Anatomopathologie des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure : état de l’art pour le rapport annuel de l’Association française d’urologie

25 novembre 2014

Auteurs : J. Varinot, P. Colin, M. Rouprêt, X. Leroy, E. Comperat
Référence : Prog Urol, 2014, 15, 24, 954-965

Objectif

Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVES) sont rares. Le rôle de l’anatomopathologie est essentiel dans le diagnostic et l’évaluation du pronostic de ces tumeurs.

Matériel et méthodes

Une revue exhaustive de la littérature a été effectuée à partir de la base de données PubMed à partir des mots-clés suivants seuls ou en combinaison : uretère  ; bassinet  ; carcinome urothélial  ; anatomopathologie  ; histologie  ; pièce opératoire  ; classification  ; grade  ; stade  ; pronostic . Une attention particulière a été portée sur les caractéristiques de la prise en charge des prélèvements adressés par l’urologue au pathologiste et les méthodes de caractérisation des éléments pronostiques attendus pour les TVES.

Résultats

L’analyse de la cytologie et des biopsies détermine le grade tumoral selon la classification OMS 2004. L’urologue doit préciser le contexte clinique au pathologiste afin d’éliminer les diagnostics différentiels. Les informations pronostiques données par l’anatomopathologiste sont le type histologique, le stade tumoral (TNM 2009), le grade (OMS 2004), la présence de CIS associé, d’embole vasculaire tumoral, la localisation tumorale, la multifocalité, la nécrose et la taille tumorale, l’envahissement des limites de résection et éventuellement le statut des microsatellites en cas de suspicion d’HNPCC.

Conclusion

L’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire de la TVES est aujourd’hui standardisée selon des critères qualitatifs internationaux mais certains éléments importants rapportés dans la littérature comme les emboles vasculaires ne sont pas systématiquement étudiés.

   
 
 

 

 

Introduction

Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVES) sont rares [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais elles ont à la fois des similitudes anatomopathologiques avec les tumeurs de la vessie et certaines singularités propres. Ces éléments sont liés à l'anatomie de la voie excrétrice supérieure (VES, s'étendant des calices au trajet intramural de l'uretère à travers le muscle détrusor) mais également à des différences au plan moléculaire.

Les explorations diagnostiques et les gestes chirurgicaux lors de la prise en charge des TVES sont l'origine de différents prélèvements anatomopathologiques. Une évaluation appropriée de ces échantillons tissulaires et le rapport de l'uropathologiste peuvent guider les urologues dans la stratégie diagnostique/thérapeutique. Le but de ce travail était de proposer un état de l'art des connaissances de l'anatomopathologie des TVES.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique a été menée sur PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et a été effectuée à l'aide des mots-clés suivants seuls ou en combinaison : ureter ; renal pelvis ; urothelial carcinoma ; specimen ; pathology ; histology ; classification ; grade ; stage ; prognosis . Les articles ont été sélectionnés en fonction de leur niveau de preuve et de leur pertinence.

 

Histologie des voies urinaires

La paroi des voies urinaires (à l'exception de l'urètre distal) a la même structure. Elle est constituée par un urothélium, la lamina propria, la musculeuse et l'adventice (Figure 1, Figure 2). Il existe toutefois des variants histologiques [2

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Figure 1
Figure 1. 

Schéma de l'arbre urinaire. En rouge, la voie excrétrice supérieure ; en bleu, la voie excrétrice inférieure.

 
Figure 2
Figure 2. 

Photo histologique de la paroi urétérale normale.

 
Urothélium

L'urothélium est la couche la plus interne de la paroi, au contact direct de l'urine. C'est un épithélium de transition, pseudo-stratifié et composé de trois types de cellules épithéliales superposées, toutes en contact avec la lame basale. Les cellules basales prismatiques sont les plus profondes ; les cellules intermédiaires sont au milieu, en nombre variable de couche ; les cellules superficielles (ou cellules « en ombrelle ») sont au contact direct de l'urine. L'urothélium borde l'ensemble des voies urinaires et débute dans les calices où il est constitué de deux couches de cellules puis s'épaissit progressivement pour atteindre cinq couches dans l'uretère et plus de cinq dans une vessie vide. Au niveau du trigone vésical et de la jonction pyélo-urétérale, il existe à l'état normal des inclusions dans la lamina propria superficielle d'amas de cellules urothéliales au contact de la membrane basale appelés îlots de Von Brünn (Figure 3).

 
Figure 3
Figure 3. 

Photo macroscopique d'une tumeur urétérale.

 
Lamina propria

L'urothélium repose sur une lamina propria (chorion), collagène dense. Une membrane basale sépare l'urothélium du chorion. Le chorion est un tissu conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres nerveuses amyéliniques ainsi qu'en vaisseaux sanguins et lymphatiques. Au niveau des uretères, il forme des replis longitudinaux offrant un aspect festonné ou étoilé de la lumière en coupe transversale.

Au niveau vésical, il existe une fine couche discontinue de muscle lisse appelé « muscularis mucosae ». Cette distinction n'existe pas dans les VES.

 
Musculeuse

La musculeuse est formée par des faisceaux de cellules musculaires lisses séparées par des travées conjonctives. Ces faisceaux ont une disposition variable selon le niveau anatomique : au niveau des calices, du bassinet et des deux tiers supérieurs de l'uretère, la musculeuse est fine et comporte deux couches : une couche longitudinale interne et une couche circulaire externe, qui sont relativement fines. Dans le 1/3 inférieur de l'uretère et la vessie, elle comporte trois couches : une couche longitudinale interne, une couche circulaire moyenne et une couche longitudinale externe.

