Alerte sur l'accessibilité prévisible du postinternat d'urologie jusqu'en 2013 : une étude de l'AFUF

25 septembre 2011

Auteurs : O. Celhay, B. Faivre d'Arcier, N. Koutlidis, J.-B. Beauval, A. Benschik, J.-C. Bernhard, P. Bigot, J. Branchereau, N. Brichart, P. Colin, P.-O. Fais, J. Guillotreau, C. Mazola, T. Murez, G. Pignot, T. Rippert, L. Rouache, I. Souillac, J.-B. Terrasa, J.-E. Terrier, E. Xylinas, T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 562-568
But

Évaluer l’accessibilité du postinternat pour les internes d’urologie prévoyant de terminer leur internat entre novembre 2010 et 2013.

Patients

De novembre 2010 à janvier 2011, les internes inscrits au DESC d’urologie dans les centres hospitalo-universitaires français ont été contactés par courrier électronique, en utilisant le registre de l’Association française des urologues en formation (AFUF). Un questionnaire a recensé le nombre d’internes prévoyant de terminer leur internat entre novembre 2010 et 2013. Les postes de chef de clinique-assistant (CCA) et d’assistant spécialisé (AS) d’urologie permanents et provisoires ont été répertoriés sur la même période dans chaque région, ainsi que leur occupation prévue.

Résultats

Notre étude a recensé 306 urologues en formation inscrits au DESC d’urologie (190 internes, 76 CCA, 30 AS, dix sur postes autres). En novembre 2010, 56 internes ont terminé leur internat, alors que 68, puis 79 internes prévoyaient de terminer leur internat respectivement en novembre 2011 et 2012. Cent six postes validant le postinternat ont été répertoriés en novembre 2010, dont 54 étaient disponibles. L’accessibilité nationale au postinternat a été estimé à 96,4 %, 67,6 %, et 31,6 % pour les internes terminant leur internat respectivement en novembre 2010, 2011, 2012. Le déficit prévisible de postes de postinternat a été calculé à 22 postes en novembre 2011, et 54 postes pour novembre 2012.

Conclusion

Le nombre d’internes d’urologie prévoyant de terminer leur internat entre novembre 2010 et 2013 devrait augmenter chaque année, témoignant de l’attrait pour la spécialité et de l’absence de régulation des inscriptions au DESC d’urologie. En raison d’une inadéquation de postes de CCA et d’AS, un postinternat validant ne devrait être accessible immédiatement que pour 67,6 % et 31,6 % des internes qui termineront leur internat respectivement en novembre 2011 et 2012.




 




Introduction


Les départs en retraite massifs des professionnels de santé prévus ces prochaines années et non anticipés par le numerus clausus durant les années 1980–1990, ont contraint le ministère de tutelle à augmenter de façon drastique le nombre de places au concours d'entrée aux études médicales depuis 2000. En 2010, 7400 étudiants ont été acceptés en deuxième année de médecine, contre 3500 en 1993 (Journal officiel no 22 du 27 janvier 2010). Parallèlement, le nombre de places proposées à l'Examen classant national (ECN), donnant notamment l'accès aux formations en spécialités chirurgicales, a augmenté depuis 2004. Lors du premier ECN, réformant le concours de l'internat en 2004, 380 postes ont été ouverts en spécialités chirurgicales contre 557 postes pour l'année 2011 (Journal officiel du 12 juillet 2010).


La formation en spécialité chirurgicale, dont fait partie l'urologie, est affectée d'une problématique particulière. La qualification des praticiens aux disciplines chirurgicales est sanctionnée par l'obtention d'un diplôme d'étude spécialisé (DES) ou complémentaire (DESC), et ce, après l'exercice d'un postinternat dans un service agrée (Journal officiel du 22 septembre 2004). Malgré l'augmentation de postes appliquée au numerus clausus et aux ECN, aucune ouverture de poste de chef de clinique-assistant (CCA) n'ont pas été proposée par les ministères de tutelles. Le rapport 2006–2007 de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) a souligné le manque de postes de postinternat en spécialités chirurgicales depuis la création de l'ECN. En 2009, 200 postes d'assistants spécialistes (AS) « partagés » ont été crées pour pallier à cette pénurie (circulaire DHOS du 26 janvier 2009). Cependant, ces postes n'ont pas été attribués spécifiquement aux spécialités chirurgicales, et n'ont concerné que 15 centres hospitalo-universitaires (CHU) en France.


