Alexis Boyer (1760-1833), éminent chirurgien et anatomiste et l'étude des troubles mictionnels

19 octobre 2003

Mots clés : Boyer, chirurgien, anatomiste, andrologie, urologie, troubles mictionnels.
Auteurs : ANDROUTSOS G.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 527-532
Alexis BOYER, professeur de clinique chirurgicale à l'hôpital de la Charité, premier chirurgien de Napoléon Ier, baron de l'Empire. Il a laissé une oeuvre écrite considérable qui comprend tous les domaines de la pathologie externe. Une grande partie de son oeuvre traite des affections urologiques parmi lesquelles les troubles de la miction. L'étude du chapitre traitant des troubles urinaires met en évidence le haut niveau de ses connaissances en matière d'urodynamique, chose surprenante pour un chirurgien du XVIIIe siècle.

VIE ET CARRIÈRE

Alexis Boyer, naquit le 1er mars 1757 à Uzerche (Limousin). Ses débuts furent bien modestes. Vers la fin de 1774, il se rendit à Paris afin d'y faire ses études de médecine. Il suivit les cours et fréquenta les salles d'anatomie où il démontra son habileté. En 1781, il obtint la médaille d'or à l'Ecole Pratique de la Faculté. L'année suivante, il fut nommé interne à l'hôpital de la Charité, où il eut pour maïtres Antoine Louis et Pierre-Joseph Desault, auquel fut particulièrement attaché [5]. En 1788, il fut attaché à ce même hôpital en qualité de chirurgien gagnant maïtrise sous les ordres de Joseph-Louis Deschamps. Résident et chirurgien à la Charité à partir de 1792, il donna des cours d'anatomie. Son traité d'anatomie fut accueilli avec faveur par les étudiants et demeura longtemps un classique [8].

A la création des Ecoles de Santé (1795), il fut professeur adjoint de Raphaël-Bienvenu Sabatier [1] pour la chaire de médecine opératoire. Cette même année, il travailla à l'Hôtel-Dieu comme médecin, puis comme professeur adjoint de Desault pour la première chaire de clinique chirurgicale (1795-1822). Il quitta bientôt son poste auprès de Sabatier pour la chaire de pathologie externe et c'est de cette époque que date sa réputation [2].

En 1804, il fut nommé membre du service de chirurgie de l'Hôtel-Dieu et, peu après, il devint professeur de chirurgie à l'Ecole de Santé, où il obtint aussi la chaire de clinique chirurgicale.

Sur la présentation de son confrère Jean-Nicolas Corvisart, il devint premier chirurgien de Napoléon Ier (1805). En 1806 et 1807, il accompagna l'empereur dans les deux campagnes de la guerre de Prusse [3]. Après ces campagnes l'empereur lui donna le titre de baron d'Empire. Boyer servit tous les régimes. Le soir de l'abdication de l'empereur, il aurait dit ces mots : 'Je perds tout mais je lirai une page de Sénèque et je n'y penserai plus' [6]. Patriote enthousiaste, il prit part à la prise de Bastille avec les élèves du Collège de Chirurgie [4]. Après la chute de Napoléon, Boyer fut, successivement, chirurgien consultant des rois Louis XVIII, Charles X, et Louis-Philippe.

Boyer fut successivement membre de l'Académie de Médecine, section de chirurgie (1820), titulaire de la troisième chaire de clinique chirurgicale à la Charité (1823), membre de l'Académie des Sciences (1825), chirurgien en chef de l'hôpital de la Charité (1825), poste qu'il conserva jusqu'à sa mort le 25 novembre 1833 à Paris [7].

LES TROUBLES MICTIONNELS DANS SON OEUVRE

Il suffit pour l'actuel urologue de lire les deux chapitres de Boyer traitant successivement les deux grands syndromes urinaires, la rétention d'urine et l'incontinence d'urine, pour se convaincre du haut niveau de connaissance de ce grand chirurgien en matière de physiologie de la miction et de dysfonctions vésico-sphinctériennes.

De la Rétention d'Urine

Lorsque l'urine accumulée dans la vessie ne peut être expulsée par l'action de ce viscère, aidée de celle du diaphragme et des muscles abdominaux, on donne à cet état le nom de rétention d'urine. Les anciens ont divisé cette maladie selon ses degrés, en dysurie, en strangurie et en ischurie. La dysurie est une difficulté d'uriner, quelquefois accompagnée d'ardeur, de douleur ; le jet de l'urine est petit, divisé, contourné. Dans la strangurie, l'urine est rendue goutte à goutte, avec douleur, ténésme vésical continuel. Dans l'ischurie, l'urine ne sort point du tout ; c'est proprement la rétention d'urine, que l'on distingue maintenant en complète et en incomplète. Elle est complète s'il ne sort pas une goutte d'urine, incomplète lorsque l'urine s'écoule difficilement, goutte à goutte, ou en petite quantité, quelquefois involontairement et par regorgement après avoir rempli et distendu la vessie. On distingue encore la rétention d'urine, à raison de son siège, en rénale, en urétérique, en vésicale et en urétrale. Il ne doit être question ici que de ces deux dernières.