 
Adventice

L'adventice est un tissu conjonctif contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux.

Au niveau des cavités pyélo-calicielles, la musculeuse repose sur le tissu adipeux ou le parenchyme rénal.

 

Les types de prélèvement et la prise en charge anatomopathologique

 
Cytologies

La cytologie urinaire permet d'analyser des cellules provenant de la desquamation naturelle de la muqueuse des voies urinaires [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle est essentielle au diagnostic des TVES. Il est également possible, et conseillé, de réaliser une cytologie in situ, sélective, des VES au cours d'un examen endoscopique [4

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Pour l'analyse cytologique, une coloration de Papanicolaou est requise [3

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Dans des urines normales, différentes cellules de l'urothélium sont présentes : superficielles (volumineuses polygonales souvent binucléées), intermédiaires (allongées, au noyau excentré encoché) et basales (petites cubiques ou cylindriques avec un noyau central, parfois regroupées en amas). Des cellules malpighiennes originaires de l'urètre ou du trigone peuvent être visualisées tout comme des cellules inflammatoires.

Le diagnostic de cytologie tumorale est porté en reconnaissant des cellules carcinomateuses, présentant un noyau volumineux, irrégulier, hyperchromatique, à membrane nucléaire épaisse et chromatine hétérogène pycnotique [3

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Il s'agit d'un examen d'analyse difficile nécessitant l'interprétation d'un cytologiste expérimenté [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La cytologie des TVES est moins sensible que celle des tumeurs vésicales, même pour des lésions de haut grade, et doit idéalement être réalisée in situ [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La sensibilité globale n'est que de 40 à 63 % pour la détection de TVES [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les lésions de bas grade sont difficiles à distinguer d'une hyperplasie ou d'une lésion réactionnelle. Les renseignements cliniques sont extrêmement importants pour ne pas induire le cytologiste en erreur.

La cytologie sera classée ainsi : bénigne, non significative (pauci-cellulaire ou très hémorragique), tumorale, atypique (soit bas grade soit irritatif), suspecte (plutôt tumorale mais incertaine). Une cytologie négative n'exclut pas formellement le diagnostic de TVES.

La réalisation d'une cytologie urinaire dans le bilan d'une TVES est une recommandation de rang A pour l'AFU et l'EAU [4

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Biopsies

Le développement de l'urétéro-rénoscopie permet une meilleure exploration des VES. Il est donc possible de réaliser une cytologie in situ, des biopsies et/ou un brossage.

Les biopsies des TVES sont utiles pour établir le grade histologique mais n'évaluent pas le stade d'infiltration pariétale avec certitude [10

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Les éléments tissulaires issus des biopsies sont fréquemment de petites tailles, fragmentés et peu profonds, rendant leur analyse parfois difficile. Cependant, en cas de biopsie interprétable, la spécificité pour le diagnostic de tumeurs urothéliales est de 75 à 92 % [12

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Pièce opératoire

À l'état frais, la pièce peut être encrée si nécessaire. La VES est ouverte, épinglée sur liège, orientée et photographiée. Une cartographie des lésions est effectuée avant fixation au formol [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, certaines lésions de petite taille ou des irrégularités de la muqueuse pouvant correspondre à des lésions de CIS sont parfois difficiles à identifier après fixation.

Après fixation, les lésions visibles macroscopiquement sont prélevées avec la paroi en regard. Des prélèvements multiples en zones d'aspect normal sont également réalisés à la recherche de lésions de CIS associées [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les sections chirurgicales urétérales sont systématiquement prélevées.

L'aspect macroscopique des carcinomes urothéliaux des VES est comparable à celui décrit dans les tumeurs de la vessie. Il s'agit dans 75 % des cas de tumeurs végétantes d'architecture papillaire, mais peuvent également être polypoïdes, nodulaires, ulcérées ou sessiles.

 
Urétérectomie

Les tumeurs papillaires obstruent souvent la lumière urétérale avec une dilatation d'amont. Une papillomatose extensive de l'uretère n'est pas exceptionnelle. Il est souvent difficile de faire la part entre une tumeur non infiltrante ou infiltrante en macroscopie. Les TVES peuvent être pluricentriques et accompagnées d'anomalies de la muqueuse plane, avec des lésions d'hyperplasie des îlots de von Brünn. Ces tumeurs papillaires non infiltrante sont souvent de bas grade (F.3).

Le CIS isolé de l'uretère et des VES est exceptionnel (2 %). Le CIS est plus souvent synchrone avec une TVES de haut grade [14

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Les carcinomes infiltrants envahissent volontiers le muscle et le tissu adipeux réalisant une zone de sténose suspendue.

 
Néphro-urétérectomie

Les tumeurs non infiltrantes se présentent comme des bourgeons compacts (dues à la coalescence de papilles), dans les calices ou le bassinet, ou comme un tapis de tumeurs papillaires disséminées (papillomatose), souvent dans ce cas associé à une papillomatose urétérale (Figure 4). Les tumeurs pyélo-urétérales peuvent être à l'origine d'une hydronéphrose avec destruction totale du rein (Figure 5).

 
Figure 4
Figure 4. 

Photo macroscopique d'une tumeur urétérale n'infiltrant pas la paroi, mais occupant la surface sur la quasi-totalité.

 
Figure 5
Figure 5. 

Photo macroscopique les voies excrétrices sont dilatées, le parenchyme rénal aminci.

