Adénocarcinome du rein chez une enfant de 2 ans 1/2 : diagnostic, prise en charge thérapeutique et suivi à 10 ans

24 novembre 2002

Mots clés : cancer du rein, Pédiatrie, adénocarcinome.
Auteurs : PIRES C., IRANI J., OUAKI F., DAHMANI L., DORE B.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 675-679
L'adénocarcinome à cellules claires du rein chez l'enfant est une tumeur rare. Son diagnostic reste difficile à établir avec une prise en charge initiale souvent inadaptée par chimiothérapie première en europe. Son incidence est très inférieure à celle de la tumeur de Wilms ou néphroblastome.
Les deux types peuvent être associées, dans ce cas le néphroblastome est la tumeur prédominante. Mais l'adénocarcinome pur à cellules claires du rein chez l'enfant reste une tumeur exceptionnelle dont l'évolution et le suivi semble identique à celui de l'adulte.
Nous rapportons le cas d'une enfant de 2 ans 1/2 traitée par chirurgie seule avec un suivi de 10 ans sans récidive.

Cas clinique

Une enfant de 2 ans 1/2 sans antécédents médicaux particuliers présentait en août 1991 une hématurie macroscopique isolée, sans fièvre ni syndrome infectieux.

L'examen clinique était normal, les fosses lombaires étaient libres de toute masse palpable et indolores. les organes génitaux externes normaux.

Il n'y avait pas d'anomalies biologiques, la fonction rénale était normale.

Une échographie hépatique était normale, la veine cave inférieure était libre. on retrouvait une masse rénale polaire inférieure, hyperéchogène, irrégulière avec une vascularisation périphérique (Figure 1).

Figure 1 : Echographie doppler : image ronde polaire inférieure.

Sur la tomodensitométrie abdomino-pelvienne on retrouvait une masse du pôle inférieur du rein gauche infiltrant la voie excrétrice et le sinus rénal. Cette masse mesurait 1,8 x 1,5 cm, était faiblement hypodense et prenait le contraste de façon hétérogène (Figure 2).

Figure 2 : Tomodensitométrie abdominale : masse hétérogène et hypodense du rein gauche.

Sur le cliché d'urographie intraveineuse post TDM, il existait une néphrographie intense sans visualisation de la voie excrétrice gauche. A droite le rein et les cavités excrétrices étaient normaux.

La première hypothèse évoquée était celle d'un néphroblastome révélé par une hématurie.

Une néphrectomie gauche était pratiquée 5 jours après l'épisode hématurique, en raison du refus de la famille de faire une chimiothérapie première.

Au préalable à cette néphrectomie une urétéropyelographie rétrograde gauche était pratiquée pour visualiser la voie excrétrice, elle montrait un obstacle à la jonction pyelo-urétérale qui était franchi par la sonde urétérale et l'opacification pyelocalicielle retrouvait alors une lacune irrégulière du bassinet et du calice inférieur (Figure 3).

Figure 3 : Urétéropyélographie rétrograde gauche : lacune calicielle inférieure.

L'exploration de la cavité abdominale ne retrouvait pas de métastases et la néphrectomie était pratiquée avec conservation de la surrénale gauche.

L'uretère gauche était sectionné 2 cm au-dessus de la jonction urétéro-vésicale.

Il existait un paquet lymphonodal sus et sous pédiculaire rénal gauche dont le curage a été fait en totalité jusqu'à la bifurcation aortique.

L'examen histologique retrouvait un adénocarcinome à cellules claires de 1,8 x 1,5 x 1cm ne franchissant pas la capsule, envahissant le groupe caliciel inférieur ainsi qu'une branche afférente polaire inférieure de la veine rénale. Le hile n'était pas envahi.

Le grade de Syrjanen était de II.

Les adénopathies étaient réactionnelles non métastatiques.

Il s'agissait d'une tumeur classée pT1 N0 M0.

Une scintigraphie osseuse au Tc 99m faite dans les suites post-opératoires était normale.

Cette enfant n'a pas eu d'autre traitement.

Le suivi a été régulier tous les 6 mois la première année puis annuel : suivi clinique, biologique (ECBU, VS, créatinine) et radiologique (échographique rénale et radiographie des poumons).

Les examens cliniques et paracliniques successifs ont toujours été normaux et la fonction rénale ne s'est jamais dégradée avec une créatininémie à 53 mmol/l lors de la dernière consultation en avril 2001, ce qui correspond à un recul de 10 ans et 8 mois.



DISCUSSION

La revue de la littérature confirme que l'adénocarcinome du rein est une tumeur rare chez l'enfant, connue depuis plus de 30 ans [26, 32] il ne justifie pas d'un dépistage [11]. Il constitue 2,3 à 6% des tumeurs du rein de l'enfant alors que le néphroblastome en constitue 85%. Il est possible que ces deux tumeurs soient associées mais cette éventualité reste rare [2, 18], le néphroblastome étant le plus souvent le contingent majoritaire. Le pic de fréquence du néphroblastome se trouve vers 3 ans et dans la seconde décade de la vie l'équilibre s'instaure entre ces deux types de tumeurs. Les autres types de tumeurs sont beaucoup plus exceptionnelle sur ce terrain [7, 10, 29].

L'histogenèse semble différente et plus complexe que celle qui est supposée chez l'adulte du fait du caractère très hétérogène de ces tumeurs en immunohistochimie [24].

Souvent l'adénocarcinome à cellules claires survient sur un terrain particulier de sclérose tubéreuse de Bourneville [1, 28], de maladie de Von Hippel Lindau [29] ou d'hyperplasie kystique [21].

