Algies pelviennes d'un léiomyome de vessie : difficultés diagnostique et radiologique

28 mars 2003

Mots clés : Vessie, dysménorrhée secondaire, algie pelvienne, léiomyome, léiomyosarcome, endométriose.
Auteurs : BRYCKAERT P.E., CECCALDI P.F., BANCHERI F., STAERMAN F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1299-1301
Le léiomyome utérin est une lésion bénigne fréquente. Le plus souvent asymptomatique, il peut être responsable chez certaines femmes de dysménorrhées acquises, motivant une consultation gynécologique. Le développement de ce genre de lésion musculaire au dépens de la paroi vésicale et s'accompagnant exclusivement de dysménorrhées est par contre rare. Toute la difficulté réside dans l'étude des rapports anatomiques de la lésion et de la distinguer des autres tumeurs pelviennes, génitales ou du tractus urinaire en particulier. C'est à la suite de l'observation d'une de ces lésions vésicales chez une patiente de 39 ans, que l'aspect diagnostique et la prise en charge thérapeutique sont exposés et discutés.

Le léiomyome de localisation utérine est une lésion bénigne fréquente. Le plus souvent asymptomatique, il peut être responsable chez certaines femmes de dysménorrhées acquises, motivant une consultation gynécologique. Le développement de ce genre de lésion musculaire au dépens de la paroi vésicale et s'accompagnant exclusivement de dysménorrhées est par contre rare. C'est à la suite de l'observation d'une de ces lésions vésicales chez une patiente, que l'aspect diagnostique et la prise en charge thérapeutique sont exposés et discutés.

Observation

Une femme de 39 ans consulta son gynécologue pour des algies pelviennes prémenstruelles. Elle présentait pour principaux antécédents : quatre grossesses sans anomalies, une péritonite appendiculaire à l'âge de 20 ans, une lésion nodulaire du sein droit suivie, ainsi qu'une lésion hypophysaire surveillée. L'interrogatoire précisa que ses douleurs étaient sus-pubiennes et accompagnées de cystalgies. L'examen clinique fût sans particularité. Un examen échographique endovaginal découvrit une tumeur juxtavésicale d'environ 4 cm de grand axe et de structure finement échogène, avec un doute sur une extension intravésicale. Le doppler ne mit pas en évidence de vascularisation propre. L'uroculture revint négative. L'hypothèse retenue fut dans un premier temps une endométriose vésicale. La patiente débuta un traitement progestatif puis fut orientée vers une consultation urologique pour préciser les rapports entre cette tumeur et la vessie. Malgré le traitement progestatif les douleurs pelviennes persistèrent et devinrent quotidiennes. L'endoscopie en consultation urologique observa un bombement à la face antérieure de la vessie, en bâton de cloche, recouvert de muqueuse vésicale, évoquant une lésion extravésicale. Une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste a conclu à une masse pelvienne aspécifique, pouvant évoquer soit une lésion extrinsèque soit une lésion vésicale intramurale. Les clichés d'urographie intraveineuse éliminèrent tout syndrome obstructif et confirmèrent le soulèvement vésical sans juger de son origine intramurale ou non.

La persistance des symptômes motiva une exploration chirurgicale. L'examen sous anesthésie générale retrouva à la palpation la lésion en avant de la vessie. Une laparotomie sous ombilicale sous péritonéale fût préférée à une voie d'abord coelioscopique du fait des antécédents chirurgicaux abdominaux de la patiente. Dès le dégagement de l'espace prévésical la tuméfaction fût repérée, semblant se développer au dépens de la paroi musculaire vésicale (Figure 1).

Figure 1 : Localisation per-opératoire de la lésion.

Elle fût réséquée, accompagnée de la collerette de muqueuse vésicale correspondante puis la vessie fut refermée en deux plans. L'anatomopathologie extemporanée confirma dans un premier temps l'allure bénigne de la tumeur et l'examen plus approfondi affirme l'exérèse totale d'une tumeur non infiltrante, d'index mitotique nul, concluant à un léiomyome vésical sous séreux de 3 par 2.5 centimètres (Figure 2). Les suites opératoires furent simples, avec disparition des algies pelviennes et reprise de son activité habituelle.

Figure 2 : Aspect macroscopique de la lésion après section.