Concernant l'urologie, une précédente étude en 2008 a observé à l'aide d'une projection réalisée sur trois années une inadéquation entre le nombre d'internes en formation et le nombre de postes de postinternat d'urologie disponibles [1]. Ce type d'inadéquation a motivé la mise en place d'une régulation des flux démographiques par spécialisations, appelée « filiarisation » (Journal officiel du 27 juin 2010). Cette régulation a été appliquée dès novembre 2010 aux spécialités chirurgicales sanctionnées par un DES (oto-rhino-laryngologie, ophtalmologie, neurochirurgie, stomatologie), mais pas aux DESC dont figure l'urologie. En attendant l'instauration probable de cette filiarisation pour 2012, quels devraient être les flux démographiques attendus du postinternat pour les internes déjà inscrits au DESC d'urologie ?


L'objectif de l'étude a été d'évaluer l'accessibilité nationale au postinternat d'urologie des internes terminant leur internat de novembre 2010 à 2013.


Patients et méthodes


Population


Entre novembre 2010 et janvier 2011, les internes inscrits au DESC d'urologie dans les CHU français ont été contactés par courrier électronique, en utilisant le registre des inscriptions à l'Association française des urologues en formation (AFUF). Pour participer à l'étude, les volontaires ont dû retourner aux investigateurs un questionnaire fourni avec le courrier électronique.


Méthodologie


Le questionnaire employé par l'étude a recensé le nombre d'internes inscrits au DESC d'urologie dans chaque CHU. Les participants ont dû préciser pour chaque interne : leur année prévue de fin d'internat, la date prévue du début de leur postinternat, le type (CCA ou AS), le lieu et la durée prévue. La deuxième partie du questionnaire a recensé le nombre de postes de postinternat permanents et provisoires existants dans chaque centre hospitalier et hospitalo-universitaire de la région, ainsi que leur occupation prévue sur les trois prochaines années. Si l'occupation prévisible des postes n'a pas été précisée, une durée de postinternat de deux ans a été attribuée par défaut.


L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'accessibilité au postinternat des internes prévoyant de terminer leur internat en novembre 2010, 2011 et 2012. Le critère de jugement principal était défini par le rapport entre le nombre de postes de postinternat disponibles (CCA et AS) et le nombre d'internes terminant leur internat à la même période.


L'objectif secondaire était de définir les caractéristiques du postinternat en urologie de novembre 2010 à 2013. Les critères de jugement secondaires ont été le nombre d'internes terminant leur formation, le nombre de postes de postinternat (CCA et AS) disponibles et pourvus, le déficit en postes attendu (défini par la différence entre le nombre de postes de postinternat disponibles et le nombre d'internes postulants à la même période), le pourcentage d'internes n'ayant pas de poste de postinternat disponible, la durée d'attente et les solutions d'attente envisagées. Ces résultats ont été exprimés à l'échelle nationale et par régions médicales.


Plusieurs réponses au questionnaire ont été acceptées par centre hospitalier. En cas de réponses différentes pour un même centre, les participants ont été contactés par téléphone par les investigateurs pour vérifier les données fournies. Tous les CHU français ont été représentés par les questionnaires remis par les participants.


Statistiques


Le logiciel Excel® et Word® était employé respectivement pour l'analyse statistique, et l'exploitation cartographique (Microsoft, États-Unis).


Résultats


Entre novembre 2010 et janvier 2011, 306 urologues en formation inscrits en DESC ont été recensés (190 internes, 76 CCA, 30 AS, 10 sur postes). Cinquante-six internes ont terminé leur internat en novembre 2010, alors que 68 internes ont prévu de terminer leur internat en novembre 2011, et 79 en novembre 2012 (dont respectivement deux, 14 et 15 femmes) (Figure 1). Ces effectifs ont été stratifiés selon la région médicale de nomination à l'ECN (Tableau 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution du nombre de postes de postinternat disponibles, et du nombre d'internes prévoyant de terminer leur internat en novembre 2010, 2011 et 2012.




