Aïdoïopoïèse sur modèle cadavérique humain revascularisé pulsatile et ventilé SIMLIFE® : cas isolé ou futur changement de paradigme en chirurgie de réassignation génitale ?

25 février 2020

Auteurs : F.M. Leclère, C. Brèque, J.P. Faure, N. Bertheuil, A. Julienne, R. Weigert, G. Donatini, J.P. Richer
Référence : Prog Urol, 2020, 2, 30, 126-133
Introduction

En 2015, nous avions relaté notre expérience à propos de la courbe d’apprentissage en chirurgie de la réassignation génitale et souligné un concept d’apprentissage traditionnel en quatre étapes.

Cas clinique

Dans cet article, nous présentons notre première expérience d’aïdoïopoïèse (vaginoplastie) menée sur modèle SIMLIFE®, mannequin humanoïde à très haut degré de réalisme utilisant des corps humains issus de don du corps associés à un dispositif de circulation pulsatile et un dispositif de ventilation.

Résultats

La technique chirurgicale utilisée était celle de l’inversion pénienne, décomposée en 14 étapes distinctes. Le temps chirurgical total fut de 182minutes. On ne dénotait aucune complication intraopératoire, et il n’y eut aucune lésion de l’urètre ou du rectum. Le saignement intraopératoire mesuré par la perte de liquide opératoire était de 280mL. Nous revenons sur les avantages de cette technologie adaptée à la chirurgie de la transsexualité.

Conclusion

Nous avons démontré la faisabilité d’une aïdoïopoïèse avec le modèle humanoïde de simulation SIMLIFE® et l’amélioration de la technique d’apprentissage de ce type de chirurgie avec ce modèle. Cette technologie pourrait trouver de nombreuses autres applications chirurgicales. Elle se heurte cependant aux contraintes de coût et de la législation sur les cadavres.




 




Introduction


L'apprentissage d'une nouvelle technique chirurgicale nécessite une courbe d'apprentissage. Cependant, en chirurgie de réassignation génitale, il y a un manque de tolérance pour des résultats esthétiques et fonctionnels sous-optimaux. La phase de courbe d'apprentissage doit de ce fait être optimisée au maximum [1].


Malgré la littérature croissante inhérente à l'aïdoïopoïèse, il existe une réelle pénurie de rapports sur les méthodes d'apprentissage de cette opération. En 2015, nous avions relaté notre expérience à propos de la courbe d'apprentissage en chirurgie de la réassignation génitale et souligné un concept d'apprentissage traditionnel en quatre étapes :

l'identification formelle des étapes chirurgicales afin de fournir à la fois une mesure du processus chirurgical et des mesures des résultats ;
la formation sur le cadavre avec l'aide d'un expert ;
l'exécution de la chirurgie en salle opératoire avec l'aide d'un expert ;
la réalisation de l'acte chirurgical de manière autonome au bloc opératoire [2].


Avec l'arrivée de la technologie SIMLIFE®, mannequin humanoïde à très haut degré de réalisme utilisant des corps humains associés à un dispositif de circulation pulsatile et un dispositif de ventilation [3, 4], le paradigme classique d'apprentissage est renforcé par la simulation. Nous présentons ici notre première expérience d'aïdoïopoïèse (vaginoplastie) sur modèle cadavérique SIMLIFE® et revenons sur les avantages de cette technologie adaptée à la chirurgie de la transsexualité. Nous discutons les limites de cet outil pédagogique.


Cas clinique


Cette préparation anatomique a été approuvée par notre institution : Le Centre de Don du Corps de l'Université de Poitiers a été accrédité pour des travaux pédagogiques et de recherche sur cadavres humains en 2008 par le Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche (Direction Générale de la Recherche et de l'Innovation, Département Santé) et le Comité de Protection des Personnes « Ouest III » - ARS, dossier enregistré sous le nÌŠ DC-2008-137 et DC-2019-3704. Une autorisation, en janvier 2013, d'effectuer des recherches biomédicales pour l'activité de simulation dans les locaux du Laboratoire d'Anatomie auprès de l'Agence Régionale de Santé Poitou-Charentes a été obtenue.


