Adhérences et douleurs pelvipérinéales chroniques

25 novembre 2010

Auteurs : H. Roman, N. Bourdel, M. Canis, J. Rigaud, D. Delavierre, J.-J. Labat, L. Sibert
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 1003-1009

But

Analyser la physiopathologie des adhérences et leur lien avec les douleurs pelviennes chroniques, ainsi que les moyens thérapeutiques et de prévention rapportés dans la littérature.

Matériel et méthod

Revue des articles publiés dans la base de données Medline (PubMed) et sélectionnés en fonction de leur pertinence scientifique.

Résultats

Les adhérences sont responsables d’une morbidité spécifique qui réunit les douleurs chroniques, les occlusions sur bride, l’infertilité, et un excès de morbidité en cas d’une nouvelle chirurgie. Les douleurs pelviennes chez les patients opérés peuvent être en rapport avec les adhérences postopératoires. L’échographie et l’IRM dynamique identifient les adhérences pariéto-intestinales, mais ne précisent pas si elles sont impliquées dans le tableau douloureux. La prévention des adhérences comprend le respect des règles chirurgicales spécifiques à l’abord laparoscopique et à la laparotomie, et l’utilisation des produits anti-adhérences. Ces produits diminuent les taux, l’étendue et le score global des adhérences ; leur efficacité a été prouvée par des études de bon niveau de preuve. Les patients présentant des douleurs abdomino-pelviennes susceptibles d’être dues aux adhérences peuvent bénéficier d’une adhésiolyse laparoscopique qui apporte une amélioration des symptômes douloureux dans plus de la moitié des cas, mais également expose à un taux variable de complications, comme les plaies digestives.

Conclusion

La décision d’une adhésiolyse doit être prise au cas par cas en fonction du rapport bénéfices/risques. La reformation des adhérences est un phénomène fréquent après l’adhésiolyse, et peut être réduit par l’utilisation des produits anti-adhérences.

   
 
 

 

 

Le péritoine – un organe aux fonctions incomplètement connues

 

La cavité péritonéale est un espace virtuel

La cavité péritonéale est un espace virtuel délimité entre la paroi abdominale et les viscères, tapissé par le péritoine pariétal et viscéral et ayant la forme d'un sac complètement fermé chez l'homme et ouvert vers le tractus génital chez la femme [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le péritoine pariétal et viscéral forment la membrane séreuse la plus étendue de l'organisme, avoisinant les 1,4 m2 [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le péritoine recouvre la totalité des organes intra-abdominaux, à l'exception des ovaires.

 

D'un point de vue histologique, le péritoine est constitué de deux couches distinctes

Le tissu conjonctif, profond, contient une matrice extracellulaire, différents types de cellules (fibroblastes, macrophages), une quantité variable de tissu adipeux, un riche réseau vasculaire et lymphatique, et des terminaisons nerveuses riches en récepteurs [1

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Le mésothélium, superficiel, est constitué par un épithélium unistratifié de cellules mésothéliales, assises sur une membrane basale et unies par desmosomes aux cellules qui les entourent [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La surface du mésothélium est recouverte par un glycocalyx composé des glycoaminoglycans, des protéoglycans et des phospholipides, qui semblent avoir un rôle protecteur pour la cavité abdominale contre les infections, les traumatismes et la dissémination des cellules tumorales [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les cellules mésothéliales contiennent des organites similaires à ceux des pneumocytes, sécrétant le surfactant, et présentent des microvilosités qui augmentent la surface d'échange à environ 40 m2. Les cellules mésothéliales possèdent des fonctions de sécrétion multiples, en libérant des prostaglandines, des cytokines diverses, des chémokines, des protéines impliquées dans l'hémostase et des composants de la matrice extracellulaire.

 

Le péritoine se renouvelle lentement

À l'état normal les mitoses sont très rarement observées au niveau des cellules mésothéliales (moins d'1 % de cellules) [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, lorsqu'un traumatisme se produit au niveau d'une zone péritonéale, une intense activité mitotique est observée 48heures plus tard dans plus de 30 % des cellules mésothéliales avoisinant le site affecté. Les cellules mésothéliales, d'origine mésodermique, ont une capacité étonnante à changer de phénotype au cours des phénomènes de cicatrisation, manifestée par une transition du phénotype épithélial vers le phénotype mésenchymateux, ce qui explique les phénomènes de cicatrisation avec l'apparition de cellules de type fibroblastique et myofibroblastique, suivis par un retour vers le phénotype épithélial à la fin de la cicatrisation. Les cellules mésothéliales se comportent comme de véritables cellules souches, et peuvent se différentier vers les cellules épithéliales, les myofibroblastes, les adipocytes, les chondroblastes ou les cellules neuronales.

