Angiomyolipome épithélioïde rénal

25 juillet 2009

Auteurs : J. Lopater, L. Daniel, A. Akiki, R. Boissier, É. Lechevallier, C. Coulange
Référence : Prog Urol, 2009, 7, 19, 457-461




 




Introduction


L’angiomyolipome épithélioïde rénal (AMLeR) est une tumeur rénale solide rare. L’AMLeR est une masse rénale solide qui atteint principalement les femmes (jusqu’à 78 %) [2, 4]. La moyenne d’âge au diagnostic des AMLeR varie entre 38 et 50 ans [2, 3]. Le diagnostic d’AMLeR est obtenu sur pièce de néphrectomie et sur biopsie à l’aiguille fine. Les objectifs de cette mise au point sur l’AMLeR ont été d’expliquer la physiopathologie avec activation de la voie des mTOR [1], de présenter l’histologie avec un contingent épithélioïde, de préciser les aspects en imagerie avec une forme d’AML pauvre en graisse [2], d’évaluer le pronostic grâce à la classification des PEComes [3] et de traiter l’AMLeR comme un AML typique ou comme un carcinome à cellules rénales (CCR).


Physiopathologie


L’AMLeR est la tumeur la plus indifférenciée des PEComes rénaux [5] (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Physiopathologie des AMLe. Oncogenèse de la famille des PEComes ; différenciation en AML typique ; immunohistochimie : expression de HMB-45 et Melan-A ; cytogénétique : perte du 16p ; génétique : perte d’hétérozygotie pour le gène TSC2 au locus 16p13 ; transduction du signal : activation de la voie des mTOR [6] ; dédifférenciation : en AML épithélioïde ; activation de p53.




La cellule mésenchymateuse rénale périvasculaire se multiplie et se différencie en tumeur bénigne, majoritairement triphasique : cellules musculaires lisses, adipocytes et vaisseaux dystrophiques. Les AML sont positifs en immunohistochimie pour HMB-45 et Melan-A qui sont situés sur les mélanosomes [4]. Certains AML ont une perte du 16p en cytogénétique [4]. Certains AML ont un mécanisme d’oncogenèse par perte d’hétérozygotie (LOH) du gène TSC2 avec activation de la voie des mTOR [1, 6]. TSC2 a une activité suppresseur de tumeur. La STB est une maladie génétique à transmission mendélienne autosomique récessive due à la perte biallélique de transcription des gènes TSC1 ou TSC2 situés respectivement au loci 9q34 et 16p13 [5]. L’AML se dédifférencie par une prolifération de cellules épithélioïdes, une mutation de p53 peut être retrouvée évoquant une transformation maligne [4].

La physiopathologie des AMLeR explique les risques tumoraux accrus chez les patients atteints de STB, mais aussi la genèse des tumeurs des cas sporadiques et une part de l’efficacité antitumorale des inhibiteurs de mTOR.


Clinique


Les AMLeR peuvent être sporadiques ou associés à la STB (de 31 à 50 %) [2, 4]. Cette association est plus fréquente que l’association des AML classiques avec la STB (31 % vs 20 %) [2]. Les AMLeR sporadiques sont plus souvent symptomatiques que les cas associés à la STB [2]. Les masses non compliquées symptomatiques se manifestent par des douleurs du flanc chez 25 % des patients ayant un AMLeR [2].

Les AMLeR sporadiques bénins regroupent des formes uniques et des formes multiples.

Le diagnostic des AMLeR sporadiques bénins est théoriquement rétrospectif, caractérisé par l’absence d’évolution locorégionale ou à distance [2]. Les AMLeR sporadiques bénins ne provoque pas d’altération de l’état général (AEG) et leur évolution est lente [2]. Les AMLeR sporadiques bénins uniques sont les formes les plus fréquentes [2]. Le diamètre des AMLeR sporadiques bénins augmente spontanément avec le temps [2]. La symptomatologie et les complications sont fonction de la taille de la tumeur, constante pour un AMLeR supérieur à 8cm. Au diagnostic, la taille des AMLeR sporadiques bénins uniques est plus petite que celle des formes multiples [2].

