Actualités sur le cancer du rein choix et adaptation de la stratégie thérapeutique

25 décembre 2013

Auteurs : F. Audenet, T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2013, 23, 1-7, suppl. HS7



 


Introduction


Depuis 2004, plusieurs molécules ciblant les voies de signalisation des facteurs de croissance angiogéniques ont obtenu leur autorisation de mise sur le marché, permettant d’obtenir une réponse thérapeutique significative et une amélioration de la survie des patients atteints de carcinome rénal métastatique. Désormais, il existe un grand choix de médicaments actifs et de nouvelles molécules sont en cours de développement. Cependant, de nouveaux schémas thérapeutiques sont régulièrement évalués dans le cadre d’essais thérapeutiques, aussi bien en situation métastatique que localisée. L’enjeu est d’obtenir la meilleure séquence thérapeutique possible, alliant efficacité et tolérance, traitements ablatifs et thérapies ciblées, en adaptant de plus en plus la stratégie thérapeutique au patient et au profil génétique de la tumeur.



Choix des traitements de première intention dans le cancer du rein métastatique


Grâce à une meilleure compréhension des voies pro-oncogéniques, notamment la voie VHL-angiogenèse, les thérapies ciblées ont quasiment supplanté les stratégies d’immunothérapies à base de cytokines dans le traitement systémique du cancer du rein métastatique. Actuellement, 7 molécules ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) et sont utilisées en France. Les recommandations 2012 de l’ESMO pour le traitement systémique des cancers du rein métastatiques de pronostic favorable ou intermédiaire laissent le choix entre 3 molécules efficaces : le sunitinib (niveau de preuve I, recommandation de grade A), le bévacizumab IV en association avec l’interféron ⍺ (niveau de preuve II, recommandation de grade A), et le pazopanib (niveau de preuve II, recommandation de grade A) (Fig. 1)  [1].


Le pazopanib est un inhibiteur de tyrosine kinase (TKI), actuellement en cours de développement, dont la supériorité sur le placebo a été mise en évidence dans un essai de phase III randomisé chez des patients avec un cancer du rein métastatique, prétraités ou non par cytokine. La courbe de survie sans progression (SSP) des 155 patients naïfs de traitement systémique, avec une médiane de 11,1 mois, se rapprochait de celle du sunitinib ou du bévacizumab avec un profil de toxicité intéressant  [2]. Ces résultats ont motivé la réalisation de l’étude randomisée de non-infériorité COMPARZ, comparant le pazopanib et le sunitinib en 1re ligne. Présentée à l’ESMO en 2012, cette étude comparait la survie sans progression de 2 groupes de plus de 550 patients chacun  [3]. La non-infériorité était démontrée dans l’analyse en intention de traiter, avec une médiane de survie sans progression de 8,4 mois pour le pazopanib et 9,5 mois pour le sunitinib (HR [IC 95 %] = 1,047 [0,898-1,220] ; p = 0,998) (Fig. 2). Il n’existait aucune différence en termes de survie globale (survie médiane de 29,3 mois pour le sunitinib et 28,4 mois pour le pazopanib, p = 0,275). Toutefois, l’analyse per-protocole de la survie sans progression n’a pas confirmé la non-infériorité du pazopanib versus sunitinib (survie médiane sans progression de 10,2 mois pour le sunitinib vs 8,4 mois pour le pazopanib [HR (IC95 %) = 1,069 (0,910-1,255)]). Du fait de la non-reproductibilité des résultats en per-protocole, des doutes subsistent quant à la non-infériorité du pazopanib versus sunitinib. Lors de l’analyse du taux de réponse objective (réponse complète + réponse partielle), il existait un avantage significatif en faveur du pazopanib avec 31 % vs 25 % de réponse objective (p = 0,032), alors que les taux de lésions stables étaient comparables dans les 2 groupes. Il a ainsi été conclu que le pazopanib était non inférieur au sunitinib, et pouvait être également utilisé en première ligne avec un niveau de recommandation IIA.


Concernant la tolérance au traitement, l’étude COMPARZ semblait montrer une différence de profil entre les deux molécules (Fig. 3). Ainsi, chez les patients traités par pazopanib, il existait une plus faible incidence de syndrome main-pied, d’asthénie ou de mucite, mais une plus grande incidence de perturbation du bilan hépatique  [3]. Les questionnaires de qualité de vie de l’étude PISCES évaluant la préférence du patient étaient en faveur du pazopanib par rapport au sunitinib, mais il faut noter que cette évaluation a été réalisée après 4 semaines de traitement, au moment du pic de toxicité cumulée. Cependant, la différence est non ressentie d’après le score du questionnaire FACIT-F  [4]. Par ailleurs, les réductions de doses et les interruptions de traitement étaient respectivement de 44 et 24 % pour le pazopanib vs 51 et 19 % pour le sunitinib.