Les causes de la rétention d'urine dans la vessie, sont nombreuses et variées. Parmi ces causes, les unes agissent en suspendant ou en détruisant l'action contractile de la vessie ; les autres, en opposant à la sortie de l'urine un obstacle qui ne peut être surmonté par les plus fortes contractions de la vessie, aidées de celles du diaphragme et des muscles abdominaux.

La physiologie apprend que la contraction de la vessie est absolument nécessaire pour l'expulsion de l'urine ; que cette expulsion est aidée par l'action des muscles abdominaux et du diaphragme ; mais que ces muscles seuls ne peuvent l'opérer. Aussi la paralysie de la vessie est-elle nécessairement suivie de la rétention d'urine, quoiqu'il n'existe d'ailleurs aucun obstacle à la sortie de liquide. Cette paralysie peut dépendre de plusieurs causes, et exister à des degrés différents...

Les causes de la rétention d'urine qui agissent en s'opposant au passage de ce liquide dans le col de la vessie et dans l'urètre, peuvent être rangées en trois classes : la première comprend celles qui sont situées dans la vessie ou dans l'urètre ; la seconde, celles qui consistent dans une maladie ou un vice de conformation de ces parties ; la troisième, celles qui sont situées à l'extérieur de ces parties.

A la première classe se rapportent les corps étrangers situés dans la vessie ou engagés dans l'urètre, tels que des fongus, des hydatides, des caillots de sang, des glaires, des vers, des pierres, des bougies, et d'autres corps étrangers enfoncés dans cette cavité, lesquels, en s'appliquant sur l'orifice du col vésical, ou en s'engageant dans l'urètre, peuvent s'opposer à l'éjection de l'urine.

La seconde classe comprend l'inflammation du col de la vessie et de l'urètre, la tuméfaction du vérumontanum ou des vaisseaux variqueux du col de la vessie ; le gonflement de la prostate par l'inflammation, par des abcès, par des varices qui la parcourent, par l'engorgement et l'induration squirrheuse de cette glande, par des calculs formés dans son épaisseur, les rétrécissemens de l'urètre, les engorgements lymphatiques, les duretés, les nodosités, les infiltrations urineuses formées dans les membranes de ce conduit, le cancer de la verge, les vices de conformation, comme l'imperforation de l'urètre, son occlusion par une membrane, son étroitesse excessive, l'imperforation du prépuce.

Les causes qui se rapportent à la troisième classe, c'est-à-dire, celles qui sont extérieures au col de la vessie et à l'urètre, agissent en comprimant ces parties ou en changeant leur direction. Chez l'homme, le col de la vessie et le commencement de l'urètre peuvent être comprimés par le rectum, lorsque cet intestin est rempli et distendu par des matières fécales endurcies, par des pierres stercorales, par d'autres corps étrangers d'un grand volume enfoncés dans sa cavité ; ou lorsqu'il est tuméfié par l'inflammation de ses parois, par leur engorgement squirrheux ou carcinomateux, par des dépôts formés dans ses tuniques et aux environs de l'anus. Enfin, la compression de l'urètre peut ètre faite par des tumeurs situées au périnée, aux bourses, le long de la verge, par des ligatures autour de cette partie. Ainsi, on a vu la rétention de ce liquide se manifester à la suite d'un engorgement inflammatoire, d'un dépôt phlegmoneux, d'un épanchement de sang, de tumeurs et de pierres urinaires formées dans le périnée ou dans les bourses ; on l'a vue aussi produite par un sarcocèle, une hydrocèle et une hernie scrotale d'un volume énorme, par un anévrisme du corps caverneux, par une ficelle liée autour de la verge, par un anneau de clef,...

Chez la femme, la rétention d'urine peut dépendre de la compression du col de la vessie et de l'urètre par la matrice, dans l'état de grossesse, vers le quatrième mois, et au moment de l'accouchement, par l'enclavement de la tête de l'enfant dans le bassin ; par la tuméfaction de la matrice à l'occasion d'un corps étranger qu'elle contient, comme une mole, un polype, une concrétion pierreuse ; le gonflement inflammatoire, un engorgement squirrheux ou cancéreux de ce viscère, un épanchement d'eau ou de sang dans sa cavité peuvent produire le même effet; la compression du col de la vessie et de l'urètre peut aussi avoir pour cause la chute ou descente de la matrice, son renversement, sa rétroversion et son antéversion ; enfin, cette compression peut dépendre de la distension du vagin par le sang menstruel chez les filles imperforées, par un pessaire, des tampons de linge ou tout autre corps étranger introduit dans ce conduit.

