Analyse d’un modèle de circuit court post-urgence avec une régulation précoce urologique

29 décembre 2020

Auteurs : I. Bentellis, F. Colomb, M. Drogrey, B. Canac, B. Tibi, Y. Ahallal, L. Mendel, A. Shaikh, J. Amiel, J. Levraut, D. Chevallier, M. Durand
Référence : Prog Urol, 2020, 16, 30, 1051-1059
Introduction

Les urgences urologiques représentent 7 % des motifs d’admission aux urgences (SU). Nous avons souhaité analyser l’effet de la mise en place d’un circuit court vers une consultation post-urgence (CPU) après régulation médicale urologique différée.

Méthodes

Tous les patients admis au sein du SU dans un centre universitaire, sur la période de décembre 2017 à juillet 2018 et pour lesquels était programmée une CPU étaient inclus. La régulation concernait la date de CPU et des compléments d’examens. Le critère de jugement principal était le niveau de performance du circuit. Ce dernier était évalué par la capacité à apporter une réponse efficace selon une grille prédéfinie de solutions spécifiques aux motifs de consultation.

Résultats

Cent vingt-huit patients ont été inclus. L’âge médian était de 57 ans (18–97). L’efficacité était de 76 %. Ce taux était plus faible chez les patients consultant pour des motifs rares, complexes ou ne se présentant pas à la CPU « no-show » . Ces derniers (47 %, n =60) n’étaient pas joignables au premier appel dans 51,6 % des cas, avec une distribution d’âges et de motifs similaire aux autres. Sur l’ensemble des consultants (n =1863) seulement 6,9 % (n =128) avaient été adressés en CPU par les urgentistes. La décision était une seconde consultation dans 70 % (48), un nouvel examen dans 10 % (7), une chirurgie en urgence différée dans 12 % (8) et enfin 18 % (12) d’abstention de suivi.

Conclusion

La CPU suivant une régulation précoce par un urologue permet d’apporter une réponse efficace dans 76 % des situations. L’analyse des « no-show  » permettrait d’identifier des groupes à risque.

Niveau de preuve

III.




 




Introduction


Les urgences urologiques prises en charge par les services d'accueil des urgences (SAU) représentent des flux importants de patients à l'échelle d'un établissement de soins (ES). En France, sur un centre hospitalo-universitaire (CHU), le nombre de passages par an en SAU pour cause urologique a été estimé entre 1257 [1] et 1715 [2]. Cette filière de patients a été reconnue comme à l'origine d'une activité à part entière nécessitant une gestion particulière et des ressources dédiées pour offrir des parcours de soins pertinents.


Une meilleure connaissance de ces passages aux urgences permettrait de mieux caractériser les populations qui y recourent et de proposer des organisations d'aval efficientes pour en assurer les prises en charge. Un système de soins adapté à cette population devrait être en capacité d'offrir une réponse personnalisée de soins dans un délais court et compatible avec la demande de soins urologique à l'origine du passage au SAU.


Dans notre centre, nous avons mis en place un circuit post-urgence (CPU) dédié aux patients urologiques avec une demande de prise en charge issue de leur passage ambulatoire au SAU de notre ES. L'objectif de notre étude était d'en apprécier l'efficacité mesurée par notre aptitude à apporter une réponse médicale personnalisée le plus rapidement possible pour ces patients.


Matériel et méthodes



Nous étude rétrospective observationnelle analyse l'ensemble des patients consécutifs ayant bénéficié d'une prise en charge par le CPU urologique de notre ES entre le 1er décembre 2017 et le 1er juillet 2018. Pour l'ensemble des patients la durée d'étude était de 1 mois.


