Analyse des résultats anatomopathologiques des pièces de prostatectomie radicale des patients répondant aux critères de surveillance active du cancer de prostate

25 octobre 2009

Auteurs : V. Azancot, M. Peyromaure, E. Xylinas, A. Descazeaud, F. Cornud, A. Vieillefond, D. Saighi, D. Amsellem-Ouazana, B. Debré, M. Zerbib
Référence : Prog Urol, 2009, 9, 19, 619-623
But

Analyser les données anatomopathologiques sur les pièces de prostatectomie radicale des patients opérés d’un cancer prostatique cliniquement localisé et répondant aux critères stricts de la surveillance active (SA).

Patients et méthodes

Les dossiers des patients ayant eu une prostatectomie radicale par un seul chirurgien entre 2002 et 2007 ont été revus. Les patients inclus dans notre étude étaient ceux qui répondaient aux critères habituels de la SA : stade clinique inférieur ou égal à T2a, PSA10ng/ml, score de Gleason biopsique inférieur ou égal à 6 sans composante de grade 4 ou 5, inférieur ou égal à deux biopsies positives, inférieur à 50 % de tissu malin par biopsie positive et densité du PSA inférieure ou égale à 0,15ng/ml par centimètre cube.

Résultats

Deux cent soixante-treize patients ont été opérés durant cette période. Parmi eux, 25 (9,2 %) avaient tous les critères de la SA. L’âge moyen des patients était de 61 ans (55–68). La valeur moyenne du PSA préopératoire était de 6,6 ng/ml (2,5–10). Le stade clinique des tumeurs était T1c dans 84 % des cas et T2a dans 16 % des cas. Sur les biopsies, 92 % des patients avaient un score de Gleason 3+3, 4 % un score de Gleason 2+3,= et 4 % un score de Gleason 2+2. Après étude anatomopathologique des pièces opératoires, 28 % des tumeurs étaient classées pT2a, 8 % pT2b, 40 % pT2c et 20 % pT3a. Une tumeur était classée pT0. Le score de Gleason sur les pièces opératoires était de 3+3 chez 68 % des patients et de 3+4 chez 28 %. Il existait une majoration du score de Gleason chez 44 % des patients, mais aucune tumeur n’avait de grade 4 majoritaire. Après un suivi moyen de 19,2 mois, aucun patient n’a eu de récidive clinique ou biologique.

Conclusion

Dans notre expérience, 20 % des patients ayant les critères de la SA ont une tumeur extracapsulaire sur la pièce de prostatectomie radicale. La SA est en cours d’évaluation. Son risque principal est de sous-estimer l’agressivité du cancer lors du diagnostic.




 




Introduction


Le cancer de prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme après 50 ans [1]. Le recours de plus en plus fréquent au dépistage par dosage du PSA et toucher rectal engendre une augmentation importante du nombre de tumeurs diagnostiquées à un stade précoce [2]. Le nombre de patients ayant un cancer de faible risque est passé de 29,8 % en 1989 à 45,3 % en 1999 [3]. Des études rétrospectives suggèrent que certains cancers localisés et de bas grade, s'ils ne sont pas traités, sont associés à un risque de mortalité spécifique minime [4, 5]. Ainsi, se pose le problème du surtraitement éventuel de certains cancers peu évolutifs, ce d'autant que la morbidité urinaire et sexuelle des traitements classiques a un impact significatif sur la qualité de vie. Le concept de surveillance active (SA) du cancer prostatique s'inscrit dans cette démarche. Le patient n'est pas traité immédiatement mais surveillé de façon régulière. Il est traité secondairement en cas de progression clinique, biologique ou histologique de sa tumeur [4]. Cette approche reste curative ; son objectif est de permettre au patient de retarder, voire d'éviter le traitement et ses effets indésirables.

Le Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie souligne, dans ses dernières recommandations, la faisabilité de la SA pour les cancers de prostate à faible risque chez les patients demandeurs [6]. Cependant, aucune recommandation ne peut être faite pour l'instant, parce que les résultats à long terme de la SA ne sont pas connus. De plus, il n'existe à ce jour aucune étude randomisée comparant la SA au traitement d'emblée. Ainsi, la question demeure de savoir si la SA n'expose pas les patients à un risque carcinologique.

