Anévrisme rompu de l'artère rénale : une cause rare d'hématurie macroscopique

20 août 2002

Mots clés : Anévrisme, artère rénale, hématurie, chirurgie ex situ, auto-transplantation.
Auteurs : NJINOU NGNINKEU B., EUCHER P., VANDENBOSSCHE P., LACROSSE M., VAN CANGH P.J., LORGE F
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 454-458
Nous rapportons un cas de rupture d'anévrysme de l'artère rénale chez un homme de 70 ans admis en urgence pour hématurie massive et état de choc. La rapidité du diagnostic nous a permis de pratiquer la résection ex-situ de l'anévrisme avec reconstruction du pédicule rénal artériel au moyen d'un greffon veineux et autotransplantation du rein en fosse iliaque.
L'évolution du patient à un an est favorable avec normalisation de la fonction rénale à la biologie et à la scintigraphie.
Nous passons en revue la littérature quant à l'épidémiologie, la classification, la symptomatologie et la prise en charge des anévrysmes de l'artère rénale.



La rupture d'un anévrisme de l'artère rénale est le plus souvent fatale. Le terrain polyvasculaire et la grossesse sont des facteurs de risque de survenue d'une telle pathologie. Le diagnostic de certitude repose sur l'imagerie par échographie doppler et la tomodensitométrie hélicoidale de l'abdomen.

Seul un diagnostic très précoce permettra d'éviter la néphrectomie et de proposer une chirurgie vasculaire reconstructrice.

OBSERVATION CLINIQUE

Patient âgé de 70 ans qui se présentait au service des Urgences en état de choc hypovolémique dans un contexte de douleurs de l'hypochondre droit depuis 24 heures associées à une hématurie macroscopique.

De ses antécédents, hypertension artérielle traitée par atenolol et cilazapril et hypercholestérolémie non traitée.

A l'admission, l'examen clinique mettait en évidence :

- une hypotension artérielle avec une pression systolique à 6 mmHg,

- une tachycardie avec sueurs,

- une douleur du flanc droit provoquée par la percussion lombaire,

- une hématurie macroscopique avec caillots,

- un état de conscience encore préservé.

A la biologie sanguine, hémoglobine à 14.2 g/dl (14-18), créatinine à 1.6 mg/dl (0.6 - 1.2), urée à 51 mg/dl (15-50).

L'échographie montrait une formation transonore arrondie, bien circonscrite de 5 cm de diamètre au niveau du hile rénal droit. Une partie de cette formation semblait vasculaire, présentant des flux turbulents à l'examen écho-doppler couleur.

Un examen tomodensitométrique démontrait qu'il s'agissait d' un anévrisme de 7 cm de l'artère rénale droite (Figure 1).

Figure 1 : Tomodensitométrie durant la phase artérielle après injection intraveineuse de contraste montrant un anévrisme de 7 cm de diamètre compris entre le bassinet et le rachis.

En urgence, a été réalisée par abord médian xypho-pubien une exploration chirurgicale rénale droite. Nous constations que l'anévrisme n'était pas dissociable du bassinet et nous décidions de procéder à la ligature de l'artère droite et de la veine rénale afin de réaliser une chirurgie ex situ. Le rein était perfusé au moyen d'une solution de Wisconsin froid. On pratiquait ensuite une ouverture de l'anévrisme et nous mettions en évidence un anévrisme développé aux dépens d'une des branches de division de l'artère rénale droite principale et communiquant avec le bassinet. Nous avons réséqué la paroi anévrismale et reconstruit l'artère rénale par anastomose des quatre branches artérielles sur un greffon veineux saphène crural autologue. La fistule du bassinet était fermée après mise en place d'une sonde double crosse. L'intervention se termina par une autotransplantation du rein en fosse iliaque droite avec anastomose artérielle sur l'artère iliaque externe et veineuse sur la veine iliaque primitive droite (Figure 2).

Figure 2 : A gauche : topographie et rapports anatomiques de l'anévrisme. A droite : réparation artérielle par anastomose de quatre branches artérielles sur un greffon veineux saphène crural autologue.