Le CPU était accessible pour tous les patients issus de l'ambulatoire du SAU de notre ES ayant consulté pour un besoin urologique codé par l'urgentiste. Ce parcours consistait, quels que soient les soins urgents ambulatoires réalisés au SAU, au signalement systématique (alermatisme) de ce passage à l'équipe urologique de l'ES via le Terminal des Urgences (TU) [3] et à la remise d'une notice d'information aux patients (NI) pour les prévenir d'un prochain appel par l'équipe d'urologie. Dans le cas où le patient n'était pas apte à recevoir l'information ou lire la NI, selon l'urgentiste, un rendez-vous systématique vers une consultation d'urologie dédiées était organisé et une convocation datée leur était remise. L'alermatisme et la remise de NI était opérationnelle 7/24, jours fériés et week-ends. L'ensemble des signalements était reporté par le secrétariat d'urologie dédié au CPU chaque matin des jours ouvrés sur un fichier Excel 2013 (Microsoft, Washington, USA) partagé sur le serveur hospitalier avec l'équipe d'urologie. L'interne de service assurait alors le traitement des demandes et régulait les besoins de parcours. Les patients bénéficiaient d'une orientation personnalisée à la suite d'un contact téléphonique tenant compte des informations du dossier médical partagé (DMP) sur la SAS database (Clinicom - Intersystems) : examens complémentaires (avec ordonnances adressées par courriel ou courrier) ; consultations adaptées au besoin, etc. Les informations de suivi de CPU étaient tracées dans le fichier Excel 2013 dédié et partagé sur le serveur protégé du CHU. La conception du CPU ainsi que la population analysée sont présentées en Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de flux (du CPU et de l'étude).




Recueil des données de l'étude et critères de jugement


L'ensemble des données recueillies pour l'étude étaient présentes sur dossier papier patient, le DMP et le fichier Excel 2013 dédié au CPU. Il s'agissait de données médicale et administratives, à savoir, âge, sexe, comorbidités, origine d'admission au SAU (domicile, EHPAD, SAMU, transfert hospitalier), motif d'admission, délais entre admission et prise en charge par l'urgentiste, délais entre de prise en charge avant la sortie, sorties contre avis médical. Les soins réalisés au SAU étaient renseignés (drainages urinaires, réduction de paraphimosis, drainage de priapismes, incision d'abcès ou pansements complexes) ainsi que les examens complémentaires (Bandelette urinaire, ECBU, bilan biologique sanguin et examens radiologiques - ASP, échographie, scanner). Après régulation, les décisions d'orientation, nouveaux actes et examen complémentaires demandés, étaient aussi colligés avec l'enregistrement des délais avant consultation ou intervention chirurgicale, de sondage vésical, et le taux de « no-show » définis par le rapport du nombre de patients présents à une consultation de CPU sur le nombre théorique convoqué à cette même consultation.


Le critère de jugement principal était le niveau de performance du circuit évalué par la capacité à apporter une réponse efficace selon une grille prédéfinie de solutions spécifiques aux motifs de consultation (Tableau 1). Si la solution apportée divergeait de cette grille, elle était considérée comme un échec. Les critères secondaires étaient la description des décisions et des éléments organisationnels, notamment les différents délais cités plus haut.


Nous avons aussi pour la discussion recueilli le nombre de patients ayant quitté le SAU avec un motif principal urologique. Ce diagnostic était saisi à la sortie par le médecin en charge du patient afin de clôturer le dossier. Le recueil était réalisé par une requête par motifs sur la base de données du TU [3].


Analyse statistique


Pour l'analyse nous avons effectué une analyse épidémiologique descriptive. Les variables continues sont présentées en moyennes avec leurs écart-types ou médianes avec leur intervalle interquartile ; et les variables discontinues sont présentées en termes d'effectifs et de pourcentage. Nous avons utilisé le logiciel R [4].


Résultats


Caractéristiques de la population


Cent vingt-huit patients ambulatoires du SAU qui avaient consulté pour un motif urologique dans les 7 mois d'étude ont bénéficié du CPU. Ils représentaient 6,9 % de tous les patients du SAU de notre ES sur cette période. Il s'agissait majoritairement d'hommes 82 %, de 57 ans en moyenne (±20,7 ans) dont 22 % avaient plus de 75 ans. L'origine d'admission concernait le domicile dans 95 % des cas et un EPHAD dans 5 %. Un antécédent urologique était présent dans près de la moitié (49 %) des cas. Les deux motifs d'admission les plus fréquents étaient : coliques néphrétiques et rétentions aiguës d'urine dans 38 % et 29 % respectivement. L'ensemble est détaillé dans le Tableau 2. Le suivi médian était de 3,9 mois.


