Analyse des taux de succès des urétroplasties pour sténoses de l’urètre bulbaire chez l’homme adulte : revue systématique de la littérature

25 février 2017

Auteurs : E. Robine, J. Rigaud, F. Luyckx, Q.-C. Le Clerc, F.-X. Madec, O. Bouchot, J. Branchereau
Référence : Prog Urol, 2017, 2, 27, 49-57
Contexte

Les sténoses de l’urètre chez l’homme adulte sont des pathologies invalidantes pour lesquelles les urétrotomies endoscopiques, les dilatations urétrales présentent un fort taux de récidive.

Objectif

Une revue de la littérature a été réalisée afin d’évaluer les résultats à distance des urétroplasties comme traitement de ces sténoses urétrales.

Sources documentaires

Une revue systématique de la base de donnée MEDLINE entre 2004 et 2015 a été effectuée selon la méthodologie PRISMA. Les mots clés recherchés ont été : urethroplasty , urethral reconstruction , onlay , graft , urethral stricture . Les critères d’inclusion étaient : articles originaux publiés en anglais ou en français, les études rétrospectives devaient avoir un recul minimum de 24 mois.

Résultats

Sur les 891 articles, 20 publications ont été retenues. Seules 3 étaient prospectives. Les taux de succès sont évalués entre 69,7 et 98,8 % pour les excisions-anastomoses pour des sténoses mesurant entre 1 et 3,5cm, 60 à 96,9 % pour les anastomoses augmentées en traitement des sténoses mesurant entre 4,2 et 4,7cm et, entre 75 à 89,8 % pour les urétroplasties avec greffons pour les rétrécissements entre 2,6 et 4,36cm. Au total, 19/20 séries ont utilisé un greffon de muqueuse buccale.

Conclusion

Le taux de réussite des urétroplasties pour sténoses de l’urètre bulbaire est élevé lorsque la technique est adaptée à la longueur de la sténose.




 




Introduction


La sténose de l'urètre est une pathologie fréquente et invalidante. Ces rétrécissements urétraux sont le plus souvent traitées par dilatation ou urétrotomies endoscopiques [1] alors que le taux de récidive à long terme après ces interventions n'est pas négligeable : 61 à 68 % pour les urétrotomies, 88 % pour les dilatations urétrales [2, 3]. Ces rétrécissements sont difficiles à prendre en charge de par leur caractère récidivant. La stratégie optimale serait de réaliser une urétrotomie ou une dilatation urétrale en première intention et de proposer une urétroplastie dès la première récidive, surtout chez les sujets jeunes [4]. Ces urétroplasties sont pourtant rarement réalisées [5] sachant que de multiples techniques ont été décrites en fonction de la longueur, de la localisation pénienne ou bulbaire de la sténose.


L'objectif de cette revue de la littérature a été d'évaluer le taux de succès des différentes urétroplasties réalisées pour sténose de l'urètre bulbaire chez l'homme adulte.


Matériel et méthodes


Cette revue a été réalisée selon la méthode PRISMA par un lecteur [6]. Les articles ont été sélectionnés à travers la base de donnée électronique Medline à l'aide du moteur de recherche Pubmed, en ne retenant que les articles publiés entre janvier 2004 et juillet 2015.


Les filtres sélectionnés étaient : articles publiés en anglais ou en français, avec résumé, essais cliniques, revues, publiés dans les dix dernières années, hommes, adultes, humains.


Critères d'inclusion


Les termes suivant « urethroplasty OR urethral reconstruction OR onlay OR graft AND urethral stricture » devaient être dans le titre ou le résumé de l'article.


Seules les études traitant exclusivement de sténoses de l'urètre bulbaire ont été retenues. Toutes les techniques chirurgicales d'urétroplastie étaient éligibles.


La population étudiée devait être des hommes adultes présentant une sténose urétrale à l'exclusion des hypospadias, des sténoses d'anastomose vésico-urétrale. Les récidives de sténoses pouvant apparaître tardivement, mais survenant le plus souvent dans les deux ans postopératoires, les études rétrospectives devaient avoir un recul minimum de 24 mois et une série de cinquante patients, les études prospectives devaient avoir inclus au moins 30 patients.