La distension des parois de la vessie est le résultat immédiat de la rétention de l'urine dans ce viscère, quelle que soit la cause de cette rétention. Et comme l'urine aborde sans cesse par les uretères et qu'elle s'épanche dans la vessie avec une force supérieure à la résistance de ses parois, il en résulte que la distension de ces parois n'a d'autres bornes que celles de leur extensibilité. Or cette extensibilité n'étant pas la même dans tous les sujets, il en résulte que la vessie est susceptible d'acquerir une capacité très variable..Lorsque ses fibres musculaires ont perdu leur contractilité, elles n'opposent plus qu'une faible résistance à sa dilatation et elle prend quelquefois un volume considérable. On l'a vue contenir jusqu'à 80 pintes d'urine. Mais la quantité la plus ordinaire d'urine qui sorte par la sonde est d'une pinte et demie ou deux pintes. Quoique l'urine agisse avec une force égale sur tous les points de la surface interne de la vessie, et qu'elle tende par conséquent à lui donner une forme ronde, cependant ses dimensions n'augmentent pas toutes dans la même proportion : elle s'étend davantage de bas en haut qu'en tout autre sens ; son bas-fond devient plus large et plus profond; il déprime en devant le périnée ; presse en arrière le vagin chez la femme, le rectum chez l'homme ; sa paroi postérieure et supérieure, recouverte par le péritoine, refoule en arrière et en haut les intestins grèles, et se prolonge plus ou moins haut dans la cavité abdominale ; son sommet, en se portant au-dessus du pubis, glisse entre le péritoine qu'il soulève, et les muscles abdominaux ; sa face antérieure, formant une tumeur dans la région hypogastrique, touche à nu les muscles droits et transverses, auxquels elle est unie par un tissu cellulaire lâche. Cette disposition importante à connaïtre, montre qu'on peut ouvrir la vessie au-dessus du pubis, sans craindre de percer le péritoine et de donner lieu à un épanchement d'urine dans l'abdomen. A mesure que la quantité d'urine retenue dans la vessie augmente, celle qui vient continuellement pas les uretères, trouvant plus de difficulté à s'y épancher, son cours est ralenti, la pression latérale qu'elle exerce sur leurs parois est plus forte, et ces conduits se dilatent à leur tour ; la valvule qui couvre leur embouchure dans la vessie, disparaït, et l'ouverture de communication entre ses deux cavités se dilate au point d'acquérir quelquefois un pouce de diamètre et au-delà. Enfin, l'urine, après avoir dilaté les uretères, est de proche en proche retenue dans les reins, dont elle ralentit ou suspend les fonctions. Dans la rétention d'urine qui dure depuis longtemps, la distension excessive des parois de la vessie, loin de les amincir, donne lieu à leur épaississement. Toutes les tuniques de la vessie participent à cet épaississement; mais la tunique interne en est le siège principal. La manière dont il s'opère est probablement le résultat de l'irritation... On trouve fréquemment dans les vessies qui ont souffert de grandes distensions par la rétention d'urine, des brides ou colonnes qui sont formées par l'épaissessement de la tunique muqueuse, ou par des faisceaux de fibres charnues épaissies. Entre ces colonnes on trouve souvent des enfoncemens appelés poches vésicales, dans lesquelles les urines peuvent s'amasser et des calculs se former.

Le début de la rétention d'urine n'est pas toujours le même. Quelquefois elle est tout-à-coup complète et se déclare par le défaut subit de l'évacuation des urines ; quelquefois l'interception totale de ce liquide est précédée, pendant un ou plusieurs jours par des difficultés d'uriner, par la diminution de la grosseur et de la force du jet de l'urine, par la sortie de ce liquide goutte à goutte ou en très-petite quantité à la fois, par des envies continuelles d'uriner, par des efforts qui précèdent l'exercice de cette fonction et par le besoin d'uriner que le malade sent encore après y avoir satisfait. Soit que la rétention d'urine arrive par degrés, soit qu'elle se déclare tout-à-coup, le malade éprouve les symptômes suivans : sentiment de pesanteur au périnée, ténesme, constipation, hémorroides et vives douleurs dans la région hypogastrique. Ces douleurs se propagent le long de l'urètre, jusqu'à l'extrémité du gland, et consécutivement vers la région des reins: elles sont accompagnées quelquefois de stupeur ; elles augmentent lorsque le malade marche, tousse ou se redresse, et diminuent lorsque, en se courbant, il relâche les muscles du bas-ventre. Il a des envies continuelles d'uriner ; il s'agite, il se tourmente et tous ses efforts deviennent inutiles. Bientôt il a des nausées, il ne peut respirer qu'avec difficulté ; la fièvre survient, les yeux, le visage s'enflamment ; il a des sueurs urineuses, des vomissemens de matières glaireuses, bilieuses, qui exhalent une odeur urineuse. Lorsque la rétention d'urine dure depuis plusieurs jours, la métastase de la matière urineuse sur le cerveau produit le coma, le délire, les convulsions.