En novembre 2010, 106 postes validant le postinternat d'urologie ont été ouverts sur le territoire : 76 postes de CCA et 30 postes d'AS (dont respectivement 20 et 8 en Île-de-France). Parmi ces 106 postes, 54 ont été disponibles en novembre 2010 (36 postes de CCA, 18 AS). Aucune ouverture de poste de CCA n'a été prévue en novembre 2011 (deux emprunts de poste pour deux restitutions prévues), et novembre 2012 (trois restitutions de poste prévues). Trois postes supplémentaires d'AS ont été prévus pour novembre 2011 (cinq créations pour deux fermetures), mais aucun pour novembre 2012. D'après l'occupation prévue, l'estimation du nombre de postes de postinternat disponibles a été de 46 postes en novembre 2011, et 25 postes en novembre 2012 (Figure 1). Le déficit attendu a été de deux postes de postinternat en novembre 2010, 22 postes pour novembre 2011 et 54 postes pour novembre 2012 (Figure 1). Ces chiffres ont été détaillés dans chaque région médicale (Tableau 2) (Figure 2). L'accessibilité nationale prévisible au postinternat a été de 96,4 %, 67,6 %, et 31,6 % pour les internes terminant leur internat respectivement en novembre 2010, 2011, 2012.


Figure 2
Figure 2. 

Prévisions sur les disponibilités régionales des postes de post-internat en urologie en novembre 2011 et 2012.




Les deux internes ayant terminé leur internat en novembre 2010 et n'ayant pas de poste validant le postinternat ont occupé un poste d'assistant partagé et de praticien attaché. Vingt-six internes terminant leur internat en novembre 2011 ne devraient pas avoir de poste prévu localement à la même période. Dix-sept internes devraient avoir une année d'attente afin de débuter leur postinternat localement, et plus d'une année d'attente pour les neuf autres. Cinq internes ont envisagé la réalisation d'une année de disponibilité pour Master 2 comme solution d'attente. Quarante-neuf internes terminant leur internat en novembre 2012 ne devraient pas avoir de poste prévu localement à la même période. Vingt-huit internes devraient avoir une année d'attente afin de débuter localement leur postinternat, et plus d'une année d'attente pour les 21 autres. Huit internes ont envisagé la réalisation d'une année de Master 2 comme solution d'attente.


Discussion


La qualification des praticiens à l'exercice de l'urologie est sanctionnée en France par l'obtention du DESC, et ce, après la réalisation d'un postinternat au sein d'un service agrée. Une précédente étude a alerté en 2008 sur l'émergence d'une difficulté d'accès au postinternat d'urologie pour les internes inscrits en DESC [1]. Notre étude confirme une diminution préoccupante de l'accessibilité au postinternat jusqu'en 2013.


Ces résultats ont été liés par ailleurs à l'augmentation constatée du nombre d'internes inscrits en DESC d'urologie. En 2008, Celhay et al. ont prévu que 29, 57, 60, puis 61 internes devaient terminer leur internat respectivement de 2008 à 2011 [1]. Notre étude a confirmé ces résultats pour novembre 2010 (56 internes), et a estimé que 68, puis 79 internes devraient terminer leur internat en novembre 2011 et 2012. La cause de cette augmentation du nombre de postulants a été une hausse des postes en spécialités chirurgicales proposés à l'ECN : 380 postes en 2004, 550 postes de 2005 à 2009, 570 postes en 2010, et 557 postes en 2011 (Journal officiel du 12 juillet 2010). La durée de l'internat en urologie étant de cinq années, la hausse des postes en spécialités chirurgicales aux ECN dès 2004 s'est répercutée par un doublement du nombre d'internes finissant leur internat en 2009 par rapport à 2008. Cet afflux a été majoré par l'absence d'un quota d'internes acceptés dans chaque formation chirurgicale dans la majorité des CHU. Plusieurs études ont démontré durant la même période l'intérêt des étudiants en médecine pour la formation en urologie, et sont allées jusqu'à rechercher des critères améliorant son attractivité [2, 3, 4, 5, 6]. Sur les cinq prochaines années, le ministère de la Santé augmentera le nombre de postes offerts en spécialités chirurgicales aux ECN : 557, 636, 637, 653, 643 postes respectivement de 2010 à 2015 (Arrêté du 12 juillet 2010). En excluant les spécialités chirurgicales sanctionnées par un DES, ayant une filiarisation nationale propre depuis novembre 2010, le nombre de postes proposés en chirurgie générale (dont l'urologie) sera de 357, 409, 409, 416, 412 postes respectivement de 2010 à 2015 (Arrêté du 12 juillet 2010). Sans la mise en place rapide d'une filiarisation pour la formation en urologie, le nombre de demandes d'inscriptions en DESC d'urologie devrait en conséquence accompagner parallèlement cette hausse.


