Analyse et facteurs pronostiques de la pièce opératoire après prostatectomie totale pour cancer de la prostate

25 novembre 2015

Auteurs : G. Fromont, V. Molinié, M. Soulié, L. Salomon
Référence : Prog Urol, 2015, 15, 25, 999-1009
Objectifs

La prise en charge des pièces de prostatectomie totale et leur analyse histopathologique sont essentielles pour confirmer le diagnostic et évaluer l’histo-pronostic des cancers de la prostate.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été effectuée à partir de la base de données PubMed, en privilégiant les articles récents (5 ou 10 dernières années), à partir des mots clés suivants : prostate cancer  ; prostatectomy  ; specimen  ; handling  ; pathology  ; tumor staging  ; Gleason score  ; surgical margin  ; prognosis  ; frozen section  ; lymph node  ; biomarkers . Une attention particulière a été portée sur la prise en charge des prélèvements et la caractérisation des critères histo-pronostiques.

Résultats

La prise en charge des pièces de prostatectomie totale et des produits de curage ganglionnaire est actuellement standardisée selon des critères internationaux. L’évaluation des facteurs histo-pronostiques principaux, que sont le score de Gleason, le stade pathologique et le statut des limites d’exérèse, a beaucoup évoluée ces dernières années permettant une prédiction accrue du risque de récidive après traitement chirurgical.

Conclusion

La standardisation de la prise en charge et du compte rendu anatomopathologique de la prostatectomie totale représente un préalable à l’uniformisation des approches thérapeutiques. Cette standardisation a un rôle crucial dans la stratification des malades atteints d’un cancer de la prostate et la personnalisation du traitement.




 




Introduction


La prise en charge et l'interprétation des pièces de prostatectomie totale (PT) par les pathologistes permet de préciser le diagnostic établi par les biopsies et d'apporter aux cliniciens des facteurs histo-pronostiques permettant de définir l'agressivité du cancer de la prostate (CaP) et d'adapter la prise en charge thérapeutique.


Les données histopathologiques obtenues à partir de la pièce opératoire et utilisées pour classer les patients en groupes à risque de récidive et/ou de décès spécifique sont le score de Gleason, le stade pathologique et le statut des marges d'exérèse chirurgicales. Ces critères, dont la définition a évolué au cours des années, sont repris dans les tables de Partin et al. et les nomogrammes de Kattan et al. [1, 2]. D'autres marqueurs tissulaires, morphologiques ou moléculaires ont également été associés au pronostic tumoral. Le but de ce travail était de proposer un état de l'art des connaissances et des recommandations concernant la prise en charge des pièces de PT et l'analyse des facteurs pronostiques tissulaires.


Matériel et méthodes


Une recherche bibliographique a été réalisée à partir de PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) entre 2005 et 2015 à l'aide des mots clés suivants seuls ou en combinaison (MeSH) : prostate cancer ; prostatectomy ; specimen ; handling ; pathology ; tumor staging ; Gleason score ; surgical margin ; prognosis ; frozen section ; lymph node ; biomarkers . Les articles ont été sélectionnés en fonction de la langue (français et anglais) et de leur pertinence, en privilégiant les articles de revue publiés dans les dix dernières années.


Résultats


Prise en charge des pièces de prostatectomie totale


Les recommandations de prise en charge des pièces de PT ont été publiées depuis longtemps et acceptées par la majorité des pathologistes [3, 4].


Renseignements cliniques devant accompagner une pièce de prostatectomie totale


L'existence d'un traitement antérieur (RTUP ; radiothérapie ; ultrasons focalisés, autres traitements focaux, hormonothérapie, chimiothérapie, instillations endo-vésicales type BCG ou Mitomycine) doit être signalée par l'urologue, permettant au pathologiste de pouvoir correctement évaluer les foyers tumoraux résiduels [1, 2]. La technique chirurgicale avec ou sans préservation des bandelettes neurovasculaires et/ou du col vésical est à préciser. Afin d'éviter la présence de fausses limites ou marges chirurgicales positives (MCP), les incisions capsulaires iatrogènes méritent d'être signalées.


