Amélioration du recrutement des internes de chirurgie issus des Epreuves Nationales Classantes : solution pratique appliquée à la filière urologique

11 février 2006

Mots clés : Formation, Chirurgie, urologie, internat.
Auteurs : BELEY S., DUBOSQ F., SIMON P., LARRE S., BATTISTI S., BALLEREAU C., BOUBLIL V., RICHARD F., ROUPRET
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1101-1105
Objectifs :Analyser l'intérêt d'un stage d'initiation à la spécialité urologique proposée aux jeunes internes pour améliorer le recrutement de la discipline depuis la mise en place du nouvel Examen National Classant (ENC).
Matériels et méthodes : En Octobre 2004, les 77 internes nommés en chirurgie à Paris à l'ENC ont participé à un stage d'initiation à la chirurgie urologique d'une journée organisée par l'AFUF, à l'école de chirurgie de l'AP-HP. Un questionnaire a été soumis aux internes en début de stage. Le questionnaire relevait : l'âge, le sexe, le CHU d'origine, la réalisation d'un stage d'externe en urologie et les orientations souhaitées en fonction des filières chirurgicales proposées à l'ENC. Les items relatifs à l'orientation professionnelle étaient à nouveau soumis aux internes en fin de stage.
Résultats : Population. 77 internes ont été inclus dont 48 femmes (62,3%) et 29 hommes (37,7%). L'âge moyen était de 25,2 ±5 ans (23-31). 55 internes étaient issus d'un CHU parisien (67%) et 22 (28,6%) d'un CHU de province. 16 internes (20,8%) avaient effectué au moins un stage dans un service d'urologie pendant leur externat. Orientations professionnelles. L'orthopédie est la discipline qui a été le plus citée (n=20 ; 26%). L'urologie a été choisie par 8 internes (10,4%) qui avaient tous effectués un stage d'externe dans la spécialité. A la fin du stage d'initiation, 8 internes supplémentaires souhaitaient faire de l'urologie. Sur 16 internes d'urologie potentiels, 9 (56,2%) ont affirmé que leur choix était définitif.
Conclusion : L'urologie conserve une place de choix en demeurant une discipline chirurgicale prisée par les étudiants. L'organisation de sessions pratiques est une solution pour informer, créer une émulation et motiver les internes de chirurgie à choisir l'urologie.

INTRODUCTION

En 2004, le concours de l'Internat des Hôpitaux a définitivement disparu, remplacé par l'Examen National Classant (ENC) [1, 10, 13]. Le seul bouleversement engendré par cette réforme est la généralisation du titre d'"Interne des Hôpitaux" à tous les étudiants qui passent ce nouvel examen. L'esprit de cette réforme était en fait de supprimer la discrimination entre médecins généralistes et spécialistes, en faisant disparaïtre les "résidents" [5].

Certaines spécialités chirurgicales sont réellement menacées de pénurie démographique en France car le nombre d'internes en chirurgie est insuffisant depuis déjà quelques années [9, 15]. En 1999, la filière gynécologie a été créée à l'internat aux dépens de l'ensemble des autres spécialités chirurgicales. Entre 1999 et 2003, le nombre de postes d'interne de chirurgie à pourvoir en France étaient seulement de 360 contre au moins 450 auparavant. Face à cette pénurie d'interne, les spécialités chirurgicales se sont organisées pour demeurer attractives et attirer les jeunes internes dans chaque filière. L'urologie, grâce à l'Association Française d'Urologie (AFU), au Collège d'urologie et à l'Association Française des Urologues en Formation (AFUF), a été une des disciplines les plus réactives en proposant, entre autre, un séminaire d'accueil pour les internes en 4ème semestre de chirurgie, des journées d'information dans les services universitaires, des cours aux externes ou des conférences d'internat de qualité. En Octobre 2004, l'AFUF et le coordonnateur du DESC à Paris ont, en outre, pris l'initiative d'organiser une journée d'accueil et d'initiation à la chirurgie urologique pour la totalité des internes de chirurgie nommés au concours 2004 en Ile-de-France. Nous avons souhaité rapporter les principaux éléments issus de cette session de formation pour alimenter le débat sur la démographie médicale et les filières spécialisées [14, 16]. Il nous a semblé intéressant de connaïtre les souhaits d'orientation professionnelle des internes en chirurgie que nous avons alors côtoyés. Le but de ce travail était d'analyser l'intérêt de l'organisation d'une telle séance d'enseignement pour proposer une orientation éclairée aux jeunes internes issus de l'ENC et valoriser la chirurgie urologique.