Les tumeurs infiltrantes ont un aspect de tumeur blanchâtre bourgeonnant dans le bassinet et infiltrant le parenchyme rénal. Dans certains cas, la tumeur peut avoir été complètement détruit et remplacée le rein (Figure 6, Figure 7, Figure 8).

 
Figure 6
Figure 6. 

Photo macroscopique d'une tumeur pyélo-calicielle n'infiltrant pas le parenchyme rénal, malgré un aspect extensif (pTa).

 
Figure 7
Figure 7. 

Photo macroscopique d'une tumeur pyélo-calicielle infiltrant le parenchyme rénal et le hile (pT3).

 
Figure 8
Figure 8. 

Photo macroscopique d'une tumeur pyélo-calicielle infiltrant le parenchyme rénal et le hile (pT3).

 
Curage ganglionnaire

Les aires de drainage lymphatique des TVES sont moins bien connues que celles de la vessie. Les travaux de Kondo et al. ont évoqué une standardisation des zones anatomiques de dissection pour le curage en fonction de la localisation tumorale [4

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Ce n'est pas le nombre de ganglions qui garantit la qualité du curage, mais l'étendue des zones disséquées [17

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L'analyse anatomopathologique du curage apporte des informations pronostiques : le stade exact (pN), le nombre de ganglions prélevés, la « densité ganglionnaire » (nombre de ganglions envahis/nombre total de ganglions prélevés), l'existence d'une rupture capsulaire ganglionnaire et le pourcentage de la surface ganglionnaire tumorale.

L'analyse du curage présente trois difficultés pour le pathologiste : l'involution graisseuse ganglionnaire, l'identification de ganglions hilaires et l'examen histologique lui-même. Lorsque les ganglions ne sont pas palpables ou ne sont pas visibles du fait de l'involution adipeuse fréquente, il est recommandé d'inclure les prélèvements en totalité. Lorsqu'ils sont palpables ou visibles, les ganglions de plus de 5mm doivent être sectionnés en deux et inclus en totalité pour permettre une analyse optimale. Les ganglions situés dans le hile rénal ne sont pas répertoriés dans la classification pTNM. Il faut néanmoins les chercher, car ils sont les premiers envahis.

Un ganglion est défini par une capsule, un sinus sous-capsulaire et du tissu lymphoïde. En cas de métastase ganglionnaire massive, le tissu lymphoïde peut avoir totalement disparu et la capsule peut être rompue. Les ganglions sont souvent restreints à un petit liseré de tissu lymphatique, la capsule ganglionnaire n'est pas toujours visible et un tissu adipeux et/ou fibreux remplace fréquemment le tissu lymphatique [19

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Analyse anatomopathologique

 
Type histologique tumoral

La classification histologique des TVES est identique à celle des tumeurs de la vessie. Ces tumeurs sont des carcinomes urothéliaux (CU) dans plus de 95 % des cas [20

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Carcinome urothélial

 
Tumeurs urothéliales non infiltrantes

Tumeurs urothéliales papillaires non infiltrantes : les tumeurs papillaires non infiltrantes se caractérisent par une prolifération exophytique papillaire de l'urothélium. L'épaisseur du revêtement est augmentée et dépasse sept couches cellulaires. L'urothélium repose sur des axes conjonctifs grêles et vascularisés dont il est séparé par une membrane basale épithéliale toujours respectée. Différents grades de malignité sont définis selon un spectre d'altérations cellulaires et architecturales croissant.

Dans le groupe des tumeurs papillaires non infiltrantes, trois entités distinctes ont été définies par la classification OMS 2004 afin de refléter le potentiel évolutif variable de ces lésions (Tableau 1 ; Figure 9) [20

Cliquez ici pour aller à la section Références] : les néoplasies de bas potentiel de malignité (NBPM), les carcinomes urothéliaux papillaires non infiltrants de bas grade, les carcinomes urothéliaux papillaires non infiltrants de haut grade de malignité.

 
Figure 9
Figure 9. 

Démarche diagnostique histologique devant une lésion papillaire urothéliale. NFPM : néoplasie à faible potentiel de malignité ; CBG : carcinome de bas grade ; CHG : carcinome de haut grade.

Tumeurs urothéliales planes non infiltrantes : certaines proliférations tumorales ou états pré-invasifs conservent une architecture plane, strictement intra-épithéliale avec membrane basale intègre et conservée.

Le carcinome in situ (CIS) est une lésion plane de l'urothélium, caractérisée par quatre critères majeurs : nucléomégalie, hyperchromasie, pléomorphisme et activité mitotique, en particulier dans les couches moyennes à supérieures. Ces modifications peuvent ne pas intéresser toute la hauteur de l'urothélium et peuvent être multifocales. Elles s'associent à d'autres critères diagnostiques cytologiques : présence de macro-nucléoles, chromatine irrégulière, noyaux arrondis (et non plus ovalaires), et architecturaux : perte de la polarité, chevauchement des noyaux, épaisseur irrégulière avec des zones hyperplasiques, des zones atrophiques et des zones ulcérées.

McKenney et al. ont caractérisé cinq types de CIS [21

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à grandes cellules avec pléomorphisme ;
à grandes cellules sans pléomorphisme ;
à petites cellules ;
de type « crampon » (clinging ) ;
« cancérisation de l'urothélium » (ou pagétoïde).

Ces différents types soulignent le polymorphisme du CIS, ils peuvent être associés ou se succéder dans le temps.