Prise en charge macroscopique d'une pièce de prostatectomie totale


La pièce de PT peut être adressée au pathologiste à l'état frais ou après fixation formolée. La prostate est pesée après ablation des vésicules séminales. Les mesures des trois dimensions sagittales, transversales et frontales doivent être indiquées. La surface de la prostate est encrée, de préférence avec deux couleurs différentes (encre de chine ou pâte à tatouer vétérinaire). La coupe de la pièce opératoire se fait après fixation de 48 à 72heures, dans du formol à 10 %, permettant d'éviter d'éventuelles déformations tissulaires, susceptibles de gêner l'examen des limites d'exérèse. La section de la pièce opératoire sera effectuée selon le protocole de Stanford (Figure 1) : isolement de l'apex, du col et de la base qui seront coupés de façon sagittale et para-sagittale, puis coupes étagées de la prostate selon un plan perpendiculaire à sa face postérieure sur 3mm à 5mm d'épaisseur et recoupes selon un plan frontal et sagittal pour une inclusion dans des cassettes standard ou en méga cassette [1, 5].


Figure 1
Figure 1. 

Section de la pièce de prostatectomie totale après encrage selon le protocole de Standford.




La prise en charge de l'apex est primordiale, les localisations tumorales et l'existence de MCP étant plus fréquentes dans cette localisation. Il est recommandé une inclusion de l'apex en coupes sériées sagittales et para-sagittales (comme une conisation), après séparation de l'apex d'une épaisseur de 5 à 10mm. L'inclusion de la base est également effectuée selon le même principe.


Le CaP étant difficilement reconnaissable macroscopiquement et très fréquemment multifocal, l'inclusion partielle de la pièce opératoire expose à un danger d'une sous-estimation de l'extension tumorale ou du statut des marges. L'analyse des facteurs pronostiques dépend de la méthode mise en place par le pathologiste pour étudier la pièce opératoire. Seule l'inclusion en totalité, selon la méthode de Stanford, permet d'évaluer le plus largement possible l'état des limites chirurgicales (« marges »), l'extension extracapsulaire (pT3) et le score de Gleason [5]. Mais, la technique nécessite d'effectuer 30 à 40 blocs par cas, d'où un retentissement technique et financier que certaines structures de pathologie ne peuvent supporter. Certains laboratoires, en accord avec leurs urologues, préfèrent opter pour une inclusion partielle de la pièce de PT, exposant à une sous-estimation du stade tumoral dans 7,4 à 31 % des cas, une sous-évaluation des MCP dans 12,5 à 62 % des cas et à un undergrading de la tumeur dans 11,5 % des cas, en fonction de la technique employée [5, 6]. Les différentes techniques d'inclusion partielle ne peuvent être envisageables qu'à condition que l'apex et la base soient inclus en totalité [4].


Diagnostic de cancer - type histologique du cancer


Le diagnostic habituel de cancer s'établit selon les critères habituels à ceux utilisés pour la lecture des biopsies. Plus de 95 % des CaP sont des adénocarcinomes développés aux dépens des acini prostatiques. Si la majorité d'entre eux est de type « acinaire standard », certains présentent une morphologie tumorale inhabituelle, comme les adénocarcinomes atrophiques, mucineux, pseudo-hyperplasiques ou encore à cellules indépendantes ou spumeuses.


Ces formes inhabituelles n'ont pas d'implication clinique particulière et ne concernent, de ce fait, que les pathologistes en raison d'éventuels problèmes de diagnostic différentiel [7].


Les carcinomes prostatiques de type neuro-endocrine (à petites cellules ou non) sont exceptionnels, correspondant à moins de 1 % des tumeurs prostatiques avant toute manipulation hormonale. Ces tumeurs ont fait l'objet récemment d'une nouvelle classification morphologique [8]. Il est important de préciser que dans leur forme pure (non associés à un adénocarcinome acinaire), les carcinomes neuro-endocrines n'expriment pas le récepteur aux androgènes et ne secrètent pas de PSA. Ils sont, donc, insensibles à la déprivation androgénique.


L'adénocarcinome prostatique de type ductal est également très rare, moins de 1 % des CaP dans sa forme pure et moins de 5 % dans la forme associée à un adénocarcinome acinaire. Il est développé aux dépens des canaux prostatiques péri-uréthraux ou périphériques [9]. Cette entité est importante à connaître pour les cliniciens en raison de particularités cliniques. Les lésions qui se développent dans la zone de transition, avec parfois une extension exophytique dans l'urètre, peuvent induire des troubles urinaires obstructifs ou des hématuries. L'adénocarcinome ductal est, sauf exception, de haut grade (score de Gleason 8 ou plus), il est souvent diagnostiqué à un stade plus avancé que les adénocarcinomes acinaires. De plus, à grade et stade identiques, des caractéristiques plus agressives ont été évoquées en termes de progression métastatique ou de survie spécifique [10]. Certaines études ont également retrouvé un profil moléculaire particulier des adénocarcinomes ductaux, avec notamment une expression différentielle de certains gènes impliqués dans le métabolisme hormonal [9]. En raison de leur rareté, la prise en charge de ces tumeurs reste mal évaluée.