MATERIELS ET METHODES

Population

Ce travail a été mené à l'initiative de l'A.F.U.F. pendant trois semaines, au cours du cycle d'enseignement et d'initiation à la chirurgie urologique proposée à l'école de chirurgie de l'Assistance-Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP). Trois sessions d'une journée chacune ont été organisées au mois d'Octobre 2004. Tous les internes nommés en chirurgie à Paris ont été convoqués à cette formation, y compris ceux qui se sont engagés dans les spécialités hors du tronc commun de la chirurgie générale (neurochirurgie, ORL, ophtalmologie). En 2004, le nombre d'internes en chirurgie a été exceptionnellement plus important puisque les postes du nouvel ENC se sont additionnés avec ceux de l'ultime édition du concours de l'Internat : 450 (380 ENC; 70 Internat) internes de chirurgie ont été nommés en France dont 77 (17,1%) à Paris (66 ENC ; 11 Internat). Les internes de gynécologie-obstétrique qui sont nommés depuis 1999 dans une filière distincte de la chirurgie à l'ENC, n'ont pas été conviés à ces séances de formation.

Formation

Chacune des trois journées d'initiation à l'urologie a permis de convoquer séparément un tiers de la promotion des internes de chirurgie (groupe 1= 26 ; groupe 2= 26 ; groupe 3= 25). Chaque session a été divisée en trois modules d'enseignement. Le premier module permettait de faire une présentation générale de la spécialité à tous les étudiants regroupés en amphithéâtre (instances urologiques, démographie, organisation de la spécialité, maquette du DESC, stages d'interne d'urologie à Paris, ...) par le coordonnateur local du DESC et par le président de l'AFUF. Avant le début de ce module, tous les internes ont répondu de façon prospective à un questionnaire anonyme. Les internes étaient ensuite divisés en deux sous-groupes répartis sur deux autres modules d'enseignement. Les groupes participaient alternativement à chacun de ces deux modules afin d'accomplir l'ensemble du programme avant la fin de la journée. L'un des modules était un atelier théorique et pratique où étaient exposés les principaux diagnostics d'urgence en urologie, le matériel (sondes vésicales, endoprothèses urinaires, cathéter sus-pubien, ...) et la gestuelle de base. Des films présentant les principales interventions et les champs d'activité de la spécialité ont également été diffusés. Le second module était une initiation chirurgicale dans les conditions réelles de bloc opératoire, sur des porcs vivants (néphrectomie, cystectomie, entérocystoplastie, gestuelle laparoscopique, ...). Pour chaque module, les stagiaires étaient encadrés par des internes en fin d'internat ou par des chefs de clinique assistant. A l'issue des trois modules, le questionnaire (section orientation professionnelle) était à nouveau soumis aux internes.

Etude

Le questionnaire dactylographié (Tableau I) était disposé au recto d'une simple feuille de papier. Il était divisé en deux parties. La première partie était consacrée aux données épidémiologiques: date de naissance, sexe, faculté de médecine d'origine, stage dans un service d'urologie au cours de l'externat et inscription à un cycle de conférence d'internat pour la préparation à l'ENC. La seconde section était présentée sous la forme d'un QCM avec différents items. Cette partie faisait spécifiquement référence à l'orientation professionnelle des internes (items disponibles : chirurgie urologique, chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique, chirurgie stomatologique et maxillo-faciale, chirurgie vasculaire, chirurgie cardiaque et thoracique, chirurgie plastique, chirurgie infantile, ORL, neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique) et à la certitude de leur choix (certain/définitif Versus incertain/droit de remords/changement de discipline possible). Cette seconde partie du questionnaire était à nouveau donnée à remplir aux internes au terme de la journée de formation. Une dernière question subsidiaire permettait en outre d'évaluer la qualité de l'enseignement et la satisfaction de l'interne face à cette initiative des urologues (oui/non). Pour chaque question, les internes ne devaient fournir qu'une seule réponse ou ne cocher qu'un seul item.

Analyses statistiques

Une étude statistique analytique et descriptive des réponses des internes a été effectuée. L'analyse de l'ensemble des données recueillies a été réalisée à l'aide du logiciel Statview.