D’autres nouvelles molécules ont également été testées en 1re ligne. Par exemple, l’axitinib a été comparé au sorafénib dans une étude randomisée dont l’objectif, jugé ambitieux, était de mettre en évidence une amélioration de la survie sans progression de 78 %  [5]. Avec un Hazard ratio stratifié de 77 %, la différence de SSP entre l’axitinib (10,1 mois) et le sorafénib (6,5 mois) n’atteignait pas les critères de significativité préalablement fixés et les résultats de cette étude ont été considérés négatifs. Une des pistes de recherche les plus prometteuses concerne le retour à l’immunothérapie, mais sous une forme plus ciblée. Ainsi, plusieurs molécules ciblant le récepteur inhibiteur exprimé sur des lymphocytes T activés (anti-PD1) ou son ligand (anti-PDL1) sont actuellement en cours de développement avec des résultats préliminaires très encourageants  [6].


L’évolution progressive du cancer du rein métastatique vers une maladie chronique ainsi que la multiplicité des possibilités thérapeutiques posent le problème du choix de l’ordre d’administration des différentes molécules. Jusqu’à présent, les résultats des études de combinaison de thérapies ciblées restent décevants, à l’image de l’étude TORAVA  [7]. Ainsi, le traitement séquentiel constitue aujourd’hui la démarche de référence. Les TKI (axitinib, sorafénib) de même que les inhibiteurs de mTOR (évérolimus, temsirolimus) ont une efficacité en 2e ligne de traitement dans les études AXIS  [8], INTORSECT  [9] et RECORD-3  [10]. Dans le cadre d’un traitement séquentiel, l’étude RECORD-3 a comparé évérolimus puis sunitinib à sunitinib puis évérolimus, avec cross-over entre les deux groupes en cas de progression. Avec une survie globale de 32 mois vs 22,4 mois, le bras sunitinib puis évérolimus était le plus efficace. L’enjeu de ces prochaines années est de rechercher des facteurs prédictifs pouvant identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une séquence thérapeutique plus que d’une autre.


Malgré leur sélectivité importante, les thérapies ciblées n’agissent pas seulement sur la voie de l’angiogenèse tumorale, mais également sur celle physiologique qui est indispensable au développement et à l’homéostasie des tissus normaux. Ainsi, il n’est pas rare de se retrouver dans la situation d’une bonne efficacité carcinologique au prix d’effets indésirables importants. Notamment, lors d’une 1re ligne de sunitinib, les principaux effets indésirables sont l’asthénie, les troubles gastro-intestinaux et l’hypertension artérielle. La prévention et le dépistage précoce des éventuelles complications permettent d’augmenter considérablement la tolérance et l’observance au traitement. En cas de toxicité importante, on peut aménager le schéma thérapeutique, voire éventuellement faire une pause. Cependant, une étude de phase II randomisée sur 292 patients a mis en évidence une tendance non significative en faveur de l’administration classique (4 semaines sur 6 à 50 mg) du sunitinib par rapport à un schéma continu à 37,5 mg, avec une médiane de SSP de 9,9 mois vs 7,1 mois (p = 0,09)  [11]. Le changement de molécule ne sera envisagé qu’en cas d’inefficacité du traitement ou d’intolérance rédhibitoire. (Encadré 1)


Tableau 1




Place de la chirurgie et de la radiothérapie dans la prise en charge des métastases du carcinome à cellules rénales


La gestion des métastases est un problème fréquent lors de la prise en charge de carcinomes à cellules rénales car 15 à 20 % des patients sont métastatiques lors du diagnostic et environ 30 % le deviennent secondairement. Les traitements systémiques ne permettent une réponse complète que dans 13 % des cas sous immunothérapie  [12] et dans 1,7 à 3 % sous TKI  [13] [14]. Par conséquent, les principales sociétés savantes recommandent de proposer une métastasectomie chaque fois que cela est techniquement réalisable  [1], [15]. En effet, la réalisation d’une métastasectomie améliore la survie des patients en cas de métastase unique, avec des taux de survie à 5 ans pouvant atteindre 60 % en fonction du site atteint  [16]. Dans une série prospective de 38 patients ayant eu une métastasectomie après traitement systémique, D. D. Daliani et al. ont mis en évidence une différence significative de survie globale en fonction du caractère complet ou non de la résection (5,6 vs 1,4 ans respectivement, p < 0,001)  [17]. Ces résultats ont été confirmés dans la série rétrospective de la Mayo Clinic, incluant près de 900 patients, avec une amélioration de plusieurs années de la survie spécifique, mais aussi de la survie globale, en cas de résection complète des métastases  [18]. Ces résultats demeurent inchangés quel que soit le nombre de sites métastatiques, car la survie spécifique est corrélée au nombre de métastases réséquées (Fig. 4). Sur une étude rétrospective de 129 patients secondairement métastatiques, S. S. Eggener et al. ont mis en évidence que la réalisation d’une métastasectomie représentait un facteur indépendant et significatif d’augmentation de la survie globale  [19].


Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur le moment optimal pour proposer la chirurgie. Dans plusieurs petites séries rétrospectives, la durée médiane de traitement systémique avant chirurgie était de 5 à 18 mois, avec un délai de 48 heures à 3 semaines entre l’arrêt du traitement et l’intervention  [20] [21]. La chirurgie après traitement antiangiogénique ne semblait pas induire de majoration de risque de saignement ou de complication et aucun cas de décès péri-opératoire n’a été présenté dans la série du MD Anderson  [22]. Par conséquent, la chirurgie des métastases, lorsqu’elle est possible, améliore significativement la survie des patients sans altérer leur qualité de vie. Cette option thérapeutique devrait donc être discutée plus fréquemment, dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaire, lorsque les patients présentent une maladie stable sous traitement systémique, avec un état général conservé.


Concernant la radiothérapie, son développement dans le cancer du rein métastatique s’est longtemps limité à des indications palliatives, osseuses et cérébrales. En effet, les cellules de cancer du rein sont radio-résistantes  [23]. Cependant, la radiothérapie stéréotaxique (Cyberknife, Tomothérapie, IMRT-IGRT), en permettant d’augmenter les doses délivrées par séance (> 20 Gy), fait désormais envisager un rôle curatif, en association avec les thérapies ciblées efficaces sur la maladie macro-métastatique. Ces nouvelles techniques permettent, d’une part, d’optimiser la distribution de dose en irradiant de manière très conformationnelle, d’autre part, de localiser la cible en temps réel au cours de la séance. Ces progrès se sont traduits par une amélioration des taux de contrôle local et de survie globale par rapport à la radiothérapie standard, notamment dans le cas de métastases cérébrales  [24]. En cas de radiothérapie stéréotaxique de métastases cérébrales, plusieurs facteurs pronostiques de survie ont par ailleurs été identifiés : un âge jeune, un délai allongé entre l’apparition des métastases et le traitement de la tumeur primitive, un bon état général et un petit nombre de lésions secondaires  [25]. Les bons résultats de la radiothérapie stéréotaxique ont également été mis en évidence dans le traitement des métastases osseuses, à la fois en termes de contrôle local et de survie sans progression, avec une relation dose-efficacité importante pour l’effet antalgique  [26]. Il existe plusieurs schémas possibles d’administration de la radiothérapie. L’étude de M. J. Zelefsky et al. a mis en évidence qu’une dose unique élevée (24 Gy), comparée à un schéma hypofractionné, présentait la meilleure efficacité avec 88 % de survie sans progression à trois ans (Fig. 5)  [27]. De plus, dans le cadre d’un traitement multimodal, l’utilisation concomitante de la radiothérapie stéréotaxique avec les traitements antiangiogéniques était faisable et efficace pour le traitement des patients ayant des métastases cérébrales ou rachidiennes, sans ajouter de toxicité supplémentaire  [28]. Cette combinaison a même permis d’obtenir une réponse complète dans certaines situations  [29]. La radiothérapie stéréotaxique présente donc des résultats intéressants avec une faisabilité établie et un contrôle local élevé. Cependant, compte tenu du nombre limité de données dans la littérature, elle doit encore être évaluée en termes de rapport coût/efficacité par rapport aux autres traitements focaux ablatifs que sont la chirurgie, la cimentoplastie, la cryothérapie ou la radiofréquence. (Encadré 2)


Tableau 2




Marqueurs pronostiques et prédictifs dans le cancer du rein


Les biomarqueurs permettent de définir des sous-groupes de patients en fonction du pronostic (facteurs pronostiques) ou de la réponse à certains traitements (facteurs prédictifs). Ainsi, une meilleure définition des caractéristiques du cancer, pour un patient donné, permet de mieux connaître le risque évolutif de la maladie (facteurs pronostiques) et mieux choisir les traitements, voire les séquences thérapeutiques (facteurs prédictifs). Les facteurs prédictifs ont un intérêt pour prédire les bénéfices attendus des thérapies ciblées avant le traitement (caractéristiques cliniques) ou pendant le traitement (effets indésirables, marqueurs radiologiques), et de nombreux marqueurs biologiques sont en cours d’évaluation.