La diminution de l'accessibilité au postinternat d'urologie a été par ailleurs liée dans nos résultats à un nombre de postes de postinternat inadéquat au nombre croissant d'internes terminant leur internat à la même période. Celhay et al. ont souligné déjà en 2008 une inadéquation entre le nombre de postes de postinternat disponibles, et le nombre croissant d'internes d'urologie terminant leur internat à la même période [1]. Par rapport à cette étude, nos résultats ont observé en 2010 un effectif quasi-inchangé de postes de CCA en urologie. Les différences observées correspondaient à des prêts de postes affectés à d'autres spécialités. Les effectifs de postes d'AS ont été de dix postes en 2008, contre 30 postes en 2010 dans notre étude, et ce, malgré l'ouverture de 200 postes d'AS en France en 2009 (circulaire DHOS du 26 janvier 2009). Trois ouvertures de postes d'AS ont été prévues pour 2011, mais aucune pour 2012. Nos résultats ont anticipé une pénurie de postes de postinternat : 22 postes pour 2011, et 54 postes en 2012. Seulement 67,6 % et 31,6 % des internes qui ont prévu de terminer leur internat respectivement en 2011 et 2012 devraient pouvoir accéder à un poste de CCA ou d'AS. Par rapport à l'étude de Celhay et al. en 2008, ce déficit de postes de postinternat devrait s'aggraver jusqu'en 2013 [1].


L'afflux démographique observé dans notre étude devrait influencer la formation en urologie. Dans un nombre identique de CHU, 29 internes ont été en dernière année d'internat en 2008, contre 56 dans notre étude en 2010 [1]. Cette augmentation des internes en formation sur un nombre inchangé de terrains de stage hospitalier pourrait entraîner une dégradation de la qualité de la formation théorique et pratique, par la saturation des possibilités d'accueil et d'enseignement dans les services ainsi qu'au bloc opératoire. Par ailleurs, l'accessibilité des plus jeunes internes aux services universitaires risquerait d'être compromise en raison du choix prioritaire de leurs aînés, et ce, d'autant qu'ils sont plus nombreux par promotion. Concernant le postinternat, 32,4 % et 68,4 % des internes prévoyant de terminer leur internat n'auraient pas de poste en 2011 et 2012, et ce, après 11 années d'étude. Ces résultats font craindre l'apparition d'une précarisation de la formation en fin d'internat. En novembre 2011, 26 internes ne devraient pas avoir immédiatement de poste de postinternat validant dans leur région, dont neuf prévoyant d'avoir plus d'une année d'attente. Seulement deux régions auraient quatre postes disponibles à la même période pour accueillir des internes en fin de formation dans d'autres régions. Quelles seront les possibilités d'attente et les rémunérations possibles ? Cinq internes ont prévu de réaliser une année de Master 2 comme solution d'attente, ce qui nécessiterait l'obtention d'une bourse de financement, et détournerait ce diplôme de sa réelle vocation. Le cursus des internes de fin d'internat autorise l'obtention d'une licence de remplacement, mais cette situation pourrait déséquilibrer les conditions de l'offre par rapport à une demande accrue. Enfin, cette situation risquerait d'entraîner le développement de postes non-validants transitoires, dont la pérennisation contribuerait à la précarisation du postinternat.