SIMLIFE®


La technologie SIMLIFE® repose sur un corps humain issu du don du corps à la Science (Figure 1). Le risque viral est réduit par la sélection des donateurs sur des sérologies négatives (HBV, HCV, HIV, HTLV). Des canules sont mises en place dans les deux artères fémorales et l'artère carotide commune gauche (input), ainsi que dans les deux veines fémorales et la veine jugulaire interne gauche (output) [3, 4]. Un cathéter d'enregistrement des pressions dans le système artériel est introduit dans l'artère carotide commune droite et poussé jusqu'à l'arc aortique. Une trachéotomie permet la ventilation. Une sonde gastrique permet d'aspirer l'estomac. Vidé de son sang natif, le corps est congelé puis décongelé pour la formation. Un module technique animant le corps à l'aide de trois électrovannes synchrones branchées sur les cathéters artériels et d'une électrovanne asynchrone pour la ventilation. La revascularisation artérielle se fait par du sang simulé chaud à 37°C. L'avatar de sang circule dans le système artériel de façon pulsatile, recolore et réchauffe les organes, redonne une turgescence veineuse et est éliminé du corps par les cathéters veineux. Les données physiologiques hémodynamiques, corrélées aux enregistrements des pressions au niveau de la carotide commune droite et aux modifications des débits des électrovannes artérielles, peuvent être adaptées de façon mécanique par un technicien à la tête de chaque modèle. Ces données peuvent être accessibles pour l'apprenant car simulées sur un moniteur d'anesthésie.


Figure 1
Figure 1. 

Modèle cadavérique humain revascularisé pulsatile et ventilé SIMLIFE®.




Cas clinique humanoïde SIMLIFE® d'aïdoïopoïèse


La technique opératoire utilisée était celle de Baudet [4] subdivisée en 14 étapes (Tableau 1).


Étape 1 : installation et champpage du mannequin humanoïde SIMLIFE® : ce dernier était installé en position gynécologique avec vérification des appuis et mise en place de géloses sous la face postérieure des jambes comme en situation réelle de bloc opératoire. Les champs opératoires étaient installés après préparation cutanée classique avec une solution désinfectante.


Étape 2 : mise en place d'une sonde urinaire : Après réalisation de la check-liste, une sonde urinaire charrière 18 ou 20 était mise en place. Elle permettait de repérer l'urètre lors de la dissection.


Étape 3 : incision scrotale et préparation de la cavité vaginale : Une incision sur la ligne médiane était réalisée. Un lambeau cutané triangulaire à base postérieure était ainsi préparé au niveau de la future fourchette anovulvaire afin de prévenir la sténose du néovagin. Après incision cutanée, les muscles bulbocaverneux étaient réséqués. La création de la cavité néovaginale était réalisée par dissection prudente entre le rectum en arrière et la prostate en avant après section du noyau tendineux du périnée. La dissection se portait à la base du corps spongieux au bistouri électrique puis par dissection digitale. Elle se poursuivait latéralement dans un plan graisseux ischio-rectal droit et gauche. Elle était poursuivie aux ciseaux au contact de l'urètre. Après hémostase, un méchage par compresses d'alginate était ensuite mis en place jusqu'au temps opératoire d'inversion pénienne (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Incision scrotale (A) et préparation de la cavité néovaginale (B). (Flèche blanche : lambeau cutané triangulaire préparé au niveau de la future fourchette anovulvaire ; Flèche grise : cavité néovaginale ; Flèche noire : saignement actif avec la technologie SIMLIFE®).




Étape 4 : orchidectomie bilatérale : Elle était réalisée après dissection des testicules et de leur cordon jusqu'au niveau de l'anneau inguinal superficiel. Une ligature des testicules à leur base par point de meunier était ensuite effectuée (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Orchidectomie bilatérale (A, B).




Étape 5 : inversion pénienne : Une incision circonférentielle sous-coronale était réalisée au niveau du sillon balano-prépucial du gland pour libérer la peau du fourreau pénien en incluant le fascia pénien superficiel et sa vascularisation. La dissection était réalisée dans un plan superficiel à l'albuginée. Le pénis était déganté de sa peau jusqu'à la jonction péno-scrotale (Figure 4A).


Figure 4
Figure 4. 

Inversion pénienne (A) et formation du néoclitoris (B). (Flèche blanche : fourreau pénien ; flèche grise : gland du pénis ; flèche noire : une partie du gland formera le néoclitoris).




Étape 6 : dissociation du corps spongieux des deux corps caverneux : Elle était réalisée après que le muscle bulbospongieux ait été retiré dans sa totalité.


Étape 7 : formation du néoclitoris : Une partie du gland était préservée pour créer un néoclitoris sensible vascularisé par les bandelettes vasculo-nerveuses du gland. Les corps caverneux étaient ensuite réséqués jusqu'à leur base, là où ils se réunissent sur la ligne médiane (Figure 4B).


Étape 8 : sculpture du néoclitoris : Le néoclitoris était ensuite sculpté à l'aide de sutures de monocryl.