Le but de notre étude était d'identifier, au sein d'une population de patients opérés de cancers de la prostate, les patients répondant aux critères de la SA et d'étudier chez ces mêmes patients les résultats anatomopathologiques de la pièce opératoire.


Matériels et méthodes


Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de tous les patients opérés consécutivement par un seul chirurgien (M.Z.) entre 2002 et 2007. N'ont été retenus pour l'analyse que les patients qui avaient une tumeur remplissant tous les critères suivants : stade clinique T1-2a, PSA≤10ng/ml, score de Gleason inférieur ou égal à 6 sans composante de grade 4 ou 5, inférieur ou égal à deux carottes biopsiques envahies, inférieur à 50 % de tissu malin par biopsie positive, et densité du PSA≤0,15ng/ml par centimètre cube (Tableau 1). La vélocité du PSA n'a pas été retenue dans les critères d'inclusions car les malades étaient souvent référés et ce critère ne semble plus apparaître dans les études récentes sur la SA.

Les biopsies de prostate comportaient dans 80 % des cas au moins 12 biopsies réalisées selon la technique décrite dans les recommandations du CCAFU2007 [6]. Elles ont toutes été relues par le même pathologiste ayant lu les pièces de prostatectomie.

Avant l'intervention, les patients ont eu une imagerie par resonance magnetique (IRM) endorectale dans leur bilan d'extension. Ces IRM ont toutes été réalisées selon la technique disponible au moment de la prostatectomie mais comportaient toutes une séquence T2 permettant d'évaluer la taille et l'extension extracapsulaire de la prostate. Toutes ces IRM ont été relues par un radiologue référent en uroradiologie. Chez les patients inclus dans cette étude, l'IRM ne montrait pas de suspicion d'effraction extracapsulaire.

La prostatectomie radicale a été réalisée par voie retropubienne dans tous les cas, avec un curage ilio-obturateur bilatéral premier.

Les pièces opératoires de prostatectomie radicale ont été lues par un seul pathologiste, selon la technique de Stanford. Une comparaison entre les données biopsiques et les données anatomopathologiques des pièces opératoires a ensuite été réalisée.


Résultats


Deux cent soixante-treize patients ont été opérés entre 2002 et 2007, dont 25 qui remplissaient les critères d'inclusion. Les caractéristiques cliniques et biopsiques des patients inclus sont résumées dans le Tableau 2.

Le PSA préopératoire moyen était de 6,65 (2,5–10) et la densité moyenne du PSA de 0,11ng/ml par centimètre cube (0,07–0,15). Le Gleason préopératoire était de 3+3 chez 92 % des patients, 2+3 chez 4 % et 2+2 chez 4 %. Le stade clinique était T1 chez 16 % des patients et T2a chez 84 %. Le nombre de carottes réalisées par patient était en moyenne de 10,3 (6–16) avec une médiane de 12. En moyenne, il y avait 15,9 % des carottes envahies et le tissu malin représentait 18 % (5–40) du tissu des biopsies positives.

Le délai moyen entre le diagnostic et la prostatectomie était de 57,6 jours (11–166).

Sur la pièce anatomopathologique, 28 % des tumeurs étaient classées pT2a, 8 % pT2b, 40 % pT2c et 20 % pT3a (Figure 1). Il n'y avait aucune tumeur pT3b ou pT4.


Figure 1
Figure 1. 

Stades pathologiques sur les pièces opératoires.




Les patients classés pT3a avaient dans trois cas une infiltration focale et dans deux cas une atteinte étendue. L'atteinte capsulaire était située dans deux cas à l'apex, dans deux cas à la partie moyenne et dans un cas à la base.

