Antibioprophylaxie en chirurgie urologique

25 novembre 2013

Auteurs : J.-P. Mignard
Référence : Prog Urol, 2013, 14, 23, 1193-1197

L’antibioprophylaxie vise à prévenir les infections postopératoires grâce à l’utilisation d’un antibiotique, qui va s’opposer à la prolifération des germes présents au niveau du site opératoire. C’est un moyen très efficace de lutte contre les infections postopératoires, mais ce n’est pas le seul ; les autres règles d’hygiène et de prévention des infections demeurent essentielles. Cette utilisation n’est pas sans effets secondaires : augmentation des résistances, modification de la flore bactérienne des patients, effets toxiques possibles (allergies en particulier). C’est pourquoi des règles strictes président à son utilisation. Les plus importantes sont : 1) le respect des indications : seules en relèvent certaines interventions de chirurgie propre ou propre contaminées ; 2) le choix des molécules qui doivent cibler les germes présents et doivent être différentes des molécules utilisées dans les traitements curateurs ; 3) point essentiel : la prophylaxie doit débuter immédiatement avant l’intervention et couvrir toute la durée de l’intervention jusqu’à la fermeture, sans jamais dépasser 24heures.




 




Introduction


Malgré les progrès considérables de l'hygiène et de l'asepsie chirurgicale, le risque d'infection postopératoire est toujours bien présent. Nous vivons en effet dans un environnement colonisé par d'innombrables bactéries, jusqu'à notre organisme qui héberge en permanence dix fois plus de bactéries (1014) que de cellules (1013). Ces germes vont pénétrer dans l'organisme à l'occasion d'une intervention et vont coloniser la plaie opératoire où ils trouvent un milieu particulièrement favorable à leur développement : attrition tissulaire, ischémie locale, hématome. On sait qu'au moment de la fermeture on peut retrouver, dans 90 % des cas, des germes pathogènes dans la plaie opératoire.


Le but de la prophylaxie antibiotique est de s'opposer à la prolifération de ces germes, présents lors de l'intervention et par là même de limiter le risque d'infection du site opératoire.


Cadre de l'antibioprophylaxie


En ce qui concerne l'antibioprophylaxie :

il ne faut pas en attendre un miracle : ce n'est qu'un des moyens de lutter contre les infections postopératoires, parmi d'autres tels la préparation de l'opéré, la douche antiseptique, le respect des pilosités, l'hygiène des mains etc.
Même si son efficacité est remarquable elle ne dispense pas de respecter les bonnes pratiques chirurgicales et ne sera pleinement utile que si toutes les règles d'asepsie sont respectées ;
elle ne s'adresse pas à toutes les interventions mais uniquement aux interventions à risque d'infection élevé ou à celles à faible risque, mais dont les complications infectieuses sont graves, comme par exemple lors de la mise en place de prothèse.


Les travaux d'Altemeier sur les classes de contamination des interventions ont permis de préciser le bénéfice que l'on peut en attendre (Tableau 1).


Le bénéfice d'une prophylaxie antibiotique est clair dans certaines interventions de classe II (chirurgie propre contaminée) et de classe I (chirurgie propre). Dans la chirurgie contaminée ou sale (classe III et classe IV), l'infection est déjà en cours. L'antibioprophylaxie n'est donc plus de mise, c'est une antibiothérapie qui convient. Celle-ci diffère aussi bien par les molécules utilisées que par la durée du traitement.


L'utilisation d'antibiotiques en prophylaxie a aussi des effets secondaires et il est essentiel de respecter des règles strictes qui constituent un équilibre subtil : il faut réduire le plus possible l'incidence des infections postopératoires tout en limitant les effets indésirables, que sont l'augmentation des résistances microbiennes, les modifications de la flore des patients, les risques toxiques ou allergiques, sans négliger la maîtrise du coût financier.


Règles générales de la prophylaxie antibiotique


Elles sont comme suit :