L'objectif principal des études devait être l'évaluation du taux de succès de l'urétroplastie pour sténose de l'urètre.


Méthodologie de sélection


Les résultats de la recherche ont été triés après la lecture du titre et du résumé de la publication. Lorsque les critère d'éligibilité étaient remplis, l'article complet était lu afin d'évaluer sa qualité. Les auteurs des articles sélectionnés n'ont pas été contactés. Afin d'éliminer les doublons, les articles comportant le même auteur, un nombre identique de patient inclus, la même technique chirurgicale, ayant les même dates d'inclusion et/ou les mêmes résultats ont été scrupuleusement analysés.


Critère de jugement


Pour chaque article, la longueur de la sténose, la technique chirurgicale utilisée, la définition, le taux de récidive et la durée du suivi étaient relevés. L'absence de récidive de sténose après urétroplastie était le critère principal de jugement.


Résultats


Sélection des articles


La recherche Pubmed a permis de présélectionner 891 articles. Le texte intégral de 57 articles éligibles fut lu. Après analyse de ces publications, exclusion des articles traitant de sténoses de l'urètre antérieur (23), élimination des doublons (7), autres (7), seules 20 ont été définitivement retenues. Le diagramme des flux résumant cette sélection des études est représenté par la Figure 1. Parmi ces 20 études, 3 ont été des études prospectives [7, 8, 9] et une seule a été multicentrique [10].


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme des flux.




De nombreuses techniques chirurgicales ont été évaluées : exision-anastomose, anastomose-augmentée, urétroplastie de substitution avec greffe. La définition d'échec de l'urétroplastie est commune à 13/20 études : la récidive y est définie par la nécessité de réaliser un nouveau geste chirurgical y compris dilatation ou urétrotomie endoscopique. Trois études définissent l'échec par l'absence de possibilité de passage d'une sonde ou d'un cystoscope Ch 16. Seuls 4 articles tiennent compte de la symptomatologie ou de la débitmétrie dans leur définition de la récidive.


Le nombre de patient, le recul, la technique chirurgicale, la définition et le taux de succès sont représentés dans le Tableau 1. N'étant que très rarement rapportées dans les études, les complications n'ont pas été analysées.


Excision anastomose (EA)


Le principe de cette technique repose sur une excision complète de la fibrose, de larges spatulations urétrales, une anastomose terminoterminale sans tension [11, 12]. L'urètre est mobilisé par rapport aux corps caverneux de chaque côté de la sténose. Cette dissection peut être facilitée par une section complète de l'urètre. L'urètre sain distal est spatulé sur sa face ventrale sur 1,5cm. La berge proximale est largement spatulée sur sa face dorsale (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Excision-anastomose, suture berge dorsale.




Onze études ont évalué les excisions anastomoses [10] [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].


Ces séries ont regroupé 2076 patients avec une durée moyenne de suivi de 26 à 156 mois. La longueur moyenne de sténose se situait entre 1,8 et 3,5cm. Les taux de succès ont varié entre 69,7 et 98,8 % [16]. Le taux de récidive le plus élevé (30,3 %) a été rapporté dans le traitement de sténoses postradiques [10]. Avec des critères de réussite plus stricts définis par une imagerie ou une endoscopie normale associée à un débit maximum supérieur à 15mL/sec, la série française de Culty et al. a mis en évidence un taux de réussite plus faible à 10 ans évalué à 57 %. En analyse en sous-groupes, Culty et al. ont comparé les résultats des patients ayant eu une urétroplastie en première intention (groupe 1) et ceux ayant déjà eu une intervention (urétrotomie endoscopique, dilatation ou urétroplastie) (groupe 2) avant la réalisation de cette excision-anastomose. À 1, 5 et 10 ans de recul, les taux de succès étaient de 76 %, 71 % et 47 % dans le groupe 1 contre 53 %, 43 % et 37 % dans le groupe 2 (p =0,06) [14].


D'après Eltahawy et al., l'excision-anastomose est applicable aux sténoses mesurant jusqu'à 3cm [16]. Que l'excision anastomose soit réalisée en 1re intention ou après échec d'une première urétroplastie type excision ou autre, le taux de succès est resté stable après une précédente urétroplastie [21].