Résultats

Population

Les 77 internes de chirurgie de la promotion 2004 ont été inclus dans l'étude. Parmi eux, on a dénombré 48 femmes (62,3%) et 29 hommes (37,7%) soit un ratio homme/femme de 0,6. L'âge moyen des internes était de 25,2 ±5 ans (23-31). 55 internes étaient issus d'un CHU parisien (67%) et 22 internes (28,6%) étaient originaires d'un CHU de province. 16 internes (20,8%) avaient effectué au moins un stage dans un service d'urologie pendant leur externat. 73 internes (94,8%) avaient été inscrits à un cycle de conférence d'internat de 2 ans pour la préparation du concours.

Orientations professionnelles

Les aspirations professionnelles des internes, avancées avant et après la journée de formation, ont été rapportées en détail dans le Tableau II. La chirurgie orthopédique et traumatologique était la discipline citée par le plus grand nombre d'internes (n=20; 26%). La chirurgie infantile était le moins souvent citée (n=1; 1,3%). L'urologie a été spontanément choisie par 8 internes (10,4%) et s'était classée d'emblée en 4ème position de l'ensemble des disciplines. Parmi les 8 internes motivés par le choix de l'urologie : tous avaient effectué un stage d'externe dans un service d'urologie et il n'y avait aucune femme. A la fin du stage, l'urologie comptait 8 internes supplémentaires souhaitant s'engager dans cette filière et se classait alors en 2ème position (Tableau II). Parmi les 8 nouveaux internes potentiellement intéressés par l'urologie : 3 souhaitaient initialement faire de la chirurgie viscérale, 2 de l'orthopédie, 1 de la chirurgie vasculaire, 1 de la chirurgie infantile et 1 de la chirurgie plastique. Aucun d'entre eux n'était passé en urologie au cours de leur externat. Il y avait une seule femme. 48 internes (62,3%) ont affirmé que leur choix de discipline était a priori définitif et 29 internes (37,7%) ont émis la possibilité de changer de discipline au cours de leurs 4 premiers semestres. Sur 16 internes désireux de s'engager en urologie à la fin de la journée, 9 (56,2%) ont affirmé que leur choix était définitif et 7 (43,8%) se sont réservés la possibilité de changer de discipline.

Le taux de satisfaction rapportée par les internes, relatif à la journée d'initiation à l'urologie, a été de 92,2% (n=72).

Discussion

Les comportements sociaux ou professionnels des étudiants en médecine et des internes sont fréquemment analysés dans les pays anglo-saxons et beaucoup plus rarement en France [2, 6, 8, 11, 12]. L'avènement de l'ENC a bouleversé les repères et certains critères de choix des futurs internes. Dans ce contexte, il est intéressant de savoir ce qui motive les étudiants engagés dans les études médicales, même s'il est impossible d'envisager une politique de santé publique en fonction de ces seuls critères subjectifs. Notre étude n'est pas représentative stricto sensu de l'ensemble des internes de chirurgie en France puisqu'il existe probablement un biais de recrutement liée au seul effectif parisien. Elle a au moins l'avantage de rapporter les souhaits professionnels d'un large échantillon d'entre eux (77 internes sur 450 nommés en chirurgie en France, soit 17,1%) et de fournir matière à débat sur la démographie médicale et le recrutement des filières. Les résultats que nous rapportons prouvent que l'urologie est une discipline bien choisie par les internes, puisque 10% d'entre eux environ sont spontanément attirés par notre discipline. La totalité de ces internes avaient effectué un stage d'externe dans un service d'urologie. L'un des points essentiels du recrutement de notre discipline est de motiver les jeunes très tôt, que ce soit pendant leur externat ou tout au début de l'internat [4]. En effet, le programme d'urologie à l'ENC est relativement limité. Il ne couvre pas tous les champs de la discipline et la plupart des jeunes internes de chirurgie (79,2%) ne sont jamais entrés dans un service d'urologie [4]. Les autres attraits de l'urologie sont notamment l' aspect médico-chirurgical de la spécialité, le triptyque endoscopie-chirurgie-laparoscopie et le dynamisme local des services d'urologie [4].

