Analyse clinique et neurophysiologique des troubles de la sensibilité pénienne. Étude prospective de 44 cas

25 septembre 2013

Auteurs : G. Amarenco, S. Sheikh Ismaël, D. Verollet, F. Le Breton, P. Lacroix, M. Fahed
Référence : Prog Urol, 2013, 11, 23, 946-950
But

Préciser les caractéristiques cliniques, les mécanismes et l’étiologie des troubles sensitifs péniens.

Méthode

Quarante quatre patients consultant pour des troubles sensitifs de la verge ont été prospectivement explorés. Étaient réalisés : un examen clinique neurologique et périnéal, une exploration électrophysiologique périnéale comportant un électromyogramme des muscles bulbocaverneux, une étude du réflexe sacré, un enregistrement des potentiels évoqués corticaux du nerf pudendal, une mesure de la vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge et un enregistrement des latences terminales du nerf pudendal par stimulation endorectale.

Résultats

Les troubles sensitifs péniens à type d’anesthésie (six cas, 13 %), d’hypoesthésie (34 cas, 77 %) et de paresthésies (quatre cas, 9 %) étaient accompagnés 19 fois (43 %) d’une dysérection s’associant à une hypoorgasmie (sept cas, 16 %), à une sensation de gland froid (quatre cas, 9 %) et d’une perte du repérage spatial du gland pendant le rapport sexuel (trois cas, 7 %). Une altération des explorations électriques a été notée 17 fois (38 %), avec toujours une perturbation d’au moins une des techniques explorant le versant sensitif (vitesse du nerf dorsal de la verge, potentiel cortical, latence distale sensitive). Vingt-sept fois (62 %) les tests électrophysiologiques étaient normaux. Pour les 17 (38 %) patients, la cause des troubles sensitifs a pu être déterminée : cinq compressions du nerf au cours d’une intervention orthopédique, neuf étirements après trajet inhabituel en vélo, deux maladies de La Peyronie et un diabète.

Conclusion

Dans cette série, nous avons observé une prévalence de troubles sensitifs péniens neuropathiques de l’ordre de 40 %.




 




Introduction


Les troubles sensitifs péniens sont un motif rare mais non exceptionnel de consultation. Ils sont rapportés par le patient comme une sensation « d'engourdissement » « d'anesthésie » ou de « picotements » (paresthésies) de la verge [1, 2, 3]. Ces signes sont assez évocateurs d'une atteinte neurologique, par lésion du système nerveux périphérique, qu'il s'agisse d'une atteinte distale du nerf dorsal de la verge (neuropathie pénienne) ou d'une atteinte plus proximale (atteinte radiculaire ou plexique sacrée). Mais dans tous les cas, ce diagnostic reste difficile à confirmer et souvent une étiologie psychogène est suspectée. Il existe très peu de données dans la littérature concernant cette problématique. L'objectif de cette étude était de présenter les résultats d'une série de 44 observations de troubles sensitifs péniens explorés sur les plans clinique et électrophysiologique.


Patients et méthode


Quarante-quatre patients consultant pour des troubles sensitifs du pénis ont été explorés. L'age moyen est de 41,2ans (écart-type 12, extrêmes de 16 à 66). Tous se plaignaient de troubles sensitifs péniens intéressant pour 41 d'entre eux la verge dans sa globalité, le gland seul dans deux cas et la partie latérale gauche de la verge dans un cas. Ce trouble sensitif était à type d'anesthésie dans six cas, d'hypoesthésie dans 34 cas et de paresthésies dans quatre cas. On retrouvait comme signe d'accompagnement une diminution de la sensibilité urétrale dans trois cas, une hypoérection dans 19 cas (érection impossible à obtenir ou instable avec détumescence trop rapide, empêchant un rapport satisfaisant) et une hypo- ou anorgasmie dans sept cas. S'y associaient quatre fois une sensation de gland froid et trois fois une mauvaise perception du repérage spatial du gland pendant le rapport sexuel.


Les circonstances étiologiques pouvaient être précisées dans 17 cas : cinq troubles sensitifs apparus au décours d'une intervention orthopédique (réduction d'une fracture du fémur) ; neuf après un trajet inhabituel en vélo ; deux maladies de la Peyronie et un diabète.


Les explorations électrophysiologiques périnéales ont été réalisées chez tous les patients selon une méthodologie déjà publiée [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].