Les AMLeR bénins multiples peuvent représenter 30 % des AMLeR [2]. Les localisations d’AMLeR sporadiques bénins multiples peuvent être rénales uni- ou bilatérales et même ganglionnaires (lymphangioleiomyomatose [LAM]) et extrarénales [4]. La découverte des localisations multiples d’AMLeR bénins est le plus souvent faite lors d’un bilan d’imagerie. Le taux de formes symptomatiques des AMLeR associés à la STB au diagnostic est plus faible que pour les cas sporadiques du fait d’un suivi en imagerie plus régulier que la population générale [2]. Les patients atteints de STB sont à risque d’AML classiques simples, multiples et épithélioïdes [2].

Les AMLeR à potentiel agressif et malins regroupent les formes cliniques avec AEG, ou à évolution locale rapide, les formes avec extension à la graisse périrénale, avec envahissement vasculaire et avec thrombus cave [7, 8], les formes avec extension ganglionnaire associée et les formes avec des métastases à distance. Des localisations ganglionnaires avec une histologie d’AMLeR de mauvais pronostic sont des métastases ganglionnaires (diagnostic différentiel avec la LAM) [5]. Les AMLeR malins avec métastases à distance ont des localisations hépatiques, pulmonaires, osseuses, neurologiques, spléniques, péritonéales ou testiculaires. Les métastases d’AMLeR malins ont parfois un comportement agressif. Les AMLeR malins peuvent être classés selon la classification TNM-UICC 2002. Vingt-deux cas ont été rapportés [5]. Les décès rapportés étaient dus à la tumeur. Parmi les cas d’AMLeR malins, certains surviennent chez les patients TSC [2].


Histologie


Le diagnostic d’AMLeR est histologique sur pièce de néphrectomie totale, partielle ou sur biopsie à l’aiguille fine.

Dans l’AMLeR, il y a un contingent de cellules épithélioïdes et périvasculaires (Figure 2, Figure 3). Le critère qualitatif est retenu mais certaines études utilisent un critère quantitatif, 5 % de la tumeur prélevée [2] ou en majorité [4]. Les AMLeR sont souvent développés au dépend de forme triphasique. Les AMLeR peuvent être confondus avec des sarcomes de haut grade. Les critères d’agressivité histologique de l’AMLeR sont : une anaplasie nucléaire, une activité mitotique élevée (>1/50 High Power Field [HPF]), une invasion vasculaire, la présence de nécrose et une infiltration de la graisse périrénale [3, 4, 5].


Figure 2
Figure 2. 

Coupes histologiques d’AMLeR à partir de biopsies à l’aiguille fine. Coloration Hématoxyline-Éosine-Safran. a : angiomyolipome triphasique : cellules musculaires lisses, adipocytes, vaisseaux dystrophiques ; b : contingent épithélioïde : cellules polygonales claires périvasculaires.




Figure 3
Figure 3. 

Coupes histologiques d’AMLeR à partir de biopsies à l’aiguille fine. Coloration Hématoxyline-Éosine-Safran. a : angiomyolipome triphasique : cellules musculaires lisses, adipocytes, vaisseaux dystrophiques ; b : contingent épithélioïde : cellules polygonales claires périvasculaires.




Les marqueurs de différenciation mélanocytaires comme HMB-45 ou Melan-A en immunohistochimie sont positifs dans tous les AML [2, 4].

Les trois composants de l’AML triphasique sont représentés dans des proportions variables : cellules musculaires lisses, adipocytes et vaisseaux dystrophiques.

Dans l’AML monophasique, la proportion du contingent tissulaire doit être de plus de 95 % [2]. Les AML monophasiques ont, en TDM, un aspect pauvre en graisse lorsque le tissu musculaire lisse est prédominant [2].

Les AMLeR font partie des tumeurs à cellules épithélioïdes périvasculaires [2, 4, 5]. Parmi les formes malignes de PEComes rapportées, les AMLeR malins rénaux sont les plus fréquents (22/55) [5].