 

Le liquide intrapéritonéal est peu abondant à l'état physiologique

Environ 10ml. Il circule vers l'espace sous-phrénique droit où il est drainé dans la circulation lymphatique à travers les stomas diaphragmatiques. C'est un exsudat qui contient du fibrinogène, des cytokines, des interleukines et interphérone, des facteurs de croissance, mais aussi des macrophages, des lymphocytes, des polynucléaires et des cellules mésothéliales. Toutes ces composantes du liquide péritonéal interviennent rapidement dans le processus de cicatrisation des lésions péritonéales, mais également dans le phénomène de genèse d'adhérences.

 

Physiopathologie des adhérences

Les adhérences sont des connexions fibreuses anormales entre deux surfaces tissulaires [6

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui apparaissent au niveau des lésions tissulaires entraînées par les traumatismes chirurgicaux, même minimes [7

Cliquez ici pour aller à la section Références], les infections, l'ischémie, différentes maladies inflammatoires, l'endométriose (Figure 1), ou au contact des corps étrangers [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les adhérences peuvent apparaître de novo (apparues sur un site dépourvu auparavant d'adhérences) ou reformées (apparition d'adhérences sur un site qui a été l'objet d'une adhésiolyse) [9

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Figure 1
Figure 1. 

Adhérences postopératoires utéro-intestinales.

La cicatrisation physiologique au niveau des sites des traumatismes péritonéaux est en rapport avec une augmentation de la perméabilité vasculaire, l'apparition d'un exsudat inflammatoire et la formation d'une matrice de fibrine recouvrant la surface de la zone traumatisée. Il s'en suit un processus physiologique de fibrinolyse, et une colonisation des zones traumatisées par des cellules mésothéliales.

L'apparition des adhérences semble liée à une fibrinolyse anormale, entretenue par des facteurs divers (sang, ischémie tissulaire, inflammation locale, infection, présence de certains corps étrangers). Dans ce cas, trois jours après le geste chirurgical, les bandes fibrines sont infiltrées par des fibroblastes, subissent des phénomènes d'angiogénèse et de sécrétion de collagène aboutissant. à la formation d'adhérences, qui s'organisent et qui contiennent des vaisseaux sanguins dès le 5e jour. Généralement, il n'y a plus de constitution de nouvelles adhérences à partir du 7ème jour postopératoire [10

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La formation des adhérences est favorisée par :

des facteurs liés au patient : les patients porteurs d'adhérences sévères ont des taux plus élevés de CRP et d'inhibiteur de l'activateur du plasminogène de type 1 (PAI 1) [11, 12] ;
des facteurs liés à l'environnement et au geste chirurgical : La qualité de l'hémostase, la manipulation des organes [7], l'utilisation des fils chirurgicaux [13] peuvent favoriser la formation des adhérences au niveau des sites opérés. En cœlioscopie, la diminution de la durée de l'insufflation [14], la réduction de la pression d'insufflation, la correction de l'hypoxie péritonéale par l'adjonction de l'oxygène dans le gaz d'insufflation [14, 15], l'humidification du gaz d'insufflation sont des mesures qui ont un impact favorable sur la prévention des adhérences lors des interventions laparoscopiques.