A ces symptômes qui doivent être regardés comme les signes rationels de la rétention d'urine, se joignent d'autres phénomènes qui en deviennent les signes sensibles : ces phénomènes sont les tumeurs que forme la vessie dans l'intestin rectum, chez l'homme, dans le vagin chez la femme, et, dans l'un et l'autre sexe, au-dessus du pubis. Elle n'occupe que la partie antérieure de leurs parois ; la tumeur au-dessus du pubis est d'un volume très variable ; elle s'étend quelquefois jusqu'au-dessus de l'ombilic, vers l'appendice xyphoide ; on l'a vue même soulever le diaphragme et le refouler dans la poitrine ; elle est circonscrite, sans changement de couleur à la peau, sans dureté à sa circonférence,... peu sensible au toucher... Lorsque cette tumeur est peu élevée au-dessus du pubis, et qu'elle est fortement tendue, on n'y sent pas d'ondulation de liquide ; mais lorsqu'elle s'étend au-dessus de l'ombilic, la fluctuation y est sensible, et on pourrait la prendre alors pour une ascite ou pour une tumeur de la matrice... Une circonstance bien propre à faire connaïtre le véritable caractère de cette tumeur, c'est la fluctuation, ou plutôt l'espèce d'ondulation qui se fait sentir de cette tumeur hypogastrique à celle du rectum ou du vagin, lorsqu'on les presse alternativement avec les doigts appliqués sur chacune d'elles. Ces tumeurs n'existent pas toujours, et l'on a vu des rétentions, même complètes, où la vessie peu extensible ne s'élevait pas au-dessus du pubis, ne déprimait pas la paroi antérieure du rectum ou du vagin, et ne contenait que quelques cuillerées d'urine.

En général la rétention d'urine est une maladie grave. Lorsqu'elle est complète, c'est une des affections qui exigent les secours les plus prompts, et si on les diffère trop elle a les suites les plus fâcheuses. Un des moindres inconvéniens de la longue et forte distention de la vessie est la perte de son ressort et de sa contractilité qui se rétablissent difficilement. Cet organe sans cesse irrité par la présence de l'urine que son séjour rend de plus en plus âcre et corrosive, s'enflamme et tombe en une sorte de suppuration putride et gangréneuse. Quelquefois il se fait à la vessie une crevasse par laquelle l'urine s'épanche dans l'abdomen, ou s'infiltre dans le tissu cellulaire du bassin, fuse sous le péritoine jusques dans la région des reins ; d'autres fois l'urètre se déchire et l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire du périnée, dans le scrotum, sous les tégumens de la verge, de la partie supérieure des cuisses, de l'abdomen et même des côtés de la poitrine, et y produit des dépôts presque toujours suivis de la gangrène. A ces accidens se joignent encore assez souvent ceux de la résorption de l'urine et de sa suppression. La rétention d'urine étant l'effet d'une autre maladie, son pronostic doit varier selon que cette maladie est elle-même plus ou moins grave. Le traitement de la rétention d'urine consiste à favoriser l'expulsion de l'urine en détruisant la cause qui le retient par des moyens appropriés à la nature de cette cause ; et lorsque cette indication ne peut pas être remplie, à donner issue à l'urine en introduisant une sonde dans la vessie, ou en lui pratiquant une ponction Les autres moyens propres à favoriser l'expulsion de l'urine sont subordonnés à la cause de la maladie [Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent.

De l'Incontinence de l'Urine

L'urine sécrétée par les reins est portée dans la vessie par les uretères qui l'y versent lentement, goutte à goutte ou à fil continu. Elle y est retenue ; et après y avoir séjourné pendant plusieurs heures, elle en est expulsée. Les causes qui retiennent naturellement l'urine dans la vessie de l'homme, sont la contraction du sphincter qui entoure le col de cet organe, la force élastique de ce col et de la prostate, et la direction de l'urètre dans son commencement. Chez la femme, qui n'a point de prostate et dont l'urètre est presque droit, l'urine n'est retenue que par l'élasticité du col de la vessie et surtout par les fibres circulaires en forme de sphincter qui entourent ce col.