Multifocalité - notion de tumeur index


Le CaP est multifocal dans 60 à 90 % des cas [11]. Les différents foyers sont souvent hétérogènes en termes de localisation (zone de transition versus zone périphérique), d'aspect morphologique et même de caractéristiques moléculaires [12]. En cas de multifocalité, la notion de tumeur index ou dominante a été proposée initialement par McNeal et Stamey, pour définir le foyer tumoral potentiellement le plus agressif. Dans environ 30 % des cas, le foyer le plus volumineux n'est pas celui avec le score de Gleason le plus élevé ou avec le stade de progression pathologique (pTNM) le plus avancé [12, 13]. Dans ces cas, il n'y a aucun consensus pour définir les lésions index. Pour cette raison, il est nécessaire de décrire séparément les foyers tumoraux qui présentent soit le volume le plus important, soit le stade de progression le plus avancé, soit le score de Gleason le plus élevé [14].


Facteurs pronostiques tissulaires


Le score de Gleason


Après plus de 40ans d'utilisation, le score de Gleason reste le facteur pronostique le plus important dans le CaP. Les adénocarcinomes prostatiques forment un spectre de lésions, allant de carcinomes très bien différenciés ou les glandes tumorales différent peu des glandes normales à des carcinomes très peu différenciés ne présentant ni la morphologie, ni les fonctions sécrétoires habituelles. Ces aspects peuvent se rencontrer au sein d'un même foyer tumoral ou sous forme de plusieurs foyers distincts. Le système de classification proposé par Gleason, dès 1966, rend très bien compte de l'hétérogénéité de ces cancers et donne en termes chiffré un score qui permet de préjuger de leur agressivité.


La classification de Gleason définit 5 grades architecturaux, allant du grade 1, le plus différencié, au grade 5, le moins différencié (Figure 2). Le score de Gleason est obtenu par l'addition de 2 grades et en cas de tumeur homogène, le grade est doublé. Le score de Gleason peut donc varier théoriquement de 2 à 10. Néanmoins, les cancers très bien différenciés de score de Gleason 2 à 4 sont très peu fréquents et intéressent quasi exclusivement des tumeurs de la zone de transition. La majorité des CaP est soit bien différenciée de score de Gleason 5 à 6, soit de forme intermédiaire de score 7. Le pronostic en termes de progression biologique est d'autant plus sévère que le score de Gleason est élevé. Pour les tumeurs de score 7, plusieurs études rapportent la valeur pronostique du grade prédominant. En effet, les tumeurs avec une prédominance de grade 4 présentent un risque de récidive plus élevé que les tumeurs majoritairement de grade 3 [11].


Figure 2
Figure 2. 

Score de Gleason (modification ISUP 2005).




La définition précise des grades a évolué au cours du temps et une conférence de consensus de l'ISUP en 2005 a permis de définir un score de Gleason modifié, constituant actuellement le système de référence [15]. Une nouvelle conférence de consensus de l'ISUP a eu lieu en 2014, permettant d'affiner et de clarifier certains points de la classification de Gleason (données non encore publiées). Cette révision du score de Gleason a notamment porté sur une redéfinition du grade 4, initialement limité aux glandes fusionnées, puis élargi aux glandes mal définies à lumières mal formées et ensuite aux lésions cribriformes et gloméruloïdes [16]. Ces modifications ont conduit à augmenter la part relative des scores 7 et plus par rapport aux scores 6 [16, 17]. Les études ayant évalué la performance pronostique du score de Gleason modifié ont montré une valeur pronostique plus discriminante comparée au score de Gleason classique [17, 18].