Étape 9 : formation du revêtement du néovagin : Un surjet permettait la suture de l'extrémité distale du fourreau pénien (Figure 5A).


Figure 5
Figure 5. 

Formation du revêtement du néovagin (A) et fixation du néoclitoris après avoir effectué sa plicature (A). (Flèche blanche : néoclitoris ; flèche grise : urètre ; Flèche noire : fourreau pénien qui tapissera le néovagin).




Étape 10 : plicature et fixation du néoclitoris (Figure 5B) : Le pédicule du clitoris était plicaturé sur lui-même. Une suture du néoclitoris était ensuite réalisée en position anatomique au sommet des moignons de corps caverneux.


Étape 11 : insertion du fourreau pénien pour tapisser le néovagin : Une fois la cavité néovaginale disséquée (environ trois travers de doigts et 12 à 14cm de long en fonction de la longueur du fourreau pénien), elle était revêtue par la peau du pénis retournée en doigt de gant (technique d'inversion pénienne) et/ou des greffes de peau scrotale, en fonction des conditions anatomiques locales. Lors de cette étape, on vaporisait de la colle biologique sur le lambeau pour prévenir les saignements postopératoires (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Résultat opératoire de l'aïdoïopoïèse sur modèle SIMLIFE®. (Flèche blanche : néovagin ; Flèche grise : urètre ; flèche noire : clitoris).




Étape 12 : création du vestibule, des petites et des grandes lèvres : Les lèvres étaient créées par remodelage de l'excédent cutané scrotal. Le néoclitoris et le néoméat urinaire étaient ensuite sortis en position anatomique.


Étape 13 : bourdonnet : un bourdonnet de compresse hémostatique fibrillaire était mis en place sur l'orifice urétral.


Étape 14 : pansement compressif : Un pansement compressif était mis en place.


Évaluation de la préparation du mannequin humanoïde SIMLIFE®


Le temps de préparation du corps était évalué précisément. Le temps de congélation et celui imparti à la préparation du modèle étaient notés. En particulier, une attention particulière était accordée au temps de cannulation et à la présence de fuites au niveau des vaisseaux.


Évaluation intraopératoire


Le temps chirurgical total et celui imparti à chacune des 14 étapes de la chirurgie étaient précisément mesurés à l'aide d'un chronomètre. Les complications chirurgicales étaient notées. En particulier, les lésions de l'urètre et du rectum étaient surveillées. Le saignement était mesuré par la perte de faux sang circulant opératoire au niveau du site chirurgical.


Évaluation de l'aïdoïopoïèse


La profondeur et le diamètre de la néocavité vaginale étaient mesurés (Tableau 2). En fin d'intervention, le score de Leclère [1] était calculé : l'opérateur donnait une cotation pour la taille du néoclitoris, la position du néoclitoris, la position de l'urètre, l'adéquation de la cavité vaginale, la position et la tension du lambeau triangulaire, la taille des grandes lèvres, la taille des petites lèvres, la symétrie, et la facilité de l'insertion. Cette évaluation permettait de donner un score global à l'intervention : 19-20/20 (excellent résultat), 17-18/20 (très bon résultat), 15-16 (bon résultat), 13-14/20 (résultat moyen), et<13/20 (mauvais résultat).


Résultat de l'aïdoïopoïèse SIMLIFE®


Résultats de la préparation du mannequin humanoïde SIMLIFE®


Le temps de préparation était de 2heures. Le cadavre fut ensuite congelé pendant 4jours. Il fut ensuite décongelé afin d'être techniqué pendant 75minutes. Le temps de cannulation était de 45minutes. On ne dénota aucune fuite ni complication au niveau des vaisseaux.


Résultats intraopératoires


Le temps chirurgical total fut de 182minutes. Le temps nécessaire à chacune des étapes chirurgicales est présenté au Tableau 1. On ne dénotait aucune complication intraopératoire, et il n'y eut aucune lésion de l'urètre ou du rectum. Le saignement mesuré par la perte de faux sang circulant opératoire était de 280ml.


Résultat postopératoire immédiat


La profondeur de la cavité vaginale était de 13,4cm. Son diamètre était de 4,0cm. Les résultats de la vaginoplastie étaient jugés excellents (18/20) selon le score de Leclère [1] (Tableau 2).


Discussion


Dans cet article, nous avons présenté notre premier cas d'aïdoïopoïèse par inversion pénienne sur modèle cadavérique humain revascularisé pulsatile et ventilé SIMLIFE®. Il n'y eut aucune difficulté à la préparation du modèle SIMLIFE®. Le temps chirurgical total fut de 182minutes. On ne dénota aucune complication intraopératoire, et il n'y eut aucune lésion de l'urètre ou du rectum. Le saignement mesuré par la perte de faux circulant opératoire était de 280ml. La profondeur de la cavité vaginale était de 13,4cm. Son diamètre était de 4,0cm. Les résultats étaient jugés excellents selon le score de Leclère.