 

Adhérences et douleurs abdomino-pelviennes

 

Un lien de causalité débattu

Le taux de patientes qui développent des adhérences peut s'élever jusqu'à 90 % [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références], cependant, les données publiées concernant le lien de causalité entre adhérences et douleurs pelviennes sont contradictoires. Les douleurs pourraient être expliquées par la limitation de la liberté de mouvement des organes pelviens anormalement solidarisés par adhérences. À l'inverse, l'efficacité de l'adhésiolyse sur les douleurs est inconstant, et il existe un effet placebo de la chirurgie sur les douleurs chroniques attribuées aux adhérences [18

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Sur le plan épidémiologique, les douleurs pelviennes attribuées aux adhérences constituent un motif fréquent (10 %) de consultation en gynécologie [19

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour certains auteurs, les adhérences seraient impliquées dans 50 % des syndromes douloureux pelviens de la femme. D'autres auteurs, par contre, ont montré que les adhérences pelviennes sont souvent présentes chez des femmes asymptomatiques [21

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, le siège des adhérences semble influencer la localisation des douleurs. Ainsi, dans une étude prospective, des adhérences paracoliques droites étaient présentes chez 90 % des patientes se plaignant de douleurs pelviennes chroniques, et dans seulement 10 à 20 % chez celles asymptomatiques [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans un autre essai randomisé, la lyse des adhérences paracoliques droites réduisait significativement et spécifiquement les douleurs pelviennes projetées au niveau de la fosse iliaque droite, suggérant un lien de causalité entre adhérences et douleurs [24

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Impact économique

Au cours de l'année 1994 aux Etats Unis, plus de 300 000 hospitalisations étaient liées à la réalisation d'une adhésiolyse, ce qui représentait 1 % du nombre total d'hospitalisations [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans 19 % des cas, l'adhésiolyse était le seul temps opératoire de l'intervention, tandis que dans 81 % des cas elle était associée à d'autres procédures. Le nombre total de jours d'hospitalisation des patientes traitées par adhésiolyse seule était de plus de 560 000, et les dépenses qui leurs étaient associées se chiffraient à plus de 760 millions de dollars [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L‘étude SCAR réalisée en Ecosse a estimé que 32 % des patients ayant bénéficié d'une chirurgie abdominale sont réadmis en moyenne 2,2 fois au cours des dix années suivantes pour un problème lié aux adhérences [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au Royaume-Uni, les dépenses cumulées des hospitalisations en relation avec les adhérences au cours des dix années après la chirurgie peuvent s'élever jusqu'à 843 millions d'euros [26

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Bilan d'imagerie

 
Échographie abdominale

Elle permet la mise en évidence des adhérences entre les organes intra-abdominales et la paroi abdominale antérieure. La précision du diagnostic des adhérences pariétales est excellente et certains auteurs ont proposé l'introduction du premier trocart sous guidage échographique [27

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, l'exploration par échographie est généralement gênée par l'obésité ou par la distension des intestins,

 
L'IRM dynamique

Dans une série de 89 patients présentant des douleurs chroniques attribuées aux adhérences postopératoires après une chirurgie abdominale, les résultats de l'examen IRM dynamique ont été comparés à ceux de la réintervention chirurgicale [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La sensibilité, la valeur prédictive positive et la précision du diagnostique de l'IRM dynamique étaient de 90, 93 et 96 %. Les informations étaient d'autant plus précises que les adhérences étaient denses. Néanmoins, l'IRM dynamique ne peut pas faire la distinction entre les adhérences symptomatiques qui justifieraient un geste chirurgical, et celle asymptomatique dont la lyse est probablement sans bénéfice clinique [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Malgré ces résultats préliminaires encourageants, l'IRM dynamique n'est pas recommandée en première intention.

 

Adhérences et douleurs pelviennes chroniques : prise en charge

 

L'adhésiolyse

L'adhésiolyse a prouvé son efficacité dans l'amélioration des douleurs pelviennes chroniques et des dyspareunies. Les taux d'amélioration publiés varient de 46 à 87 % [24

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, les études de suivi à cinq ans montrent que 12 % des patients opérés développent des épisodes d'occlusion sur brides [34

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'application de produits antiadhérences associée à l'adhésiolyse chez des patients multiopérés permet la disparition complète des douleurs chroniques dans plus de 60 % des cas [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, le taux de reformation des adhérences est élevée pouvant aller jusqu'à 97 % [8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces phénomènes peuvent conduire à la perte du bénéfice clinique de l'adhésiolyse et l'aggravation des douleurs chroniques suite à l'adhésiolyse [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour ces raisons, la prophylaxie des adhérences est probablement plus efficace que leur lyse chirurgicale.