Prises en charge urologique aux SAU


Au cours de leur admission au SAU, plus de la moitié des patients (57 %) a été libérée de jour entre 6h et 18h30 (Figure 2). Le délai médian entre l'accueil et la prise en charge par un médecin était de 11min (entrée - examen clinique). La durée de prise en charge médicale jusqu'à la sortie était de 3h06 (examen clinique - sortie). Au décours, 66 % des patients ont eu une bandelette urinaire (BU), 68 % un bilan biologique incluant un examen cytobactériologique des urines (ECBU), 23 % un scanner injecté ou non-injecté, 7 % une échographie urinaire ou testiculaire et 5 % un abdomen sans préparation (ASP). Dix-huit pourcent ont bénéficié d'un sondage vésical à demeure (SVD) pour RAU isolée ou compliquée d'hématurie macroscopique. Les diagnostiques les plus fréquents étaient dans cet ordre les coliques néphrétiques, les rétentions d'urine et les hématuries ; représentant à eux trois 82 % des motifs (Tableau 1).


Figure 2
Figure 2. 

Répartition des effectifs de patients selon l'horaire de sortie des urgences.




Circuit post-urgence (CPU) urologique


En moyenne, 1,4 patients/jour (min 1-max 3) admis au SAU pour une cause urologique bénéficiait d'une régulation sous 24 à 72h (en week-end) par l'équipe urologique de CPU. Lors de la régulation des alermatismes à J1 (ou J3 au maximum le lundi), 72 % des patients étaient joignables au premier appel de l'équipe urologique. Dans 24 % des cas, un examen complémentaire était prescrit pour une réalisation avant l'organisation d'une consultation urologique et dans 5 % une ordonnance médicamenteuse était adressée au patient sur les bases de la régulation. Sur l'ensemble des patients contactés et convoqués pour une consultation urologique dans le cadre de CPU, 68 % seulement se sont présentés au rendez-vous, soit 32 % de « no-show ». Le délai médian avant régulation ou consultation urologique étaient respectivement de 1j et 9j. À l'issue de la consultation urologique de CPU, 76 % des patients bénéficiaient d'une prise en charge avec une surveillance et une réévaluation avec la programmation d'une seconde consultation, 11 % devaient réaliser des examens complémentaires de seconde ligne, 13 % avaient une programmation chirurgicale et 19 % une fin de soins. Les motifs de consultation nécessitant des compléments d'examens de seconde ligne prescrit à la consultation de CPU (Figure 3) étaient principalement des infections urinaires. Sur l'ensemble des patients qui se sont présentés en consultation de CPU, 21 % étaient reprogrammés pour une épreuve de sevrage de SVD en soins externes urologiques. Le diagramme de flux (Figure 1) résume l'ensemble du CPU de la population d'étude.


Figure 3
Figure 3. 

Taux d'examens prescrits en CPU selon le motif de consultation.




Performances du circuit post-urgence (CPU) urologique


Au total, le CPU avait une efficacité de 76 % des cas (Tableau 1). La probabilité de réponse en apportant une proposition thérapeutique personnalisée selon le motif d'origine de de demande de soins était globalement au-dessus de 75 % (Figure 4), sauf pour les motifs rares ou complexes. Cette probabilité était relativement équivalente quel que soit l'âge des patients (74 % chez les<75 ans et 75 % chez>75 ans). Elle était de 100 % lorsque le patient se présentait à la consultation de CPU, et seulement de 34 % en cas de « no-show ». Le délai moyen entre la consultation de CPU et une éventuelle seconde consultation de réévaluation urologique était de 37jours±74 avec une médiane de 14jours (IQR 4-30j). En cas de SVD mis en place au décours du passage en SAU, le délai moyen avant épreuve de sevrage était de 47jours±81 avec une médiane 24jours (IQR 6-41j). En cas d'indication opératoire décidée à la consultation de CPU, le délai moyen entre cette consultation et la programmation chirurgicale réglée (hors urgence) était de 54jours±75 avec une médiane 36jours (IQR 21-86j).


