Anastomose pyélo-urétérale, pour sténose de l’uretère du transplant, par voie coelioscopique avec assistance robotique

25 octobre 2018

Auteurs : O. Hedhli, G. Karam, S. de Vergie, M. Nedellec, M. Lefevre, O. Bouchot, J. Rigaud, J. Branchereau
Référence : Prog Urol, 2018, 12, 28, 557-559




 



La sténose urétérale tardive, complication urologique fréquente de la transplantation rénale [1] impose le plus souvent une reprise chirurgicale par réfection de l'anastomose urétéro-vésicale ou par la confection d'une anastomose pyélo-urétérale. Deux voies d'abord sont classiquement décrites [2] : soit une médiane transpéritonéale permettant un abord facile de l'uretère natif, soit une reprise de voie iliaque initiale. Ces chirurgies complexes imposent le plus souvent une large incision. Nous rapportons ici une alternative chirurgicale mini-invasive par cÅ“lioscopie robot-assistée.


Un patient de 47 ans, atteint de polykystose hépato rénale, a eu une transplantation rénale préemptive en fosse iliaque droite avec une anastomose type Lich-Gregoir (rein droit à droite tête en haut). Ce patient a présenté, 3 mois après, une insuffisance rénale obstructive et un volumineux urinome. L'urinome a été drainé sous contrôle échographique par un drain percutané. Une sonde de néphrostomie a permis de lever l'insuffisance rénale et de mettre en évidence par opacification, une sténose supra-centimétrique distale de l'uretère sur une probable nécrose ischémique (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Urétropyélographie descendante par la sonde de néphrostomie : visualisation du drain de l'urinome et mise en évidence d'une sténose supra-centimétrique de la partie distale de l'uretère du transplant.




Dans ce contexte de sténose longue de survenue tardive, la prise en charge endoscopique n'aurait pas apporté de résultats satisfaisants, et une reprise chirurgicale (anastomose pyélo-urétérale) a donc été retenue. Le patient avait un uretère natif fin (Figure 2) qui venait juste au contact du pyélon du transplant. La lumière de l'uretère natif a été préparé par une endoprothèse type double J.


Figure 2
Figure 2. 

TDM sans injection abodomino pelvien, on visualise l'uretère natif fin au contact du transplant.




La réimplantation pyélo-urétérale a été réalisée voie coelioscopique trans-péritonéale avec assistance robotique (RobotDa Vinci Si). Le patient a été installé comme pour une prostatectomie totale. Le premier trocart de 8mm a été placé en sus ombilical en intrapéritonéal sous contrôle de la vue. Après insufflation sous contrôle optique, 3 autres trocarts de 8mm en été placés de part et d'autre de l'optique et sur la ligne para-rectale droite. Deux autres trocarts pour l'aide ont été placés en fosse iliaque gauche. (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Cicatrices de trous de trocarts.




L'intervention a débuté par une dissection prudente sans coagulation du hile du transplant, son uretère a ensuite été mis sur lac siliconé. L'uretère natif a alors été sectionné, la sonde double J a été retirée, l'extrémité proximale a été clipée (clips hem-o-lock) et l'extrémité distale a été spatulée. L'uretère du transplant a été sectionné au niveau de la jonction pyélo-uérétérale, l'extrémité distale a été clipée (clips hem-o-lock) et l'extrémité proximale pyélique a été spatulée. L'anastomose pyélo-urétérale a été réalisée avec par deux hémi-surjets de fil monobrin résorbable 5/0 (PDS) avec deux portes aiguilles robotiques (Figure 4). L'anastomose a été protégée par une sonde double J (Ch6-16cm). Un drain de redon Ch 16 a été laissé en place. La durée opératoire a été de 255minutes et les pertes sanguines de 200ml. La dissection de l'uretère du transplant a été complexe du fait des adhérences post fistule urinaire.


Figure 4
Figure 4. 

Anastomose pyélo-urétérale.




Les suites opératoires ont été simples, le patient a été sevré de la sonde double J quinze jours après. Trois mois après l'intervention, le patient a un transplant parfaitement fonctionnel sans dilatation des voies urinaires.


Cette approche mini-invasive a évité une reprise incisionnelle chez ce patient immuno-supprimé et a permis ici une mobilisation du patient dès le lendemain.


Nous avons rapporté ici la faisabilité de cette chirurgie robotique qui a très probablement une place dans les reprises des sténoses urétérales tardives des transplants rénaux actuellement réalisées par voie ouverte. Le surcoût de cette technique pourrait être compensé par une diminution de la durée d'hospitalisation.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Timsit M.O., Kleinclauss F., Richard V., Thuret R. Surgical complications of renal transplantation Prog Urol 2016 ;  26 (15) : 1066-1082 [inter-ref]
Culty T., Timsit M.O., Neuzillet Y., Badet L., Kleinclauss F. Urological complications of renal transplantation Prog Urol 2014 ;  24 (12) : 723-732 [inter-ref]






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