Le score de Gleason sur pièce de prostatectomie totale


Le score de Gleason ne se calcule pas de la même façon sur les biopsies et les pièces opératoires. Sur la pièce opératoire, la totalité de la tumeur est disponible pour l'analyse. Sur les biopsies prostatiques, le score de Gleason s'établit en additionnant le grade le plus représenté et le grade le plus élevé. Sur les pièces opératoires de PT, le score de Gleason est établi par l'addition des 2 grades les plus représentés. Néanmoins, en cas de tumeur de score de Gleason 7, s'il existe un troisième contingent minoritaire de grade 5, il est important de le signaler. En effet, les tumeurs de score de Gleason 7 avec un troisième contingent minoritaire de grade 5 présentent un pronostic intermédiaire entre les tumeurs de score 7 et celles de score 8 [19]. La conférence de consensus de l'ISUP recommande également, en cas de multifocalité, d'attribuer à chaque foyer tumoral un score de Gleason propre, dans la mesure où la notion de tumeur index reste mal définie quand le foyer le plus volumineux n'est pas celui avec le score et/ou le stade d'extension le plus élevé [15].


Le stade pathologique


Le stade pathologique est déterminé sur la pièce opératoire, apprécié par le système pTNM version 2009, selon une classification revue tous les 5ans minimum (Tableau 1). Il faut différencier cette classification pathologique de la classification clinique obtenue par le toucher rectal, la classification clinique sous-estimant le stade d'évolution tumorale dans 30 à 50 % des cas. À noter qu'il n'existe pas de stade pathologique pT1.


Stade pT0


Le stade pT0 est établi lorsqu'aucune tumeur n'est retrouvée sur la pièce de PT. Cette situation (vanishing cancer syndrome ) est rare (0,1 à 0,7 % des cas) [20]. En dehors de l'erreur diagnostique lors des biopsies, cette situation peut se rencontrer après résection endoscopique trans-urétrale effectuée à titre diagnostique ou après hormonothérapie. En cas de pT0 sur pièce de PT, il est indispensable pour le pathologiste de relire la biopsie initiale, puis de ré-inclure à 180 ° et épuiser les blocs intéressant la zone du site positif à la biopsie. Certains ont même proposé d'effectuer une analyse PCR sur un nombre restreint de microsatellites afin d'écarter une erreur d'échantillonnage [21].


Stade pT2


Le stade pT2 correspond aux tumeurs intra-prostatiques : pT2a : moins de 50 % d'un lobe, pT2b : plus de 50 % d'un lobe et pT2c : atteinte des deux lobes (quel que soit le pourcentage d'envahissement tumoral). La sous-stadification des cancers pT2 (a, b, c) manquant de valeur pronostique, sa précision dans les comptes rendus pathologiques est optionnelle [14].


Stade pT3


Le stade pT3a concerne des cancers s'étendant au-delà des limites anatomiques de la prostate, constituées en postéro-latéral par une couche condensée fibro-musculaire lisse appelée capsule prostatique. Les tumeurs pT3a ont franchi la capsule, avec une extension soit au sein du tissu adipeux péri-prostatique, soit au sein d'un tissu fibreux réactionnel développé au-delà des limites de l'organe (Figure 3) [22].


Figure 3
Figure 3. 

Stade pT3a : dépassement de la capsule (trait noir) et infiltration tumorale périprostatique.




L'envahissement capsulaire simple, sans franchissement, n'a pas d'incidence pronostique : il ne doit pas être pris en compte ni signalé pour éviter toute confusion. Les termes d'invasion, de pénétration ou d'extension intracapsulaire ne sont pas appropriés. Seul le terme d'extension extra-prostatique (EEP) doit être utilisé pour décrire l'extension tumorale en dehors des limites de la glande prostatique. Une invasion péri-neurale extracapsulaire par une colonisation isolée d'un nerf situé dans l'espace péri-prostatique, même sans invasion de la graisse qui entoure cette section nerveuse, doit être considérée comme un stade pT3a.


Etant donné que le degré de l'extension extra-prostatique a une incidence sur la récidive après chirurgie, il est recommandé de quantifier cette extension, quantification pouvant être obtenue par la mesure de la distance radiale (Figure 3) [23]. Au niveau de la zone antérieure et de l'apex prostatique il n'y a pas de capsule et, donc, pas de consensus sur la façon de définir l'extension extra-prostatique. L'envahissement tumoral microscopique du col vésical, défini par l'infiltration de faisceaux musculaires lisses épais, est actuellement classé pT3a (au lieu de pT4 antérieurement). Le stade pT3b concerne des cancers envahissant le mur musculaire des vésicules séminales, il peut être également quantifié (microscopique ou plus massif) [24]. De ce fait, l'extension au tissu adipeux péri-vésiculaire sans envahissement de la paroi des vésicules doit être classée pT3a. En cas de tumeur pT3b, il n'est pas nécessaire de préciser la voie d'invasion (intra- ou extra-prostatique) [24].