Figure 4
Figure 4. 

Taux spécifiques de réponse au critère de jugement principal, par motif de consultation.





Discussion


Notre étude évaluait la mise en place d'un CPU dédié à l'urologie. Le but de ce circuit est d'améliorer le parcours de prise en charge d'aval du SAU en utilisant des procédures types et des outils numériques d'automatisations. Il était prévu notamment un signalement automatique (alermatisme) depuis le SAU pour tout patient pris en charge en ambulatoire pour un motif urologique. Ces cas étaient ensuite listés et régulés téléxpertise ou par téléconsutlation par l'équipe dédiée d'urologie de CPU dans les 24 à 72h. Notre analyse décrivait le modèle mis en place et en quantifiait la performance appréciée par la capacité à proposer au bon moment, au bon patient, un parcours personnalisé de soins. Outre les délais de prise en charge, étaient aussi analysées les actes de téléprescriptions et les programmations de consultations ou d'interventions proposées aux patients et leur taux de réponse.


La patientèle urologique issue du SAU d'un ES et son circuit de prise en charge ont déjà fait l'objet de publications rapportant l'importance de son volume [1, 2, 5, 6, 7] et ses spécificités. Notre étude concernait 128 patients seulement sur 7 mois avec une régulation de 1,4 patient-jour. Ce volume correspondait aux patients urologiques admis au SAU à l'exclusion de tout ceux qui nécessitaient une hospitalisation et ceux qui n'avaient pas besoin de prise en charge complémentaire ou ceux qui disposaient d'un suivi urologique par ailleurs ne nécessita pas de CPU dans notre ES. À cet effet ce volume est concordant avec les résultats publiés de Martin et al. [1]. Il témoigne d'une file active de patients à devoir gérer qui pourraient justifier l'ouverture d'une unité de téléconsultation dédiée en aval du SAU. La gestion des parcours a pu être opérée à distance avec cependant un taux de « no-show » important dont les motifs n'ont pas été analysés. Cette filière était tout à fait adaptée pour les patients autonomes et mobiles venant du domicile dans 95 %, capable de bénéficier d'un télésuivi. Elle ne répondait pas aux besoins de transferts inter-hospitaliers de territoire [8] qui utilisait un autre canal d'admission.


La durée de prise en charge aux SAU pour un soin urologique était longue, 3h06 pour des diagnostics qui présentaient peu de niveau de gravité dans l'ensemble. Cette durée est similaire à celle d'une prise en charge au SAU mais plus longue qu'elle ne le serait dans un centre urologique dédiés ou en soins externes. Ce constat est en faveur de la création d'une unité dédiée aux urgences urologiques comme le propose Martin et al. [1]. La création de cette unité spécifique pourrait permettre d'enregistrer et de valoriser l'activité d'urgence, avec le forfait urgence ATU, tout en garantissant une rapidité de prise en charge plus adaptée au motif d'admission. Cette unité pourrait être structurée sur le principe de la maison médicale urologique. Elle pourrait être ouverte en journée et en début de nuit pour couvrir plus de 57 % des demandes de soins. Elle pourrait assurer la prise en charge des soins urologiques non programmés définit comme « ceux devant répondre à une urgence ressentie, mais ne relevant pas médicalement de l'urgence et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers du SAU » [9]. Cette prise en charge pourrait donner lieu comme dans notre CPU à l'établissement de téléconsultation non programmée, dite « ponctuelle » ou « hors parcours ».