 
Carcinome urothélial infiltrant

Une tumeur est dite infiltrante lorsque la membrane basale est franchie et la lamina propria atteinte [20

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les variants morphologiques décrits au niveau vésical peuvent être observés dans 24,2 % des cas de CU des VES [22

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Il s'agit alors toujours de CU de haut grade. Il convient de rapporter le pourcentage de volume tumoral « variant ».

Le contingent épidermoïde est le plus fréquemment décrit (une fois sur trois), notamment lorsque le parenchyme rénal est envahi.

Des contingents glandulaires, micropapillaires, à cellules claires ou à cellules indépendantes, lymphoepithelioma-like , plasmocytoïdes, sarcomatoïdes, ou plus rarement rhabdoïdes, à cellules trophoblastiques ou à cellules de type ostéoclastiques ont été rapportés, mais restent exceptionnels [22

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La présence de ces contingents ne constitue pas un élément pronostique indépendant. En revanche, lorsqu'ils sont prédominants, ils font discuter certains diagnostics différentiels (Tableau 2).

 
Lésions tumorales malignes non urothéliales

Les formes non urothéliales de TVES sont exceptionnelles [24

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Carcinome épidermoïde

Le carcinome épidermoïde représente moins de 10 % des tumeurs pyélo-calicielles et est encore plus rare dans l'uretère. Le diagnostic du carcinome épidermoïde n'est porté que si la morphologie est purement malpighienne et doit faire éliminer une origine métastatique. Le carcinome épidermoïde des VES est associé à une inflammation chronique (infection, lithiase) [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces TVES sont souvent de stade élevé, de pronostic défavorable.

 
Adénocarcinome

Les adénocarcinomes des VES sont rares (1 % des carcinomes pyéliques) et sont le plus souvent localisés au niveau du bassinet où ils infiltrent le rein [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des antécédents de calculs, inflammations chroniques ou infections sont également décrits. De même que pour le carcinome épidermoïde, le diagnostic d'adénocarcinome ne sera porté que devant une lésion de morphologie purement glandulaire. Différents phénotypes peuvent être observés (aspect colique, mucineux ou en cellules de bagues en chaton).

Le bilan étiologique recherchera une origine colique ou gastrique. Les analyses immunohistochimiques sont peu contributives, ces tumeurs présentant les mêmes profils. Comme pour les carcinomes épidermoïdes, il s'agit de tumeurs de mauvais pronostic.

 
Carcinomes neuro-endocrines

Les carcinomes neuro-endocrines des VES sont rarissimes, surtout observés chez des patients âgés et en association à un CU [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une localisation secondaire d'un primitif pulmonaire ou digestif doit être éliminé.

 
Tumeurs malignes non carcinomateuses

Ces tumeurs sont exceptionnelles, surtout localisées au niveau du bassinet.

Le léimyosarcomes est le sarcome le plus fréquent des VES. D'autres sarcomes ont été rapportées (ostéosarcome, rhabdomyosarcome, chondrosarcome, angiosarcome, tumeur maligne des gaines nerveuses et sarcome d'Ewing) surtout de localisation rétropéritonéale.

Les rares lymphomes de localisation pyélo-calicielle ou urétérale sont souvent à point de départ rétropéritonéal.

 
Grade histologique

La classification OMS de 1973 distingue 3 grades (G1, G2 et G3) (Tableau 3). Les données de la biologie moléculaire ont permis ces dernières années de progresser dans la distinction de différents groupes tumoraux et d'élaborer une nouvelle classification relatant au mieux le potentiel de progression de ces tumeurs. La classification OMS 2004 prend en compte les aspects histologiques ainsi que certaines données moléculaires et distingue 3 groupes de tumeurs non infiltrantes : les néoplasies de bas potentiel de malignité (NBPM), le carcinome de bas grade et le carcinome de haut grade (Tableau 4) [20

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Les principaux critères morphologiques pris en compte sont l'organisation architecturale, les atypies cyto-nucléaires et les mitoses. Le grade dans la conclusion de l'analyse histologique d'une TVES doit correspondre à celui de la zone la plus atypique représentant au moins 5 % du volume tumoral.

Il est parfois difficile de déterminer le grade d'une tumeur car ces lésions font partie d'un continuum (Figure 9).

Il est à noter que la distinction bas grade/haut grade concerne uniquement les tumeurs n'infiltrant pas le muscle. À partir du stade pT2, les tumeurs sont toujours de haut grade.

 
Néoplasie de bas potentiel de malignité

Les NBPM sont exceptionnelles dans les VES. La NBPM est une prolifération papillaire exophytique surmontée d'un urothélium souvent quasiment normal, pouvant rarement dépasser sept couches cellulaires. Les atypies cyto-nucléaires sont rares, les mitoses absentes ou basales, de même que les perturbations architecturales. Le groupe des NBPM ne porte plus le nom de cancer, car son pronostic est particulièrement favorable.

 
Carcinome papillaire de bas grade

Les carcinomes de bas grade de malignité présentent une désorganisation architecturale discrète, des cellules aux atypies cyto-nucléaires peu marquées, avec une éventuelle faible activité mitotique. Les cellules tumorales ont des noyaux allongés ovalaires avec une chromatine dense renfermant parfois des nucléoles. D'exceptionnelles mitoses peuvent être observées à tous les niveaux mais prédominent en position basale. Les altérations cytologiques touchent les couches basales du revêtement tumoral et la maturation superficielle demeure présente sous formes de cellules en ombrelles. Des papilles à base d'implantation large, rarement fusionnées avec les papilles voisines, peuvent être observées. Par définition, la lésion reste strictement intra-épithéliale. Ces tumeurs présentent un faible taux de récidive (6 à 30 %) et un très faible taux de progression vers un stade infiltrant. Les papillomatoses diffuses du pyélon et de l'uretère sont le plus souvent de bas grade.