L'intervention a duré 6 heures et 3 culots globulaires ont été transfusés au malade. Le patient a séjourné à l'Unité de Soins Intensifs pendant 4 jours.

En post-opératoire immédiat, la créatininémie a transitoirement augmentée jusqu'à 2,6 mg/dl pour se normaliser progressivement quelques jours plus tard à 1.4 mg/dl. Une scintigraphie rénale au MAG3 - Tc 99M au 10ème jour post-opératoire objectivait une nécrose tubulaire aiguë bilatérale plus marquée à droite. La durée de drainage urinaire par la sonde urétérale était de 58 jours.

Une urographie intraveineuse réalisée au 5ème mois post-opératoire montre une sécrétion symétrique et survenant dans des délais normaux tant à droite qu'à gauche (Figure 3).

Figure 3 : Urographie intraveineuse post-opératoire montrant la sécrétion du rein droit auto-transplanté.

Au 12ème mois post-opératoire, le patient présente un excellent état général et a repris ses activités quotidiennes habituelles.

Commentaires

Classification et épidémiologie

La classification la plus habituelle établie par Poutasse [18] en 1975 reconnait quatre types d'anévrismes de l'artère rénale :

- sacciformes, le type le plus commun,

- fusiformes, associés à des lésions sténosantes,

- les anévrismes disséquants,

- les anévrismes des artères intra-rénales.

Ces lésions sont diagnostiquées avec une fréquence de plus en plus élevée en raison de l'accroissement du nombre des explorations complémentaires (échographie et tomodensitométrie) et de la généralisation des explorations angiographiques.

L'incidence est de 0,1 à 1,5% [8, 9] dans les populations de malades subissant une artériographie et est de 1,3 à 2,5 % chez les malades hypertendus subissant une angiographie rénale [20, 22].

L'hypertension artérielle est présente dans la majorité des cas. La fréquence élevée de l'hypertension artérielle au cours des anévrismes de l'artère rénale (70 à 90%) est en partie expliquée par la présélection des malades explorés [11, 21]. En l'absence de sténose associée de l'artère rénale, la responsabilité de la genèse de l'hypertension artérielle est contestée et les mécanismes invoqués comprennent :

- une lésion ischémique rénale d'origine thrombo-embolique ou une compression des artères de voisinage par un anévrisme volumineux [6, 12, 16, 19, 21),

- une plicature de l'artère rénale induite par l'anévrisme [24],

- la modification du flux artériel en aval de l'anévrisme [6, 16, 19, 23, 24].

Notre patient présentait une hypertension artérielle traitée et contrôlée par des béta-bloquants et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Nous n'avions aucune notion de la réalisation antérieure dans le cadre du suivi de sa maladie d'un écho Doppler des artères rénales pouvant éventuellement objectiver un anévrisme de l'artère rénale.

L'existence d'un anévrisme de l'artère rénale fait potentiellement courir le risque de rupture. Ces risques sont clairement établis en période de grossesse [4]. Chez les femmes enceintes rappelons néanmoins qu'une hémorragie spontanée intra-abdominale ou rétropéritonéale est peu fréquente. On décrit plus fréquemment dans la littérature la rupture d'anévrismes de l'artère splénique et dans une moindre mesure la rupture des veines ovariennes, des veines hémorroidaires ou la rupture de l'artère coeliaque ainsi que de l'artère iliaque externe [4].

Ces anévrismes se présentent avec la même fréquence chez les hommes et les femmes en dehors des anévrismes disséquants plus fréquents chez l'homme [14, 20]. L'âge de survenue se situe dans la majorité des cas entre 40 et 60 ans mais les cas rapportés chez l'enfant ne sont pas exceptionnels.

Les anévrismes de l'artère rénale sont le plus souvent localisés du côté droit [10, 13, 20, 23]. Ils peuvent être multiples dans 1 à 30% des cas et bilatéraux dans 10 à 25% des cas [10, 13, 16, 22].

Symptomatologie

Les manifestations fonctionnelles sont rares en-dehors de l'hypertension artérielle. Les douleurs du flanc et l'hématurie peuvent conduire au diagnostic. On notait ces signes chez notre patient, en plus du choc hypovolémique traduisant une perte sanguine importante, mais probablement très récente au vu de l'hémoglobine à 14 g/dl à l'admission. La même symptomatologie de présentation est retrouvée chez la plupart des auteurs.