La téléconsultation après régulation a permis la structuration en filières des patients issus du SAU. Avec le CPU, plus d'un tiers des patients a bénéficié d'une prescription d'examen biologique complémentaire, et 11 % d'une prescription médicamenteuse d'ajustement thérapeutique. Les motifs de téléconsultations demandant des compléments d'examens étaient les infections et les motifs classés « autres ». L'abstention de suivi complémentaire était peu fréquente. Ainsi, près de 80 % des patients avaient besoin d'un complément de suivi. Cela montre que les patients orientés en CPU avaient effectivement besoin d'une continuité de soins spécialisée. Ces patients bénéficiant d'un aménagement de prise en charge par télésuivi pouvaient ensuite disposer d'un triage par sur-spécialité pour les orienter vers des thématiques immédiatement plus spécialisés, oncologie, pelvi-périnéologie, neuro-urologie, infectiologie, lithiase, notamment. Certains bénéficiaient directement d'une programmation opératoire (13 %). Il s'agissait en particulier de situation d'évolution de coliques néphrétiques récidivantes ou non répondeurs au traitement ou d'hématurie macroscopique persistante. Aucune réadmission n'avait été nécessaire pour assurer cette prise en charge en amont de leur intervention depuis le SAU.


Plusieurs limites sont à rapporter. La première concerne l'analyse des no-show , très peu étudiés dans la littérature. L'efficacité dans le groupe des patients « no-show » (ne s'étant pas présentés), était seulement de 34 % contre 100 % dans le groupe présent. Ces perdus de vues correspondent ainsi à un groupe fragile ou isolé qui nécessite peut-être plus d'attention et la mise en place de procédures renforcées de rappel. Pour les patients « no-show » leur médiane d'âge était comparable à celle de la population (59 ans). La répartition de leurs motifs de consultations était aussi comparable à l'ensemble de la population avec 41 % de coliques néphrétiques, 22 % d'hématuries, 19 % de RAU, et 7 % de problèmes infectieux. Plus de données sont nécessaires pour analyser la cause de perte de vue. Cette dernière peut être en rapport avec des conditions socio-démographiques, ou avec la faible gravité clinique. Gas et al. ont montré une réduction significative de 44 % des perdus de vue [10, 11]. Le CPU a probablement permis une réduction de ce dernier, grâce au rappel systématique des patients. L'impact clinique de la perte de vue des patients difficilement joignables et isolés souligne l'intérêt d'un secrétariat efficace et en fait un élément de soin essentiel. Cependant, ne bénéficiant pas de groupe contrôle il était difficile ici d'estimer la réduction du taux de perdus de vue.


Une limite autre de l'étude est l'absence de mesure de la qualité de vie et de comparaison de cette dernière à la cohorte des patients non adressée en CPU. L'absence de groupe contrôle afin d'évaluer le gain en qualité de vie, nous a conduit à réserver cette analyse à un travail ultérieur comparatif. Il était aussi difficile d'estimer l'impact du CPU sur la sur hospitalisation. Cette dernière étant estimée à 30 % [12].


Enfin, une analyse sommaire de l'ensemble des patients ayant quitté les urgences avec un motif urologique sur la même période retrouve le chiffre étonnant de 1863 consultants. Les motifs et leurs effectifs sont présentés dans le Tableau 3. Ce chiffre révèle que seulement 6,9 % des patients sont adressés en CPU. Il est évident qu'une grande majorité de ces patients ne nécessite pas d'être revue en CPU et pourrait constituer une surconsommation évitable de soins. Une analyse plus fine de cette cohorte est nécessaire et fait actuellement l'objet d'une analyse. L'objectif est de savoir s'il est médio-économiquement plus intéressant de renforcer les procédures automatiques, savoir quels sous-groupes bénéficieraient de passer par le CPU et de définir une liste de critères d'éligibilité en plus de l'appréciation personnelle de l'urgentiste ; ou alors évaluer l'intérêt d'une mise en place d'une unité urologique dédiée aux urgences et ses modalités de fonctionnement.


