Ajustement différé de la tension de matériel prothétique sous-uréthral (TVT®) après cure chirurgicale d'incontinence urinaire d'effort de la femme

27 février 2002

Mots clés : incontinence urinaire d'effort, tension-free vaginal tape (TVT), rétention urinaire.
Auteurs : CHAMPETIER D, RUFFION A, LOPEZ JG, DEVONEC M, LERICHE A, PERRIN P
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1314-1319
Introduction: La rétention vésicale est une complication fréquente de la cure d'incontinence urinaire de la femme traitée par bandelette sous-urétrale (TVT). Nous rapportons une modification de la technique originale permettant de diminuer le risque de dysurie et de rétention post-opératoire. Matériel et méthodes: Cent vingt quatre patientes, présentant une incontinence urinaire d'effort pure, ont eu une bandelette TVT®. Chez 74 patientes (groupe 1), la bandelette a été mise en place selon la technique originale. Chez 50 patientes (groupe 2), durant l'intervention, aucune tension n'a été exercée sur les extrémités sus-pubiennes de la bandelette ; celles-ci ont été conservées et enfouies dans un pansement antiseptique ; le lendemain de l'intervention, une traction sur les bandelettes sus-pubiennes a été effectuée s'il persistait une incontinence. Les résultats, post-opératoires immédiats et à 3 mois, concernant la continence et l'obstruction urétrale, sont comparés.
Résultats : Une continence parfaite est obtenue dans 84 ± 6.5% et 94 ± 4.2% pour les groupes 1 et 2 respectivement (p=0.08). Une rétention aigue d'urine (15% contre 2%, p<0.03) et un résidu vésical post-mictionnel supérieur à 50 cc (38% contre 10% à J1 et 14% contre 2% à 3 mois) sont plus fréquents dans le groupe 1. A 3 mois, la diminution des débits maximum et moyen est plus faible dans le groupe 2 (p<0.03). Dans le groupe 2, une traction différée des bandelettes a été nécessaire dans 20% des cas, sans occasionner de complications algiques ou infectieuses notables.
Conclusion : La tension différée des extrémités de la bandelette semble diminuer le taux de dysurie et de rétention vésicale, compliquant la mise en place de matériel prothétique sous-urétral (TVT®). Cette modification technique ne s'effectue pas au détriment de la continence, qui apparaît au moins aussi satisfaisante. La morbidité de cette variante technique apparait faible.



L'incontinence urinaire d'effort de la femme est une pathologie fréquemment rencontrée en milieu urologique, affectant 10 à 20% des femmes dans la population générale [10]. Les meilleurs résultats de cure d'incontinence urinaire d'effort sont obtenus grâce à la chirurgie, dont de nombreuses techniques ont été rapportées. La fronde est l'une des plus efficace [13]. Récemment, la mise en place d'une bandelette prothétique sous-urétrale (TVT) décrite par Ulmsten a permis de simplifier le geste opératoire [21]. Un des avantages de cette technique est qu'elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou rachi-anesthésie permettant un ajustement plus précis du montage. Cependant, bien que cette technique offre un support urétral sans tension [2, 18], le réglage de la bandelette reste délicat. Une tension excessive peut conduire à la rétention urinaire, alors qu'insuffisante, elle ne corrigera pas complètement l'incontinence. Cette constatation nous a amenés à modifier cette technique TVT®. Nous décrivons cette adaptation qui fait appel à un ajustement différé de la tension de la bandelette. Les résultats sont comparés à ceux de la technique originale.

Matériel et méthodes

De juillet 1998 à décembre 2000, 124 patientes, âgées en moyenne de 61,4 ans (31-88), présentant une incontinence urinaire d'effort avec hyper-mobilité urétrale et/ou insuffisance sphinctérienne ont été retenues pour notre étude rétrospective. Ont été exclues les patientes souffrant d'une incontinence urinaire par impériosité et celles présentant un prolapsus associé.

Toutes les patientes souffraient d'incontinence urinaire d'effort depuis au moins 6 mois, sans bénéfice d'une kinésithérapie. Trente deux d'entre elles présentaient des antécédents de chirurgie pelvienne dont 17 pour incontinence urinaire d'effort (cervicocystopexie dans 10 cas, injection péri-urétrale de collagène ou de macroplastique dans 7 cas).

