Actualités sur le cancer de la prostate choix et indication des nouvelles stratégies thérapeutiques

25 décembre 2014

Auteurs : Michel Soulie, Gilles Crehange, Alexandre de la Taille, Gwenaëlle Gravis, Pascal Rischmann, Philippe Beuzeboc, Marc Zerbib, Christophe Massard, F. Audenet, T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 19-26, suppl. 5HS



 


Introduction


Ces dernières années, les nouveautés concernant le cancer de la prostate ont été très nombreuses. L’arrivée sur le marché de molécules efficaces au stade de résistance à la castration a profondément transformé la stratégie thérapeutique, permettant d’améliorer la survie des patients ainsi que leur qualité de vie en retardant la survenue d’événements osseux. Il existe désormais un large choix de médicaments actifs et de nouvelles molécules sont en cours de développement. Ces nouveaux traitements sont évalués dans le cadre d’essais thérapeutiques à des stades de plus en plus précoces de la maladie, alors que de nouvelles combinaisons sont testées en situation métastatique. L’enjeu est d’obtenir la meilleure séquence thérapeutique possible, alliant efficacité et tolérance, contrôle local et systémique, que ce soit lors de la rechute ganglionnaire, en cas d’évolution métastatique, ou lors de l’apparition de la résistance à la castration.



Prise en charge de la rechute ganglionnaire isolée


Imagerie de la rechute ganglionnaire


En cas de rechute biochimique après traitement local d’un cancer prostatique localisé, l’imagerie est indispensable pour l’évaluation préthérapeutique. Le TEP-scan à la choline, bien qu’il ne soit pas actuellement validé dans la recherche de rechute locale ou ganglionnaire, permet de séparer les patients en groupes de pronostic différent. Dans une étude rétrospective de G. Giovacchini et al. incluant 195 patients, la fixation ganglionnaire au TEP-scan était un facteur indépendant de survie spécifique en cas de rechute biochimique, au même titre que le Prostate Specific Antigen (PSA) ou le score de Gleason [1].


En France, les données de plus de 400 TEP-scans à la choline positifs ont été colligées, parmi lesquels 173 patients présentaient une rechute locorégionale isolée (données GETUG). Dans 60 % des cas, il s’agissait d’un envahissement ganglionnaire, avec un PSA médian de 2,2 ng/ml après prostatectomie totale et de 4,4 après radiothérapie ou radio-hormonothérapie. De manière notable, les ganglions envahis peuvent être situés dans des sites en dehors du champ du curage habituel, avec notamment 26 % d’adénopathies para-aortiques. L’identification de cibles, en cas de rechute biologique après traitement initial à visée curative, conduit le plus souvent à une prise en charge plus agressive, par chirurgie (10 %) ou radiothérapie (33 %).


Cependant, la reproductibilité de cette technique pose question, avec des résultats très différents selon les séries, que ce soit le taux de fixation en cas de rechute biochimique ou l’identification des sites de rechute [2], [3]. L’interprétation du TEP-scan à la choline reste difficile en l’absence de recommandations concernant la reproductibilité de cet examen. Dans les études avec corrélation histologique, il y a des résultats inférieurs à 15 % et les critères cliniques d’indication à l’examen sont mal définis, notamment la valeur du PSA. Les critères d’acquisition et d’interprétation des images varient d’un centre à un autre. De plus, le taux de faux positifs peut atteindre 15 % et la résolution spatiale limite la détection de la maladie micrométastatique, avec une chute de la sensibilité en dessous de 5 mm. En cas de curage étendu pour une fixation unique au TEP-scan, seuls 25 % des patients ont effectivement un seul ganglion envahi [4]. Malgré cela, les résultats du TEP-scan vont entraîner une modification thérapeutique dans 48 % des cas, avec le changement d’un traitement palliatif pour un traitement curatif dans 21 %.


Dans l’étude française rétrospective d’A. Lépinoy et al., parmi 65 patients ayant une rechute biochimique avec fixation au TEP-scan, 40 % avaient une atteinte ganglionnaire isolée, avec le plus souvent la fixation sur un seul ganglion [5] ; 45 % de ces patients avaient cette atteinte ganglionnaire en dehors du pelvis, c’est-à-dire au-delà des vaisseaux iliaques communs distaux, et dans cette situation, l’atteinte concernait plus souvent deux ganglions ou plus (OR = 8,75 ; IC 95 % : 1,38-54,80 ; p = 0,02).


Pour faire le diagnostic de maladie micrométastatique, l’examen d’imagerie le plus performant à ce jour est la lymphangio-IRM, dont la sensibilité et la spécificité sont de 95 % pour des lésions de 2 mm. Cet examen n’a pas encore l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) mais les résultats avec l’utilisation de ferumoxytol semblent très prometteurs et pourraient permettre de guider les traitements de rattrapage dès le stade de maladie micrométastatique.


Curage ganglionnaire


Actuellement, le curage ganglionnaire n’est recommandé lors de la prostatectomie totale que pour les risques intermédiaires et élevés de la classification de d’Amico [6]. Il est optionnel pour les cancers de prostate de faible risque lors de l’évaluation initiale, si bien qu’un certain nombre de patients ont une prostatectomie totale sans curage.


En cas de rechute ganglionnaire, la place du curage de rattrapage peut donc être discutée mais nécessite de préciser, au préalable, le profil des patients pouvant en bénéficier, le type de curage à réaliser et les résultats attendus sur le plan carcinologique. Cependant, le niveau de preuve reste faible, car moins d’une dizaine d’articles portant sur des séries rétrospectives ont été publiés sur le sujet.