Conclusion


Las patients urologiques issus d'un passage au SAU dans un ES universitaire représente un flux important et particulier. Il s'agit d'une filière à part entière qui nécessite organisation et ressources humaines dédiées. Nous avons évalué la mise en place d'un circuit post-urgence (CPU) intégrant notamment signalement automatique, harmonisation de prise en charge, régulation différée précoce par l'équipe d'urologues de CPU. Ce dispositif a permis de répondre dans 76 % au besoin de prise en charge urologique. Cependant, un quart des patients était sorti de ce circuit en ne se présentant pas à la consultation de CPU « no-show ». Des analyses complémentaires sont nécessaires pour connaître les raisons de ces « no-show », les risques encourus par les patients et les moyens de les limiter.


Déclaration de lien d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Composantes du critère de jugement principal, adéquation de la réponse par type de motif de consultation.
Problème  Réponse 
Colique néphrétique  Prise en charge de la crise ET parcours maladie lithiasique 
Infection de l'appareil urinaire et génital non compliquées  Antibiothérapie adaptée ET recherche des facteurs étiologique 
Hématurie  Prise en charge étiologique diagnostique ET thérapeutique 
Rétention aiguë d'urine  Programmation d'un sevrage de sonde, Prise en charge étiologique diagnostique ET thérapeutique 
Troubles du bas appareil liés à l'HBP  Prise en charge étiologique diagnostique ET thérapeutique 
Complications mécaniques sondes urinaires à demeure  Adaptation de l'appareillage ET optimisation du parcours du patient 
Soins/surveillance autres stomies urinaires  Parcours de surveillance selon la pathologie initiale 
Problèmes post-opératoires récents  Évaluation du risque post-opératoire ET prise en charge 
Contusion des organes génitaux externes  Suivi clinique et radiologique 
Hydrocèle et autre pathologie inguino-scrotale  Évaluation clinique, radiologique ET décision thérapeutique 
Problème ne nécessitant pas de prise en charge  Pas de prise en charge 
Phimosis et paraphimosis  Prise en charge étiologique diagnostique ET thérapeutique 
Priapisme  Prise en charge étiologique diagnostique ET thérapeutique 
Autres affections de la verge  Prise en charge étiologique diagnostique ET thérapeutique 



Légende :
HBP : hypertrophie bénigne de prostate.



Tableau 2 - Répartition des motifs de consultation aux urgences.
Motif  Nombre (n Pourcentage (%) 
Colique néphrétique  49  38,3 
RAU  37  28,9 
Hématurie  19  14,8 
OGE  3,1 
Orchi-épididymite  3,1 
Pyélonéphrite  1,6 
Trauma OGE  1,6 
Kyste scrotal  0,8 
Prostatite  0,8 
Post opératoire  0,8 
Dysurie  0,8 
Torsion d'hydatide  0,8 
Cystite  0,8 
Hémospermie  0,8 
Erreur de courrier  0,8 
Problème de sonde  0,8 
NR  1,6 



Légende :
RAU : rétention aiguë d'urine; OGE : organes génitaux externes.