 
Carcinome papillaire de haut grade

Les carcinomes de haut grade ont une désorganisation architecturale avec perte de la maturation en surface, des atypies cyto-nucléaires marquées et de nombreuses mitoses étagées. Les noyaux sont souvent globuleux, hyperchromatiques et nucléolés. Ces tumeurs ont un risque de progression et de récidive élevé.

 
Extension tumorale TNM

La 7e édition de la classification TNM (tumour /node /metastasis ) de l'Union Internationale contre le cancer (UICC) de 2009 est utilisée pour le stade des TVES (Figure 10 ; Tableau 5) [26

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Figure 10
Figure 10. 

Stades TNM et infiltration histologique des tumeurs urothéliales.

Certaines études ont décrit l'intérêt pronostique de subdiviser le stade T3 pour les tumeurs pyéliques en distinguant l'infiltration microscopique du parenchyme rénal (pT3a) de l'infiltration macroscopique du tissu adipeux hilaire (pT3b) [27

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est parfois difficile pour le pathologiste d'établir le stade pTNM. Au niveau du bassinet, la musculeuse est très fine et il peut être compliqué d'apprécier l'invasion du parenchyme rénal (pTa/pT1 versus pT3).

Les tumeurs pyéliques ont tendance à donner des images de propagation in situ au niveau du canal collecteur terminal. C'est une colonisation souvent pagétoïde de l'épithélium tubulaire par les cellules tumorales qui n'a pas valeur d'une infiltration dans le parenchyme rénal.

Les ganglions lymphatiques régionaux pris en compte dans cette classification sont les ganglions hilaires, abdominaux, para-aortiques et para-caves, et pour l'uretère les ganglions intra-pelviens. La latéralité n'affecte pas le stade N.

 
Marges tumorales

Les marges chirurgicales doivent être décrites. Il faut préciser lorsque les surfaces péritonéales sont au contact de la tumeur. Pour la néphro-urétérectomie, les limites chirurgicales incluent la graisse hilaire, la collerette vésicale ou la recoupe basse urétérale, le parenchysme rénal, le fascia de Gerota.

 
Emboles vasculaires tumoraux

Les CU peuvent envahir les vaisseaux sanguins et lymphatiques (Figure 11). Il s'agit d'un préalable à l'invasion ganglionnaire et un facteur pronostique péjoratif en soit [29

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'immunohistochimie peut aider le pathologiste dans les cas litigieux (antigènes fVII, CD31 ou CD34 positifs).

 
Figure 11
Figure 11. 

Emboles vasculaires tumoraux d'une TVES.

 
Analyse du rein non tumoral

Il est important d'identifier une possible néphropathie sur les pièces de NUT. L'artériosclérose et la néphropathie diabétique sont retrouvées dans 30 et 20 % des cas, respectivement. Ces altérations sont liées à la réduction de la fonction rénale. Elles permettent d'orienter le patient vers un suivi néphrologique.

 
Compte rendu anatomopathologique

Contrairement aux tumeurs de la vessie, il n'existe pas de compte rendu standardisé pour les TVES en France. Le College of American Pathologists a édité un compte rendu type et actualisé en 2013 pour le TVES (RenalPelvUreter_13protocol_3400.pdf).

L'analyse anatomopathologique des TVES est fondamentale et certains éléments essentiels sont requis dans le compte rendu anatomopathologique : type histologique, CIS, localisation tumorale, embole vasculaire, marges, métastase ganglionnaire, multifocalité, nécrose et taille tumorale, stade, grade, voire statut microsatellitaire en cas de suspicion d'HNPCC (Tableau 2) [32

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Le diagnostic permet aussi d'éliminer les lésions non tumorales, réactionnelles et pseudo-tumeurs, des localisations rénales ou des métastases qui sont autant des diagnostics différentiels à connaître pour l'anatomopathologiste (Tableau 2).

 

Apport de l'immunohistochimie

 
Pour le grade et le CIS

Deux marqueurs immunohistochimiques sont corrélés au stade et au grade : Ki-67 et p53. Le nombre de noyaux marqués est significativement plus élevé dans les TVES de haut grade que de bas grade, avec des seuils variant selon les techniques autour de 10-15 % pour Ki-67 et 30 à 40 % pour p53 [35

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Le CIS est associé à un fort index de prolifération et accumule la protéine p53 dans environ 50 % des cas. Certains auteurs ont mis en évidence des surexpressions diffuses au sein de l'urothélium tumoral de certaines cytokératines comme la cytokératine 20 (qui normalement est cantonnée aux couches superficielles) ou la cytokératine 34βE12 (qui normalement est cantonnée aux couches basales). Ces anticorps peuvent être utiles lorsqu'ils sont exprimés pour le diagnostic de CIS. Il faut cependant être très prudent car certains CIS ne surexpriment ni la p53, ni la cytokératine 34βE12, ni la cytokératine 20. Le diagnostic de CIS repose avant tout sur des critères morphologiques [36

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Variant histologique

La présence d'un variant peut faire discuter l'origine urothéliale d'une TVES. L'expression de marqueurs épithéliaux urothéliaux tels que les pancytokératine (AE1-AE3), la cytokératine 7, p63 et GATA-3 permet le plus souvent de retenir le diagnostic de CU.