Toutes les patientes, après examen clinique, présentaient une incontinence urinaire aux efforts de toux en décubitus et/ou en orthostatisme, la vessie étant remplie par 300 cc de sérum salé isotonique. Cent huit patientes avaient une manoeuvre de Bonney et/ou une manoeuvre TVT d'Ulmsten, rapportée par Jacquetin, positive [11]. Pour les 16 autres, ces manoeuvres corrigeaient incomplètement les fuites. Une hyper-mobilité urétrale était retenue si l'on observait à la manoeuvre de Valsalva ou à la toux, une modification de 30° de l'axe urétral dans un plan sagittal.

Une évaluation urodynamique (urétro-cystométrie et profil urétral) a été réalisée chez 75 des 124 patientes lorsqu'une instabilité vésicale et/ou une insuffisance sphinctérienne (pression de clôture inférieure à 25 cm d'eau) étaient suspectées en pré-opératoire. Débitmétrie et mesure du résidu vésical post-mictionnel par sondage ou échographie vésicale sus-pubienne ont été réalisées chez toutes les patientes.

Après intervention, débitmétrie et mesure du résidu vésical post-mictionnel par sondage ou échographie vésicale sus-pubienne ont été systématiquement réalisées le jour de l'ablation de la sonde à demeure, ainsi qu'à la visite de contrôle au 3ème mois. Les résultats des débitmétries objectivant un volume uriné inférieur à 150 cc n'ont pas été pris en compte. L'intervention a été menée sous rachianesthésie chez 103 patientes, et sous anesthésie locale chez 7. L'anesthésie locale a été pratiquée par injection de 60 cc de lidocaine à 0.2% de chaque côté, avec 10 cc pour la peau et le tissu sous-cutané, 40 cc pour les muscles et espace rétro pubien et 10 cc pour la paroi vaginale. La rachianesthésie a été effectuée par injection en L3-L4 de 12.5 mg (2.5 ml) de bupivacaine. Quatorze patientes ont eu une anesthésie générale en raison de contre-indication ou d'échec d'une anesthésie loco-régionale ou bien par convenance personnelle.

Soixante-quatorze patientes (groupe 1) ont été opérées selon la technique décrite par Ulmsten en 1996 [21].

Chez les 50 autres patientes (groupe 2), la bandelette a été positionnée de manière à préserver un espace de 5 mm entre elle et l'urètre. Pour ces 50 patientes, à la fin de l'intervention, les extrémités de la bandelette ont été gardées longues et maintenues en surface dans un pansement antiseptique au lieu d'être enfouies sous la peau, après que l'étui plastifié ait été retiré. Une sonde de Foley Charrière 18 a été laissée dans la vessie. Le jour suivant l'intervention, 0.3 mg de morphine a été administré aux patientes une heure avant l'éventuelle traction différée. La vessie a été remplie par 300 cc de sérum salé isotonique par l'intermédiaire de la sonde de Foley retirée immédiatement après. Les tests de continence (toux en décubitus et orthostatisme, montée d'escaliers) ont été effectués. En cas de persistance de fuite urinaire, et seulement si le résidu vésical post-mictionnel n'excédait pas 100 cc, les extrémités de la bandelette étaient dégagées du pansement puis tractées de manière douce, bilatérale et symétrique. Durant cette opération, débitmétrie et mesure du résidu vésical post-mictionnel étaient effectuées, les appareils étant à disposition dans la salle d'examen. Après disparition des fuites, les extrémités de la bandelette ont été sectionnées et enfouies sous la peau, les berges cutanées sus-pubiennes étant affrontées par un adhésif.

La douleur due à la traction a été quantifiée par questionnaire en : absente, modérée, moyenne ou sévère.

Les auto-sondages ont été appris aux patientes en cas de résidu vésical post-mictionnel supérieur à 100 cc.

Trois mois après l'intervention, chaque patiente a été questionnée et examinée afin de reconnaïtre la persistance de fuites lors des efforts de toux ou de montée d'escaliers. Avant examen, la vessie a été remplie par 300 cc de sérum salé isotonique. Un questionnaire, semblable à celui présenté par Haab [8], appréhendant le degré de satisfaction (échelle visuelle analogique graduée de 0 à 10) a été distribué. Chaque patiente a rempli le questionnaire à domicile, en dehors de toute présence médicale.

