Adénocarcinome vésical primitif à cellules en bague à chaton de type linite plastique

11 août 2002

Mots clés : Vessie, adénocarcinome, cellules en bague à chaton, linite plastique.
Auteurs : EL SANDID M., PERALDI R., PERNIN F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 313-317
Les adénocarcinomes primitifs représentent 0,5 à 2% de toutes les tumeurs vésicales. Ils sont considérés d'origine ouraquienne et non ouraquiennes, mais, sur le plan histologique, cette différenciation parait désormais caduque.
L'adénocarcinome à cellules en bague à chaton de type linite plastique dont les auteurs rapportent un cas découvert chez un patient de 53 ans, est rarissime.
Très particulier sur le plan anatomo-pathologique, ce carcinome mérite d'être individualisé.
Son diagnostic tardif, explique la gravité de son pronostic malgré les ressources thérapeutiques les plus agressives comme en témoigne la littérature.
L'élévation du CA 19-9, notée dans notre observation, peut avoir un intérêt pour suivre l'évolution.



Les adénocarcinomes développés aux dépens de l'urothélium représentent 0,5 à 2% des tumeurs primitives de la vessie [24]. Parmi eux, le carcinome à cellules en bague à chaton, dont deux cas furent initialement décrits par SAPHIR, en 1955 [22], mérite d'être individualisé par ses caractères cliniques, morphologiques, immunohistochimiques et pronostiques particuliers. Il doit être distingué des autres types de carcinomes mucipares, et notamment des adénocarcinomes colloides qui se composent de nombreuses cellules en bague à chaton dispersées dans des flaques de mucus abondant, sans stroma-réation fibreuse.

Observation

A.M., âgé de 53 ans, grand fumeur, sans antécédent particulier a été admis dans notre service en juin 1998 pour une hématurie macroscopique dont le bilan endoscopique a permis de découvrir une tumeur vésicale compacte du dôme et de la face postérieure, à large base d'implantation et dure au contact du cystoscope.

Au toucher pelvien bimanuel sous anesthésie : une volumineuse tumeur était nettement palpable à la face antérieure de l'abdomen, ce qui faisait suspecter des adhérences à des organes de voisinage ou une extension vésicale d'une tumeur de voisinage. Les biopsies initiales mirent en évidence une tumeur indifférenciée de nature apparemment plasmocytaire infiltrant largement toute l'épaisseur du chorion et de la musculeuse. Les biopsies multifocales de la vessie, en zones optiquement saines, montraient une cystite chronique ulcéro-érosive non spécifique.

La coloscopie était normale. Nous n'avons pas constaté d'adénopathie rétro péritonéale ni d'autre anomalie sur la tomodensitométrie abdomino-pelvienne. La scintigraphie osseuse était normale.

A l'exploration chirurgicale, on retrouve une tumeur occupant tout le dôme vésical, rigide, épaisse, infiltrante, et blanchâtre, évoquant une linite plastique.

Les limites de la vessie étaient largement dépassées avec une infiltration du cordon spermatique droit et une coulée épaisse adhérente à la gaine des vaisseaux iliaques droits et du nerf obturateur droit, se prolongeant vers le psoas.

Il n'existait pas d'adhérences intestinales. Mais au niveau du mésentère, on notait la présence d'une véritable miliaire faite de petits nodules millimétriques siégeant tout le long du bord mésentérique de l'intestin grêle. L'examen extemporané confirmait la nature métastatique de ces nodules. On notait l'absence de métastases hépatiques. On décidait donc d'une cystectomie partielle sus-trigonale de propreté avec iléocystoplastie d'agrandissement.

L'examen anatomopathologique révèlait que la tumeur, composée de cellules plasmocytoides, infiltrait largement tous les plans pariétaux de la vessie, la sous-séreuse, les cordons spermatiques et les limites de l'exérèse. La nature métastatique de la miliaire mésentérique était confirmée.

L'étude immuno-histochimique complémentaire écartait l'hypothèse d'un lymphome (LCA-), d'un plasmocytome (faible réactivité du sérum antiplasmocytes), d'un mélanome (HMB45-), d'un épithélioma neuroendocrine notamment de type anaplasique à petites cellules (chromogranine -) et d'une prolifération de nature conjonctive (vimentine - ). Elle permettait de conclure à un épithélioma en raison de la positivité des marqueurs épithéliaux (EMA et cytokératine+) d'origine non prostatique (PSA et PAP-) comportant de rares cellules mucipares en bague à chaton (PAS et bleu alcian+) associées à une stroma-réaction majeure à l'instar des linites plastiques.

On décide d'un traitement complémentaire par chimiothérapie à base de cysplatine (3 cycles de cysplatine, 5 FU, et Thebrubicine), qui ne ralentit pas l'évolution de la tumeur vers la carcinose péritonéale et vers un blindage pelvien circonférentiel sténosant le rectum et obligeant la réalisation d'une colostomie iliaque gauche. La TDM de contrôle en novembre 1998, montrait une infiltration péri-rectale et péri vésicale massive.