Le score de Gleason anatomopathologique était de 3+3 chez 68 % des patients et de 3+4 chez 28 %. Quarante-quatre pour cent des patients avaient un score de Gleason anatomopathologique majoré par rapport au Gleason biopsique, ce qui est comparable aux chiffres retrouvés dans la littérature. Aucune pièce opératoire n'avait de composante 4 ou 5 majoritaire. Au total, 12 % des patients avaient des marges chirurgicales positives (tous ayant une tumeur pT3a, à chaque fois avec un envahissement focal : un à l'apex et deux en postérolatéral), mais aucun n'a eu de récidive clinique ou biologique après un suivi moyen de 19,2 mois (3–49).


Discussion


Dans notre expérience, 20 % des patients répondant aux critères de la SA et opérés d'emblée avaient une extension extracapsulaire et 12 % avaient des marges chirurgicales positives. Ces résultats ont été obtenus en utilisant les critères les plus stricts reconnus de SA et en réalisant, de plus, une IRM préopératoire à tous les patients inclus. Ce résultat suggère que les critères classiquement utilisés pour la SA manquent de fiabilité pour définir les cancers à faible risque. En effet, le stade pathologique pT3 représente un des critères du cancer à haut risque de récidive et de progression après traitement local. Les différentes études considèrent que le risque de récidive biochimique à dix ans des tumeurs pT3a est de l'ordre de 50 %.

D'autres travaux corroborent les résultats que nous avons obtenus [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Dans ces études, 13,5 à 26 % des patients répondant aux critères de la SA avaient une atteinte extracapsulaire et 2,9 à 8,2 % avaient une extension aux vésicules séminales. Récemment, Chun et al. [18] ont étudié les pièces de prostatectomie radicale de 209 patients qui avaient seulement une biopsie positive sur 12 et un Gleason 3+3. Les auteurs rapportaient 11 % de tumeurs pT3a et/ou Gleason 8.

Ces études suggèrent que la SA pourrait induire un risque carcinologique compte tenu du pourcentage significatif de patients ayant déjà, lors du diagnostic, un cancer à haut risque.

Les données comparatives dont nous disposons ont des biais méthodologiques importants. L'étude scandinave publiée en 2005 par Bill-Axelson et al. a montré un bénéfice du traitement immédiat en termes de survie [19]. Cette étude randomisée a comparé un groupe de patients ayant une prostatectomie radicale d'emblée et un autre groupe de patients initialement surveillés. Cependant, cette étude a inclus des cancers qui ne correspondent pas aux critères actuels de la surveillance, puisque beaucoup étaient localement avancés ou de grade élevé. Par ailleurs, il ne s'agissait pas de SA car les patients surveillés recevaient une hormonothérapie en cas de progression. Il s'agissait donc d'un traitement différé (aussi appelée watchful waiting ), qui est une option palliative et non curative. L'étude de Wong et al. a comparé, avec un suivi moyen de 12 ans, le traitement d'emblée (radiothérapie ou prostatectomie radicale) au traitement conservateur (SA ou watchful waiting ) [20]. Dans cette étude, la survie spécifique et la survie globale étaient significativement supérieures dans le groupe traité d'emblée. Néanmoins, il s'agit d'une analyse rétrospective et non pas d'une étude prospective randomisée, qui ne concernait que les patients de plus de 65 ans.

À l'inverse, certaines études tendent à montrer que la SA n'induit pas de perte de chance. Warlick et al. [13] ont comparé les résultats de 38 patients répondant aux critères de la SA et opérés après un délai de 26,5 mois à ceux de 150 patients comparables opérés d'emblée. Dans cette étude, les auteurs trouvaient dans les deux groupes le même pourcentage de patients définis comme non curables (moins de 75 % de chance de rester sans progression à dix ans).

Comme il n'existe à ce jour aucune étude randomisée comparant la SA au traitement d'emblée, les résultats de la SA n'ont pas été clairement établis.

La variabilité des critères d'inclusions utilisés pour la SA entre les différentes équipes montre bien que cette option n'est pas validée et qu'elle demeure en cours d'évaluation (Tableau 3).