Une continence parfaite a été définie par la suppression totale du port de protection, l'absence complète de fuites subjectives et objectives à l'effort et par impériosité. Une amélioration d'au moins 50% de la symptomatologie, à partir de l'échelle analogique de satisfaction du questionnaire, a été considérée comme une amélioration. L'échec a été considéré dans tous les autres cas.

Les résultats statistiquement significatifs ont été admis pour une valeur de p<0.05. Les intervalles de confiance utilisés ont été de 95%. Les analyses statistiques ont été effectuées par l'intermédiaire d'un test t de Student.

Résultats

Le suivi moyen des patients est de 16 mois (3-35 mois).

Avant intervention, on ne note aucune différence statistiquement significative entre les patientes des 2 groupes concernant leurs âge, antécédents chirurgicaux, examen clinique, données du bilan urodynamique et mode d'anesthésie utilisé (Tableau I).

Continence

Les résultats concernant la continence, 3 mois après intervention, sont présentés dans le Tableau II. Les taux d'amélioration et d'échec ne sont pas statistiquement différents dans les 2 groupes (p=0.08 et p=0.2 respectivement), bien qu'il n'y ait pas d'échec dans le groupe 2. Chez les 12 patientes du groupe 1 pour lesquelles l'intervention s'est soldée par un échec ou une simple amélioration, 7 présentaient une insuffisance sphinctérienne pré-opératoire et 1 une vessie hypocontractile.

Rétention aiguë d'urine

Les résultats sont présentés dans le Tableau III. Dans le groupe 1, 11 patientes (14.8%) ont présenté une rétention aigue d'urine, dont une a nécessité une reprise chirurgicale avec section de la bandelette 45 jours après l'intervention. Les 10 autres patientes se sont auto-sondées durant 19 jours en moyenne (2 à 90 jours). Une patiente reste sous auto-sondages au troisième mois, refusant une reprise chirurgicale en raison du risque de récidive d'incontinence. Dans le groupe 2, 1 patiente (2%) a présenté une rétention aigue d'urine ayant nécessité la section de la bandelette 12 jours après l'intervention. La patiente a repris des mictions satisfaisantes sans résidu vésical post-mictionnel et est restée parfaitement continente. Globalement, le taux de rétention aigue d'urine est plus faible dans le groupe 2 (p<0.03).

Résidu vésical post-mictionnel

Les résultats sont présentés dans le Tableau III. Dans le groupe 1, 28 patientes (37.8%) ont eu un résidu vésical post-mictionnel supérieur à 50 cc contre 5 (10%) dans le groupe 2 (p<0.002). Six des 28 patientes du groupe 1, ont du réaliser des auto-sondages durant 7 jours en moyenne (3 à 16 jours), contre 4 des 5 patientes du groupe 2 d'une durée moyenne de 10 jours (5 à 13 jours). Trois mois après l'intervention, 10 des 74 patientes du groupe 1 présentaient un résidu vésical post-mictionnel supérieur à 50 cc contre 1 des 50 patientes du groupe 2 (p<0.03).

Dysurie

Les débits maximum et moyen ont diminué significativement après TVT® (Tableau IV). La diminution des débits maximum et moyen ont été moins importantes dans le groupe 2 au troisième mois post-opératoire. Le volume mictionnel des débitmétries n'a pas été statistiquement différent entre les deux groupes, que ce soit le jour de l'ablation de la sonde à demeure ou au contrôle du 3ème mois.

Durée moyenne d'hospitalisation

Elle est respectivement de 3,7 et 3 jours dans les groupes 1 et 2 (p=0.002). Les patientes ayant présenté des complications indépendantes de la conservation ou non des bandelettes ont été exclues de ce calcul.