Le recours aux manÅ“uvres auxiliaires a varié selon les études : entre 16 % et 52,5 % pour la séparation des corps caverneux [14] [18] ; 2 à 22 % pour la pubectomie [15] ; et jusqu'à 4 % de double abord abdomino-périnéal. Ces auteurs ont recommandé de réserver l'abord abdominal aux situations complexes comprenant notamment des lésions du col vésical, des fistules rectales.


La proportion de double abord abdomino-périnéal a été plus importante dans la série de Koraitim regroupant 155 cas de sténoses exclusivement post-traumatiques [13]. L'augmentation de la durée opératoire, du volume des pertes sanguines avec ce double abord est à contrebalancer avec le taux de 98 % de succès pour des sténoses mesurant plus de 2,5cm.


Anastomose augmentée (AA)


L'indication de cette technique est posée lorsque après excision de la zone sténosée, les deux berges urétrales ne peuvent plus être anastomosées sans tension. Décrite par Tuner-Warwick [23], elle nécessite l'utilisation d'un greffon de muqueuse buccale (GMB), plus rarement un greffon cutané. Cette « augmentation » de l'anastomose peut être réalisée en implantant le greffon en position dorsale contre l'albuginée ou en position ventrale. La spatulation de l'urètre se fait du même côté sur chaque berge urétrale, sur le versant où s'implantera le greffon. Les deux berges non spatulées de l'urètre (ventrales en cas d'application dorsale du greffon) sont suturées l'une à l'autre par plusieurs points séparés. L'anastomose est enfin réalisée entre les spatulations et le greffon (Figure 3) [24].


Figure 3
Figure 3. 

Anastomose augmentée, suture de l'anastomose au greffon dorsal.




Quatre études regroupant 495 cas ont évalué les anastomoses augmentées (AA) [7, 22, 24, 25].


Les longueurs moyennes de la sténose ont été entre 4,2 et 4,7cm. Dans la série prospective de Hoy et al., le risque d'échec a été significativement plus important en cas de sténose supérieure à 5cm (p <0,01) [7].


Dans les séries associant un GMB, le taux de succès a varié entre 90 et 96,9 %. Dans la série de Barbagli et al. utilisant des greffons cutanés, le taux de réussite a été plus faible à 60 % [22].


El-Kassaby et Abouassaly et al. ont majoritairement appliqué le greffon sur la face ventrale alors que Hoy et al. ont placé dans une étude prospective le greffon en dorsal sans que les résultats diffèrent [7]. En analyse en sous-groupe, l'application dorsale du greffon a augmenté significativement le taux de réussite (p <0,01) [22].


La nécessité de manÅ“uvres de vidange post-mictionnelle par pression périnéale a été retrouvée chez près de 40 % des patients [7, 25].


Urétroplasties de substitution


Le greffon peut être appliqué sur la face ventrale (Figure 4) [26] ou sur la face dorsale de l'urètre. Les deux techniques les plus répandues sont l'onlay dorsal de Barbagli et al. [27] et la technique d'Asopa et al. [28]. La particularité de l'onlay dorsal est une mobilisation partielle, unilatérale de l'urètre par rapport aux corps caverneux afin de préserver au mieux sa vascularisation (Figure 5). Asopa et al.ont décrit une urétrotomie ventrale sagittale médiane permettant d'exposer la face dorsale de l'urètre, de la mobiliser et d'y appliquer le greffon. L'utilisation de la peau génitale est contre-indiquée en cas d'antécédent de lichen scléro-atrophique.


Figure 4
Figure 4. 

Urétroplastie avec greffon ventral.




Figure 5
Figure 5. 

Urétroplastie selon la technique de l'onlay dorsal.




Sept études ont évalué les urétroplasties de substitution, regroupant 785 patients avec un recul moyen de 34 à 59,3 mois [8, 9] [22] [29, 30, 31, 32]. La longueur moyenne des sténoses a varié entre 2,6 et 4,36cm.