l'antibiotique choisi doit être adapté à l'intervention et cibler les germes habituellement rencontrés dans ce type de chirurgie. Les protocoles de prophylaxie antibiotique ne cherchent pas une efficacité sur tous les germes, mais seulement sur une cible bactérienne précise et limitée. Cependant certains patients nécessiteront un protocole différent, personnalisé, lorsqu'il existe un risque particulier lié à l'écologie de l'unité d'hospitalisation ou à la flore du patient ;
il faut privilégier des molécules qui ne sont pas utilisées en thérapeutique afin de limiter le risque de résistance et de préserver l'efficacité des traitements curatifs. Les céphalosporines de première, et pour l'urologie surtout, de deuxième génération (dont le spectre cible davantage les bacilles gram négatif) répondent bien à ces critères en urologie (Tableau 2) ;
le spectre de la molécule choisie doit être le plus étroit possible afin de limiter l'apparition de résistance et de minimiser les conséquences sur la flore bactérienne du patient ;
la prescription doit être la plus courte possible et ne doit pas durer plus de 24heures (exceptionnellement 48heures) : une injection unique est suffisante dans la majorité des interventions. Il faut cependant couvrir toute la durée de l'intervention et avoir au niveau du site opératoire une concentration antibiotique encore efficace au moment de la fermeture. En fonction de la durée de l'intervention et de la cinétique de l'antibiotique utilisé, une nouvelle injection peropératoire peut être nécessaire pour maintenir une concentration efficace jusqu'à la fin de l'intervention. Il faut donc, dans les interventions longues, réinjecter toutes les deux demi-vies de la molécule choisie. Par exemple, pour la céfazoline qui a une demi-vie de deux heures, une réinjection sera nécessaire au bout de quatre heures, si la durée de l'intervention excède ce délai ;
une réinjections lors de l'ablation de drains, sondes ou cathéters n'est pas justifiée et n'apporte rien ;
la prophylaxie doit être administrée avant l'intervention afin qu'une concentration antibiotique suffisante soit atteinte au niveau du site opératoire au moment de l'incision. Ce point est capital ;
L'efficacité de l'antibioprophylaxie diminue en effet rapidement si l'administration est trop précoce (plus de deux heures avant l'incision) ou trop tardive (plus d'une heure après l'incision) (Figure 1).
C'est donc 30 à 60 minutes avant l'intervention, qu'il faut administrer l'antibioprophylaxie. En pratique lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse, on peut l'injecter au moment de l'induction anesthésique. Il faut alors attendre que la molécule, transportée par la circulation sanguine, atteigne une concentration efficace au niveau du site opératoire et éviter de mélanger les produits injectés (afin d'identifier une éventuelle allergie) ;
la dose initiale est le double de la dose thérapeutique habituelle. Cela permet de garantir une concentration locale suffisante pendant toute l'intervention avec une seule administration, même si la diffusion est diminuée par les conditions locales ;
c'est une monothérapie ;
les protocoles doivent être facilement accessibles. Le mieux est de les afficher dans les unités de soins, au bloc opératoire et en consultation. Ils doivent être écrits et validés par le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Ils ne sont pas figés définitivement et doivent être réévalués et adaptés en fonction de la flore du service. Il y a en général dans les services un médecin responsable de l'antibioprophylaxie, l'urologue ou l'anesthésiste le plus souvent. Mais la vigilance et l'adhésion de toute l'équipe n'en est pas moins nécessaire.


Figure 1
Figure 1. 

Taux d'infection du site opératoire selon le délai d'administration de l'antibioprophylaxie.





Les protocoles


Les protocoles conseillés par les sociétés savantes sont ciblés sur les germes habituellement en cause. Ils tiennent compte des données scientifiques nouvelles, de l'évolution des techniques et des profils de résistance bactérienne. Ces protocoles doivent être respectés et on ne peut y déroger que dans des cas particuliers et documentés.


À titre d'exemple, vous trouverez dans les Tableau 3, Tableau 4, Tableau 5, Tableau 6 les recommandations du Comité d'infectiologie de l'AFU (CIAFU) pour quelques interventions parmi les plus fréquentes en urologie.


Les cas particuliers


Biopsie de la prostate


La prophylaxie recommandée est une fluoroquinolone systémique (ofloxacine ou ciprofloxacine le plus souvent). C'est le seul cas où une quinolone est recommandée en prophylaxie. Malheureusement l'utilisation très large de cette classe de molécule en thérapeutique entraîne une augmentation importante des résistances. Il faut donc, avant une biopsie de prostate, s'assurer que le patient n'a pas reçu dans les mois précédents un traitement par cette classe de molécule. Si c'est le cas il est prudent de changer le type de prophylaxie, car la probabilité de portage par le patient d'une souche bactérienne résistante aux quinolones est forte.


La prévention de l'endocardite bactérienne


Les derniers travaux montrent que les germes rencontrés dans la sphère urologique entraînent un risque extrêmement minime voire inexistant d'endocardite bactérienne. Il n'y a donc pas de prophylaxie spécifique à envisager, elle est prise en charge par les protocoles habituels.


La chirurgie ambulatoire


Ne constitue pas un cas particulier et il n'y a pas de raison de déroger aux protocoles habituels.


Patients colonisés par une flore bactérienne particulière


C'est le cas des patients hospitalisés en réanimation ou dans d'autres unités à haut risque d'acquisition d'une flore bactérienne multirésistante. Un dépistage du portage de ces bactéries est souhaitable et permettra d'adapter l'antibioprophylaxie. Celle-ci ne sera plus alors le protocole habituel, mais sera ciblée sur les bactéries identifiées, imposant parfois l'usage de molécules antibiotiques utilisées en traitement curatif.


Il en de même pour les patients qui doivent subir une ré-intervention précoce en raison d'une complication postopératoire.


En onco-urologie


Les patients atteints d'une affection cancéreuse, sous chimiothérapie ou ayant reçu une radiothérapie, sont à haut risque d'infection. Mais ce sont les germes habituellement rencontrés dans la chirurgie urologique qui les menacent. Ces germes sont les bactéries cibles des protocoles qui demeurent donc parfaitement adaptés. On ne peut les transgresser que si on a la preuve d'une colonisation à germes résistants.