Discussion

Le léiomyome vésical est rare, moins de 0,5 % de toutes les tumeurs vésicales [2]. Suivant sa localisation, intra- ou extramurale voire intravésicale il se révèle de diverses façons : infections urinaires basses répétées, algies pelviennes diffuses, et même obstruction urétérale unilatérale et urétrale [1, 3]. Toute la difficulté vient de l'individualiser des autres tumeurs pelviennes en particulier urologiques et gynécologiques tel un kyste ovarien [10], une endométriose vésicale, une tumeur vésicale à développement intramural [8], comme un léiomyosarcome. L'évocation première d'une endométriose vésicale était justifiée. En effet, la douleur d'intensité croissante, la chronologie en rapport avec les menstruations et la présence d'une masse pelvienne suffit à évoquer le diagnostic d'endométriose. Le fait d'avoir quatre enfants n'est pas en faveur de ce premier diagnostic. Enfin une lésion unique d'endométriose sans association à une seconde localisation, rectovaginale [5] en particulier, est exceptionnelle.

Si certains insistent sur le caractère diagnostique affirmatif des explorations radiologiques [4], elles furent dans cette observation peu contributives dans l'analyse précise et l'étude des rapports anatomiques de la lésion avec la vessie, sauf pour écarter un processus de plus grande gravité tel un léiomyosarcome. La cystoscopie semble par contre indispensable car elle permet de vérifier l'intégrité de la muqueuse vésicale et de pratiquer des biopsies en cas de doute. La cystoscopie sert aussi à réséquer la lésion [6] après s'être assuré de sa bénignité. Malheureusement ici la taille de cette dernière et surtout son origine exclusivement extramurale ne le permettait pas.

La patiente, en l'absence d'antécédent de péritonite appendiculaire, aurait pu bénéficier d'une intervention laparoscopique exploratrice puis curatrice. La nature de la lésion se prêtant à une énucléation sans effraction de la muqueuse vésicale. Toutefois la seule technique applicable ici affirmant l'exérèse complète reste l'exploration chirurgicale conventionnelle.

Quelle que soit la technique employée il est préférable d'enlever la tumeur dans sa totalité car l'incertitude entre un léiomyome et un léiomyosarcome persiste tant que l'examen complet anatomopathologique n'est pas pratiqué. Il doit insister sur l'index mitotique, l'infiltration péritumorale et la taille. La différence entre léiomyome et léiomyosarcome étant ténue. Le léiomyosarcome est en effet beaucoup plus fréquent et de pronostic nettement plus grave [7,9]. Dans cette observation les examens macroscopique et histologique concordent pour une lésion léiomyomateuse, toutefois la surveillance clinique régulière de la patiente reste de rigueur car un léiomyosarcome de faible malignité n'est pas formellement écarté.

Références

1. BAZEED M.A., ABOULENIEN H., Leiomyoma of the bladder causing urethral and unilateral ureteral obstruction : a case report. J Urol, 1988. 140(1) : p. 143-144.

2. BLASCO CASARES F. J. et al. Characteristics of bladder leiomyoma in our setting. Arch. Esp. Urol. , 1995, 48, 987-990

3. BOLLINGER B., MIKKELSEN A. L. Leiomyoma of the urinary bladder. Urol. Int. , 1985, 40, 43-44.

4. CHANTEPIE G., et al., Leiomyoma of the bladder. Ann. Urol. (Paris), 1989, 23, 309-311.

5. DONNEZ J., et al., Bladder endometriosis must be considered as a bladder adenomyosis. Fertil. Steril., 2000, 74, 1175-1181.

6. GOLUBOFF E. T., O'TOOLE K., SAWCZUK I. S., Leiomyoma of the bladder : report of case and review of literature. Urology, 1994. 43, 238-241.

7. ICZKOWSKI K. A., et al., Inflammatory pseudotumor and sarcoma of urinary bladder : differential diagnosis and outcome in thirty-eight spindle cell neoplasms. Mod. Pathol. , 2001, 14, 1043-1051.

8. LUTTWAK Z., et al., Leiomyoma of the urinary bladder. Pathol. Oncol. Res. , 1998, 4, 308-309.

9. RISCHMANN P. et le Comité Tumeurs Urothéliales du Comité de Cancérologie de l'AFU : Tumeurs malignes rares de la vessie. Prog. Urol., 2000, 10, supp. 3, 15-34.

10. YARWOOD R. L., ARROYO E., Cystic degeneration of a uterine leiomyoma masquerading as a postmenopausal ovarian cyst. A case report. J. Reprod. Med., 1999, 44, 649-652.