L'urine est expulsée de la vessie par la contraction de la tunique musculaire de ce viscère, à laquelle se joint, par un acte de la volonté, comme puissance auxiliaire, l'action du diaphragme et des muscles abdominaux, lorsqu'on veut accélérer la sortie de l'urine et en procurer l'expulsion complète, ou lorsque la résistance qu'offrent le col vésical et l'urètre ne peut être surmontée par la seule contraction des fibres musculaires de la vessie. Dans l'état naturel, l'action du sphincter qui entoure le col de cet organe, l'élasticité de ce col et de la prostate empêchent l'urine de s'écouler au dehors par son poids, à mesure qu'elle arrive dans la vessie, où ce liquide s'accumule jusqu'à ce qu'il y en ait une quantité assez grande pour déterminer le besoin d'uriner et provoquer la contraction de cet organe. Cette contraction surmonte la résistance du col de la vessie, et l'urine est expulsée. Mais lorsque le sphincter est paralysé et l'élasticité du col vésical considérablement affaiblie ou détruite, l'urine s'échappe par l'urètre involontairement, à l'insu du malade, par son propre poids, par les mouvemens du corps, par la pression des viscères abdominaux et par l'action de la vessie. L'urine peut aussi sortir involontairement quoique le col de la vessie conserve toute sa résistance, lorsque la sensibilité et la contractilité de cet organe sont extrêmement exaltées par une cause quelconque. C'est à cet écoulement involontaire de l'urine, de quelque cause qu'il dépende, qu'on donne le nom d'incontinence d'urine.

L'incontinence d'urine est donc le flux involontaire et ordinairement sans douleur de ce liquide par le canal de l'urètre. On ne doit pas confondre l'incontinence d'urine avec la sortie de ce liquide par regorgement chez les vieillards dont la vessie est paralysée. Dans cette dernière maladie, le sphincter de la vessie, qui n'est autre chose qu'un faisceau de fibres charnues formé par la réunion de celles qui composent le plan interne de la tunique musculeuse de cet organe, participe à la faiblesse du corps de la vessie : aussi son inertie permet-elle l'écoulement involontaire de l'urine retenue par la paralysie de cet organe, et qui en distend excessivement les parois. La vessie restant toujours pleine, à raison de la perte de son action, ne peut recevoir l'urine qui aborde continuellement par les uretères, sans qu'il en sorte une quantité plus ou moins grande par l'urètre. Les malades prennent alors pour une incontinence ce regorgement qui n'est qu'un symptôme de la rétention ; mais les chirurgiens qui savent que l'écoulement involontaire de l'urine peut exister avec la rétention, ne tombent pas dans cette erreur. Il ne faut pas confondre non plus l'incontinence d'urine avec l'évacuation involontaire de ce liquide pendant le travail de l'accouchement ; ni celle qui accompagne la peur, les secousses de la toux, le rire immodéré ; ni avec l'évacuation d'urine pendant l'ivresse, dans un accès d'épilepsie, ni avec celle qui survient dans le cours d'une maladie et qui cesse aussitôt que la maladie est guérie. L'incontinence d'urine diffère du diabétès par la quantité beaucoup moins considérable de l'urine...Mais quelquefois ces deux affections se compliquent ensemble, et le diagnostic exige une grande attention. L'incontinence d'urine se distingue de la dysurie par la douleur dont celle-ci est accompagnée, à moins que ces deux affections ne se trouvent réunies. L'urine peut être rendue involontairement et avec douleur chez des personnes atteintes d'un abcès, d'un ulcère au col de la vessie ou à la prostate.

L'incontinence d'urine est ou complète ou incomplète. Elle est complète lorsque l'urine s'échappe involontairement et à l'insu du malade à mesure qu'elle arrive dans la vessie, et le plus souvent par son propre poids et sans aucune contraction de ce viscère. Elle est incomplète lorsque le sphincter de la vessie résiste quelque temps à l'impression de l'urine, et que ce liquide s'écoule avant que le malade ait été bien averti de sa présence dans cet organe, sans qu'il puisse en maitriser l'évacuation et souvent même sans qu'il en ait aucune conscience. Cette espèce d'incontinence d'urine peut avoir lieu pendant la veille et la nuit, ou pendant le sommeil seulement : on la nomme dans ce dernier cas incontinence nocturne. On l'appelle encore idiopathique ou symptômatique, suivant qu'elle dépend de l'affection même de la vessie, ou qu'elle tient à des causes dont la vessie n'est point le siège.

L'incontinence d'urine complète est toujours idiopathique, et dépend de la paralysie du sphincter et de l'inertie du col de la vessie. Cette paralysie du sphicter sans que le corps de la vessie ait perdu entièrement son action et qu'il y ait rétention d'urine, est extrêmement rare, et ne s'observe guère que chez les vieillards. Dans ce cas, dès qu'il s'est amassé la plus légère quantité d'urine dans la vessie, elle s'écoule involontairement, sans que le malade puisse la retenir...Son écoulement se fait par son propre poids, par les mouvemens du corps, par la pression des viscères abdominaux et par l'action de la vessie. Quoiqu'il ne paraisse pas alors de symptôme de la rétention d'urine par paralysie de la vessie, il convient de s'assurer par le toucher et au moyen de la sonde...Si l'on ne sent point la vessie tuméfiée au-dessus des pubis, et si la sonde pénétrant très facilement dans la cavité de ce viscère, il ne s'écoule point d'urine, ou ne s'en écoule que très peu, on doit rapporter son écoulement continuel et involontaire à la faiblesse ou à l'inertie du sphincter et du col de la vessie. Cette sorte d'incontinence d'urine n'expose pas le malade à des accidens graves ; mais c'est une incommodité bien facheuse pour l'homme et pour ceux qui vivent avec lui. S'il néglige les soins de propreté, de changer souvent de linge, de se baigner, il lui survient aux parties génitales, aux cuisses des boutons érysipélateux, des ulcérations sinueuses avec épaississement et racornissement du scrotum, et quelquefois des couches de matière lithique.

