Agrandissement vésical avec dérivation étanche par bloc iléo-caeco-appendiculaire chez l'enfant (Technique ARDE : Agrandissement Réimplantation Dérivation Etanche)

03 novembre 2004

Mots clés : Technique opératoire, Agrandissement de vessie, dérivation urinaire continente, vessie neurologique.
Auteurs : FOTSO KAMDEM A., AUBERT D.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 525-529
Objectif: Description d'un montage opératoire d'agrandissement vésical combiné à une dérivation étanche par un greffon iléo-cˆ¶co-appendiculaire chez l'enfant. Matériel et Méthode: Chez deux patients (1 fille de 3 ans, 1 garçon de 8 ans) a été réalisé dans un seul temps opératoire un agrandissement vésical combiné à une appendicostomie sur le principe de Mitrofanoff et à une réimplantation des uretères dans le moignon iléal. Les indications ont été posées dans un cas de vessie pseudo-neurogène, avec dilatation majeure du haut appareil par reflux de haut grade ; et dans un autre cas d'une petite vessie cicatricielle après échecs itératifs d'une chirurgie itérative pour double urétérocèle.
Résultats : Chez les 2 enfants la capacité vésicale obtenue a été d'environ 300 ml. L'incontinence a pu être gérée par un sondage intermittent par la stomie abdominale. A un an, la dilatation du haut appareil urinaire a disparu.
Conclusion : Cette technique est un recours utile dans certaines situations urologiques complexes associant une petite vessie peu compliante, une destruction des moyens de continence et une dilatation sévère du haut appareil. Elle constitue alors une alternative conservatrice à une dérivation de sauvetage.



L'agrandissement vésical a pour but de redonner à la vessie une capacité suffisante et de permettre, grâce à un remplissage à basse pression, de préserver le haut appareil urinaire. Réalisée pour la première fois chez l'homme avec un segment d'intestin grêle par Von Mickulicz [15] en 1889, cette technique a été introduite et diffusée en France dans les années cinquante par Couvelaire [2].

L'agrandissement vésical a connu, à ses débuts, peu de succès chez l'enfant [7] en raison des difficultés à vider le néo-réservoir. Avec l'apparition dans les années 70 et 80 du cathétérisme intermittent [10], la cystoplastie d'agrandissement a connu un nouvel essor en modifiant considérablement la prise en charge des petites vessies peu compliantes et hypertoniques chez l'enfant, qu'elles soient d'origine neurologique ou non. De multiples techniques d'agrandissement ont été décrites utilisant un segment de tube digestif [9, 12] (caecum, colon, iléon, estomac).

Certaines situations sont préoccupantes lorsque coexistent une petite vessie très hypertonique, une incontinence et une dilatation majeure du haut appareil. La décision d'une dérivation cutanée des uretères est chez l'enfant, lourde de conséquences. L'option d'une reconstruction implique d'associer agrandissement vésical, réimplantation urétérale et dérivation étanche de type Mitrofanoff [13]. L'utilisation du bloc anatomique iléo-caeco-appendiculaire permet de répondre à ces trois impératifs en un seul temps opératoire. Nous décrivons cette procédure (A.R.D.E. : Agrandissement-Réimplantation-Dérivation-Etanche) et les résultats chez deux enfants.

Matériel et méthodes

Cas cliniques

Observation N1

Ce garçon sans antécédents urologiques particuliers et echographie urinaire de principe normale est opéré à l'âge de 3 ans d'un hypospadias pénien antérieur selon la technique de Mathieu. Suites opératoires immédiates à 3 mois apparemment simples. Il est revu à l'âge de 6 ans en raison d'une pyélonéphrite aiguë. La famille signale des troubles mictionnels majeurs (dysurie et incontinence). On découvre alors une vessie de lutte avec dilatation et reflux du haut appareil. Différents contrôles radiologiques et endoscopiques de l'urètre ne révèlent aucune sténose du néo-urètre. De même aucune cause neurologique (examen clinique et IRM médullaire) n'est retrouvée. Après bilan urodynamique, on conclut à une dyssynergie vésico-sphinctérienne chronique majeure et décompensée engendrée par l'installation d'un réflexe nociceptif dans les suites de l'urétroplastie. Malgré un traitement associant rééducation biofeedback, puis sondage intermittent par une vésicostomie de type tubeless (car l'urètre est sensible), la situation évolue vers une petite vessie de lutte (capacité de 50 ml) et une dilatation sévère du haut appareil avec reflux bilatéral de grade 4 (Figure 1).