L'activité électromyographique


L'activité électromyographique du muscle bulbocaverneux a été étudiée à l'aide d'une aiguille insérée dans le corps musculaire à 3cm au-dessus de la marge anale, 2cm en dehors de la ligne médiane. Des anomalies de type neurogène périphérique ont été recherchées au repos (potentiels lents de dénervation, rafales pseudo-myotoniques, fibrillation) et lors de la contraction volontaire (appauvrissement du tracé et sommation temporelle).


La latence du réflexe sacré


La latence du réflexe sacré (latence du réflexe bulbocaverneux) a été obtenue par stimulation par choc unique du nerf dorsal de la verge, à la base du pénis par des électrodes annulaires à une intensité de trois fois le seuil sensitif avec recueil à l'aiguille dans le muscle bulbocaverneux. Tout allongement (>44ms) ou le non-recueil de la réponse ont été considérés comme pathologique et témoignant d'une perturbation de l'arc réflexe nerf pudendal - métamères sacrés S2 S3 S4.


Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal


Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal ont été obtenus avec la même stimulation que la latence sacrée, avec moyennage sur 200 passages, à une intensité de stimulation de deux fois le seuil sensitif. Les micro-électrodes de recueil étaient implantées sur le scalp selon les repères suivants : électrode active négative en Cz-2, électrode positive de référence en Fz. Seule a été prise en compte la latence de la P40. La valeur normale a été considérée comme inférieure à 44ms.


Vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge


L'étude de la vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge a été réalisée sur un sujet en décubitus dorsal, jambes étendues, dans une pièce à température constante. La stimulation du nerf était effectuée par des électrodes annulaires en tissu-velcro à la partie distale de la verge, sur le gland, l'électrode active négative étant la plus proximale et placée dans le sillon balano-préputial. La réception était effectuée par le même type d'électrodes à la racine du pénis (électrode active négative la plus distale). Le signal a été moyenné 30 fois. Pendant l'enregistrement, la verge était étirée par une traction axiale effectuée entre pouce et index sur le gland permettant de respecter un écartement inter-électrodes optima pour l'enregistrement du potentiel sensitif sans risque de contact entre les pôles positifs et négatifs. Cet étirement permettait de plus une mesure exacte de la distance entre stimulation et réception en raison du caractère tortueux du nerf dorsal à l'état de flaccidité. Vitesse de conduction et amplitude du potentiel sensitif ont été les deux paramètres étudiés et leur reproductibilité vérifiée à trois reprises. Nous avons retenu comme vitesse de conduction normale, une vitesse supérieure à 40M/s. Seule la réduction de la vitesse ou l'abolition de la réponse ont été prises en compte.


Latence distale motrice du nerf pudendal


Dans dix cas, la latence distale motrice du nerf pudendal a été enregistrée, après stimulation du nerf dans la fossette ischiorectale et recueil du potentiel par électrode-aiguille dans le muscle bulbocaverneux. Une latence supérieure à 6ms traduit une atteinte distale du nerf pudendal.


Latence distale sensitive du nerf pudendal


L'enregistrement de la latence distale sensitive du nerf pudendal a été effectué quatre fois. La stimulation a été permise par une électrode de surface à usage unique (électrode du Saint-Marc Hospital, Dantec Electronique) collée sur un gant de latex, et positionnée en regard de la pulpe de l'index. Le doigt était introduit dans le rectum, et la stimulation du nerf pudendal réalisée dans la fossette ischiorectale près de l'épine ischiatique. Le recueil était effectué par des électrodes ruban Velcro dans le sillon balano-préputial (active dans le sillon, référence sur le gland). Cinq réponses ont été moyennées après stimulation unilatérale droite puis gauche. Nous avons retenu comme valeur normale, une latence sensitive inférieure à 6ms.


Résultats


Les explorations électrophysiologique périnéales se sont avérées altérées dans 17 (38 %) cas et normales dans 27 (62 %) cas.


L'examen neuropérinéal était normal dans tous les cas hormis la mise en évidence d'une hypoesthésie pénienne, sans altération de la motricité périnéale, sans hypotonie du sphincter anal au retrait du doigt intrarectal ni anomalie des réflexes du cône médullaire. Il existait une neuropathie périphérique clinique des membres inférieurs (déficit sensitif, abolition des réflexes ostéotendineux) dans un cas (polyneuropathie diabétique).


Chez les 27 sujets avec une exploration normale, la moyenne de la latence sacrée était de 34,6ms (écart-type=3,4), celle de la vitesse de conduction du nerf dorsal de 47,3ms (écart 3,7) et l'onde P40 des potentiels évoqués corticaux de 41,6ms (écart=1,7).