Pour certains auteurs, un des éléments qui pourrait améliorer l'inclusion des patients dans un protocole SA est celui de la rebiopsie précoce. Celle-ci est recommandée par le CCAFU [6] mais n'est pas souvent réalisée dans les protocoles actuels. Récemment, Berglund et al. [15] ont montré que 27 % des patients qui répondaient aux critères de SA après une première série de biopsie n'entraient plus dans ces critères lorsqu'ils étaient rebiopsiés. La rebiopsie serait un moyen utile d'écarter les tumeurs trop étendues et/ou avec un score de Gleason trop élevé.

Une autre question est celle du rôle éventuel de l'IRM dans la sélection des patients. Il est logique de penser que la SA ne peut être proposée que si l'IRM ne montre pas d'effraction extracapsulaire. Or, l'IRM n'est pas considérée aujourd'hui comme un des critères pour envisager cette option. Il existe très peu d'études utilisant l'IRM comme critère de sélection pour la SA. Cabrera et al. [16] ont récemment analysé une série de patients sélectionnés pour la SA et se sont demandé si le fait que la tumeur soit visible ou non en IRM avec spectroscopie était un facteur pronostique. Aucune corrélation n'a été retrouvée entre la visibilité de la tumeur sur l'IRM et les risques de progression tumorale. Récemment, l'équipe de De Souza [17] a montré qu'il existait des différences significatives entre les tumeurs de faible risque de D'Amico et Coleman et les tumeurs de risque intermédiaire ou élevé en IRM de diffusion. Ces données sont encore controversées mais l'IRM représente une des pistes pour affiner les critères d'inclusion pour la SA.


Conclusion


Notre étude tend à montrer que 20 % des patients répondant aux critères de SA et opérés sont en réalité porteurs de tumeurs extracapsulaires. Des outils de prédiction du potentiel évolutif des tumeurs sont en développement notamment la sérothèque du protocole P-MARK. Ces nouveaux marqueurs permettront très certainement d'affiner la compréhension de l'évolutivité des tumeurs et d'améliorer le recrutement des patients pour la SA.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Critères d'inclusion.
Stade clinique T1-2a 
PSA≤10 ng/ml 
Gleason≤6 sans composante de grade 4 ou 5 
≤2 carottes biopsiques envahies 
<50 % de tissu malin par biopsie positive 
Densité du PSA≤0,15ng/ml par centimètre cube 





Tableau 2 - Caractéristiques des patients inclus.
Âgea : 61 ans (55–68) 
PSA préopératoirea : 6,65ng/ml (2,5–10) 
Densité du PSAa : 0,11 (0,07–0,15) 
 
Stade clinique (%) 
T1 :16 
T2a : 84 
 
Gleason biopsique (%) 
4(2+2) : 4 
5(2+3) : 4 
6(3+3) : 92 
 
% de carottes envahiesa : 15,9 (8,3–30) 
% de tissu malin par biopsie positivea : 18 (5–40) 



[a] 
Valeur moyenne (extrêmes).


Tableau 3 - Critères d'inclusion utilisés dans les protocoles de surveillance active (SA).
  Dall'Era et al. (2008) [14 Roemeling et al. (2007) [9 Hardie et al. (2005) [8 Klotz (2005) [11 Choo et al. (2002) [10 D'Amico et Coleman (1996) [12
Stade clinique  T1-T2a  T1c  T1-T2  T1c-T2a  T1b-T2b  T1c-T2a 
Gleason  ≤ ≤ ≤ Si>70ans :≤7 (3+4)Si<70 ans :≤ ≤ ≤
PSA  ≤10  ≤15  ≤20  Si>70 ans :≤15Si<70 ans :≤10  ≤15  ≤10 