Figure 1 : Patient 1 : Cystographies : Vessie de lutte et reflux vésico-urétéral grade 4.

A l'âge de 8 ans, il est réalisé une intervention de type ARDE. Suites opératoires simples. A la deuxième année post opératoire survenue de plusieurs épisodes itératifs de lithiases urinaires nécessitant 2 séances de Lithotritie extra corporelle pour lithiase rénale calicielle et une extraction endoscopique pour une lithiase enclavée dans l'urètre postérieur.

A l'âge de 14 ans, le haut appareil n'est plus dilaté en échographie, pas d'infection, vidange vésicale se faisant moitié par miction, moitié par 4 auto-sondages abdominaux quotidiens, activités et scolarité normales. Observation n2

Fillette de 3 ans porteuse (diagnostic anténatal) de deux volumineuses urétérocèles ectopiques sur pyélons supérieurs d'une duplicité bilatérale. A la naissance est effectuée une ouverture endoscopique des urétérocèles, compliquée secondairement, de l'apparition d'un reflux bilatéral de grade 3 dans les pyélons supérieurs. A l'âge de 9 mois, est réalisée, par un chirurgien insuffisamment entrainé à cette chirurgie particulièrement complexe, une réimplantation urétéro-vésicale des 4 uretères associée à une exérèse des 2 urétérocèles ectopiques. Cette intervention notée comme difficile se solde par un échec, avec dilatation sévère du haut appareil par sténose des réimplantations et rétraction cicatricielle majeure de la région cervico-urétrale (Figure 2). On tente alors, à l'âge de 18 mois, une nouvelle reconstruction avec réimplantation itérative des deux uretères des pyélons inférieurs en canon de fusil dans la partie postéro-médiane de la vessie, et une dérivation cutanée des pyélons supérieurs qui semblent encore un peu fonctionnels. Devant la persistance d'une dilatation majeure et évolutive du haut appareil rapportée à une rétention chronique liée à la sclérose obstructive de la région cervico-trigonale, il est décidé de réaliser, à l'âge de 3 ans, une intervention de type ARDE avec réimplantation dans le greffon des deux uretères des pyélons inférieurs ainsi que celui du pyélon supérieur droit, le pyélon supérieur gauche, peu fonctionnel, étant dérivé à la peau.

Figure 2 : Patiente N° 2 : Cystographie préopératoire.

A l'âge de 7 ans, l'enfant va bien avec un sondage intermittent 4 à 5 fois par jour par la stomie abdominale et des mictions spontanées de 40 à 50ml. La dilatation du haut appareil a nettement régressé en échographie. Un an plus tard est réalisé une anastomose urétéro-urétérale termino-latérale entre le pyélon supérieur et le pyélon inférieur gauche (Figure 3), afin de conserver le maximum de capital néphronique.

Figure 3 : Patiente N¬ƒ 2 : Montage final

Procédure A.R.D.E - Technique opératoire

Abord par laparotomie médiane sous ombilicale, plus confortable qu'une voie de Pfannenstiel chez un patient multi-opéré. Extrapéritonisation vésicale (avec éventuellement démontage d'une vésicostomie) et dissection paravésicale des uretères qui sont mis sur lacs. Temps digestifPréparation du greffon intestinal: ouverture du sac péritonéal. Mobilisation de l'iléo-caecum par décollement pariéto-colique droit et identification de l'artère iléo-caeo-appendiculaire sur laquelle sera pédiculisé le greffon. Section colique à environ 10 cm du bas fond caecal, et section de l'iléon terminal à environ 6 à 8 cm en amont de la valvule de Bauhin (Figure 4). Le greffon est lavé par du sérum dilué de Povidone Iodée.

Figure 4 : Prélèvement du greffon iléo-caeco-appendiculaire.

Préparation du caeco-appendice: l'appendice est mobilisé en respectant soigneusement son pédicule vasculaire. Sa base caecale est enfouie sur au moins 2 cm dans une incision sero-musculaire caecale suturée en avant par quelques points non résorbables (Prolène® 5/0) afin de réaliser un dispositif antireflux. Sa pointe sera recoupée seulement au temps terminal de réalisation de la stomie. Le caecum est alors détubulé par une ouverture le long de toute sa bandelette postérieure afin d'obtenir un large patch (Figure 5).