Pour les 17 patients avec perturbation de l'exploration électrique, l'électromyographie de détection était altérée sept fois sur 17 ; la latence sacrée trois fois sur 17 ; la vitesse de conduction du nerf dorsal 11 fois sur 16 (dont trois fois une simple diminution de l'amplitude du potentiel sensitif) ; les potentiels corticaux dix fois, la latence distale motrice 7/10 et la latence distale sensitive 4/4.


Parmi ces 17 patients, les anomalies sensitives répertoriées étaient dans neuf cas une altération de la vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge ; dans six cas une perturbation des potentiels évoqués corticaux du nerf pudendal ; et dans deux cas une latence distale sensitive allongée.


Discussion


Les troubles sensitifs de la verge (hypoesthésie, anesthésie, paresthésies) sont souvent considérés comme psychogènes. Ils peuvent cependant être le fait d'une atteinte nerveuse périphérique secondaire à une lésion du nerf dorsal de la verge. Ce dernier est une des branches terminales du nerf pudendal issu des métamères sacrés S2S3S4. Ce nerf purement sensitif joue un rôle fondamental dans l'érection dont il en permet le maintien. Assurant l'innervation sensitive de l'ensemble de la verge, son atteinte peut déterminer outre ces troubles génito-sexuels, des troubles sensitifs du pénis. Cette neuropathie pénienne peut être affirmée par les explorations électrophysiologiques périnéales qui mettent en évidence des troubles sensitifs et tout particulièrement une altération de la vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal.


Cette atteinte du nerf dorsal de la verge peut répondre à plusieurs mécanismes. Il peut s'agir d'une atteinte du nerf dans le cadre d'une neuropathie périphérique, qu'il s'agisse d'une atteinte isolée de la branche sensitive (mononévrite sensitive) ou d'une polyneuropathie. Ce type de lésions s'observent au cours de différentes pathologies telles le diabète ou l'éthylisme, où l'on sait que les troubles génito-sexuels sont fréquents [12, 13]. D'autres mécanismes peuvent être incriminés. Une lésion traumatique (plaie directe) est rarement en cause [14, 15] et nous n'en avons rencontré aucun cas. Une compression extrinsèque du nerf par une plaque indurée au cours d'une maladie de la Peyronie est en revanche plus fréquente. En effet, fibromatose responsable d'une fibrose des corps caverneux, la maladie de La Peyronie peut être la cause d'une atteinte compressive du nerf dorsal de la verge par les plaques dures enchâssées dans les corps caverneux [16]. Une compression aiguë du nerf à la base du pénis est possible comme dans le cas d'une pratique intensive de vélo avec écrasement du nerf sur le rebord de la selle [17, 18, 19]. Le diagnostic clinique est parfois difficile avec une compression plus proximale du nerf dans le canal d'Alcock (fossette ischiorectale) [20, 21]. Dans ce cas l'exploration électrophysiologique périnéale retrouve un allongement des latences distales motrices du nerf pudendal obtenues par stimulation endorectale.


L'étirement du nerf pudendal tel que le réalise certaines installations peropératoire utilisées en chirurgie orthopédique (membres inférieurs en abduction avec compression périnéale), est aussi possible comme dans six de nos observations [11, 22, 23]. La symptomatologie est stéréotypée avec apparition au réveil de l'intervention d'une hypoesthésie pénienne avec défaut d'érection éventuellement persistant comme dans deux de nos cas.


Les conséquences de l'atteinte du nerf dorsal sont variées.


L'atteinte du nerf dorsal de la verge est susceptible de déterminer des troubles de l'érection comme cela est bien démontré par l'expérimentation animale et chez le diabétique [24]. Branche sensitive distale du nerf pudendal, le nerf dorsal permet en effet l'auto-entretien de l'érection en véhiculant les influx sensitifs émanant de la stimulation mécanique du gland jusqu'aux centres médullaires de l'érection et pérennisant ainsi le réflexe érectile [25]. Les fibres sensitives afférentes sont constituées par le nerf dorsal de la verge véhiculant les informations depuis la périphérie jusqu'aux métamères S2S3S4 [26]. Il est à noter l'existence de récepteurs proprioceptif dans le gland, dont le rôle est d'orienter la verge pendant le rapport sexuel [26]. Trois de nos patients se plaignaient d'un manifeste trouble proprioceptif avec difficulté de repérage spatial pendant l'acte sexuel.


