Actualités urologiques

22 mai 2003

Mots clés : urologie, actualités, Vessie, Tumeurs, Adénome, prostate, Lithiase, traumatismes, infectiologie
Auteurs : BOITEUX J-P
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 183-185
ACTUALITÉS UROLOGIQUES sur: - Tumeurs de vessie
- Hypertrophie bénigne de la prostate
- Lithiase
- Traumatismes
- Infectiologie

TUMEURS DE VESSIE

Simultanément à la disparition des tumeurs de vessie du programme de l'internat, l'AFU vient de proposer successivement un rapport sur les tumeurs superficielles de vessie (en 2001) et sur les tumeurs infiltrantes de vessie (en 2002).

Ce dernier rapport, qu'il n'est pas question de résumer ici, a éclipsé les quelques communications sur ce sujet au congrès. Retenons cependant un groupe de communications sur le traitement par le BCG des tumeurs T1.

Le CHU de Besançon (O101) a retrouvé à l'heure du BCG, l'importante valeur pronostique de l'invasion de la lamina propria, décrite en 1980 par Steg et Deslignières (Sem. Hop. 1980 : 56, 738) et recommandée ici et là depuis. La seule objection, à notre avis, reste la difficulté de l'examen anatomo-pathologique en routine : on se souvient du travail fait par le CCAFU (22 octobre 1994) : 10 anatomo-pathologistes différents avaient lu les mêmes lames de tumeurs de vessie type T1 avec des variations considérables d'appréciation (de Ta à T2, cette variation devenant extrême lorsqu'il s'agissait de différencier T1 a et T1 b).

Les excellents résultats du BCG ont été documentés (O99, O100, O98) au CCAFU, à Créteil, à Bucarest. Plus original le dosage de l'IL2 (O102-Créteil) serait directement lié à l'efficacité du BCG : cela permettrait un pronostic et aussi une limitation des instillations de rappel jusqu'à ce que ces instillations n'entraînent plus de production d'IL2. La production d'IL10 n'est-elle corrélée qu'aux effets secondaires.

Notons enfin une communication d'importance pratique (O103) : on peut traiter même par le BCG des tumeurs du haut appareil sonde JJ en place, sans incident.

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

Quelques communications se sont intéressées à la physiopathologie de l'adénome de prostate (génétique : O33, facteurs de croissance : O34), d'autres à la présentation des résultats des études cliniques (O36, O37, O38) avec l'arrière pensée qu'une efficacité statistique (à 5% par exemple) est loin d'être toujours cliniquement significative. L'expérience de Valladolid et de Rouen sur l'injection d'ethanol dans l'adénome de prostate ne convainc qu'à moitié : la méthode n'est pas inefficace, mais elle est potentiellement dangereuse (O39 O40).

Une communication phare, déjà commentée ici et là, a été le résultat de l'étude MTOPS (O43) ; les diapositives originales présentées au congrès de l'Association Américaine d'Urologie en juin 2002 à Orlando nous ont été à nouveau montrées.

- Le National Health Institute (associé au NIDDK) a organisé cette étude (Medical Therapy of Prostatic Symptoms = MTOPS) ; ce MTOPS compare la doxazocine, le finasteride, l'association des deux, et le placebo chez 3047 hommes (IPSS = 17 ; Qmax = 10,6 ml/s, volume prostatique = 30 cm3) pendant 4,5 années. L'augmentation du débit maximum est identique pour les deux médicaments (environ de 1 ml/s) et additive (environ 2 ml/s) quand ils sont donnés simultanément. Il en est à peu près de même pour la diminution du risque d'aggravation de 4 points de l'IPSS (rappelons qu'en 4 ans globalement 78% des patients ont vu leur IPSS monter de plus de 4 points). Graphiquement la prévention de la rétention aiguë est elle aussi cumulative mais plus liée au finastéride ; la diminution de volume de la prostate est elle exclusivement liée à ce dernier médicament.

- Les effets secondaires sont mineurs, fatigue pour la doxazocine, effets sexuels pour le finastéride. Cette étude, organisée par un organe indépendant (type ANAES) est en contradiction avec toutes les études précédentes qui n'avaient jamais montré d'effet additif entre les alpha bloquants et les médicaments antimétaboliques (par exemple l'étude OCOS qui vient d'être publiée dans Progrès en Urologie : Prog Urol 2002, 12, 395-403). Ces résultats avaient été à l'origine de la RMO interdisant l'association de 2 médicaments "anti-prostatiques", association pourtant intellectuellement satisfaisante.

- Tout n'est pas cependant très clair. Rappelons-nous la publication de Lepor (N Engl J Med 1996, 335, 533-539) : The efficacy of terazosin, finasteride or both in benign prostatic hyperplasia ; dans ce travail le finastéride seul ou en association avec la terazosin n'avait eu aucun effet et avait été traité par la grande presse américaine de "coûteux placebo". La contradiction n'est pas levée : après l'étude précédente, il avait été brillamment démontré que l'absence d'efficacité du finastéride était liée au faible volume prostatique de l'échantillon de malades choisis. Mais ici le volume prostatique est lui aussi très modeste et pourtant le finasteride a été bien efficace...

En réalité, il faut attendre que l'étude MTOPS soit publiée, ce qui permettrait une analyse fine ; on est même surpris qu'un sujet de cette importance n'ait pas encore fait l'objet d'une "version papier".

Notons enfin pour finir une publication très originale et pratique (O35) : remplacer les 7 premières questions de l'IPSS par "Dans quelle mesure avez-vous des problèmes pour uriner ?" Réponse sur une échelle visuelle analogique ; ça marche très bien : il suffit de graduer l'échelle au verso pour retrouver le score IPSS !