Marqueurs prédictifs avant traitement


Les marqueurs pronostiques comme le taux de LDH, de VEGF circulant, ou les marqueurs de l’inflammation peuvent renseigner sur l’évolution attendue de la maladie. Dans le groupe de mauvais pronostic, le LDH est également un facteur prédictif de réponse au temsirolimus  [30]. De même, IL-6, un marqueur sérique de l’inflammation, est un marqueur prédictif de réponse au pazopanib  [31]. En revanche, le VEGF circulant ne semble pas être un biomarqueur indépendant de réponse au bévacizumab.


Marqueurs prédictifs pendant le traitement


De plus en plus d’études semblent avoir mis en évidence le caractère prédictif de réponse au traitement de la survenue d’effets indésirables sous thérapies ciblées. Il en est ainsi pour l’hypertension artérielle (HTA) qui est un marqueur d’efficacité de la plupart des antiangiogéniques  [32]. Il faut noter que le traitement de l’HTA ne diminue pas l’efficacité de ces thérapies ciblées. La survenue d’une HTA peut même être un marqueur d’escalade de dose, comme dans l’étude AGILE 1046, qui est un essai clinique de titration de l’axitinib jusqu’à obtention de l’HTA. Les résultats de cet essai ont mis en évidence des taux de réponse supérieurs à 50 %. Par conséquent, la recherche de ce marqueur en cours de traitement permet d’augmenter la dose afin d’accroître la réponse au traitement. Des résultats similaires ont été mis évidence avec le syndrome main-pied, les dysthyroïdies ou avec la survenue de pneumopathie interstitielle non infectieuse sous inhibiteur de mTOR  [33]. Concernant les marqueurs radiologiques, la mesure du Ktrans lors des IRM de perfusion  [34] ou la mesure du temps jusqu’au pic d’intensité (TPI) et l’air sous la courbe (AUC) lors des échographies de contraste semblent être également des marqueurs prédictifs intéressants  [35].


L’enjeu des marqueurs biologiques


Sur le plan méthodologique, le développement de biomarqueurs doit passer par les mêmes étapes que les essais thérapeutiques : identifier des candidats à partir de séries rétrospectives puis les valider dans des séries prospectives, avec un bras placebo en cas de marqueur prédictif. Ainsi, le CA-IX, un marqueur présent à la surface des cellules tumorales, avait été identifié sur des séries rétrospectives comme un marqueur prédictif de la réponse aux IL-2, mais son rôle n’a pas été confirmé dans l’essai SELECT. D’autres marqueurs liés à la tumeur ont été identifiés dans la littérature et sont en attente de validation sur des séries prospectives : certaines mutations ou méthylations de VHL avec la survie sans progression sous anti-VEGF  [36], l’expression tumorale de HIF-1⍺ et HIF-2⍺ avec la réponse au sunitinib, l’expression tumorale de pS6 et pAkt et la réponse au temsirolimus ou, plus récemment, l’expression de PDL1 avec la réponse au nouveaux traitements anti-PD1  [37]. Les caractéristiques génétiques constitutionnelles du patient ont également été étudiées et plusieurs polymorphismes génétiques intervenant dans le métabolisme enzymatique ou dans les voies de signalisation sont associés à la survie sans progression sous sunitinib  [38]. À l’avenir, le screening moléculaire à haut débit à l’échelle des patients permettra vraisemblablement d’identifier la voie biologique dont dépend la tumeur et ainsi proposer un traitement personnalisé. (Encadré 3)


Tableau 3




Conclusion


Avec près de 10 ans d’expérience dans l’utilisation des thérapies ciblées, la stratégie thérapeutique du carcinome rénal métastatique continue de s’affiner. Les grands essais thérapeutiques de phase III ont permis de donner des grades de recommandation à l’utilisation de différentes molécules disponibles à la fois en 1re ligne et en cas de progression. La place des traitements ablatifs des métastases est amenée à se développer à visée curative et histologique. En effet, l’étude moléculaire des clones tumoraux les plus agressifs, combinée aux caractéristiques génétiques intrinsèques du patient, conduira prochainement à proposer des traitements personnalisés. La prise en charge de ces patients nécessite donc plus que jamais une collaboration étroite entre chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues et anatomopathologistes.



Conflits d’intérêts


F. Audenet a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.


T. Bessede : Participation à un Board Sanofi en 2012.


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