L'atteinte du nerf dorsal de la verge peut aussi être responsable de troubles sensitifs superficiel du pénis. Cette sémiologie est mal connue. En effet l'hypoesthésie pénienne, les sensations de gland mou ou froid, de paresthésies distales sont volontiers attribuées à une cause psychogène ce d'autant que l'examen clinique neuro-périnéal objectif est en règle normal. L'atteinte tronculaire distale du nerf pudendal peut aussi être confondue avec une atteinte proximale radiculaire ou plexique, intéressant les racines sacrées (S2S3S4) (notamment au cours des diverses étiologies des syndromes de la queue de cheval). Mais il existe le plus souvent dans ces cas une perturbation de l'examen périnéal (hypoesthésie métamérique, abolition ou diminution des réflexes bulbocaverneux et bulbo-anal, hypotonie du sphincter anal), et de très fréquents troubles sphinctériens urinaires et/ou anorectaux associés. Enfin, d'autres lésions tronculaires périphériques peuvent être incriminées en raison du chevauchement des territoires d'innervation sensitive (atteinte des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques).


Les explorations électrophysiologiques périnéales, si elles permettent souvent de confirmer l'atteinte neurogène devant des troubles génito-sexuels ou sensitifs péniens, ont toutefois des limitations. L'électromyographie de détection des muscles périnéaux est altérée dans 30 % des cas, témoignant d'une lésion motrice associée. L'étude de la latence du réflexe bulbocaverneux n'est pas très contributive au diagnostic d'atteinte du nerf dorsal de la verge [2, 5, 21, 27, 28, 29]. En effet, le trajet anatomique de l'arc réflexe nerf pudendal-S2S3S4 que teste la latence sacrée est long et une atteinte purement distale du nerf pudendal, qui plus est uniquement sensitive, ne suffit pas le plus souvent à allonger la latence qui peut par ailleurs être altérée du fait d'une lésion radiculo-médullaire ou plexique [7, 8, 9]. Dans notre série, elle était perturbée dans seulement 20 % des cas. Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal même s'ils ne sont pas spécifiques puisque étudiant l'ensemble des voies lemniscales depuis la périphérie jusqu'au cortex pariétal en passant par les voies sensitives médullaires, du tronc cérébral et du thalamus, sont plus sensibles avec une perturbation dans 60 % de nos cas. La mesure de la vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge est l'examen de référence mais pose aussi des problèmes d'interprétation [6, 29]. Le caractère tortueux du nerf dorsal nécessite pour effectuer une mesure exacte de la distance entre les points de stimulation et de réception, un étirement de la verge. Malgré cela, cette distance est souvent sous-estimée, en raison du trajet anatomique variable du nerf dorsal susceptible de faire des retours sur lui-même et de la nécessité de repousser en proximal l'étui cutané pénien. La difficulté à mesurer ainsi précisément la distance parcourue par l'influx nerveux et donc la vitesse de conduction est un argument pour prendre en compte l'amplitude du potentiel sensitif qui n'est pas soumis à ce type de variation. Par ailleurs, l'étude de la vitesse de conduction du nerf dorsal n'apprécie d'une part que la partie toute distale du nerf pudendal, et d'autre part ne permet pas une analyse discriminative des afférents droit et gauche en raison de l'impossibilité de stimulation strictement homolatérale du nerf dorsal de la verge. Pour ces raisons, l'étude des latences distales sensitives du nerf pudendal est une technique intéressante [4]. Mais cette technique a aussi des limites : si elle permet d'appréhender le contingent proximal du nerf pudendal, de comparer les nerfs droit et gauche, de mesurer l'amplitude du potentiel sensitif, elle ne permet pas de mesurer une vitesse, l'appréciation de la distance entre stimulation et réception étant impossible.


Certains auteurs ont proposés des techniques plus simples d'exploration des fibres sensitives périnéales avec notamment la mesure des seuils de perception sensitif [13]. Nous n'avons pas utilisé cette méthode en l'absence de sa validation pour l'exploration du contingent sensitif distal.


On peut noter que dans tous nos cas pathologiques, une au moins des explorations sensitives est altérée, qu'il s'agisse de la mesure de la vitesse de conduction du nerf dorsal, des potentiels évoqués cérébraux ou encore de la latence distale sensitive. Ces examens se trouvent être les moins invasifs, ne nécessitant aucune exploration à l'aiguille, améliorant ainsi la tolérance de l'investigation électrophysiologique périnéale.


Conclusion


Dans cette série, nous avons observé une prévalence de troubles sensitifs péniens neuropathiques de l'ordre de 40 %.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 4.




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