 

La prévention des adhérences

Elle repose sur une technique chirurgicale méticuleuse, à savoir la manipulation atraumatique des tissus, la réalisation d'une hémostase minutieuse, la coagulation parcimonieuse du péritoine, la réalisation des excisions aux ciseaux des lésions péritonéales plutôt que leur vaporisation, l'utilisation parcimonieuse des fils de suture, l'abandon de la manipulation des tissus à l'aide des compresses ou des champs secs [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Concernant la laparoscopie, son bénéfice sur les adhérences est directement corrélé avec la réduction du temps opératoire et de la pression du pneumopéritoine, l'humidification et l'échauffement du CO2 insufflé, l'utilisation régulière de l'aspiration et du lavage à l'aide d'une solution de Ringer lactate, l'utilisation parcimonieuse de la coagulation et la manipulation douce des anses intestinales et du péritoine [13

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L'application de produits anti-adhérences

L'objectif des produits anti-adhérences est d'éviter le contact entre les surfaces péritonéales qui peuvent s'accoler. Ils ne doivent pas induire de réaction inflammatoire et ne pas interférer dans le processus physiologique de cicatrisation. Ils doivent être résorbables et se maintenir dans l'organisme sans sutures ni agrafes.

Les produits anti-adhérences disponibles sur le marché sont schématiquement de trois types :

les solutions d'hydroflotation telles que le Ringer lactate, l'icodextrine (Adept®) ;
les barrières mécaniques, telles que les barrières de cellulose régénérée et oxydée (Interceed®), les barrières d'acide polylactique et coprolactone (Mesofol®), les barrières de collagène, polyéthylène glycol et glycérol (Prevadh®), ou bien les membranes résorbables de carboxymethylcellulose et hyaluronate de sodium (Seprafilm®) ;
les gels, tels que les gels résorbables de polyéthylène glycol (Spraygel®), les gels visqueux d'acide hyaluronique (Hyalobarrier gel®) ou encore l'atelocollagène et maltodextrine (Prevadh®).

Tous les produits ont fait l'objet d'études de bonne qualité méthodologique et avec des effectifs de patients corrects [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En ce qui concerne les solutions d'hydroflotation, l'icodextrine à prouvé sa supériorité par rapport au Ringer lactate [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les barrières mécaniques ont également démontré leur efficacité dans la réduction du taux d'adhérences de novo, la sévérité des adhérences et le taux d'occlusion sur brides [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 44

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ces produits ont néanmoins des limites. Leur utilisation systématique implique un sur coût non négligeable. Ainsi, il a été estimé que l'utilisation d'un produit anti-adhérences d'un prix de 130 euros devient rentable si son utilisation permet la réduction d'un quart du nombre d'hospitalisation au cours des trois années suivant la chirurgie, tandis que, pour observer le même équilibre économique, un produit coutant 300 euros doit réduire le nombre d'hospitalisation de 60 % [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, la littérature manque encore d'études comparatives des différents produits entre eux. Ce type d'études nécessiterait des d'effectifs de patients très élevés. De plus l'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité à long terme impose de mettre en place des études observationnelles de très longue durée. Le très grand nombre de produits anti-adhérences commercialisés rend compte de la lourdeur de ce type d'étude. Il est donc peu probable de pouvoir disposer rapidement de données fondées en faveur du choix d'un produit par rapport aux autres. Finalement, le choix d'un produit anti-adhérences dépend actuellement du type de chirurgie, de la voie d'abord, de la surface péritonéale susceptible à développer des adhérences et des habitudes chirurgicales, sans perdre de vue que la première mesure de prévention des adhérences reste la méticulosité de la technique chirurgicale.

 

L'adhésiolyse laparoscopique et les conclusions erronées d'une étude randomisée

L'apport de l'adhésiolyse a été remis en cause par une étude prospective randomisée publiée par Swank et al. en 2003 [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'objectif de cet essai était de comparer l'efficacité de l'adhésiolyse et de la laparoscopie purement diagnostique sur l'amélioration des douleurs pelviennes chroniques attribuées aux adhérences. Les résultats de l'étude ne montraient pas de différences significatives entre l'adhésiolyse et la laparoscopie diagnostique et les auteurs en ont conclu qu'il fallait abandonner l'adhésiolyse dans le traitement des douleurs pelviennes liées aux adhérences. Les conclusions de cette étude ont eu un impact majeur sur la pratique clinique les années qui ont suivi sa parution. Compte tenu de cet impact, cet article a fait l'objet d'analyses approfondies [45