On conseille, contre cette espèce d'incontinence d'urine les toniques, tant intérieurement qu'extérieurement ; mais les vieillards n'en retirent aucun avantage, surtout si la maladie est ancienne. On doit alors se rendre maitre de l'urine, s'opposer à son écoulement continuel en comprimant l'urètre sur le corps de la verge, avec un bandage à crémaillère nommé constricteur de l'urètre, ou à la région du périnée, au moyen d'une pelote oblongue attachée à une tige élastique, recourbée et fixée à une plaque assujettie au milieu d'un cercle élastique suffisamment long pour faire le tour du bassin. Si les malades ne peuvent supporter ces machines, on ajustera à la verge une bourse ou urinal de cuir verni, de gomme élastique ou de métal, qui servira de récipient à l'urine.

L'incontinence d'urine complète, produite par la paralysie du sphincter de la vessie, est beaucoup plus rare chez la femme que chez l'homme. Cette maladie est, chez les femmes, d'autant plus incommode et plus fâcheuse qu'on ne peut leur adapter un urinal au méat urinaire ; mais on peut intercepter le passage de l'urine, en comprimant l'urine contre la symphise des pubis, au moyen d'un bouton mollet en gomme élastique, appliqué sur la partie inférieure de la paroi antérieure du vagin. Ce bouton est placé à l'extrémité d'une tige élastique courbée et assujettie supérieurement au milieu d'une plaque fixée sur les pubis par le moyen d'une ceinture. Lorsque le besoin d'uriner se fait sentir, il est facile de relâcher le bandage, et de le remettre ensuite au degré convenable de pression.

L'incontinence d'urine incomplète peut avoir lieu pendant la veille et la nuit, ou pendant le sommeil seulement, ce qui constitue deux sortes d'incontinence d'urine incomplète. Celle qui a lieu pendant la veille et la nuit, peut arriver dans tous les âges et dépendre de différentes causes, dont la plus ordinaire est un certain degré de faiblesse ou d'atonie du col de la vessie. Cette faiblesse n'est pas assez grande pour permettre à l'urine de s'écouler continuellement et involontairement ; mais elle l'est assez pour que l'action de la vessie puisse expulser ce liquide avant que le besoin de le rendre se fasse sentir, sans que le malade ait la faculté de maïtriser cette évacuation et même sans qu'il en ait aucune conscience. La faiblesse du col de la vessie est quelquefois l'effet de la paralysie incomplète du sphincter, survenue spontanément, sans qu'on puisse en déterminer la cause : d'autres fois la faiblesse du col de la vessie est la suite de la contusion, de la distension, du déchirement que ce col a éprouvé dans l'opération de la taille, lorsque l'incision est trop petite, ou que la pierre est trop volumineuse. Dans un accouchement laborieux, la tête de l'enfant, en comprimant le col de la vessie produit quelquefois une contusion assez violente pour affaiblir cette partie. C'est ainsi qu'une partie de l'urine s'écoule alors involontairement, surtout lorsque la femme rit aux éclats ou qu'elle se livre à des actions violentes. Des efforts souvent répétés pour aller à la selle, l'abus des plaisirs de l'amour, la masturbation surtout, des spasmes fréquens de la vessie, une inflammation du col de ce viscère, peuvent affaiblir ce col et donner lieu à une incontinence d'urine incomplète. Cette espèce d'incontinence a lieu aussi, quoique le sphincter jouisse de toute sa force, lorsqu'une pierre, un fongus ou tout autre corps étranger de forme irregulière, engagé dans le col de la vessie, ne le remplit pas avec assez d'exactitude pour ne pas permettre à l'urine des s'écouler sur les côtés, ou de sortir par une gouttière qu'elle s'est creusée sur un point de la circonférence de ce corps étranger.

L'incontinence d'urine incomplète peut dépendre d'un excès de sensibilité de la vessie, et du défaut de réaction du sphincter. Cet excès de sensibilité et d'irritabilité de la vessie rend sa contraction si forte que l'urine sort presque avant que le malade ait été prévenu du besoin de la rendre et sans qu'il puisse en arrêter le cours. On doit rapporter à l'incontinence d'urine incomplète, l'écoulement involontaire d'une certaine quantité de ce liquide, produit par une cause quelconque qui comprime le corps de la vessie et en diminue la capacité. Ainsi, on a vu la compression de ce viscère par la tête de l'enfant chez les femmes enceintes, par une tumeur squirheuse ou cancéreuse de la matrice, par une hydropisie de cet organe, par des squirrhes, des kystes volumineux développés dans le bassin ou dans le ventre ; on a vu cette compression produire le besoin continuel d'uriner et l'écoulement involontaire de l'urine.