Statut des limites d'exérèse



Définition


Les limites de résection chirurgicale s'apprécient sur les contours de la pièce opératoire préalablement badigeonnés à l'encre indélébile. Une MCP est définie par la présence de glandes tumorales au contact direct de l'encre (Figure 4). L'état des marges chirurgicales est évalué indépendamment des valeurs du pTNM par la lettre R (R0 : limite ou marge négative, R1 : limite ou marge positive). Les MCP sont dues soit à des tumeurs localement avancées infiltrant le tissu adipeux, soit à des incisions chirurgicales intra-prostatiques. En cas de marge négative, la distance entre la tumeur et l'encre n'a pas d'impact sur le risque de récidive et ne doit donc pas apparaître dans le compte rendu [25]. La présence de glandes prostatiques non tumorales au contact de l'encre n'ayant pas de signification pronostique, il n'est pas obligatoire de le préciser dans le compte rendu bien que son absence témoigne de la qualité de l'exérèse chirurgicale [25].


Figure 4
Figure 4. 

Marge (limite) chirurgicale positive (MCP) intraprostatique.




Impact


Le statut des marges d'exérèse après PT est un facteur pronostique indépendant, prédictif de récidive aussi bien locale que systémique. Par contre, l'impact des MCP sur la survie spécifique apparaît moins net, dépendant d'autres facteurs pronostiques et de la mise en place de traitements adjuvants ou de rattrapage [26].


Quantification


De nombreuses études ont montré que la quantité de tumeur atteignant l'encre, mesurée par l'étendue linéaire de la MCP, est étroitement associée au risque de récidive. En cas de MCP, sa quantification millimétrique doit apparaître dans le compte rendu du pathologiste (Figure 4) [25]. De même, le nombre de marges doit être précisé, la présence de marges multiples étant considérée comme un facteur de mauvais pronostic [27].


Localisation


Le site de la MCP (postérieur, postéro-latéral, latéral, antérieur, apical, cervical) doit être précisé, les marges apicales étant les plus fréquentes [25]. En effet, bien qu'il n'ait pas été démontré clairement que la localisation de la marge positive ait un impact pronostique indépendant, cette précision peut permettre aux urologues d'améliorer leur technique chirurgicale.


Gleason à la marge


Quelques études ont suggéré l'intérêt pronostique du score de Gleason au niveau de la zone tumorale atteignant les limites encrées. Cette précision reste encore optionnelle dans le compte rendu histopathologique [25].


Examen extemporané du statut des marges


Plusieurs études ont analysé l'intérêt de l'examen extemporané pour réduire le taux de MCP. Cela implique qu'en cas de positivité, il y ait une résection complémentaire du tissu en regard. Ces études, utilisant des techniques différentes, ont porté essentiellement sur l'examen des zones d'insertion des bandelettes neurovasculaires [28, 29, 30], avec une diminution significative du taux de marges définitives. Par contre, les résultats carcinologiques et fonctionnels à long terme restent à déterminer. De plus, ce type d'examen extemporané est long et techniquement difficile, nécessitant un pathologiste entraîné.


Étude de la pièce opératoire en zone saine


L'absence de MCP n'est pas un critère suffisant pour considérer que l'exérèse prostatique est de bonne qualité, il faut aussi vérifier l'absence d'incision accidentelle intra-prostatique en tissu bénin. De telles incisions, même si elles n'ont aucune conséquence pronostique, sont des erreurs techniques qu'il faut reconnaître car elles représentent un risque potentiel de marges iatrogènes [31]. Elles méritent d'être relevées par le pathologiste [32, 33].


Dans les régions où la capsule est absente (apex et col vésical), elle est définie par la présence de tissu glandulaire bénin (à l'exclusion des glandes para-urétrales) au contact de la marge encrée ou ITGB (incision en tissu glandulaire bénin) (Figure 5, Figure 6).


Figure 5
Figure 5. 

Incision en tissu glandulaire bénin (ITGB) (coupe histologique) à l'apex prostatique montrant une glande prostatique au contact de la marge encrée (flèche rouge).




Figure 6
Figure 6. 