 
Instabilité des microsatellites

Le pathologiste doit réaliser une analyse des microsatellites, par immunohistochimie (et/ou biologie moléculaire) en présence d'une TVES chez un patient jeune ou avec des antécédents personnels ou familiaux de tumeurs associées au spectre HNPCC [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans 5 %, une TVES est inaugurale de cette maladie. Une perte d'expression des protéines des gènes de mésappariements de l'ADN en immunohistochimie est en faveur d'une instabilité des microsatellites. Une instabilité des microsatellites (MSI) est mise en évidence dans environ 5-15 % des TVES alors qu'elle n'est présente que dans 3 % des tumeurs de la vessie. Le statut MSI a un intérêt pronostique dans la prise en charge des TVES infiltrantes.

 

Conclusion

Le rôle du pathologiste est essentiel dans la détermination des facteurs pronostiques de la TVES. Le contexte clinique doit être absolument précisé par l'urologue afin d'obtenir une analyse plus précise. Le compte rendu anatomopathologique des pièces de nephro-urétérectomie est relativement standardisé aujourd'hui même si aucun document type consensuel n'a été proposé à ce jour par une société savante d'anatomopathologie.

 

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

   

 



Tableau 1 - Classification OMS 2004 des tumeurs urothéliales.
Superficielles  Infiltrantes 
Lésions planes   Avec différenciation malpighienne 
Atypies réactionnelles  Avec différenciation glandulaire 
Dysplasie  Avec différenciation trophoblastique 
Carcinome in situ  En nids 
Lésions papilläres   Micro-kystique 
Papillome  Micro-papillaire 
Papillome inversé  Lymphoepithelioma-like  
Tumeur à faible potentiel de malignité  Lymphoma-like  
Carcinome urothélial de bas grade  Plasmocytoïde 
Carcinome urothélial de haut grade  Sarcomatoïde 
  À cellules géantes 
  Indifférencié 

 

Tableau 2 - Diagnostics différentiels à évoquer en cas de TVES.
Diagnostics différentiels d'une tumeur primitive des voies excrétrices urinaires supérieures 
  Contexte  Aspect histologique  Commentaires 
Lésions non tumorales  
Hyperplasie plane  Inflammation, lithiases, traumatisme muqueux  Nombre augmenté de couches cellulaires
Cellules régulières 
Absence de signification pronostique 
Atypie réactionnelle  Inflammation, lithiases, traumatisme muqueux  Urothélium désorganisé. Irrégularités nucléaires des cellules  Difficile à différentier du CIS 
Métaplasie malpighienne (±néphrogénique)       
Polype pseudo-inflammatoire fibroépithélial (ou polype fibreux solitaire)  Inflammation ?
Congénital 
Sous-muqueuse Å“démateuse, stroma fibreux
Quelques atypies cellulaires 
 
Endométriose    Nodule intrapariétal bien limité   
Autres : bilharziose, tuberculose, l'amylose, malakoplakie       
 
Tumeurs bénignes  
Papillome urothélial et papillome inversé    Développement endophytique, pseudo-infiltratif, absence d'atypie cyto-nucléaire, de mitose, urothélium de surface normal   
Autres : adénome villeux, léiomyome, neurofibrome, lipome, hémangiome       
 
Tumeurs rénales  
Carcinome à cellules claires
Carcinome papillaire de type 2
Carcinome des tubes collecteurs de Bellini 
Envahissement de la VES  Les données cliniques, morphologiques et immunohistochimiques permettent le diagnostic 
 
Métastase  
Cancer du sein/colique       

 

Tableau 3 - Correspondance des grades entre les classifications OMS 1973 et OMS 2004.
OMS 1973    OMS 2004 
Papillome    Papillome 
Carcinome G1 
 
Néoplasie papillaire de bas potentiel de malignité 
Carcinome G2 
 
Carcinome de bas grade 
Carcinome G3    Carcinome de haut grade 

 

Tableau 4 - Facteurs pronostiques histologiques des TVES.
Critères histologiques pronostiques  Impact sur le pronostic 
Localisation tumorale  Controversé 
Taille tumorale  Taille>3cm : facteur pronostique indépendant de SSR 
Multifocalité  Facteur pronostique indépendant de SSR 
Stade pT  Facteur pronostique indépendant de SSR et SS 
Grade histologique  Facteur pronostique indépendant de SSR et SS 
CIS associé  Facteur pronostique indépendant de SSRV, SSR et SS 
Morphologie histologique  Facteur pronostique indépendant de SS (caractère sessile) 
Nécrose  Nécrose>10 % : facteur pronostique indépendant de SSR 
Marge chirurgicale  Facteur pronostique indépendant de SSR 
Embole  Facteur pronostique indépendant de SSR et de SS 
Stade pN  Facteur pronostique indépendant de SSR et de SS 
Statut MMR  Instabilité : prédictif d'une meilleure survie 

 

Légende :
SS : survie spécifique ; SSR : survie sans récidive ; SSRV : survie sans récidive vésicale ; MMR : microsatellites.
 