Traction différée des bandelettes

Elle a été nécessaire pour 10 des 50 patientes (20%) du groupe 2. Cinq de ces 10 patientes ont eu des douleurs au moment de la traction. Quatre d'entre elles les ont qualifiées de moyenne et 1 d'intense. La traction la plus tardive a été effectuée au deuxième jour (sonde laissée en place un jour supplémentaire en raison d'une perforation vésicale). Il est possible de constater durant la traction, un léger étirement de la bandelette sans que cela nous est paru nuire à la qualité du montage. Une seule des patientes du groupe 2, diabétique non insulino-dépendante, a présenté une infection sus pubienne, ayant guérie sous traitement antibiotique sans reprise chirurgicale. Après 8 jours d'hospitalisation, la patiente a quitté le service. Le résultat de l'intervention n'a pas été altéré par cette infection pariétale, la patiente ayant une continence parfaite. Dans le groupe 2, 7 des 26 patientes présentant une insuffisance sphinctérienne ont nécessité une traction différée contre 3 des 24 autres patientes.

Satisfaction des patientes

Quatre vingt dix-huit des 124 patientes (79%) ont répondu au questionnaire qui leur a été remis lors de la visite du troisième mois. L'indice global moyen de satisfaction est de 8.2 (0 à 10). Cet indice est, respectivement dans les groupes 1 et 2, de 7.7 et de 8.8 (p=0.03).

Discussion

Toutes les techniques de cure chirurgicale d'incontinence urinaire d'effort de la femme se sont heurtées à la difficulté de réglage de tension du montage. Si ce dernier est trop lâche, les fuites persistent. S'il est trop tendu, le risque de rétention est important. Les techniques de 'fronde' sont volontiers considérées comme plus dysuriantes que les cervico-cystopexies [13]. Comme l'ajustement per-opératoire de la bandelette n'est pas toujours facile à déterminer (chirurgien peu exercé à cette technique récente, intervention sous anesthésie générale, fuites urinaires constatées seulement en orthostatisme), la mise en place d'une bandelette TVT® n'échappe pas à cette difficulté.

Plusieurs études ont porté sur les conséquences urodynamiques de la technique TVT®. Certains auteurs n'ont pas noté de diminution significative du débit maximum [9, 17, 26]. Cependant, Fatton et Haab ont constaté une diminution du débit maximum chez environ 25% de leurs patientes [5, 7]. Par ailleurs, certains ont rapporté une augmentation de la pression vésicale permictionnelle maximum, traduisant une augmentation des résistances urétrales [9, 15, 23]. Notre étude indique que les débits maximum et moyens sont nettement diminués le jour de l'ablation de la sonde, mais également 3 mois après l'intervention. Ceci tend à prouver que la réaction inflammatoire post-chirurgicale ou un hématome péri-urétral ne sont pas les seuls facteurs dysuriants.

Les taux de rétention aigue d'urine et du volume du résidu vésical post-mictionnel permettent également d'apprécier la dysurie post-opératoire. Une revue des différentes publications concernant la technique TVT® révèle un taux de rétention aigue compris entre 0 et 31% [1, 3, 5, 14, 15, 19, 20, 22]. Dans notre étude, le taux de rétention aigue est de 9,7%, mais seulement de 2% dans le groupe 'tension différée' (15% dans l'autre groupe, p<0.02). La majorité des auteurs estime que moins de 16% des patientes opérées présentent un résidu vésical post-mictionnel inférieur à 100 cc [6, 12, 22]. Toutefois, Parekh note que seulement 42% des patientes sont capables de vider correctement leur vessie le jour même de l'intervention [17]. Un seuil de 50 cc de résidu vésical post-mictionnel nous a paru d'utilisation plus judicieuse puisque 82% des patientes de plus de 60 ans ont un résidu physiologique inférieur à cette valeur [4]. Dans notre étude, il existe une différence significative concernant le taux de résidu vésical post-mictionnel, en faveur du groupe 'tension différée'. Cette différence persiste 3 mois après l'intervention.