Incision en tissu glandulaire bénin (ITGB) à l'apex prostatique montrant une glande prostatique au contact de la marge encrée et la perte de tissu apical.




Dans les régions où la capsule est présente (corps prostatique et base postérieure), c'est alors une ICB (incision capsulaire bénigne) (Figure 7). Une ICB peut être de grade 1 (disparition des fibres collagènes et les fibres musculaires lisses mises à nu) ou de grade 2 (disparition des deux couches capsulaires, des glandes bénignes arrivent au contact de la marge encrée). Une ICB peut être unique ou multiple (présente sur plus d'un niveau de coupe). Lorsqu'elle est multiple, le risque de marge iatrogène est multiplié par 3,6 (p =0,005) [31]. La longueur totale des ITGB et ICB doit être notée.


Figure 7
Figure 7. 

Incisions capsulaires bénignes (ICB) : grade 1 avec perte de la couche conjonctive externe et exposition des fibres musculaires lisses de la couche capsulaire interne ; grade 2 avec perte des deux couches capsulaires et exposition du tissu glandulaire bénin.




Cette analyse anatomique détaillée de toutes les incisions accidentelles intra-prostatiques apporte au chirurgien une information précise et indispensable pour corriger ultérieurement ses plans de dissection.


Autres marqueurs tissulaires associés au pronostic



Localisation des foyers tumoraux


La zone d'origine du cancer doit être mentionnée dans le CR pathologique. Les tumeurs de la zone de transition ont un pronostic plus favorable que celles de la zone périphérique à taille et grade équivalents, du fait qu'elles se situent à une plus grande distance des limites chirurgicales. Celles-ci doivent être clairement individualisées.


Volume tumoral


Le volume tumoral est associé aux autres facteurs histologiques prédictifs de récidive, mais sa valeur pronostique indépendante n'a pas été prouvée [14]. De plus, l'évaluation du volume tumoral manque d'uniformité : certains utilisent des techniques d'analyse d'images (non utilisable en routine), d'autres déterminent le nombre de blocs tumoraux, d'autres enfin mesurent le grand axe du nodule le plus volumineux. Les recommandations actuelles sont de renseigner sur le compte rendu une évaluation du volume tumoral, sans qu'aucune méthode spécifique ne soit préconisée. Les experts de l'ISUP ont proposé d'indiquer le diamètre le plus important du nodule tumoral le plus volumineux. Cette précision permet d'identifier les cancers dit « non significatifs », définis par un score de Gleason 6 ou moins, un stade pT2 et un volume maximal de 0,5mL [34, 35].


Invasion péri-nerveuse, invasion vasculaire


La valeur pronostique indépendante des images d'invasion tumorale péri-nerveuse sur les pièces de PT (à la différence des prélèvements biopsiques) n'a pas été démontrée [36, 37]. L'invasion lympho-vasculaire, définie par la présence de cellules tumorales dans des espaces revêtus de cellules endothéliales est non seulement associée aux facteurs histo-pronostiques standards, mais également à la récidive tumorale, même en analyse multivariée [11, 22]. Il est recommandé de mentionner ces images dans le compte rendu histopathologique.


Bio-marqueurs tissulaires


La recherche de bio-marqueurs tissulaires prédictifs du risque de récidive et de décès après PT a fait l'objet d'une littérature pléthorique ces 20 dernières années, mais aucun de ces marqueurs n'est encore utilisé en pratique courante [38]. Les techniques d'analyse tissulaire permettent d'identifier des marqueurs au niveau du génome (FISH, CGH), du transcriptome (RT PCR) ou du protéome (immuno-histochimie). Les techniques immuno-histochimiques, peu coûteuses, manquent malheureusement de reproductibilité en raison d'une absence de normalisation et de standardisation [39]. Les marqueurs associés de façon récurrente à un impact pronostique indépendant sont la délétion ou la perte d'expression du gène suppresseur de tumeur PTEN, l'amplification ou la surexpression de l'oncogène c-MYC et ceux impliqués dans la prolifération et le cycle cellulaire [38]. L'utilisation en pratique clinique de ces marqueurs nécessitera des études prospectives de validation ainsi que des analyses médico-économiques.