Parmi ces sept études, cinq ont concerné les GMB. Le taux de succès a été évalué entre 80 et 89,8 % pour les urétroplasties avec GMB [8] [32]. Raber et al. ont comparé prospectivement un groupe « GMB » et un groupe « greffon cutané pénien ». Après 51 mois de suivi moyen, la différence a été non significative, mais le taux de réussite a été de 85 % dans le groupe « GMB » et de 75 % dans le groupe « greffon cutané pénien » [8]. Barbagli et al. ont par contre mis en évidence une différence significative avec un meilleur taux de succès des GMB (82,8 % [135/163]) comparé aux greffons cutanés péniens (59,6 % (28/47)) (p =0,002) [22].


Figler et Barbagli et al. ont étudié l'effet du positionnement du greffon sur les faces ventrales, dorsales ou plus rarement latérales de l'urètre sans mettre en évidence de différence significative. Ces auteurs suggèrent de réaliser la technique la mieux maîtrisée par le chirurgien [30, 31].


Un débit maximum inférieur à 7mL/sec en préopératoire est un facteur prédictif d'échec de l'urétroplastie en analyse uni et multivariée (OR 3,291 ; p <0,005). Dans la série de Barbagli et al., il n'existait pas différence significative entre les patients présentant une récidive et les autres en analyse uni et multivariée selon la longueur de sténose, l'âge du patient, l'étiologie [29]. Dans la série prospective d' O'riordan et al., les taux de succès ont été similaires entre les patients pris en charge en dehors de centre de référence et ceux pris en charge dans des centres experts [9].


Palminteri et al. ont proposé une nouvelle technique chirurgicale associant la mise en place d'un greffon sur la face dorsale à celle d'un greffon ventral en cas de sténose très serrée afin de limiter la dissection et ainsi préserver la vascularisation urétrale. Le taux de succès a été de 89,8 % (149/166) avec un recul moyen de 59,3 mois [32].


Discussion


Cette revue de la littérature sur les urétroplasties pour sténoses de l'urètre bulbaire chez l'homme adulte a mis en évidence un taux de succès à long terme des excision-anastomose pour les sténoses courtes (<2cm) de 90 % en moyenne. En cas de sténoses plus étendues de l'urètre bulbaire (<5cm), le taux de succès des anastomoses-augmentées a été en moyenne de 85 % et celui des urétroplasties avec greffe de 80 %.


En cas de greffe, le greffon de muqueuse buccale a été de loin le plus utilisé. Les taux de récidive de sténoses ont été plus élevés dans les séries ayant recours aux greffons cutanés mais la seule étude prospective comparant GMB et greffon cutané n'a pas mis en évidence de différence significative [8]. Aucune étude n'a utilisé de lambeau cutané.


Parmi ces 20 études, seules trois sont prospectives [7, 8, 9]. Le niveau de preuve des études rétrospectives, de ces séries de cas est faible, de niveau 4. Si l'on devait en tirer des recommandations, celles ci ne seraient que de grade C. Les limitations de ces études sont nombreuses. Les séries ne sont pas homogènes sur les longueurs, les étiologies des sténoses, les techniques évaluées. Ces différents éléments sont des facteurs pronostiques indépendants, les inclure dans les mêmes séries entraîne un biais de confusion.


Le taux de succès est une variable qualitative dont la définition a été différente selon les études. Dans la majorité des séries (13/20), le succès a été défini par l'absence de nouveau geste chirurgical. Les critères faisant poser l'indication même de ce nouveau geste ne sont pas décrits dans les études. Le suivi est très majoritairement limité à l'examen clinique et à la réalisation d'une débitmétrie. L'indication des seuils imposant la réalisation d'exploration plus invasives : urétrographie rétrograde, urétro-cystoscopie n'est pas précisée. Ces mesures objectives mais invasives pourraient modifier ce taux de récidives comme l'a montrée la série de Culty et Boccon-Gibod. Cette série est la seule à avoir défini le succès par une urétrographie et une endoscopie normales. Le taux de succès dans cette étude est le plus bas de cette revue [14].


Peu d'étude a évalué la satisfaction, la fonction sexuelle, la continence et la qualité de vie du patient. Ces critères de satisfaction sont difficiles à analyser car plus subjectifs. Dans une série de 268 patients, seulement 78 % des patients opérés avec succès d'après le médecin étaient satisfaits du résultat alors que 80 % des patients pour lesquels l'intervention était considérée comme un échec par l'équipe chirurgicale étaient satisfaits du résultat [33]. Jackson et al. ont développé un questionnaire standardisé spécifiquement dédié à la chirurgie urétrale afin d'évaluer précisément le ressenti des malades [34].