Imagerie


La tomodensitométrie (TDM) est le mode de révélation le plus fréquent des AMLeR [2]. Les AMLeR diagnostiqués histologiquement sont le plus souvent des AML pauvres en graisse à la TDM.

L’AMLeR pauvre en graisse (Figure 4) apparaît comme une masse arrondie, homogène isodense à la musculature paravertébrale, bien limité, avec un rehaussement homogène du produit de contraste et un pédicule vasculaire. L’aspect d’AMLeR pauvre en graisse doit faire suspecter un CCR [2].


Figure 4
Figure 4. 

Tomodensitométrie axiale transverse d’un AMLeR asymptomatique chez une patiente de 47 ans. a : cliché au niveau du rein droit sans injection. Tumeur périphérique médiorénale de la lèvre postérieure du rein droit mesurant 46mm de diamètre antéropostérieur, arrondie, à contours nets, sans paroi individualisée, homogène de densité tissulaire avec aspect d’AML pauvre en graisse ; b, c, d : clichés centrés sur le rein droit avec injection de produit de contraste veineux ; b : au temps artériel, rehaussement inhomogène de la tumeur avec aspect de pédicule vasculaire ; c : au temps tubulaire, homogénéisation du rehaussement tumoral ; d : au temps excrétoire, en cours de biopsie tumorale, tumeur parenchymateuse indépendante des cavités rénales. Les biopsies à l’aiguille fine sont réalisées sous anesthésie locale.




L’AMLeR classique apparaît comme une masse arrondie, homogène isodense à la graisse, bien limité et à paroi fine. Aucun critère de densité ne permet d’établir le diagnostic sûr d’AMLeR classique [2].

Le TDM thoracoabdominopelvien est l’examen de référence du bilan d’extension d’un AMLeR [7, 8]. Le bilan d’extension d’un AMLeR est indiqué en cas de suspicion de malignité ou dans le cadre d’une STB. Le TDM thoracoabdominopelvien permet de rechercher des localisations multiples ou à distance en fonction du potentiel de malignité. Une forme multiple d’AML doit faire rechercher une STB. L’IRM est le meilleur examen au niveau locorégional pour les AMLeR [6]. La scintigraphie osseuse semble ne pas fixer pour le AMLeR.


Pronostic


Avec quatre paramètres (clinique, TDM, anatomopathologique et bilan d’extension), la classification pronostique des PEComes [3] en AMLeR bénins, AMLeR à potentiel agressif et AMLeR malin permet la prise en charge (Figure 5) :


Figure 5
Figure 5. 

Prise en charge des AMLeR en pratique. La classification pronostique des PEComes guide le traitement des AMLeR en fonction de quatre paramètres : clinique, TDM rénale, anatomopathologique et l’extension.




L’AMLeR bénin est défini par l’absence d’AEG ou l’absence d’évolution rapide, un aspect d’AML classique à la TDM rénale, une histologie non agressive et l’absence de localisation à distance.

L’AMLe multiple est défini par l’absence d’AEG ou l’absence d’évolution rapide, un aspect d’AML classique à la TDM rénale, une histologie non agressive et au moins une seconde localisation. L’AMLe multiple doit faire rechercher un STB.

L’AMLeR à potentiel agressif est défini par l’absence d’extension locorégionale ou de localisation à distance et une AEG ou une évolution rapide, un aspect de masse rénale indéterminée à la TDM, une tumeur supérieure à 5cm, un contingent infiltrant, un haut grade nucléaire, de la nécrose ou une activité mitotique supérieure à 1/50 HPF.

L’AMLeR malin avec envahissement locorégional est défini par un envahissement locorégional et une AEG ou une évolution rapide, un aspect de masse rénale indéterminée à la TDM, une tumeur supérieure à 5cm, un contingent infiltrant, un haut grade nucléaire, de la nécrose ou une activité mitotique supérieure à 1/50 HPF sont souvent associé.