Prise en charge et analyse du curage ganglionnaire


Il n'existe pas de consensus concernant les modalités de prise en charge optimale des curages ganglionnaires. La réalisation systématique d'un examen extemporané pour les patients à bas risque ou à risque intermédiaire est controversée du fait de la faible incidence des métastases ganglionnaires. Chez les patients à risque ganglionnaire élevé, la réalisation d'un examen extemporané peut être proposée afin de récuser la PT en cas de métastases ganglionnaires multiples. La spécificité de l'examen est proche de 100 % alors que la sensibilité est faible variant de 30 à 60 %, résultant de la difficulté de détecter des micro-métastases en extemporané [24].


Il est actuellement recommandé soit d'inclure totalement le produit de curage, soit seulement les ganglions identifiables macroscopiquement [24]. Une étude récente a démontré que l'inclusion en totalité du tissu adipeux résiduel après isolement des ganglions identifiables macroscopiquement permettait de détecter environ 8 % de métastases supplémentaires [40]. Le comptage sur lame des ganglions prélevés est effectué par la quasi-totalité des pathologistes. Ce comptage est parfois difficile à réaliser en raison de l'involution adipeuse des ganglions pelviens (Figure 8). Le nombre de ganglions envahis doit être rapporté dans le compte rendu. Le rapport du nombre de ganglion(s) métastatique(s)/nombre total de ganglions avec un seuil à 20 % permet de distinguer les tumeurs à faible ou haut risque de progression.


Figure 8
Figure 8. 

Curage ganglionnaire : aspect d'involution adipeuse ganglionnaire.




En présence d'une métastase ganglionnaire, le diamètre de la plus grande métastase doit être mentionné (Figure 9). Plusieurs études ont montré qu'il s'agissait d'un facteur prédictif aussi important que le nombre de ganglions métastatiques [24, 41]. La rupture capsulaire d'un ganglion métastatique présente peu ou pas de valeur prédictive en analyse multivariée [24]. La réalisation d'une analyse immuno-histochimique sur coupes sériées à la recherche de micro-métastase n'est pas recommandée.


Figure 9
Figure 9. 

Métastase ganglionnaire d'un cancer de la prostate.




Place du pathologiste dans le diagnostic de la récidive après prostatectomie totale


Récidive locale


En cas de suspicion de récidive locale, des biopsies de l'anastomose vésico-urétrale sont parfois adressées aux pathologistes, dans le but d'obtenir une preuve histologique avant un éventuel traitement de rattrapage par radiothérapie. La performance de ces prélèvements est très variable dépendant du taux de PSA avec moins de 50 % de biopsies positives quand le PSA est<1ng/mL [42, 43]. La rentabilité de l'examen dépend également de la présence ou non d'une cible, dans le cas où le toucher rectal et/ou l'échographie sont négatifs, le taux de prélèvements positifs est<30 % [42].


Récidive à distance


En cas de suspicion de récidive tumorale à distance après PT, l'aide du pathologiste peut être demandée en cas :

de localisation métastatique inhabituelle d'un CaP ;
lorsque le taux de PSA reste indétectable malgré une imagerie suspecte ;
lorsqu'il existe une autre pathologie tumorale maligne associée.


L'objectif est alors d'identifier l'origine prostatique des métastases. Même sans traitement hormonal préalable, cette origine prostatique peut être difficile à affirmer, car les sites métastatiques présentent fréquemment une différentiation tumorale moins marquée que le site primitif. De plus, l'expression du PSA par les cellules tumorales (détectée par immuno-histochimie) est perdue dans les métastases dans 10 à 20 % des cas [44]. En cas de négativité pour le PSA, la nature prostatique de la tumeur peut être identifiée après immunomarquage pour le récepteur aux androgènes et/ou la protéine p501s [45].


Analyse des pièces de prostatectomie totale de rattrapage après radiothérapie


Les modifications histopathologiques induites par la radiothérapie peuvent entraîner des difficultés d'interprétation. Le degré de ces modifications varie avec la dose et la durée de l'irradiation et avec l'intervalle entre la fin du traitement et la PT. Ces modifications concernent les vaisseaux (hyalinisation de la paroi, infiltrat inflammatoire périvasculaire, fibrose sous intimale), le stroma (présence de fibroblastes atypiques) ainsi que les structures épithéliales normales et tumorales. Les glandes normales sont souvent atrophiques avec des atypies cytologiques fréquentes. A contrario, les glandes tumorales résiduelles peuvent être difficilement identifiables dispersées au sein d'une fibrose peu inflammatoire [46]. Dans les cas où il est difficile de faire la distinction entre glandes atrophiques normales modifiées par le traitement radique et glandes tumorales résiduelles, la réalisation d'une étude immuno-histochimique avec les anticorps p63/p504s est utile pour confirmer le diagnostic de foyer tumoral résiduel, l'expression de ces anticorps n'étant pas modifiée par le traitement [47]. Selon le degré des modifications morphologiques liées au traitement, l'établissement d'un score de Gleason après irradiation est souvent hasardeux, avec un risque de surestimation. Néanmoins, sur demande des cliniciens, il est possible de proposer un score de Gleason avec la mention « sous réserve de modifications liées à la radiothérapie ».