Le mécanisme des douleurs est difficile à comprendre en-dehors des anévrismes disséquants pour lesquels l'association d'une douleur lombaire avec une hypertension artérielle d'installation brutale est évocatrice [1, 14]. L'obstruction des voies urinaires par des anévrismes de taille importante est extrêmement rare. La douleur peut être due à une obstruction de la voie excrétrice urinaire par des caillots.

L'incidence faible des ruptures d'anévrismes de l'artère rénale est confirmé par la plupart des auteurs [8, 11, 13, 15, 20, 23]. Le risque de rupture peut être augmenté par certains facteurs tels que la grossesse, le caractère non calcifié ou partiellement calcifié de la paroi anévrismale [11, 17, 20], la localisation intra-rénale de l'anévrisme [3] et son diamètre supérieur à 1,5 cm [6].

Traitement chirurgical

La place du traitement chirurgical dans les anévrysmes de l'artère rénale est controversée. Elle est indiquée :

- chez la femme enceinte, la chirurgie devant être réalisée au cours de la grossesse,

- anévrisme entrainant une ischémie rénale et une hypertension artérielle,

- anévrisme associé à une sténose artérielle rénale significative,

- anévrisme disséquant,

- anévrisme avec embolisation distale ainsi qu'une augmentation évidente de taille sur les angiographies successives,

- l'existence de symptômes tels que les douleurs lombaires et une hématurie [3, 16],

- anévrisme de l'artère rénale sur un rein unique s'il est associé à une hypertension artérielle [3, 11, 13].

Les progrès dans les techniques de revascularisation rénale ont permis de réduire les indications de néphrectomie de première intention au cours du traitement chirurgical. Les indications de néphrectomie totale ou partielle sont réservées aux malades présentant un infarctus rénal ou une atrophie rénale ischémique sévère ou encore des anévrismes rénaux particulièrement complexes (16).

Le traitement habituel est donc la réparation artérielle qui peut être réalisée in situ ou ex situ.

Dans notre cas, nous avons préféré réaliser une technique par exérèse de l'anévrisme ex situ du fait du gigantisme de l'anévrisme détruisant complètement la portion hilaire de l'artère rénale jusqu'à ses troncs de division; nous avons utilisé une autogreffe de veine saphène interne.

La réparation artérielle in situ est possible dans la majorité des cas et fait appel aux techniques habituelles de chirurgie artérielle réparatrice. Le geste chirurgical peut être limité à la zone de l'anévrisme, en particulier pour le traitement des anévrismes sacciformes. Le matériau de remplacement préféré est l'autogreffe artérielle en raison de l'âge souvent jeune de ces malades et de l'incidence élevée de dégradation tardive des autogreffes veineuses [2, 3, 7, 16].

Le traitement peut être réalisé ex situ et suivi d'une autotransplantation. Cette technique a eu notre préférence car les avantages de cette chirurgie sont la facilité d'exposition, le champ opératoire exsangue, une meilleure protection du rein contre l'ischémie et un emploi plus facile des techniques microchirurgicales vasculaires [16]. Cette méthode est recommandée dans les cas où l'extension intrarénale de l'anévrisme rend la réparation in situ impossible ou extrêmement difficile [16] ou plus simplement lorsque plus de deux branches artérielles naissant du même tronc sont atteintes de manière simultanée.

Les techniques de réparation ex situ sont rarement indiquées mais doivent être maitrisées pour permettre la réparation des lésions complexes laissant prévoir des temps de clampage artériel rénal supérieur à 45 minutes [5].

Conclusion

La rupture d'anévrysme de l'artère rénale doit être diagnostiquée très rapidement si on veut éviter la néphrectomie et réaliser un geste de reconstruction. Le tableau clinique d'un hypertendu se présentant en urgence pour hématurie massive et douleurs lombaires doit faire évoquer le diagnostic. L'échographie doppler et la tomodensitométrie sont les examens les plus performants pour affirmer ce diagnostic.

Références

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