Le pronostic de l'incontinence d'urine incomplète est différent selon la cause de la maladie. L'incontinence récente qui ne reconnait pour cause que la débilité du col de la vessie, guérit quelquefois. Celle qui succède à l'opération de la taille dans laquelle le col de la vessie a été excessivement distendu et déchiré, diminue et cesse même entièrement à mesure que cette partie reprend son ressort naturel, excepté dans un âge avancé et surtout chez les femmes. Celle qui tient à une exaltation de la sensibilité et de la contractilité de la vessie, peut disparaitre spontanément par le laps du temps, ou céder aux remèdes, si sa cause n'est pas au-dessus des ressources de l'art. A l'égard de l'incontinence incomplète qui dépend d'un vice organique de la vessie ou des parties voisines, elle est d'autant plus fâcheuse que la cause qui la produit est presque toujours au-dessus de la puissance de la médecine. Le traitement de l'incontinence d'urine incomplète est toujours subordonné à la cause qui la produit : lorsqu'elle dépend de l'atonie du sphincter et du col de la vessie, on lui oppose les remèdes propres à réveiller l'action de ces parties. A l'extérieur, on emploie les bains de siège par immersion dans l'eau froide ; les applications froides, spiritueuses, balsamiques, aromatiques sur le périnée ; les lavemens avec la décoction de quinquina et le camphre ; les vésicatoires volans à la région du sacrum et à celle du pubis. A l'intérieur, on donne le quinquina et tous les autres remèdes propres à fortifier les organes relâchés. On a quelquefois employé avec succès la teinture de cantharides...Mais on doit peu compter sur l'effet de ces remèdes lorsque la maladie est ancienne, et le malade fort avancé en âge.

Quand l'incontinence d'urine incomplète reconnaït pour cause l'exaltation de la sensibilité et de la contractilité de la vessie, on doit employer les moyens propres à combattre cette disposition pathologique, tels que les bains, les lavemens émolliens et anodins, les boissons mucilagineuses, l'opium, un régime doux. Si l'excès de l'irritabilité de la vessie est le produit de quelque vice acrimonieux, rhumatismal, par exemple, on emploiera les moyens propres à le combattre et ceux qui peuvent éloigner son action de la vessie. Ainsi on conseillera les boissons mucilagineuses et diaphorétiques, comme l'infusion légère de bourrache et de graine de lin, les bains tièdes, les frictions sèches, les vêtemens de flanelle, un régime doux, le repos ; si ces moyens ne suffisent pas, on appliquera un vésicatoire à la région du pubis..; l'on en maintiendra la suppuration plusieurs mois, et s'il a produit de bons effets, on le remplacera par un cautère. Dans l'incontinence d'urine produite par un corps étranger contenu dans la vessie, par une affection organique de ce viscère ou des parties environnantes, l'aide doit être dirigé contre l'affection dont le flux involontaire de l'urine est l'effet. L'incontinence d'urine nocturne ne s'observe guères que chez les enfans...Elle est très rare dans l'adolescence et dans l'âge adulte, et presque tous les sujets chez lesquels on l'observe après l'époque de la puberté, en ont été attaqués dans leur enfance. Les enfans chez lesquels le systême lymphatique a une prédominance très marquée, y sont plus sujets que les autres. Quelquefois tous les enfans d'une même famille sont atteints de cette incommodité, et alors on soupçonne un vice original, une disposition scrophuleuse, arthritique, etc.

Les causes de l'incontinence d'urine nocturne sont peu connues. J. L. Petit dit avoir remarqué trois espèces d'enfans qui pissent au lit involontairement : ceux qui sont paresseux de se lever pour uriner aux premiers avertissemens ; ceux qui dorment si profondément que la sensation qui accompagne l'envie d'urine n'est point assez forte pour les éveiller ; en sorte que la vessie, qui est naturellement très irritable dans les enfans, se contracte avec assez de force pour surmonter la résistance de son col, sans que la volonté ait aucune part à cette contraction et que l'âme en soit avertie ; la troisième espèce est celle des enfans qui rêvent pisser dans un pot de chambre, contre un mur, etc. ; ils sentent qu'ils ont besoin d'uriner et qu'ils pissent effectivement : ceux-là ne sont pas en grand nombre, ou du moins il ne leur arrive pas souvent de faire de pareils rêves.