L’AMLeR malin avec métastases à distance est défini par l’existence de métastases à distance avec une AEG ou une évolution rapide, un aspect de masse rénale indéterminée à la TDM, une tumeur supérieure à 5cm, un contingent infiltrant, un haut grade nucléaire, de la nécrose ou une activité mitotique supérieure à 1/50 HPF (diagnostic différentiel avec la LAM et un AMLe bénin multiple).


Traitement


Avec ces quatre paramètres (clinique, TDM, anatomopathologique et bilan d’extension), la classification pronostique des PEComes [3] en AMLeR bénins, AMLeR à potentiel agressif et AMLeR malin permet la prise en charge (Figure 5) :

La néphrectomie partielle devrait être indiquée pour les AMLeR bénins de plus de 4cm en prévention des complications [2]. La néphrectomie partielle est le traitement de référence des AMLeR bénins quand il est techniquement réalisable, il permet le diagnostic anatomopathologique définitif, la prévention des complications, des récidives locales et les évolutions à distance [2]. Cependant, la néphrectomie totale peut être indiquée pour les AMLeR bénins de plus de 4cm non résécables en chirurgie partielle [2]. L’embolisation est le traitement des complications et de la prévention des complications pour les AMLeR bénins, à proposer dès 4cm de façon préventive chez les patients non opérables. La surveillance devrait être indiquée pour les AMLeR localisés bénins de moins de 4cm [2].

Le traitement d’un AMLe bénin multiple impose une épargne néphronique en cas de localisation uni- ou bilatérale, en particulier chez les patients atteints de STB. La néphrectomie partielle devrait être indiquée pour les AMLeR bénin multiples de plus de 4cm. L’embolisation hypersélective pourrait être proposée pour les AMLeR bénins multiples de plus de 4cm. La rapamycine pourrait être discutée pour les AMLeR bénins multiples de plus de 4cm chez les patients atteints de STB [6]. La surveillance devrait être indiquée pour les AMLeR bénins multiples de moins de 4cm.

La néphrectomie totale devrait être indiqué pour les AMLeR à potentiel agressif de plus de 4cm et pour les AMLeR à potentiel agressif de plus de 4cm en localisation rénale défavorable à la chirurgie partielle [10]. La néphrectomie partielle devrait être indiquée pour les AMLeR à potentiel agressif de moins de 4cm en référence et ses indications pourraient être étendues aux AMLeR à potentiel agressif de plus de 4cm en cas de localisation rénale favorable à la chirurgie partielle [10]. La radiofréquence et la cryothérapie pourraient être une alternative pour les AMLeR à potentiel agressif de moins de 3cm, à privilégier pour les tumeurs à faible potentiel malin et les patients non opérables. Ce traitement peut être combiné avec une embolisation.

La néphrectomie totale élargie devrait être indiquée pour les AMLeR malins avec envahissement locorégional [10]. Un traitement adjuvant par doxorubicine doit être discuté pour les AMLeR malins avec envahissement locorégional [8, 9].

La néphrectomie totale élargie devrait être indiquée pour les AMLeR malins avec métastases à distance. Le curage ganglionnaire des AMLeR malins avec métastases à distance est indiqué si les ganglions sont visibles au TDM ou peropératoire. Un traitement adjuvant par doxorubicine semble efficace pour les AMLeR malins avec métastases à distance. Un traitement adjuvant par rapamycine peut être discuter pour les AMLeR malins avec métastases à distances.


Conclusion


Le diagnostic d’AMLeR est anatomopathologique. L’oncogenèse des AMLeR sporadiques ou associés à la STB est lié au gène TSC2 qui active la voie des mTOR.

Avec quatre paramètres (clinique, TDM, anatomopathologique et bilan d’extension), la classification pronostique des PEComes en AMLeR bénins, AMLeR à potentiel agressif et AMLeR malin permet la prise en charge. Pour les AMLeR bénins et les AMLeR multiples, le traitement est celui d’un AML typique. Pour les AMLeR à potentiel agressif et les AMLeR malins, le traitement est celui d’un CCR.



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