Références



Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B., Murray T., Thun M. Cancer staistics, 2001 CA Cancer J Clin 2001 ;  51 : 15-36 [cross-ref]
Cooperberg M.R., Lubeck D.P., Meng M.V., Mehta S.S., Carroll P.R. The changing face of low-risk prostate cancer: trends in clinical presentation and primary management J Clin Oncol 2004 ;  22 : 2141-2149 [cross-ref]
Cooperberg M.R., Park S., Carroll P.R. Prostate cancer 2004: insights from national disease registries Oncology 2004 ;  18 : 1239-1247
Albertsen P.C., Fryback D.G., Storer B.E., Kolon T.F., Fine J. Long-term survival among men with conservatively treated localized prostate cancer JAMA 1995 ;  274 : 626-631 [cross-ref]
Johansson J.E., Holmberg L., Johansson S., Bergstrom R., Adami H.O. Fifteen-year survival in prostate cancer. A prospective, population-based study in Sweden JAMA 1997 ;  277 : 467-471 [cross-ref]
Soulié M., Beuzeboc P., Cornud F., Eschwege P., Gaschignard N., Grosclaude P., et al. Cancer de la prostate Prog Urol 2007 ;  17 : 1159-1230
Suardi N., Capitanio U., Chun F.K., Graefen M., Perrotte P., Schlomm T., et al. Currently used criteria for active surveillance in men with low-risk prostate cancer. An analysis of pathologic features Cancer 2008 ;  113 : 2068-2072 [cross-ref]
Hardie C., Parker C., Norman A., et al. Early outcomes of active surveillance for localized prostate cancer BJU Int 2005 ;  95 : 956-960 [cross-ref]
Roemeling S., Roobol M.J., de Vries S.H., et al. Active surveillance for prostate cancers detected in 3 subsequent rounds of a screening trial: characteristics, PSA doubling times and outcome Eur Urol 2007 ;  51 : 1244-1250 [cross-ref]
Choo R., Klotz L., Danjoux C., et al. Feasibility study: watchful waiting for localized low to intermediate grade prostate carcinoma with selective delayed intervention based on prostate specific antigen, histological and/or clinical progression J Urol 2002 ;  167 : 1664-1669 [cross-ref]
Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: for whom? J Clin Oncol 2005 ;  23 : 8165-8169 [cross-ref]
D'Amico A.V., Coleman C.N. Role of interstitial radiotherapy in the management of clinically organ-confined prostate cancer: the jury is still out J Clin Oncol 1996 ;  14 (1) : 304-315
Warlick C., Trock B.J., Landis P., Epstein J.I., Carter H.B. Delayed versus immediate surgical intervention and prostate cancer J Natl Cancer Inst 2006 ;  98 : 355-357 [cross-ref]
Dall'Era M.A., Konety B.R., Cowan J.E., Shinohara K., Stauf F., Cooperberg M.R., et al. Active surveillance for the management of prostate cancer in a contemporary cohort Cancer 2008 ;  112 : 2664-2670
Berglund R.K., Masterson T.A., Vora K.C., Eggener S.E., Eastham J.A., Guillonneau B.D. Pathological upgrading and upstaging with immediate repeat biopsy in patients eligible for active surveillance J Urol 2008 Nov ;  180 : 1964-1967 [cross-ref]
Cabrera A.R., Coakley F.V., Westphalen A.C., Lu Y., Zhao S., Shinohara K., et al. Prostate cancer: is inapparent tumor at endorectal MR and MR spectroscopic imaging a favorable prognostic finding in patients who select active surveillance? Radiology 2008 ;  247 : 444-450
DeSouza N.M., Riches S.F., Vanas N.J., Morgan V.A., Ashley S.A., Fischr C., et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging: a potential non-invasive marker of tumour aggressiveness in localized prostate cancer Clin Radiol 2008 ;  63 : 774-782 [cross-ref]
Chun FK, Suardi N, Capitanio U, Jeldres C, Ahyai S, Graefen M, et al. Assessment of pathological prostate cancer characteristics in men with favorable biopsy features on predominantly sextant biopsy. Eur Urol 2008:(consulté le 15mai2008).
Bill-Axelson A., Holmberg L., Ruutu M., Haggman M., Andersson S.O., Bratell S., et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer N Engl J Med 2005 ;  352 : 1977-1984 [cross-ref]
Wong Y.N., Mitra N., Hudes G., Localio R., Schwartz J.S., Wan F., et al. Survival associated with treatment vs observation of localized prostate cancer in elderly men JAMA 2006 ;  296 : 2683-2693 [cross-ref]






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