Figure 5 : Détubulisation caecale le long de la bandelette postérieure et ouverture bivalve de la vessie. Le greffon est pédiculisé sur l'artère iléo-caeco-appendiculaire

Préparation iléale: la valvule de Bauhin est invaginée sur environ 2 cm dans le caecum. Invagination fixée par une couronne extérieure de points séparés séro-musculaires de Prolène 5/0 et intérieure par des points de Vicryl® 4/0 (Figure 6) réalisant ainsi un mamelon (technique du "nipple" décrit par Hendren [7].

Figure 6 : Aspect final.

Rétablissement de la continuité digestive: Le greffon iléo-caeco-appendiculaire est descendu à travers une fenêtre péritonéale jusqu'à la vessie avec une rotation de 180°. Le rétablissement de la continuité digestive est faite par anastomose iléo-colique droite termino-latérale en réalisant une invagination de l'iléon pour créer une néovalvule (dont l'utilité est discutée). Temps urinaire :

Les uretères sont sectionnés au ras de la vessie. La vessie est largement fendue dans le plan sagittal jusqu'au niveau du trigone. Anastomose du greffon avec la vessie native en deux plans muqueux et séromusculeux aux fils résorbables. Le moignon iléal se présente alors au sommet du greffon digestif, devant la région du promontoire. Réimplantation urétéro-iléale: les uretères sont largement mobilisés, sectionnés à bonne longueur, spatulés et adossés l'un à l'autre par quelques points. Ils sont réimplantés en termino-terminale, dans le moignon iléal selon la technique de WALLACE. L'anastomose urétéro-iléale est invaginée à plein canal dans le moignon iléal permettant ainsi de créer une valve antireflux supplémentaire à la valvule de Bauhin sous-jacente (Figure 6). Chaque uretère est drainé par une sonde d'urétérostomie qui est extériorisée en trans-vésico-pariétal. Appendicostomie (principe de Mitrofanoff) :

L'abouchement de l'appendicostomie se fait soit au niveau de l'ombilic, soit en fosse iliaque droite après avoir sectionné l'extrémité de la pointe appendiculaire qui est fixée aux plans pariétaux par une couronne de Vicryl® 4/0.Il faut s'assurer d'un trajet appendiculaire parfaitement rectiligne. Une sonde tutrice de Foley en silicone est laissée dans l'appendicostomie pour 15 jours avant de commencer les sondages intermittents.

En postopératoire, un lavage vésical quotidien de la néovessie (évacuation du mucus) est réalisé par la sonde de l'appendicostomie. Les sondes urétérales sont enlevées au 8ème jour postopératoire et la sonde urétrale au 10ème jour.

Commentaires

Sur la technique :

L'utilisation du caeum pour agrandir la vessie n'est pas récente [2,15] et cet article n'a pas la prétention de faire une revue exhaustive des nombreuses variantes techniques publiées, surtout en pathologie d'adulte, concernant l'utilisation de l'(ileo)- caecum dans les cystoplasties. Différentes modifications ont été proposées : détubulisation [6], incorporation de l'iléon [15, 17].

En 1986 Wespes [16] propose lorsque les uretères sont dilatés l'utilisation du bloc iléo-caecal en raison de la possibilité d'anastomoser les uretères dans l'iléon terminal au dessus de la valvule de Bauhin.

En 1989 Issa [8] et Riedmuller [14] rapportent l'idée d'utiliser une dérivation trans-appendiculaire in situ lors d'un remplacement vésical.

Récemment, en 2001 Dubois et Dodat [3] utilise en un seul bloc anatomique le caecum pour agrandir la vessie et l'appendice pour la dérivation continente. Notre technique en est proche puisqu'elle la complète par une implantation urétéro-iléale.

Le bloc iléo-caeco-appendiculaire est une unité anatomique qui permet d'utiliser à la fois le caecum pour agrandir la vessie, l'iléon pour y réimplanter les uretères et l'appendice pour réaliser des sondages intermittents. C'est une intervention longue, minutieuse, mais ne comportant pas de difficultés majeures. Un soin tout particulier doit être apporté à la réalisation de l'appendicostomie dont l'imperfection peut rendre difficiles les sondages ou être non étanche et nécessiter alors des retouches malaisées. Un même soin doit être apporté aux artifices antireflux de la réimplantation iléale des uretères, même si l'agrandissement vésical limite le risque de reflux résiduel en abaissant le régime de pression. Ce type de réimplantation nous parait préférable à une réimplantation avec modelage de gros uretères faite soit dans une vessie native très remaniée, soit dans la plastie d'agrandissement. Le siége de l'anastomose urétéro-iléale permet de réséquer largement les uretères pelviens parfois de qualité médiocre car plus ou moins scléreux.