Le mode de présentation initial est souvent une hématurie macroscopique avec perception d'une masse du flanc, il semble exister une fréquence plus grande de l'hématurie chez l'enfant [5, 18, 16]. Ces signes peuvent s'accompagner d'une hypertension artérielle [6].

Dans notre cas clinique, la masse n'était pas retrouvée en raison de la petite taille de la tumeur. La perception d'une masse n'étant pas comme chez l'adulte suspecte d'une forme métastatique d'emblée [22].

La rupture spontanée est également possible mais exceptionnelle [17].

La suspicion d'un adénocarcinome est plus importante à mesure que l'enfant est âgé et une limite de 7 ans a été proposée au-delà de laquelle ce diagnostic doit toujours être suspecté puisque sur une revue de 71 cas l'age moyen au moment du diagnostic était de 8,4 ans [19] et a fortiori chez l'adolescent car après 14 ans il semble qu'il existe plus de 40% d'adénocarcinome [31] ce qui peut entraïner un retard parfois préjudiciable au diagnostic. De plus il ne semble pas exister une prédominance masculine comme chez l'adulte [18] et certaines études montrent même une prédominance féminine [23].

La néphrectomie reste la base du traitement de ces enfants et le curage lymphonodal systématique bien que controversé par certains semble apporter un bénéfice, lorsqu'il existe des adénopathies, en terme de survie car en cas d'envahissement lymphonodal microscopique le caractère total de l'exérèse est un élément déterminant du pronostic [28, 33].

L'histoire naturelle et le pronostic sont similaires à ceux de l'adulte [2, 18]. Cependant il existe des différences de caractéristiques histologiques avec une plus grande fréquence de type papillaire ainsi que dans le caryotype des cellules cancéreuses qui peut faire évoquer la possibilité d'un sous type unique d'adénocarcinome chez l'enfant [10, 29]. De plus le pronostic est essentiellement déterminé par le stade tumoral [20, 21] et le caractère complet de l'exérèse chirurgicale, cependant le faible nombre de cas décrit ne permet pas de conclure de façon significative [4, 14], l'âge au moment du diagnostic semble avoir une incidence avec un meilleur pronostic lorsque la tumeur est découverte avant 11 ans [28].

Le traitement de l'adénocarcinome du rein de l'enfant est chirurgical lorsque le diagnostic est établi en préopératoire [3, 8, 23] mais il est difficile de différencier l'adénocarcinome du néphroblastome par les examens d'imagerie classique [9]. Dans notre cas les examens d'imagerie préopératoire ne permettaient pas de suspecter une autre forme histologique que le néphroblastome, ce qui est souvent le cas à cet âge. La présence de calcifications aurait été un argument important, en cas d'adénocarcinome elles sont présentes dans 25% des cas contre 5% à 13% pour le néphroblastome. De la même façon le caractère hyper dense de certaines zones intra tumorales est plus en faveur de l'adénocarcinome [5].

Le problème que ces jeunes patients pose est celui du traitement préopératoire conseillé par la société internationale d'oncologie pédiatrique sous la forme du protocole SIOP-9 débuté en 1987 basé sur l'administration d'actinomycine D et de vincristine +/- épirubicine ou adriamycine. C'est le traitement actuellement préconisé en Europe sur un argument de probabilité en faveur du néphroblastome mais qui peut imposer à des enfants une chimiothérapie inutile avec les complications potentielles de la chimiothérapie.

L'attitude anglo-saxonne et notamment américaine est de ne pas faire ce traitement en préopératoire en l'absence de confirmation anatomopathologie pour ne pas ajouter au effets secondaires de la chirurgie ceux d'une chimiothérapie qui, en cas d'adénocarcinome, serait devenue plus délétère que bénéfique et pourrait faire perdre du temps pour le traitement [33]. Ce qui peut arriver dans près de 5% des cas [8]. Il ne semble cependant pas exister de différence significative en terme de survie entre ces deux attitudes mais le faible nombre de cas ne permet pas de conclure sur cette question [3, 33].

Un autre argument contre cette chimiothérapie première est celui de l'absence de confirmation histologique du diagnostic en cas de nécrose tumorale qu'elle peut entrainer.

Dans notre cas l'enfant a pu bénéficier de cette attitude du fait du refus par les parents de la chimiothérapie proposée. Cette observation est un argument supplémentaire pour l'attitude anglo-saxonne mais elle reste isolée et ne permet pas de modifier la pratique courante.

En cas de forme avancée le traitement post-opératoire repose comme chez l'adulte sur un traitement par immunothérapie par interféron ou interleukine 2 avec un taux de réponse similaire de 10 à 20% et certains résultats publiés semblent prometteurs mais portent sur un nombre de cas trop faible [3, 5, 25]. La radiothérapie n'apporte pas de bénéfice en terme de survie quel que soit le stade [28].

Après plus de dix ans de suivi sans récidive nous considérons que l'enfant est guérie mais le suivi à long terme est indispensable car la survenue de récidive a été notée jusqu'à 11 ans après chirurgie avec un intervalle libre sans anomalies [20], le mode de récidive peut d'ailleurs être atypique comme la survenue de métastases mammaires [27] ou de lésions de la tête et du cou [15].

Il nous semble raisonnable de poursuivre le suivi une fois par an pendant au moins cinq ans puis tous les deux ans.

Conclusion

L'adénocarcinome est une forme rare de tumeur rénale chez le petit enfant, la plus grande fréquence du néphroblastome entraine souvent une prise en charge par chimiothérapie première, cependant le faible nombre d'enfants traités dans des centres différents ne permet pas d'évaluer précisément le pronostic de cette pathologie en fonction des différentes attitudes et une étude multicentrique serait nécessaire pour optimiser la prise en charge de ces jeunes malades.

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