Un autre résultat marquant de l'étude est la féminisation importante du corps chirurgical : les femmes représentent 62,3% des internes. Cette féminisation doit être prise en compte dans les calculs prospectifs d'effectifs démographiques pour compenser le déficit horaire éventuel d'exercice médical clinique des femmes à long terme [7, 9]. En revanche, les femmes ne sont pas spontanément attirées par l'urologie probablement par déficit d'information des divers champs de la spécialité. La journée de formation proposée nous a d'ailleurs permis d'en convaincre une de venir nous rejoindre.

Ces journées d'initiation à l'urologie ont rencontré un franc succès puisqu'elles nous ont permis de recruter potentiellement 8 internes de plus dans la discipline. Si 48 internes (62,3%) ont fait un choix de discipline définitif, il faut rester prudent sur l'interprétation de nos résultats. Beaucoup d'internes sont amenés à modifier leur choix initial au cours de leur cursus en fonction des services où ils exercent leur fonction. La qualité de vie, la durée du temps de travail, la possibilité d'avoir un repos de sécurité, l'organisation des services sont autant d'éléments nouveaux qui influencent la décision finale des internes [3, 9, 14]. Le choix de la discipline chirurgicale n'est définitif qu'après le 5èmesemestre et l'utilisation du droit aux remords ou l'inscription dans un autre DESC est fréquent. Il serait intéressant de comparer les choix initiaux de cette promotion 2004 avec les choix définitifs qui ne seront pas connus avant Novembre 2006.

Depuis 1999, la France ne formait plus suffisamment d'interne en chirurgie (340/an) [9, 16]. Si l'urologie a réussi à maintenir un flux démographique constant grâce à de multiples initiatives à l'égard des plus jeunes, certaines spécialités chirurgicales très astreignantes ou moins rémunératrices sont littéralement désertées [2]. En 2004, année de transition entre Internat et ENC, le nombre d'étudiants admis à s'inscrire en chirurgie a été de 450. Les pouvoirs publics ont annoncé 550 postes d'interne en chirurgie pour 2005, dont 87 en Ile-de-France. Face à l'augmentation considérable du nombre d'interne en chirurgie, l'urologie ne pourra probablement pas absorber tous les candidats à la spécialité. Les postes d'internes DES sont limités à 20 à Paris, tout comme les possibilités de clinicat ultérieurs. La répétition de ces journées de formation aura donc pour seul intérêt de proposer un choix éclairé aux internes et de recruter les meilleurs d'entre eux et les plus motivés au sein de notre discipline [4]. Les internes les moins bien classés se répartiront par défaut dans les autres disciplines [5].

Une solution pour réguler convenablement la démographie des chirurgiens mais plus contraignante pour les étudiants consisterait à proposer une "filiarisation" généralisée de l'ensemble des disciplines à l'ENC [9, 16]. L'étudiant ne choisirait plus un poste en "chirurgie" mais en spécialité d'emblée (orthopédie, neurochirurgie, chirurgie vasculaire, ...). Les postes seraient régulés d'une année à l'autre en fonction des besoins prospectifs rapportés par les sociétés savantes des différentes spécialités à l'office nationale pour la démographie médicale. L'AFU a anticipé la situation en créant en 2005 l'observatoire national de la démographie urologique (ONDU) qui émettra ses premières recommandations dans les tous prochains mois.

Conclusion

L'urologie conserve une place de choix en demeurant une discipline chirurgicale prisée par les jeunes internes reçus à l'ENC. L'organisation de sessions pratiques d'urologie est une bonne solution pour créer une émulation et motiver les internes de chirurgie à choisir notre discipline en connaissance de cause.

Les futures recommandations de l'observatoire national de la démographie urologique devraient permettre de déterminer le nombre de jeunes collègues à former pour assurer la continuité de l'exercice de l'urologie en France. Remerciements : L'A.F.U.F. tient tout particulièrement à remercier les enseignants qui ont participé à ces journées de formation et sans qui ce travail n'aurait pas été possible : Vincent Cardot (Saint-Louis), Aurélien Descazeaud (Cochin), Jean-Dominique Doublet (Tenon), Clemens Linke (Saint-Louis), Arnaud Méjean (Necker), Jean-François Poisson (Necker), Laurent Salomon (Créteil), Philippe Sèbe (Tenon), Olivier Traxer (Tenon), et le Professeur Pascal Frileux, directeur pédagogique de l'école de chirurgie de l'AP-HP.

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