Le patient décédait dans un tableau de cachexie et de carcinose péritonéale huit mois après le diagnostic initial.

Au cours de l'évolution de cette tumeur, nous avons noté une élévation des marqueurs CA 19-9 à 2300 Ku/1 pour un taux normal inférieur à 40Ku/1. Ni le Ca 19-9 ni d'autres marqueurs n'ont été dosés au moment du diagnostic.

Discussion

La plupart des tumeurs malignes de la vessie sont d'origine urothéliale.

L'adénocarcinome à cellules en 'bague à chaton' est rarissime dans sa forme pure comme le soulignent CABANNE [6]. Le premier cas d'adénocarcinome vésical primitif en bague à chaton fut décrit par SAPHIR en 1955 [22]. Actuellement plus que 68 cas ont été rapportés [25].

Il doit être distingué des adénocarcinomes secondaires. L'extension directe à partir des organes de voisinage (rectum, prostate, utérus) est en effet plus fréquente que les tumeurs primitives [3].

Sa présentation clinique, semblable aux autres tumeurs vésicales, se traduit essentiellement par une hématurie et quelques troubles mictionnels peu spécifiques.

Une mucinurie a été rapportée dans 3 à 12% des cas [16].

L'aspect habituel de la vessie est celui d'une paroi épaisse oedémateuse et indurée comme dans notre observation.

Les critères qui font suspecter un adénocarcinome primitif sont : sa localisation qui est souvent au niveau de la base et des parois latérales de la vessie, la co-existence d'une cystite cystica ou cystite glandulaire au sein de la tumeur, ainsi que la nette transition entre l'urothélium normal et l'adénocarcinome [23].

Traditionnellement, on considérait que l'adénocarcinome primitif dérivait soit de l'ouraque, soit de la vessie, d'où deux catégories de cancers différents.

Cependant, malgré les données de la littérature sur la technique chirurgicale [9, 24], l'origine ouraquienne ou non de cette tumeur est discutable [6], et n'a pas d'incidence sur le plan histologique et surtout pronostique comme le constatent certains auteurs [10].

L'anamnèse révèle que cette tumeur progresse en silence et que les symptômes, tardifs lors du diagnostic, se manifestent par une extension importante [4] et par des métastases dans 52% des cas et/ou par une invasion locale [9] comme dans notre observation.

L'augmentation du CA 19-9 dans l'adénocarcinome vésical a été signalée par certains auteurs [12, 14], mais nous ne savons pas si l'élévation importante de ce marqueur comme dans notre cas, a une valeur pronostique.

Ce type de carcinome, très particulier sur le plan microscopique est caractérisé par une prolifération diffuse de petites cellules indifférenciées, non cohésives, rappelant des plasmocytes (Figure 1).

Figure 1 : Petites cellules tumorales indifférenciées, rappelant les plasmocytes (H.E.S. x 40).

REGIN [19] et CABANNE [6] insistent à juste titre sur le caractère déroutant de ces cellules au point que l'hypothèse d'un plasmocytome peut être envisagée [21], comme ce fut le cas dans notre observation sur les fragments biopsiques. La ressemblance est trompeuse, même sur le plan immunohistochimique : mis à par la faible réactivité contradictoire de certains marqueurs (cytokératine, anti-kappa, anti-lambda), le sérum antiplasmocytes était nettement positif, de même que l'EMA qui marque également les plasmocytes.

Le diagnostic ne fut rectifié que sur la pièce opératoire dans laquelle de rares cellules mucipares en bague à chaton furent mises en évidence par les colorants histochimiques classiques du mucus (PAS et bleu alcian) (Figure 2).

Figure 2 : Proliférations diffuses comportant de rares cellules en bague à chaton. Noter la colonisation de l'urothélium par des cellules tumorales (H.E.S. x 40).

De plus, dans quelques zones clairsemées du chorion de la muqueuse, les cellules tumorales tendaient à se grouper en cordons pleins, bien délimités par une vitrée soulignée par le nitrate d'argent, caractère propre aux épithéliomas (Figure 3).

Figure 3 : Cordons cellulaires tumoraux délimités par une vitrée soulignée en noir par le nitrate d'argent (coloration de Vilder x 40).

Sur le plan macroscopique, dans sa forme pure, l'adénocarcinome à cellules en bague à chaton est également particulier [6, 19]. Ces cellules qui infiltrent le plus souvent une à une tous les plans pariétaux de la vessie s'accompagnent en effet d'une stroma-réaction fibreuse inflammatoire diffuse majeure, si bien que la vessie se rétracte et s'épaissit, devenant ligneuse et inextensible à l'instar de la linite plastique du tube digestif.

L'importance de la stroma réaction fibreuse, l'aspect plasmocytoide non cohésif des cellules tumorales et la rareté des éléments mucipares en bague à chaton, sont des caractères très particuliers de cette tumeur (Figure 4).

