonéale, comme on la pratique pour la prostatectomie totale [14] ou pour l'intervention de Bürch, permet une mobilisation idéale pour une fixation vésicale haute. La suture a été réalisée par une courte laparotomie par prudence, compte tenu de la localisation lombaire distale de l'extrémité urétérale à suturer. Il est possible d'exposer l'extrémité vésicale à suturer à l'aide d'un cystoscope qui amène la vessie vers l'extrémité urétérale.

Notre expérience confirme donc que la réimplantation urétérale sur vessie psoique est une bonne indication de la voie d'abord laparoscopique.

Conclusion

La laparoscopie semble être une voie d'abord intéressante et simple pour la réalisation d'une réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique.

Elle peut être proposée pour les même indications que la voie ouverte.

Avec un minimum d'expérience coelioscopique et dans de bonnes indications, la réimplantation vésico-urétérale sur vessie psoique par voie laparoscopique devrait devenir une alternative à la chirurgie ouverte.

Références

1. ABBOU C., ANTIPHON P., HOZNEK A. : Rapport sur l'activité de laparoscopie à l'AFU. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 845-851.

2. ABBOU C., DOUBLET J.D., GASTON R., GUILLONNEAU B. : La laparoscopie en urologie. Prog Urol., 1999 ; 9 : 887.

3. ALEN M., LAUGHLIN K.R. : Psoas hitch ureteral reimplantation in adults. Urology, 2001 ; 58 : 184-187.

4. CLAYMAN R.V., KAVOUSSI L.R., LONG S.R. : Laparoscopic nephrectomy : initial case. J. Urol., 1991 ; 146 : 278-282.

5. DUBERNARD J.M. , ABBOU C. : Réimplantation vésico-urétérale. Chirurgie urologique Paris, Masson, 2001 ; 19 : 185-199.

6. DUBERNARD J.C., ABBOU C. : Laparoscopie : grands principes. Chirurgie urologique. Paris, Masson, 1999.

7. DUNN M., PORTIS A., CLAYMAN R.V. : Laparoscopic versus open radical nephrectomy : a 9-years experience. J. Urol., 2000 ; 164 : 1153-1159.

8. EL MRIONI M., BENJELLOUN S. : Psoas bladder hitch procedure, a propos of 20 cases. J. Urol., 1991 ; 97 : 321-325.

9. FAHLEUKAMP D., RASSWEILER, FORNARA P. : Complications of laparoscopic procedures in urology : experience with 2407 procedures at 4 german centers. J. Urol., 1999 ; 162 : 765.

10. FOURNIER R., DESGRANDCHAMPS F. : Réparation chirurgicale des lésions de l'uretère. Encycl. Med. Chir. Paris, Elsevier. Techniques chirurgicales - Urologie, 199, 9, 41-125.

11. FUGITA O., DILEN C., KAVOUSSI L. : The laparoscopic Boari flap. J. Urol., 2001 ; 166 : 51-53.

12. GUILLONNEAU B., VALLANCIEN G. : Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy : the Montsouris 3-years experience. J. Urol., 2002 ; 167 : 51-56.

13. GUILLONNEAU B., ABBOU C., GASTON R. Proposal for a european scoring system for laparoscopic operations in urology. Eur. Urol., 2001 ; 40 : 2-7.

14. GUILLONNEAU B., VALLANCIEN G. : Laparoscopic radical prostatectomy : assesssment after 240 procedures. Urol. Clin. of North Am., 2001 ; 28 : 189-202.

15. NEZHAT C.H., NEZHAT C.R. : Laparoscopic vesicopsoas hitch for infiltrative ureteral endometriosis. Fertil. Steril., 1999 ; 71 : 376-379.

16. RICHTER R. : Rare urologic procedure done laparoscopically. Stanford online report. August 1997.