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui ont dépisté un certain nombre de biais méthodologiques dans l'analyse statistique des résultats et dans la sélection des patients. Par ailleurs, l'absence de différence était-elle liée au fait qu'il n'y a pas de lien de causalité entre douleur pelvienne chronique et adhérences ou était-ce parce que les patientes récidivaient leurs adhérences ? Au total, la controverse issue de l'essai de Swank et al. souligne la nécessité d'une évaluation exigeante des études randomisées en chirurgie, avant de décider d'un changement radical de la prise en charge d'une pathologie [45

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Technique d”adhésiolyse et risques opératoires

Le taux de conversion en cas d'adhésiolyse laparoscopique varie de 6,7 à 43 %, et celui de plaies digestives peropératoires de 3 à 17,6 % [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévention des plaies digestives lors de l'adhésiolyse laparoscopique nécessite à la fois prudence et patience. L'accès dans la cavité abdominale reste une étape clé de l'intervention, car elle doit réaliser non seulement l'insufflation mais aussi offrir une vue laparoscopique suffisamment éloignée des sites adhérents pour pouvoir travailler. Au contraire de l'open laparoscopie au niveau de l'ombilic, l'insufflation à l'aide de l'aiguille de Veress Palmer dans un point éloigné des sites des adhérences semble plus adaptée pour éviter les plaies des anses intestinales accolées à la face interne de l'ombilic et d'explorer l'étage sous-ombilical lorsque les adhérences sont étendues. Nous réalisons, par exemple l'insufflation au niveau de l'hypochondre gauche, suivie par l'introduction d'un trocart de 5mm à ce niveau et l'exploration de l'ensemble de la cavité abdominale à l'aide d'un endoscope de 5mm (Figure 2). L'étape suivante est l'introduction sous contrôle de la vue d'un deuxième trocart opérateur dans le flanc gauche, dans la fosse iliaque gauche ou dans l'épigastre, ce qui permet l'adhésiolyse progressive des adhérences pariéto-gréliques de la ligne médiane. Une fois la région ombilicale libérée, l'introduction du trocart de 10mm ombilical permet de continuer la laparoscopie de manière conventionnelle, à l'aide d'un endoscope de 10mm. Dans la réalisation de l'adhésiolyse, il faut privilégier l'utilisation des ciseaux et des énergies à faible diffusion thermique, comme les ultrasons (Figure 3) ou le courant monopolaire en mode section, afin d'éviter les nécroses secondaires des organes cavitaires par diffusion accidentelle de la chaleur dégagée lors des gestes de coagulation.

 
Figure 2
Figure 2. 

Adhésiolyse laparoscopique : vue opératoire (1) 2. Adhérences utéro-intestinales et pelvis gelé dans un contexte d'endométriose pelvienne stade 4.

 
Figure 3
Figure 3. 

Adhésiolyse laparoscopique : vue opératoire (2), lyse des adhérences de la ligne médiane.

 

 

Conclusions

Les adhérences sont responsables d'une morbidité spécifique qui réunit les douleurs chroniques, les occlusions sur bride, l'infertilité, et un excès de morbidité en cas d'une nouvelle chirurgie.

Les douleurs pelviennes chez les patients précédemment opérés peuvent être en rapport avec les adhérences postopératoires.

L'échographie et l'IRM dynamique peuvent identifier les adhérences pariéto-intestinales, mais ne précisent pas si elles sont impliquées dans le tableau douloureux.

La prévention des adhérences est basée d'une part, sur le respect des règles chirurgicales spécifiques à l'abord laparoscopique et à la laparotomie, et d'autre part l'utilisation des produits anti-adhérences.

Les produits anti-adhérences ont une efficacité prouvée.

L'adhésiolyse laparoscopique améliorent les symptômes des patients présentant des douleurs chroniques susceptibles d'être dues aux adhérences. Elle expose à un taux non négligeable de complications, comme les plaies digestives.

La reformation des adhérences est un phénomène fréquent après l'adhésiolyse, et peut être réduit par l'utilisation des produits anti-adhérences.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

 
Remerciements

Les auteurs remercient le Docteur Emeric Lacarrière pour son aide à la traduction en anglais du résumé.

   

 

 
 
 

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