Il en est de même, pour les patients particulièrement fragiles tels les patients très âgés ou ayant un diabète déséquilibré. Les patients obèses relèvent des protocoles habituels mais nécessitent une adaptation des doses.


Conclusion


L'antibioprophylaxie est un des moyens parmi d'autres, de lutter contre les infections postopératoires. Son efficacité est remarquable et elle constitue un progrès majeur. Il est essentiel d'en bien connaître les règles et de les appliquer car elle n'est pas sans inconvénients :

pour le patient : risque de toxicité (allergies principalement), modification de la flore bactérienne ;
pour la collectivité : résistance bactérienne et coût non négligeable puisqu'elle représente plus de 30 % de l'utilisation des antibiotiques dans un hôpital.


Déclaration d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Risque d'infection selon la classe de contamination de l'intervention et l'utilisation ou non d'antibiotiques.
Type de chirurgie  Type d'intervention  Taux d'infection (%) 
    Sans AB  Avec AB 
Classe I
Chirurgie propre 
Sans ouverture de viscères creux
Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable 
1 à 5  <
 
Classe II
Chirurgie propre contaminée 
Ouverture de viscères creux avec contamination minime Rupture d'asepsie minime  5 à 15  <
 
Classe III
Chirurgie contaminée 
Contamination importante par le contenu intestinal Rupture d'asepsie franche
Plaie traumatique récente datant de moins de 4heures Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée 
>15  <15 
 
Classe IV
Chirurgie sale 
Plaie traumatique datant de plus de 4heures et/ou avec tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé
Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus 
>30  >30 



Légende :
AB : antibiotique.



Tableau 2 - Les céphalosporines les plus utilisées en chirurgie urologique.
Première génération 
Deuxième génération 
Troisième génération 
Céfalotine  Keflin®  Céfuroxime  Zinnat®  Ceftriaxone  Rocefine® 
Céfazoline  Kefzol®  Cefamandol  Kefandol®  Céftazidine  Fortum® 
Céfadroxyl  Oracefal®  Céfoxitine  Méfoxin®  Céfotaxime  Claforan® 
Céfalexine  Keforal®  Céfotetan  Apacel®     
Céfaclor  Alfatil®         
 
 





Tableau 3 - Exemple de protocole du Comité d'infectiologie de l'AFU (CIAFU).
  Interventions  Prophylaxie 
Rein  Néphrectomies et autre chirurgie du haut appareil 
  Lithotripsie extracorporelle (LEC) 





Tableau 4 - Exemple de protocole du Comité d'infectiologie de l'AFU (CIAFU).
  Interventions  Prophylaxie 
Calculs  Traitement endoscopique des calculs urinaires   Céfamandole 1,5g ou céfuroxime 1,5g
Si allergie : gentamicine 3mg/kg 
  (NLPC)   
  Montée de JJ   
  Néphrostomie   
  Urétéroscopie   
 
Surrénale  Surrénalectomie 



Légende :
NLPC : nephro lithotomie per cutanée ; JJ : sonde urétérale double J.



Tableau 5 - Exemple de protocole du Comité d'infectiologie de l'AFU (CIAFU).
  Interventions  Prophylaxie 
Vessie  Cystectomie  Amoxicilline+ac clavulanique 2g
Ou céfotétan ou céfoxitine
Si allergie : flagyl 1g+gentamycine 3mg/kg 
  RTUV  Céfamandole 1,5g ou céfuroxime 1,5g
Si allergie : gentamicine 3mg/kg 



Légende :
RTUV : résection transurétrale de tumeur de vessie.



Tableau 6 - Exemple de protocole du Comité d'infectiologie de l'AFU (CIAFU).
  Interventions  Prophylaxie 
Prostate  Prostatectomie totale 
  RTUP Adénomectomie  Céfamandole 1,5g ou céfuroxime 1,5g
Si allergie : gentamicine 3mg/kg 
  Biopsies de prostate  FQ per os (ofloxacine 400mg ou ciprofloxacine 500mg)
Si allergie : rocéphine 1



Légende :
RTUP : résection transurétrale de prostate ; FQ : fluoroquinolone.

Pour en savoir plus



Bruyère F, Sotto A, Escaravage L, Cariou G, Mignard JP, Coloby P, et al. Recommandations de bonnes pratiques cliniques : l'antibioprophylaxie en chirurgie urologique, par le Comité d'infectiologie de l'association française d'urologie (CIAFU). Prog Urol 2010;20(2):101-8.


Levy SB. Le Paradoxe des antibiotiques. Édition Belin.


Botto H. Antibioprophylaxie en urologie. Ann Fr Anesth Reanim 1994;13:110-7.


Ulualp K, Condon RE. Antibiotic prophylaxis for scheduled operative procedures. Infect Dis Clin North Am 1992;6(3):613-25.


Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326(5):281-6.





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