Les complications n'ont que très rarement été relevées alors qu'un taux précis de complications pourraient faire privilégier une technique par rapport à une autre. Le taux de récidive ne semblant pas être un critère suffisant pour ce choix. L'urétroplastie n'est pas un acte chirurgical fréquent et la constitution des séries impose des périodes d'inclusion très étendues, parfois plusieurs dizaines d'années [13]. L'impact de la « learning curve » sur les résultats n'a pourtant jamais été évalué. Les résultats de ces équipes expertes sont-ils réellement extrapolables à l'ensemble des chirurgiens urologues ? Ces chirurgiens sont même souvent à l'origine de ces techniques chirurgicales ce qui implique des biais dans les résultats.


Face à la multitude de techniques existantes, poser la bonne indication chirurgicale, savoir s'adapter aux constatations peropératoires, gérer les suites de ces interventions imposent une prise en charge dans les centres de référence de chirurgie urétrale.


Cette revue de la littérature a présenté plusieurs limitations. Le fait de n'avoir réalisé cette recherche que sur les dix dernières années a entraîné un biais de sélection. La limitation aux séries publiées en anglais et en français a aussi été un facteur limitant de la sélection. Une recherche systématique plus large aurait du interroger plusieurs bases de données, dans cette étude, seule MEDLINE a été explorée. La sélection des articles a été réalisée par un lecteur, la méthodologie PRISMA préconise l'implication de plusieurs lecteurs afin de s'assurer de la qualité du tri des publications. Les auteurs des publications présentant des données manquantes n'ont pas été contactés. Cependant, les résultats de cette revue ont été superposables à ceux d'autres revues [35, 36, 37].


Ces résultats sont à comparer aux faibles taux de succès des urétrotomies endoscopiques ou des dilatations urétrales [3]. Les meilleurs résultats des urétrotomies endoscopiques (77 % de réussite) sont obtenus pour les sténoses de l'urètre bulbaire, uniques, courtes (inférieures à 1cm), incisées pour la première fois [2].


Ces sténoses courtes (inférieures à 1cm), de l'urètre bulbaire pourraient donc en première intention être prises en charges par une urétrotomie endoscopique. En cas de sténose plus longue, ou en cas de récidive une urétroplastie serait indiquée. Le choix de la technique dépendrait surtout de la longueur de la sténose. Les excisions-anastomoses seraient indiquées pour les sténoses de moins de 2cm. Les anastomoses augmentées ou les urétroplasties de substitution seraient indiquées pour les sténoses mesurant jusqu'a 5cm. Le greffon de muqueuse buccale est le plus utilisé et semble présenter les meilleurs résultats [22]. Le recours aux manÅ“uvres accessoires : séparation des corps caverneux, résection inférieure du pubis, double abord abdomino-périnéal peut faciliter le geste chirurgical notamment pour les sténoses post-traumatiques, pour traiter dans le même temps les lésions associées [15] [19].


Les sténoses plus longues, panurétrales, avec une fibrose importante du corps spongieux ou nécessitant une reconstruction circonférentielle de l'urètre indiquent une prise en charge en deux temps [35, 38]. Les sténoses complexes, récidivantes après de multiples interventions notamment en traitement d'un hypospadias, dans un contexte de Lichen scléro-atrophique ou associées à des fistules urétro-cutanées sont également des indications à ces prises en charge en deux temps [36].


Ces urétroplasties sont le plus souvent proposées à des patients déjà multiopérés. Barbagli et al. ont évalué la satisfaction des patients porteurs d'une urétrostomie périnéale dans le cadre d'un premier temps d'urétroplastie : 73,4 % (127/173) n'ont pas souhaité réaliser ce second temps chirurgical et conserver l'urétrostomie [39]. Ces résultats sont confirmés par une autre série ayant étudié l'intérêt de l'urétrostomie chez les patients présentant un Lichen scléro-atrophique [40].