Enfin les éventuelles modifications du transit intestinal liées à la suppression de la valvule de Bauhin [1] par le prélévement du greffon, paraissent plus théoriques que réelles. Nous n'en avons jamais observé chez les jeunes enfants. Néammoins par principe nous rétablissons la continuité digestive par anastomose termino-latérale avec courte invagination fixée du gréle dans le colon. Les troubles métaboliques secondaires au prélévement, sont surtout signalés dans les montages de type Kock ou de Mainz consommant plus de 15 cm du grêle terminal [1, 4], ce qui n'est pas le cas dans la technique [17] décrite.

Sur les indications :

La technique ARDE proposée ne s'applique qu'à des situations particulières où coexistent un réservoir vésical devenu non compliant, une dilatation majeure du haut appareil en général par reflux, et une dysfonction sphinctérienne irréversible. Les indications peuvent ainsi s'envisager dans certaines vessies neurogènes très dégradées ou dans des situations d'échecs de reconstruction. Elle peut alors constituer un ultime recours pour éviter une dérivation cutanée terminale, toujours difficile à accepter pour un enfant.

Références

1. CANNING D.A.,PERMAN J.A., JEFFSR.D.,GEARHART J.P. : Nutritional consequences of bowel segments in the lower urinary tract. J. Urol., 1989 ; 142 : 509-511.

2. COUVELAIRE R. : "La petite vessie" des tuberculeux génito-urinaires ; essai de classification, place et variante des cysto-intestinoplasties. J. Urol., 1950 ; 56 : 381-384.

3. DUBOIS R., BOUHAFS A., PELIZZO G., CARLIOZ P., VALMALLE A.F., DODAT H. : A new technique of bladder enlargement and continent urinary diversion using the ceco-appendicular unit. Pediatr. Surg. Int., 2001 ; 17 : 578-583.

4. GERHARZ E.W., TURNER W.H., KALBLE T., WOODHOUSE C.R.J. : Enterocystoplasty in childhood a second look at the effect on growth. BJU International, 2003 ; 91 : 143-149.

5. GIL-VERNET J.M. : The ileocolic segment in urologic surgery. J. Urol., 1965 ; 94 : 418-426.

6. GOLDWASSER B., BARRET D.M. , BENSON R.C. : Bladder replacement with use of a detubularized right colonic segment : preliminary report of a new technique. Mayo Clin. Proc., 1986 ; 61 : 615.

7. HENDREN W.H. : Reoperative ureteral reimplantation: management of the difficult case. J. Ped. Surg., 1980 ; 15 : 770-786.

8. ISSA M.M., OESTERLING J.E., CANNINGD A., JEFFS R.D. : A new technique of using the in situ appendix as a catheterizable stoma in continent urinary reservoirs. J. Urol., 1989 ; 141 : 1385-1387.

9. KASS E.J., KOFF S.A. : Bladder augmentation in the pediatric neuropathic bladder. J. Urol., 1983 ; 129 : 552-555.

10. LAPIDES J., DIOKNO A.C. : Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J. Urol., 1972 ; 107 : 458-461.

11. LOBEL B., GUILLE F. : Entérocystoplastie d'agrandissement. Encycl. Med. Chir. (Paris) techniques chirurgicales Urologie, 1989 ; 6 : 41207.

12. LOBEL B., SORET J.Y. : Intestin et Chirurgie urologique. J. Urol. (Paris), 1987 ; 7 : 379-440.

13. MITROFANOFF P. : Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir. Pediatr., 1980 ; 21 : 297-305.

14. RIEDMILLER H., BˆúRGER R., MˆúLLER S.,THˆúROFF J., HOHENFELLNER R. : Continent appendix stoma : A modification of the Mainz pouch technique. J. Urol., 1990 ; 143 : 1115-1117.

15. VON MICKULICZ : Zur operation der angerborenen blasensplate. Zentralbl Chir., 1989 ; 26 : 641-643.

16. WESPES E., STONE A.R., KING L.R. : Ileocaecocystoplasty in urinary tract reconstruction in children. Br. J. Urol., 1986 ; 58 : 266-272.

17. WITHMORE W.F., GITTES R.F. : Reconstruction of the urinary tract by caecal and ileocecal cystoplasty : review of 15 year experience. J. Urol., 1983 ; 129 : 494-498.