La réforme du troisième cycle des études médicales adoptée récemment a modifié l'apprentissage de la spécialité par les internes. Issu de la pédagogie d'apprentissage et du paradigme constructiviste, cette réforme met en avant la nécessité d'un dossier d'apprentissage. Il se définit comme un échantillon de preuves sélectionnées par l'apprenant dans le but de rendre compte fidèlement de ses apprentissages au cours d'une période ou au terme de cette période [5, 6]. Récemment Bout-Roumazeilles et al. [7] démontre que le dossier d'apprentissage de chirurgie plastique permet (i) de guider l'interne de chirurgie dans sa progression pratique et dans l'acquisition de ses connaissances théoriques, et (ii) d'homogénéiser la formation nationale de la spécialité. Le DDA se décompose cependant en deux niveaux d'utilisation [6] : (1) Le dossier de progression qui documente le parcours de développement de chaque compétence au cours de la période d'apprentissage, et (2) le dossier de réussite qui documente un niveau de développement atteint au terme d'une période de formation. Si certains auteurs ont insisté sur le premier niveau d'utilisation [7], peu de littérature existe sur le dossier de réussite car celui-ci impliquerait également de codifier une non-réussite. Le modèle du compagnonnage selon Halsted « je vois, je fais, j'enseigne » est en effet de moins en moins accepté par les patients et de plus en plus sanctionné médico-légalement. Afin d'implémenter la consolidation du DDA et en particulier de valider le dossier de réussite (acquisition de compétences), nous avions souligné en 2015 un concept d'apprentissage traditionnel de la chirurgie de réassignation génitale en quatre étapes :

l'identification formelle des étapes chirurgicales afin de fournir à la fois une mesure du processus chirurgical et des mesures des résultats ;
la formation sur le cadavre avec l'aide d'un expert ;
l'exécution de la chirurgie en direct avec l'aide d'un expert ;
la réalisation de l'acte chirurgical de manière autonome au bloc opératoire.


Avec l'arrivée de la technologie SIMLIFE®, mannequin humanoïde à très haut degré de réalisme utilisant des corps humains associés à un dispositif de circulation pulsatile et un dispositif de ventilation [7, 6], on voit combien les technologies de simulation peuvent contribuer à l'apprentissage : dans le cas précis de l' aïdoïopoïèse, l'identification des étapes chirurgicales reste un prérequis, mais les étapes 2 (formation sur le cadavre avec l'aide d'un expert) et 3 (chirurgie en direct avec l'aide d'un expert) peuvent être combinées par la réalisation de la chirurgie sur SIMLIFE®. L'apprenant sera déjà considéré comme quasi-expert quand il commencera sa première chirurgie sur patient au bloc opératoire.


Cette première aïdoïopoïèse réalisée sur SIMLIFE® a montré qu'il était possible de mesurer beaucoup plus que le simple résultat de la chirurgie :

l'installation du SIMLIFE® a pu être contrôlée : elle se devait d'être identique à celle réalisée au bloc conventionnel ;
la quantification de la perte sanguine a pu être évaluée facilement par la perte du sang de substitution ; Nous avons pu augmenter la tension et par là, le saignement lors de l'intervention comme en situation réelle de bloc opératoire ;
la gestion du matériel et de l'instrumentation a pu être évaluée. Plus que la formation d'apprenants médecins, cet outil pourrait également être utilisé pour la formation des infirmières de bloc opératoire ;
par ailleurs le résultat esthétique a pu être évalué objectivement par le score de Leclère [1]. Certes non validé encore, ce score permet d'objectiver une apparence la plus naturelle possible et la fonction mécanique. Il devrait être complété par une évaluation des fonctions urinaires et de la sensibilité érogène ;
enfin, le stress opératoire était proche de celui du bloc.


Nous avons ici réalisé l'aïdoïopoïèse avec une technique chirurgicale qui utilise la peau du pénis inversée et pédiculée en avant vers l'abdomen associée à un lambeau cutané à pédicule postérieur. En cas d'insuffisance de longueur du fourreau pénien, ce qui n'était pas le cas, nous aurions pu également prolonger par une greffe de peau totale prélevée soit sur le scrotum, soit dans les régions inguinales ou abdominales. Enfin cette Technologie Simlife® [3], développée initialement pour l'apprentissage des prélèvements multi-organes et la chirurgie cÅ“lioscopique, pourrait permettre la création d'un néovagin par transplant pédiculé de sigmoïde.