La stratégie thérapeutique de prise en charge de ces sténoses urétrales est résumée dans la Figure 6.


Figure 6
Figure 6. 

Arbre décisionnel [41].





Conclusion


L'analyse des résultats de ces études sur la prise en charge des sténoses de l'urètre bulbaire à mis en évidence un taux de succès élevé toutes techniques confondues. En cas de nécessité d'utiliser un greffon, le greffon de muqueuse buccale a été plus fréquemment utilisé que le greffon cutané pénien. À défaut d'études prospectives randomisées, la constitution de groupes homogènes de malades basés sur le site, la longueur et l'étiologie de la sténose pourraient améliorer la valeur scientifique de la littérature sur les résultats de la chirurgie des sténoses urétrales.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Résultats des études sélectionnées.
Auteur  No.  Suivi (mois) (min-max)  Technique  Longueur (cm) (min-max)  Critères de définition du succès  Succès 
Koraitim [13 155  156 (12-264)  EA  1 à 8  Absence de nouveau geste et miction satisfaisante et bon calibre urétral  90 % abord périnéal
98 % abord abdo-périnéal 
Culty [14 51  55,2  EA  1,8  Qmax>15mL/sec et imagerie ou endoscopie normale et ECBU stérile  63 % à 1 an, 55 % à 5 ans, 43 % à 10 ans 
Cooperberg [15 134  32,9  EA  2,12  Absence de nouveau geste  84 % 
Eltahawy [16 260  50,2 (6-122)  EA  1,9 (0,5 à 4,5)  Absence de nouveau geste  98,80 % 
Gupta [17 138  26,7 (6-60)  EA  2,2 (0,7-6,0)  Absence de nouveau geste  82,60 % 
Lumen [18 61  67 (19-173)  EA  3,5 (1-7)  Absence de nouveau geste  85,20 % 
Singh [19 168  26 (12-42)  EA  Absence de nouveau geste  91,30 % 
Fu Q [20 573  36 (18-47)  EA  Absence de nouveau geste  88 % 
Hofer [10 66  96 (9,6-134,4)  EA  2,4 (1 à 6)  Asymptomatique et passage SV 16F  69,70 % 
Siegel[21 305  41,6 (6-90)  EA initiale  2 (1-5)  Absence de nouveau geste  94 % 
    50,8 (6-88)  EA répétée  2,3 (1-3,5)    95 % 
    30,5 (6-55)  EA secondaire  2,1 (1-3,5)    94 % 
Barbagli [22 375  53 (12-218)  EA  Absence de nouveau geste  90,90 % 
      AA    60 % 
      Greffe    81,80 % 
Abouassaly [24 69  34 (13-103)  AA  4,7 (1 à 12)  Passage cystoscope Ch 16  90 % 
El-Kassaby [25 223  36 (12-75)  AA  4,2 (3-7)  Absence de nouveau geste et miction normale et urétrographie normale  95,70 % 
Hoy [7 163  31 (6-91)  AA  4,5 (2-12)  Passage cystoscope Ch 16  96,90 % 
Raber [8 30  51 (20-74)  GMB dorsal/greffon peau pénis  3,5 (2,5-5,5)  Absence de symptôme obstructif et Qmax>20mL/sec  80 % global
85 % GMB
75 % Peau penis 
Barbagli [30 50  42 (12-76)  GMB dorsal/ventral/latéral  4 (2,5-7,5)  Absence de nouveau geste  84 % 
O'Riordan[9 52  34 (12-80)  GMB dorsal  3,6 (0,7-15,5)  Absence de nouveau geste  86 % 
Barbagli [29 214  54 (13-151)  GMB ventral  4,36 (1,3-6,8)  Absence de nouveau geste  85,50 % 
Figler [31 103  36  GMB dorsal/ventral  3,9  Absence de rétention aiguë d'urine ou absence de nouveau geste  83 % GMB dorsal
81 % GMB ventral 
Palminteri [32 166  59,3  GMB dorsal+ventral  2,6 (1-10)  Absence de nouveau geste  89,80 % 



Légende :
No : nombre de patients ; AA : anastomose augmentée ; EA : excision-anastomose ; GMB : greffon muqueux buccal.


Références



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