Tableau 5 - Classification TNM UICC 2009 des tumeurs des voies urinaires excrétrices supérieures.
T : tumeur primitive  
Tx : la présence ou l'absence de tumeur primitive n'est pas connue 
T0 : absence de tumeur primitive 
Tis : carcinome in situ (CIS) 
Ta : carcinome papillaire non infiltrant 
T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse 
T2 : tumeur envahissant la musculeuse 
T3 : (bassinet) tumeur traversant la musculeuse et envahissant graisse péri-pyélique (hilaire) ou le parenchyme rénal (uretère) tumeur traversant la musculeuse et envahissant la graisse péri-urétérale 
T4 : tumeur envahissant les organes adjacents ou traversant le rein pour envahir la graisse péri-rénale 
 
N : ganglions lymphatiques régionaux  
Nx : le statut des ganglions régionaux n'est pas connu 
N0 : absence de métastases ganglionnaires régionales (ganglion examiné) 
N1 : métastase ganglionnaire dans 1 seul ganglion lymphatique dont la taille ne dépasse pas 2 cm de grand axe 
N2 : métastase ganglionnaire dans un seul ganglion, de plus de 2 cm sans dépasser 5 cm de grand axe, ou plusieurs ganglions métastatiques ne dépassant pas 5 cm de grand axe 
N3 : métastase ganglionnaire dans un ganglion lymphatique de plus de 5 cm de grand axe 
 
M : métastases à distance  
Mx : la présence ou l'absence de métastase à distance n'est pas connue 
M0 : absence de métastase à distance 
M1 : présence de métastases à distance 

 

 
 

Références

 

Visser O., Adolfsson J., Rossi S., Verne J., Gatta G., Maffezzini M., et al. Incidence and survival of rare urogenital cancers in Europe Eur J Cancer 2012 ;  48 : 456-464 [cross-ref]
 
Ross M.H., Pawlina W. Histology: a text and atlas  : Lippincott Williams & Wilkins (2010). 
 
Koss L.G., Hoda R.S. Koss's cytology of the urinary tract with histopathologic correlations  : Springer (2012). 
 
Rouprêt M., Babjuk M., Comperat E., Zigeuner R., Sylvester R., Burger M., et al. European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update Eur Urol 2013 ;  63 : 1059-1071
 
Bastacky S., Ibrahim S., Wilczynski S.P., Murphy W.M. The accuracy of urinary cytology in daily practice Cancer 1999 ;  87 : 118-128 [cross-ref]
 
Messer J., Shariat S.F., Brien J.C., Herman M.P., Ng C.K., Scherr D.S., et al. Urinary cytology has a poor performance for predicting invasive or high-grade upper-tract urothelial carcinoma BJU Int 2011 ;  108 : 701-705
 
Skolarikos A., Griffiths T.R., Powell P.H., Thomas D.J., Neal D.E., Kelly J.D. Cytologic analysis of ureteral washings is informative in patients with grade 2 upper tract TCC considering endoscopic treatment Urology 2003 ;  61 : 1146-1150 [inter-ref]
 
Straub J., Strittmatter F., Karl A., Stief C.G., Tritschler S. Ureterorenoscopic biopsy and urinary cytology according to the 2004 WHO classification underestimate tumor grading in upper urinary tract urothelial carcinoma Urol Oncol 2013 ;  31 : 1166-1170 [cross-ref]
 
Pfister C., Rouprêt M., Neuzillet Y., Larre S., Pignot G., Quintens H., et al. Recommandations du ccAFU 2013 : tumeurs de la voie excrétrices urinaires supérieures Prog Urol 2013 ;  23 (Suppl. 2) : S126-S132 [inter-ref]
 
Smith A.K., Stephenson A.J., Lane B.R., Larson B.T., Thomas A.A., Gong M.C., et al. Inadequacy of biopsy for diagnosis of upper tract urothelial carcinoma: implications for conservative management Urology 2011 ;  78 : 82-86 [inter-ref]
 
Brien J.C., Shariat S.F., Herman M.P., Ng C.K., Scherr D.S., Scoll B., et al. Preoperative hydronephrosis, ureteroscopic biopsy grade and urinary cytology can improve prediction of advanced upper tract urothelial carcinoma J Urol 2010 ;  184 : 69-73 [cross-ref]
 
Rojas C.P., Castle S.M., Llanos C.A., Santos Cortes J.A., Bird V., Rodriguez S., et al. Low biopsy volume in ureteroscopy does not affect tumor biopsy grading in upper tract urothelial carcinoma Urol Oncol 2013 ;  31 : 1696-1700 [cross-ref]
 
Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M., Montironi R. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis Eur Urol 2004 ;  45 : 257-266 [cross-ref]
 
Karam J.A., Margulis V., Montorsi F., Karakiewicz P.I., Lotan Y., Kikuchi E., et al. Carcinoma in situ of the upper urinary tract treated with radical nephroureterectomy - Results from a multicenter study Eur Urol 2008 ;  54 : 961-963 [cross-ref]
 
Wheat J.C., Weizer A.Z., Wolf J.S., Lotan Y., Remzi M., Margulis V., et al. Concomitant carcinoma in situ is a feature of aggressive disease in patients with organ confined urothelial carcinoma following radical nephroureterectomy Urol Oncol 2012 ;  30 : 252-258 [cross-ref]
 
Kondo T., Nakazawa H., Ito F., Hashimoto Y., Toma H., Tanabe K. Primary site and incidence of lymph node metastases in urothelial carcinoma of upper urinary tract Urology 2007 ;  69 : 265-269 [inter-ref]
 
Kondo T., Nakazawa H., Ito F., Hashimoto Y., Toma H., Tanabe K. Impact of the extent of regional lymphadenectomy on the survival of patients with urothelial carcinoma of the upper urinary tract J Urol 2007 ;  178 : 1212-1217[discussion 1217].  [cross-ref]
 
Kondo T., Hashimoto Y., Kobayashi H., Iizuka J., Nakazawa H., Ito F., et al. Template-based lymphadenectomy in urothelial carcinoma of the upper urinary tract: impact on patient survival Int J Urol 2010 ;  17 : 848-854 [cross-ref]
 
Larre S., Quintens H., Houede N., Comperat E., Roy C., Pignot G., et al. Intérêt du curage ganglionnaire dans les tumeurs urothéliales infiltrantes de la vessie (TVIM) et de la voie excrétrice supérieure (TVES) : article de revue du comité de cancérologie de l'Association française d'urologie Prog Urol 2012 ;  22 : 380-387 [cross-ref]
 
Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs  : IARC (2004). 
 