Tableau 3 - Cohorte des patients ayant quitté les urgences avec un motif urologique sur la même période.
Diagnostiques de sortie  Code CIM10  Nombre (n
Colique néphrétique SP  N23  681 
Rétention aiguë d'urine  R33  195 
Pyélonéphrite aiguë  N10  194 
Cystite aiguë  N30.0  137 
Douleur pelvienne  R10.2  129 
Complications mécaniques sondes urinaires à demeure  T83.0  99 
Hématurie  R31  86 
Infection des voies urinaires  N39.0  80 
Prostatite aiguë  N41.0  63 
Orchite/épididymite  N45.9  50 
Dysurie  R30.0  37 
Autres affections de la verge  N48.9  21 
Urétrites  N34.1  14 
Phimosis et paraphimosis  N47 
Priapisme  N48.3 
Contusion des organes génitaux externes  S30.2 
Soins/surveillance autres stomies urinaires  Z43.6 
Calcul urinaire, niveau uretère  N20.1 
Miction douloureuse  R30.9 
Complications infectieuses de sonde urinaire à demeure  T83.5 
Soins/surveillance cystostomie  Z43.5 
Hydrocèle  N43.3 
Balanite - posthite  N48.1 
Affection inflammatoire du scrotum  N49.9 
Écoulement urétral  R36 
Pyélonéphrite du post partum  O86.2 
Orchite épididymite à chlamydia  N51.0 
Orchite épididymite à gonocoque  A54.2 
Torsion du testicule  N44 
Polyurie  R35 
Orchite ourlienne  N51.1 
Urètre (autres affections)  N36.8 
Adénome de la prostate  D29.1 
Hydronéphrose  N13.3 
Pyonephrose  N13.6 
Abcès rénal et périrénal  N15.1 
Ischémie et infarctus du rein  N28.0 
Dysfonction neuromusculaire vessie  N31.9 
Incontinence urinaire  R32 
Carcinome in situ de la prostate  DO7.5 
Hyperplasie (bénigne) prostate  N40 
Abcès de la prostate  N41.2 
Orchite/épididymite avec abcès  N45.0 
    1863 




Références



Martin L., Pillot P., Bardonnaud N., Lillaz J., Chabannes E., Bernardini S., et al. Évaluation de l'activité d'une unité d'urgences urologiques en centre hospitalier universitaire Prog Urol 2014 ;  24 (1) : 62-66 [cross-ref]
Mondet F., Chartier-Kastler E., Yonneau L., Bohin D., Barrou B., Richard F. Epidemiology of urological emergencies in a teaching hospital Prog Urol 2002 ;  12 (3) : 437-442
Terminal urgences [Internet]  : ORUPACA (2018). Disponible sur : tgs.ies-sud.fr/.
R Core Team R: A language and environment for statistical computing  Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing (2018). 
Bobo Diallo A., Bah I., Diallo T.M.O., Bah O.R., Amougou B., Bah M.D., et al. The profile urological emergencies at the Conakry University Teaching Hospital, Guinea Prog Urol 2010 ;  20 (3) : 214-218 [cross-ref]
Fall B., Diao B., Fall P.A., Diallo Y., Sow Y., Ondongo A.A.M., et al. Urological emergencies at the Dakar university teaching hospital: epidemiological, clinical and therapeutic features Prog Urol 2008 ;  18 (10) : 650-653 [inter-ref]
Talreja S., Banerjee I., Teli R., Agarwal N., Vyas N., Priyadarshi S., et al. A spectrum of urological emergency reported at a tertiary care teaching hospital: an experience J Clin Diagn Res 2015 ;  9 (11) : PC12-PC15
Haute Autorité de santé Préparer la démarche conjointe de certification des groupements hospitaliers de territoire (GHT) Guide méthodologique  :  (2019). [https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2630094/fr/trajectoire-de-mise-e..., Internet].
Thomas M. Pour un pacte de refondation des urgences  : Ministère des solidarités et de la santé (2019). Communiqués de presse de Agnès Buzyn du 20/12/19 concernant le rapport final de la mission MESNIER-CARLI.
Gas J., Liaigre-Ramos A., Caubet-Kamar N., Beauval J.B., Lesourd M., Prudhomme T., et al. Evaluation of the impact of a clinical pathway on the progression of acute urinary retention Neurourol Urodyn 2019 ;  38 (1) : 387-392 [cross-ref]
Gas J., Beauval J., Roumiguie M., Rischmann P., Huyghe E., Soulie M., et al. Mise en place d'une filière rétention aiguë d'urine Prog Urol 2016 ;  26 (13) : 730 [inter-ref]
Ministère chargé de la santé Direction générale de l'offre de soins. (D.G.O.S.). Paris. FRA, Sanesco. Paris. FRA. Enquête nationale pour l'évaluation des inadéquations hospitalières : rapport final  Paris: Ministère chargé de la santé (2011). 245






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