L'incontinence d'urine nocturne se guérit presque toujours d'elle-même, surtout si l'on a le soin de faire souper les enfans de bonne heure, afin que la sécrétion de l'urine qui a lieu après le repas soit avancée avant qu'ils se couchent ; d'éviter de les faire boire le soir, et de les réveiller plusieurs fois dans la nuit pour les faire pisser.

Lorsque cette incommodité se continue jusqu'à l'âge où la raison commence à se dévélopper, on fait honte aux enfans devant le monde et surtout devant leurs camarades en présence desquels ils sont plus sensibles à l'avanie qu'on leur fait ; on les punit en les privant de certains plaisirs ; Les menaces et même les châtimens, quand les premières sont infructueuses, sont le remède le plus efficace pour ceux qui ne pissent au lit que par paresse ou par indolence. La crainte les rend plus attentifs au besoin d'uriner, et fait qu'ils épient en quelque sorte le premier aiguillon qui annonce ce besoin. Cette incommodité a cédé quelquefois a une impression vive et forte sur l'imagination ; c'est ainsi qu'on vu des enfans en être délivrés pour toujours en leur faisant écraser des souris vivantes dans les mains, en les faisant assister au lit d'un mourant, etc. ; mais on ne doit employer ces moyens effrayans qu'avec la plus grande circonspection, surtout chez les jeunes filles.

On peut faire concourir avec les moyens dont nous venons de parler, l'usage des toniques, tels que le vin, la gentiane jaune, l'oxide de fer noir. Il faut y joindre les bains froids qui sont le meilleur de tous les toniques qu'on puisse employer ici. On a conseillé aussi les applications toniques sur les lombes, sur le périnée et sur la région de la vessie ; mais elles sont presque toujours sans effet.

Les cantharides qui portent leur action spécialement sur la vessie, ont été données quelquefois avec le plus grand succès. Cependant, comme l'usage intérieur de ce médicament est très suspect on ne doit l'employer qu'avec la plus grande circonspection.

Plusieurs auteurs regardent comme un avantage pour les petits garçons qui pissent au lit, et dont la verge a pris déjà un certain développement, de pouvoir faire usage du bandage à crémaillère, nommé constricteur de la verge, au moyen duquel l'urine est retenue. Mais on ne doit employer ce bandage qu'avec la plus grande réserve ; et il faut avoir d'éveiller ceux à qui on l'a mis pous les faire pisser, en relâchant le bandage que l'on remet ensuite au degré de pression convenable. Si on négligeait cette précaution, et qu'on laissât le bandage jusqu'à ce que la plénitude de la vessie éveillât l'enfant, il serait à craindre que la distension des fibres du corps de la vessie et de celles du sphincter ne fût suivie d'un écoulement involontaire d'urine. La compression de ce bandage ne doit être portée qu'au degré nécessaire pour retenir l'urine. Une compression trop forte serait douloureuse, et l'enfant ne pourrait pas la supporter ; s'il la supportait, elle pourrait donner lieu à des accidens, surtout si, au lieu du bandage à crémaillère, on avait placé une ligature autour de la verge [Boyer A. Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. Paris, Migneret, 1814-1826, 11 vol., t. 9, pp. 270-284]

Conclusion

Un demi-siècle avant que l'urologie fût reconnue comme discipline autonome (création, en 1870 de la première chaire d'urologie à l'hôpital Necker par Félix Guyon), les connaissances de l'époque en la matière avaient atteint un niveau assez élevé, mais elles étaient disparates dans divers ouvrages de médecine et de chirurgie générales. Boyer fut un de ceux qui fécondèrent ce qui avait été fait avant eux. Il sut coordonner les conquêtes du passé, de les mettre à la porté de tout le monde et de donner un nouvel élan à l'intérêt pour l'urologie, ce qui nous permet de le considérer comme un précurseur de cette discipline.

Références

1. ANDROUTSOS G. : Raphaël-Bienvenu Sabatier. Célèbre chirurgien et précurseur de l'urologie. Prog. Urol.,. 1998, 8 : 113-120.

2. BINET L. : Médecins, biologistes, chirurgiens. Paris, SEGEP, 1954, p. 285

3. BOYER A. : Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. Paris, Migneret, 1814-1826, 11 vol., t. 9, pp. 108-118

4. BUSQUET F. : Les Biographies médicales. Paris, 1929.

5. DIDOT A.: Nouvelle biographie générale. Paris, 1843.

6. DUBOIS F. : Eloge de M. Boyer. Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1853, 1853, t. 7, pp. 29-38.

7. DUPONT M.: Dictionnaire historique des médecins. Paris, Larousse-Bordas, 1999, p. 101.

8. HUGUET Françoise : Les professeurs de la faculté de médecine de Paris. Dictionnaire biographique 1794-1939. Paris, CNRS, 1991, pp. 63-65.

9. ROCHARD J. : Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle. Paris, J.-B. Baillière, 1875, pp 17-19.