McKenney J.K., Gomez J.A., Desai S., Lee M.W., Amin M.B. Morphologic expressions of urothelial carcinoma in situ: a detailed evaluation of its histologic patterns with emphasis on carcinoma in situ with microinvasion Am J Surg Pathol 2001 ;  25 : 356-362 [cross-ref]
 
Rink M., Robinson B.D., Green D.A., Cha E.K., Hansen J., Comploj E., et al. Impact of histological variants on clinical outcomes of patients with upper urinary tract urothelial carcinoma J Urol 2012 ;  188 : 398-404 [cross-ref]
 
Perez-Montiel D., Suster S. Upper urinary tract carcinomas: histological types and unusual morphological variants Diagn Histopathol 2007 ;  14 : 48-54
 
Busby J.E., Brown G.A., Tamboli P., Kamat A.M., Dinney C.P., Grossman H.B., et al. Upper urinary tract tumors with nontransitional histology: a single-center experience Urology 2006 ;  67 : 518-523 [inter-ref]
 
Ouzzane A., Ghoneim T.P., Udo K., Verhasselt-Crinquette M., Puech P., Betrouni N., et al. Small cell carcinoma of the upper urinary tract (UUT-SCC): report of a rare entity and systematic review of the literature Cancer Treat Rev 2011 ;  37 : 366-372 [cross-ref]
 
Sobin L., Godspodarowicz M., Wittekind C. Renal pelvis and ureter TNM classification of malignant tumours. Urological tumours New York, NY: Wiley-Blackwell (2009).  258-261
 
Yoshimura K., Arai Y., Fujimoto H., Nishiyama H., Ogura K., Okino T., et al. Prognostic impact of extensive parenchymal invasion pattern in pT3 renal pelvic transitional cell carcinoma Cancer 2002 ;  94 : 3150-3156 [cross-ref]
 
Shariat S.F., Zigeuner R., Rink M., Margulis V., Hansen J., Kikuchi E., et al. Subclassification of pT3 urothelial carcinoma of the renal pelvicalyceal system is associated with recurrence-free and cancer-specific survival: proposal for a revision of the current TNM classification Eur Urol 2012 ;  62 : 224-231 [cross-ref]
 
Kikuchi E., Margulis V., Karakiewicz P.I., Roscigno M., Mikami S., Lotan Y., et al. Lymphovascular invasion predicts clinical outcomes in patients with node-negative upper tract urothelial carcinoma J Clin Oncol 2008 ;  27 : 612-618 [cross-ref]
 
Hurel S., Rouprêt M., Ouzzane A., Rozet F., Xylinas E., Zerbib M., et al. Impact of lymphovascular invasion on oncological outcomes in patients with upper tract urothelial carcinoma after radical nephroureterectomy BJU Int 2013 ;  111 : 1199-1207 [cross-ref]
 
Colin P., Verhasselt-Crinquette M., Ouzzane A., Yakoubi R., Bouchery C., Debrock S., et al. Rôle pronostique des emboles vasculaires tumoraux dans les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures : analyse rétrospective monocentrique Prog Urol 2010 ;  22 : 331-338
 
Elalouf V., Klap J., Delongchamps N.B., Conquy S., Sibony M., Saighi D., et al. Facteurs pronostiques des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure Prog Urol 2013 ;  23 : 1382-1388 [inter-ref]
 
Chromecki T.F., Bensalah K., Remzi M., Verhoest G., Cha E.K., Scherr D.S., et al. Prognostic factors for upper urinary tract urothelial carcinoma Nat Rev Urol 2011 ;  8 : 440-447 [cross-ref]
 
Rouprêt M., Colin P., Yates D.R. A new proposal to risk stratify urothelial carcinomas of the upper urinary tract (UTUCs) in a predefinitive treatment setting: low-risk versus high-risk UTUCs Eur Urol 2014 ;  66 (2) : 181-183
 
Cina S.J., Lancaster-Weiss K.J., Lecksell K., Epstein J.I. Correlation of Ki-67 and p53 with the new World Health Organization/International Society of Urological Pathology Classification System for Urothelial Neoplasia Arch Pathol Lab Med 2001 ;  125 : 646-651
 
Lopez-Beltran A., Luque R.J., Mazzucchelli R., Scarpelli M., Montironi R. Changes produced in the urothelium by traditional and newer therapeutic procedures for bladder cancer J Clin Pathol 2002 ;  55 : 641-647 [cross-ref]
 
Rouprêt M., Yates D.R., Comperat E., Cussenot O. Upper urinary tract urothelial cell carcinomas and other urological malignancies involved in the hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) tumor spectrum Eur Urol 2008 ;  54 : 1226-1236
 
   
 
 
   

 

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