Malgré un progrès considérable en chirurgie de réassignation génitale explicité par ce premier cas d'aïdoïopoïèse, la technologie SIMLIFE® pourrait se heurter à certains obstacles :

d'abord, le coût de cette technologie. Peu évoquée dans les premières publications [3, 4], cette question reste fondamentale : le coût d'une session dépassant les mille euros pourrait s'avérer prohibitif. En effet, Les budgets des hôpitaux universitaires alloués à la formation sont de plus en plus restreints et un interne en formation ne pourra pas s'offrir ce type de formation sans aide ;
ensuite, le laboratoire d'anatomie, bien que moderne, ne laisse de la place qu'à un nombre restreint d'apprenants ;
enfin, la législation dans certains pays ne permet pas l'utilisation de cet outil.


Conclusion


Nous avons démontré la faisabilité d'une aïdoïopoïèse avec le modèle humanoïde de simulation SIMLIFE® et l'amélioration de la technique d'apprentissage de ce type de chirurgie avec ce modèle. Cette technologie pourrait trouver de nombreuses autres applications chirurgicales. Elle se heurte cependant aux contraintes de coût et de la législation sur les cadavres.


Déclaration des liens d'intérêts


C. Brèque, J.P. Faure et J.P. Richer sont consultants de la société Simedys. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Les 14 étapes de l'aïdoïopoïèse sur modèle cadavérique humain revascularisé pulsatile et ventilé SIMLIFE®.
Étapes  Description  Temps imparti lors du SIMLIFE® 
Installation et champpage du mannequin humanoïde SIMLIFE®  13′ 
Mise en place d'une sonde urinaire  1′ 
Incision scrotale et préparation de la cavité vaginale  41′ 
Orchidectomie bilatérale  7′ 
Inversion pénienne  11′ 
Dissociation du corps spongieux des deux corps caverneux.  10′ 
Formation du néoclitoris  9′ 
Sculpture du néoclitoris  3′ 
Formation du revêtement du néovagin  4′ 
10  Plicature et fixation du néoclitoris  7′ 
11  Insertion du foureau pénien pour tapisser le néovagin  11′ 
12  Création du vestibule, des petites et des grandes lèvres  48′ 
13  Bourdonnet  5′ 
14  Pansement compressif  12′ 





Tableau 2 - Évaluation du résultat de l'aïdoïopoïèse sur modèle cadavérique humain revascularisé pulsatile et ventilé SIMLIFE® selon le score de Leclère [1].
Description  Score 
Taille du néoclitoris  2/2 
Position du néoclitoris  2/2 
Position de l'urètre  2/2 
Adéquation de la cavité vaginale  4/4 
Position et tension du lambeau triangulaire  2/2 
Taille des grandes lèvres  2/2 
Taille des petites lèvres  1/2 
Symétrie  1/2 
Facilité de l'insertion  2/2 
Score total  18/20 




Références



Leclère F.M., Casoli V., Weigert R. Vaginoplasty in male-to-female transsexual surgery: a training concept incorporating dissection room experience to optimize functional and cosmetic results J Sex Med 2015 ;  12 : 2074-2083
Leclère F.M., Casoli V., Baudet J., Weigert R. Description of the baudet surgical technique and introduction of a systematic method for training surgeons to perform male-to-female sex reassignment surgery Aesthetic Plast Surg 2015 ;  39 : 927-934
Delpech P.O., Danion J., Oriot D., Richer J.P., Breque C., Faure J.P. SIMLIFE a new model of simulation using a pulsated revascularized and reventilated cadaver for surgical education J Visc Surg 2017 ;  154 : 15-20 [cross-ref]
Faure J.P., Breque C., Danion J., Delpech P.O., Oriot D., Richer J.P. SIM Life: a new surgical simulation device using a human perfused cadaver Surg Radiol Anat 2017 ;  39 : 211-217 [cross-ref]
Simon M., Forgette-Giroux R. Vers une utilisation rationnelle du dossier d'apprentissage Mes Eval Educ 1994 ;  16 : 27-40
Tardif J. L'évaluation des compétences. Documenter le parcours de développement  : ed. C. Education (2006). 
Bout-Roumazeilles A., Dast S., Assaf N., Herlin C., Sinna R. The surgical portfolio: a new educational tool for the French plastic surgery residents? Ann Chir Plast Esthet 2019 ;  64 : 17-2310.1016/j.anplas.2018.06.006[Epub 2018 Jul 3].
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