Nous pensons qu'un ajustement différé de la bandelette permet de diminuer le risque d'obstruction urétrale, sans nuire à la qualité de continence, pour deux raisons essentielles. D'une part, le jour de l'ablation de la sonde à demeure, l'obstruction urétrale est contrôlée par débitmétrie et mesure du résidu vésical post-mictionnel. D'autre part, la tension de la bandelette est ajustée chez une patiente valide, capable d'effectuer divers tests de continence, reproduisant des conditions les plus physiologiques possibles qui ne peuvent être obtenues sur table chirurgicale. En fait, nous ne constatons pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant le taux de continence, peut-être en raison d'un nombre trop peu important de patientes. Une revue ultérieure de cette étude, avec de nouvelles patientes, pourra éventuellement permettre de démontrer cette différence. Cependant, notre taux de succès global de 88% (84% dans le groupe 1 et 94% dans le groupe 2) se situe dans la fourchette supérieure des résultats publiés (entre 80 et 91%) [7, 15, 16, 19, 20, 22, 25], surtout en tenant compte du fait que les interventions réalisées dans le service le sont par des chirurgiens peu aguerris à cette technique.

Notre durée de suivi des patientes est trop court pour pouvoir étudier les résultats à long terme de notre technique modifiée. Certains auteurs ont rapporté des cas de récidive d'incontinence urinaire d'effort 6 voire 9 mois après la pose de bandelette TVT® [19]. Cependant, à terme, la continence paraït acquise dans la majorité des cas [7, 22, 24]. De plus, aucune de nos patientes n'a présenté de récidive d'incontinence à l'effort après traction différée de la bandelette. Ceci tend à démontrer que l'efficacité de la technique TVT® n'est pas remise en cause par notre méthode. Par ailleurs, nous pouvons espérer, à terme, par notre méthode, un taux d'instabilité vésicale moindre en raison d'un plus faible taux d'obstruction urétrale.

Il apparaît que le TVT® donne de moins bons résultats en cas d'incontinence urinaire d'effort avec insuffisance sphinctérienne. Le taux de succès est estimé à 75% [5]. Dans ce cas particulier ou bien face à une grande vessie hypocontractile, la méthode de la traction différée de la bandelette pourrait permettre d'obtenir de meilleurs résultats. Cependant, le nombre de patientes dans ce cas, que nous avons inclues dans notre étude, est trop faible pour l'instant pour confirmer ceci.

La douleur due à la traction différée de la bandelette est un point important. A l'aide d'un traitement morphinique administré par voie sous-cutanée une heure avant le réglage, la douleur apparaît tolérable. L'effet de ce traitement, utilisé comme tel, sur la fonction vésico-sphinctérienne n'a, à notre connaissance, pas été étudié, mais il paraït logique de penser qu'une faible quantité de morphinomimétique administrée ponctuellement n'influe pas de manière significative à très court terme sur la vessie et son système sphinctérien. Seule une de nos patientes a souffert de manière importante durant l'ajustement. Par ailleurs, nous avons constaté que les douleurs cessaient immédiatement après la traction et donc, cette conséquence algique ne nous a pas paru affecter les conditions d'examen des patientes.

Un autre problème pouvant être soulevé est celui du risque infectieux. Une seule patiente (2%), obèse et diabétique, a présenté une infection sus-pubienne pouvant être reliée à la conservation des extrémités de la bandelette. L'infection a cédé sous traitement médical, sans ablation de matériel ni reprise chirurgicale.

Les patientes du groupe 'tension différée 'présentent un taux de satisfaction plus élevé que dans l'autre groupe et la durée moyenne d'hospitalisation n'est pas différente. Effectivement, cette méthode permet de diminuer la nécessité d'apprentissage d'auto-sondages et par-là même le temps d'hospitalisation

Conclusion

Cette étude décrit une modification technique de la cure chirurgicale d'incontinence urinaire d'effort par TVT®, permettant un ajustement différé de la bandelette, si nécessaire. Cette méthode semble réduire significativement le taux de rétention urinaire vésicale aigue et chronique compliquant cette intervention. Elle ne compromet pas le taux de succès de la technique originale et autorise un réglage dans des conditions physiologiques. Sa morbidité reste faible. Nous pensons que cet ajustement différé peut être utile notamment pour des chirurgiens peu expérimentés, en cas d'anesthésie générale, lorsque l'incontinence urinaire se manifeste uniquement en orthostatisme ou lorsque la patiente présente un certain degré d'insuffisance sphinctérienne ou d'hypocontractilité vésicale. Un suivi plus important est nécessaire pour confirmer ces résultats.

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