LITHIASE

Le forum du comité lithiase avait deux thèmes :

- la lithiase du sujet âgé et dont la gestion n'est à dire vrai pas très différente de la lithiase de l'adulte (notons l'augmentation avec l'âge du taux de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens chez les femmes et de calculs d'acide urique dans les deux sexes).

- le bilan d'imagerie avant LEC : l'UIV reste l'examen le plus complet actuellement facilement disponible ; l'association échographie + abdomen sans préparation est insuffisante (alors qu'en pratique beaucoup s'en contentent), la TDM sans injection est indiquée surtout pour les calculs résiduels, enfin l'uro TDM sera l'examen de référence dans un prochain avenir, prochain avenir où se situe déjà l'équipe de Nancy qui a une fois de plus montré des images superbes.

En ce qui concerne les communications, deux (O127, O128) ont fait le point de l'expérience d'urétéroscopie souple entre autres pour les lithiases ; pour le moment, le coût et la fragilité sont des facteurs limitant, malgré les différents progrès apparus dont le double béquillage qui doit permettre d'atteindre "tous" les calices. Une comparaison (O129) de 5 sondes JJ nous fait comprendre pourquoi ce type de comparaison est rarement fait : toutes sont équivalentes... Enfin la nécessité et la nature du bilan métabolique ont été abordées par deux équipes (O133, O134), la communication O132 témoigne de l'efficacité et de la lithotripsie extra-corporelle chez l'enfant.

TRAUMATISMES

L'équipe de Besançon a illustré par sa propre série l'évolution de la prise en charge des traumatismes rénaux : la surveillance simple a beaucoup gagné de terrain ; dans le passé on a très certainement surestimé le risque de la résorption de l'uro-hématome et surtout on a désormais des moyens de surveillance (échodoppler, scanner) qui facilitent grandement la prise en charge de ces malades (O204).

Deux communications (O205, O206) ont défendu le réalignement endoscopique de l'urèthre après rupture sur traumatisme du bassin avec des résultats tout à fait spectaculaires (à Dijon : 15% d'impuissance, 100% de continence, débimètrie supérieure à 20 ml/s après seulement cinq uréthrotomies endoscopiques pour 29 patients !).

Trois communications (O207 O208 O209) avaient trait à la prise en charge à froid des sténoses de l'urèthre : on en retient surtout l'efficacité de la corticothérapie pendant un mois après urétrotomie endoscopique (O209).

INFECTIOLOGIE

Le forum d'infectiologie a abordé d'abord le remplacement annoncé de la circulaire 236 (du 2/11/1996) par la circulaire 138 qui prend en compte les ATNC (Agents Transmissibles Non Conventionnels). Le problème tourne essentiellement autour des endoscopes souples, non autoclavables : tout le reste doit passer à l'autoclave à 134° pendant 18 minutes. Jetons en vrac les mots clés : protocoles écrits, s'enquérir du risque d'ATNC (en cas de patient à risque, séquestration du matériel avant destruction si confirmation), audit de contrôle, chaque endoscope traité individuellement, test d'étanchéité, nettoyage double 10 minutes + 5 minutes, écouvillons stériles, bacs autoclavés, changement de local entre nettoyage et désinfection, désinfection à l'acide per­acétique en 30 minutes.

Puis D. Elkharrat a proposé un protocole prospectif comparant 15 jours à 30 jours de traitement antibiotique par quinolone récente dans les prostatites aiguës.

Les infections noso-comiales ont été ensuite évoquées: il a été rappelé qu'au moins 1/3 des bactériuries asymptomatiques après prostatectomie radicale guérissait spontanément.

Une mise au point sur les uréthrites a clos cette réunion.

Une conférence d'actualité ("état de l'art") a été donnée par J.P. Mignard sur les prions (S. Prusiner 1982). Il a rappelé que le primum movens de la maladie était une modification contagieuse d'une protéine membranaire des neurones (la PrP) ; cette protéine est très résistante aux agents physiques et chimiques ; son rôle n'est pas connu : elle interviendrait dans le métabolisme du cuivre? Dans l'alternance veille-sommeil? Il a ensuite rappelé les données de l'épidémiologie récente et l'impossibilité de faire le diagnostic avant le décès du malade.

De la séance de communication on retiendra la communication O200 qui a trait à la surveillance de la résistance aux antibiotiques des colibacilles de ville à partir de 33 sites répartis sur toute la France. Cette sensibilité est de 73,9 % pour l'association amoxicilline-acide clavulanique, 78,2% pour le cotrimoxazole, 98,7 % pour la phosphomycine, 96,8 % pour la norfloxacine, 96% pour l'ofloxacine, 98% pour la ciprofloxacine. Une communication a rappelé qu'une seule dose de fluoroquinolone est nécessaire en prophylaxie avant les biopsies de prostate, une autre a rapporté les caractéristiques de 14 malades atteints de malakoplaquie génito-urinaire.

En conclusion, dans les domaines que nous avons couverts, c'est le rapport et la re-présentation de l'étude MTOPS qui m'ont paru le plus susceptible d'influer sur notre pratique, encore que l'appréciation du score IPSS par réglette visuelle analogique puisse enfin faire rentrer la quantification des symptômes mictionnels dans le quotidien.

Références

Résumés 96ème Congrès Français d'Urologie. Prog. Urol., 2002, 12, 5, suppl. 1, pp. 1A-65A.