Conclusion


L'utilisation d'un langage clair, concis, adapté et la rédaction de comptes rendus standardisés facilement reproductibles sont les garants de critères de qualité. Le « compte rendu synoptique » concernant les pièces de PT adopté conjointement par le CCAFU, l'INCA et la Société française de pathologie, résulte d'une étroite collaboration multidisciplinaire associant des groupes de pathologistes, d'urologues, de radiothérapeutes et d'oncologues. Il permet de renseigner l'ensemble des items nécessaires à la prise en charge (Tableau 2). Ce compte rendu standardisé doit servir de guide pour la prise en charge des différents prélèvements en pathologie prostatique cancérologique selon les Recommandations de bonnes pratiques. Cette fiche est modulable et adaptable par l'ensemble des acteurs de la RCPO. Il est important que les pathologistes se les approprient et les proposent à leurs urologues, afin que ce compte rendu standardisé puisse servir comme une aide à la décision médicale et jouer son rôle dans l'évaluation des pratiques professionnelles, dans les actions d'assurance de qualité et de formation continue.


Déclaration d'intérêts


GF, VM : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.


MS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : Essais AFU-GETUG 20, VESPER, GETUG-AFU 17.


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa, HAS.


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO(Janssen), AFU (Pierre Fabre).


LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : APHP(PROPENLAP), Ferring (AFU-GETUG 22).


Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : Ipsen (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre Fabre, Janssen, Ipsen.



☆  Cet article fait partie intégrante du Rapport « La chirurgie dans le contrôle local du cancer de la prostate » du 109e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de Laurent Salomon et Michel Soulié.





Tableau 1 - Classification pTNM 2010 du cancer de la prostate (sur pièce de prostatectomie totale).
pT : tumeur primitive  
pT0 : absence de tumeur identifiée après prostatectomie totale 
pT2 : tumeur limitée à la prostate 
pT2a : tumeur limitée à un demi-lobe ou moins 
pT2b : tumeur unilatérale avec atteinte de plus de un demi-lobe 
pT2c : tumeur bilatérale 
pT3 : extension extra-prostatique 
pT3a : extension extra-prostatique uni ou bilatérale incluant le col vésical 
pT3b : envahissement uni ou bilatéral de la paroi des vésicules séminales 
pT4 : envahissement d'autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l'anus, paroi pelvienne) 
R : reliquat tumoral postopératoire  
Rx : reliquat tumoral non évalué 
R0 : absence de reliquat tumoral 
R1 : reliquat tumoral microscopique 
R2 : reliquat tumoral macroscopique 
N : ganglions lymphatiques régionaux  
Nx : ganglions régionaux non évalués 
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale 
N1 : métastase(s) ganglionnaire(s) régionale(s) 
N1mi (optionnel) : métastase ganglionnaire régionale de 0,2cm ou moins 





Tableau 2 - Items devant être renseignés dans le compte rendu d'une pièce de prostatectomie totale.
Caractère uni ou multifocal de la tumeur 
Siège (zone périphérique ou zone de transition) et localisation 
Type histologique, s'il ne s'agit pas d'un carcinome acinaire standard (préciser si carcinome ductal) 
Score de Gleason avec grade prédominant, grade minoritaire et éventuellement grade tertiaire, du (ou des) foyer(s) principal(ux) 
Statut d'extension extra-prostatique, état de la capsule prostatique : tumeur intra ou extracapsulaire avec éventuellement la localisation de la zone de franchissement et sa quantification 
Statut d'invasion de la paroi des vésicules séminales 
Statut des limites chirurgicales (marges) : négatives, douteuses ou positives, avec en cas de positivité : la localisation, le nombre et la mesure de la marge la plus longue 
Si curage ganglionnaire : préciser le nombre de ganglions, le nombre de ganglions positifs et le grand axe de la métastase la plus volumineuse 




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