Au vu de ces résultats, quelles solutions pourraient être proposées ? La pénurie de postes du postinternat prévue dès novembre 2011 nécessiterait la création urgente de postes supplémentaires pour les internes déjà inscrits en DESC d'urologie. Le nombre de poste de CCA étant resté inchangé, les solutions viendraient de la création de postes d'AS supplémentaires, et à l'encouragement de la mobilité des internes n'ayant pas de postinternat dans leur région. Outre la rémunération, cette mesure nécessiterait de définir de nouveaux terrains de formation, dont la qualité répondrait aux critères d'agrémentation. Cependant le nombre de services d'accueil répondant à ces critères est probablement limité, risquant d'entraîner la saturation des sites existants. Par ailleurs, la notion de « partage » des postes d'AS n'étant pas précisée dans la circulaire DHOS, le développement de ces postes propagerait une hétérogénéité de leur qualité à l'échelle nationale ainsi que de leurs contraintes. Les distances éloignant les sites de partage, la rupture de la continuité des soins occasionnée, les conditions d'hébergement proposées, le temps de présence au CHU et de formation universitaire nécessiteraient d'être encadrés. Sur le long terme, la formation en urologie bénéficierait d'une filiarisation propre des postes d'internat et de postinternat. La définition d'un quota annuel dans la filière permettrait une adaptation de l'offre à la demande de soin sur le territoire, prenant en compte les besoins de soins urologiques accrus d'une population française vieillissante. La date de la mise en place de la filiarisation en urologie n'a pas été définie à ce jour. Étant donnée la durée de l'internat, cinq années supplémentaires seront nécessaires avant que la première génération issue de la filiarisation accède au postinternat. Cette inertie renforce l'impérativité de trouver des solutions de transition pour le postinternat des internes nommés chaque année à l'ECN, et intégrant le DESC d'urologie.


Conclusion


Le nombre d'internes d'urologie prévoyant de terminer leur internat entre novembre 2010 et 2013 devrait augmenter chaque année, témoignant de l'attrait pour cette spécialité et d'une absence de régulation des inscriptions en DESC. En raison d'une inadéquation des postes de CCA et d'AS, un poste de postinternat ne devrait être accessible que pour 67,6 % et 31,6 % des internes d'urologie terminant leur internat respectivement en novembre 2011 et 2012. Nos résultats alertent sur la nécessité d'une création urgente de postes validant le postinternat pour les internes déjà inscrits en DESC d'urologie. Par ailleurs, notre étude souligne l'intérêt d'une « filiarisation », permettant une régulation du nombre de postes de postinternat en adéquation avec le nombre d'internes nommés par spécialités chirurgicales à l'ECN.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve: 3.





Tableau 1 - Nombre d'internes inscrits au DESC d'urologie terminant leur internat durant les trois prochaines années.
Inter-région  Ville  Novembre 2010  Novembre 2011  Novembre 2012 
Ouest  Poitiers 
  Tours 
  Nantes 
  Rennes 
  Angers 
  Brest 
 
Sud-Ouest  Bordeaux 
  Toulouse 
  Limoges 
 
Île-de-France  Paris  13  19 
 
Nord  Lille 
  Amiens 
  Caen 
  Rouen 
 
Est  Besançon 
  Strasbourg 
  Nancy 
  Reims 
  Dijon 
 
Rhône-Alpes  Lyon 
  Grenoble 
  Clermont-Ferrand 
  Saint-Étienne 
 
Sud  Marseille 
  Nice 
  Montpellier 
 
DOM  Antilles 
  Total  56  68  79 





Tableau 2 - Différence entre le nombre de postes de postinternat vacants, et le nombre d'internes terminant leur internat à la même période. Résultats exprimés par régions médicales pour novembre 2010, 2011, et 2012. La valeur « 0 » signifie une adéquation locale. Une valeur positive indique des postes de CCA ou AS vacants. Une valeur négative indique une pénurie de poste de CCA ou AS.
Inter-région  Ville  Novembre 2010  Novembre 2011  Novembre 2012 
Ouest  Poitiers  −2 
  Tours  −1 
  Nantes  −2 
  Rennes  −2  −1  −2 
  Angers  −1  −1 
  Brest 
 
Sud-Ouest  Bordeaux  −1  −3  −2 
  Toulouse  −2  −3 
  Limoges  −1  −2 
 
Île-de-France  Paris  −7 
 
Nord  Lille  −6  −9 
  Amiens  −1  −2 
  Caen  −1  −2 
  Rouen  −1  −2  −2 
 
Est  Besançon  −1 
  Strasbourg 
  Nancy  −3  −2 
  Reims  −1 
  Dijon  −2  −4 
 
Rhône-Alpes  Lyon  −1 
  Grenoble  −1  −3 
  Clermont-Ferrand  −2 
  Saint-Étienne  −1  −1 
 
Sud  Marseille  −3 
  Nice  −1 
  Montpellier  −1  −5 
 
DOM  Antilles  −1  −1 
  Total  −2  −22  −54 




Références



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