Figure 4 : Caractères très particuliers des adénocarcinomes vésicaux de type linite plastique, à cellules en bague à chaton: stroma-réaction fibreuse majeure, petites cellules plasmocytoides non cohésives, rares vacuoles de mucus intracytoplasmique (H.E.S. x 40).

En effet, dans certaines descriptions, la distinction entre cette tumeur et les adénocarcinomes colloides n'est pas évidente. Par exemple, si HOLMANG [11] reconnait l'existence de ces deux variantes, ils ne retiennent pas dans leurs statistiques que les adénocarcinomes comportent plus de 50% de cellules en bague à chaton, en négligeant apparemment leur stroma, comme dans le cas de WEISS [26]. La variante dite linite plastique caractérisée par une stroma réaction fibro-inflammatoire majeure associée à des cellules indifférenciées, non cohésives et parfois mucipares, en bague à chaton, existe pourtant bien [13, 19], et par conséquent, mérite d'être individualisée.

Sur le plan histologique, l'origine ouraquienne ou non de ce carcinome est abandonnée ; ces termes n'ont qu'une valeur topographique, désignant respectivement le dôme et les autres zones de la vessie [6].

Par contre l'origine urothéliale de ce carcinome parait acquise : de rares foyers tumoraux intra épithéliaux ont été signalés et dans notre cas, les zones cellulaires les plus denses et les plus cohésives se localisaient dans la muqueuse vésicale et non au-dessous. Par ailleurs, son caractère mucipare trouve une explication dans le potentiel métaplasique glandulaire des cellules urothéliales [25]. En effet, les colorations spéciales (PAS et bleu alcian) révèlent que ces cellules élaborent du mucus, non seulement dans des zones de métaplasie intestinale mais également sous forme de traces à l'état normal, ainsi que dans la plupart des tumeurs urothéliales malignes ou non. Il n'est donc pas surprenant que les adénocarcinomes mucipares, voire même colloides, puissent en dériver.

Parmi les diagnostics différentiels, on doit éliminer tout d'abord une tumeur urothéliale de haut grade [10], et une métastase en procédant aux explorations gynécologiques, gastro-entérologiques et anatompathologiques classiques, en s'aidant aux besoins de techniques complémentaires (immunohistochimie). Un adénocarcinome de l'ouraque peut rarement exister en association avec une tumeur urothéliale [18].

Chez les hommes, il est également important d'éliminer un adénocarcinome de la prostate notamment pour les tumeurs du trigone et de la base de la vessie.

L'adénocarcinome prostatique peut comporter des cellules en bague à chaton, mais celles-ci ne secrètent pas de mucine, et elles réagissent positivement à l'immunomarquage au PSA [20]. Par ailleurs, une étude a montré que si 25% des adénocarcinomes primitifs de la vessie sont PAP positifs, aucun n'exprime le PSA [7].

Plusieurs modalités de traitement de l'adénocarcinome vésical primitif ont été utilisées. La rareté de cette tumeur rend difficile d'établir une stratégie thérapeutique.

La plupart des auteurs admettent que le traitement de choix pour l'adénocarcinome est la cystectomie partielle ou la cysto-prostatectomie totale selon sa topographie, suivie ou non d'un traitement complémentaire selon le stade [1, 24].

L'expérience de la chimiothérapie dans le traitement de cette tumeur est limitée. L'utilisation du 5-FU, a donné quelques réponses complètes chez des patients soit en association avec d'autres produits (comme la bléomycine et l'adriblastine) [15] soit seul ou en perfusion directe dans l'artère iliaque interne [17].

Quelques auteurs préconisent une chimiothérapie préopératoire, pour faciliter la résection des tumeurs [2].

L'adénocarcinome vésical est radio-résistant et il n'est donc pas surprenant de trouver une survie à 5 ans inférieure à 20 % chez les patients traités par radiothérapie exclusive [1, 24].

Il semble que cette résistance est plus marquée en présence de cellules en bague à chaton prédominantes, qui souvent demande une approche thérapeutique plus agressive [5].

Le pronostic de cette tumeur reste sombre avec un délai moyen de survie qui avoisine 20 mois [26].

ANDERSTON [1] note une survie moyenne à 5 ans entre 13% et 26% selon la différenciation cellulaire de cette tumeur.

Ce pronostic péjoratif est confirmé par notre cas.

Conclusion

Le diagnostic de l'adénocarcinome vésical à cellules en bague à chaton est souvent trop tardif pour qu'un traitement radical soit efficace.

La classification entre tumeur ouraquienne et non ouraquienne parait désormais caduque. Histologiquement la stroma-réaction fibro-inflammatoire majeure associée aux cellules en bague à chaton, caractérise cette tumeur, et la différencie de la plupart des adénocarcinomes décrits dans la littérature.

L'élévation du CA 19-9, son utilisation comme moyen potentiel de la surveillance et sa valeur pronostique, restent à évaluer. C'est un cancer très agressif, d'évolution rapide, et de mauvais pronostic, rebelle au traitement classique des tumeurs vésicales urothéliales. Remerciements Nous remercions Madame le Docteur Claude Billery pour sa précieuse collaboration.

Références

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