Dans tous les cas, la rechute ganglionnaire doit être confirmée par l’IRM (Se = 50 %, Sp = 80 %) ou le TEP-scan à la choline (Se = 80 %, Sp = 90 %), et peut-être bientôt la TEP-IRM afin de mieux en préciser le site (rechute pelvienne ou étendue en rétropéritonéal) pour la stratégie thérapeutique et les résultats carcinologiques. Le temps de doublement du PSA (PSADT) et le statut pN0 ou pNx à l’issue de la prostatectomie sont également des éléments importants à intégrer dans la réflexion.


F. Abdollah et al. ont publié récemment une revue des articles sur le sujet [7]. Sur les huit études recensées, deux publications italiennes regroupaient l’essentiel des patients. En moyenne, 6 à 9 ganglions étaient positifs sur une moyenne de 30 prélevés lors du curage de rattrapage [8], [9]. Dans l’étude de P. Rigatti et al. portant sur 72 patients, plusieurs facteurs prédictifs de réponse biochimique complète après curage ganglionnaire de rattrapage ont été identifiés [8]. Le délai d’apparition de la rechute ≥ 2 ans après prostatectomie est le facteur déterminant en analyse multi-variée (OR = 7,07 ; IC 95 % : 1,98-25,17 ; p = 0,003). De même, le PSA avant curage < 4 ng/ml, le site des ganglions positifs uniquement pelviens, le score de Gleason ≤ 7 et le statut pN0 sur le curage initial s’il a été réalisé sont des facteurs prédictifs significatifs de réponse biochimique complète après curage [8].


Il n’existe pas de règle définie pour la technique du curage de rattrapage. Le minimum semble être de réaliser un curage bilatéral étendu, modulé en fonction de l’imagerie, notamment en cas de localisation présacrée ou aortique. La voie d’abord est au choix de l’opérateur, mais l’abord transpéritonéal semble intéressant pour diminuer les complications les plus fréquentes, à type de lymphorrée ou de lymphocèle [7].


Sur le plan carcinologique, le taux de survie sans rechute biochimique à 5 ans est de 20 à 30 % dans les études multicentriques européennes, avec un taux de survie sans rechute clinique de 35 % et un taux de survie spécifique d’environ 75 % [9]. En tout, près de 40 % des patients ont une réponse biochimique complète après curage, ce résultat étant corrélé à la survie sans rechute.


Au total, la sélection des patients candidats à un curage ganglionnaire de rattrapage doit être discutée au cas par cas dans le cadre des Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), chez des patients en bon état général, informés des risques de complication. Cette sélection doit se faire en s’appuyant sur les facteurs prédictifs de bonne réponse identifiés dans les études rétrospectives (Tableau 1), en laissant la possibilité à une radiothérapie ou une hormonothérapie secondaire dans le cad re d’un traitement multimodal.


Radiothérapie de rattrapage


Les techniques modernes de radiothérapie permettent désormais de réaliser des irradiations de rattrapage sur toutes les cibles visibles en imagerie, avec des boosts sur toutes les chaînes ganglionnaires, jusqu’en para-aortique bas. Les publications concernant les résultats de la radiothérapie de rattrapage sont des petites séries hétérogènes, dans lesquelles les différents types de maladie oligométastatique sont mélangés, avec différentes techniques de fractionnement. De plus, l’hormonothérapie est quasiment toujours utilisée en association. Au total, le taux de survie sans rechute biochimique à 3 ans est de l’ordre de 50 % [10].


L’une des stratégies thérapeutiques en cas de maladie oligométastatique consiste à faire de la radiothérapie stéréotaxique répétée sans hormonothérapie [11]. Il s’agit d’un geste simple (3 à 5 séances), peu contraignant pour les patients, avec peu de morbidité. Tant que la maladie reste oligométastatique, il est possible de refaire de la stéréotaxie afin de décaler le plus tard possible le début de l’hormonothérapie. Avec cette stratégie, la médiane de survie sans hormonothérapie est de 38 mois, avec 100 % de contrôle local dans le champ d’irradiation. Lorsque la rechute survient en champ irradié, il est possible d’irradier à nouveau, avec des résultats initiaux extrêmement encourageants, permettant jusqu’à 88 % de contrôle local avec très peu de toxicité [12].


L’association de l’hormonothérapie à la radiothérapie de rattrapage est sujette à controverses. En faveur de cette association, il y a, dans tous les essais de phase 3 concernant le cancer de la prostate à haut risque, une augmentation de survie globale lorsqu’une hormonothérapie a été combinée au traitement local [13] [14] [15]. Cependant, la plupart de ces études étaient faites sans imagerie moderne et certains malades avaient des métastases. De plus, l’introduction de l’hormonothérapie peut altérer la qualité de vie des patients et induire plus précocement un échappement hormonal.


Grâce aux évolutions thérapeutiques, la radiothérapie de rattrapage, qu’il s’agisse de l’irradiation prophylactique de chaînes ganglionnaires entières ou du traitement d’une cible ganglionnaire unique, a une morbidité très faible. Il existe des phénotypes différents de la maladie oligométastatique et il convient de proposer une radiothérapie de rattrapage ganglionnaire personnalisée, adaptée aux critères pronostiques (Tableau 2). Les critères pour la radiothérapie prophylactique des aires ganglionnaires sont un PSADT < 6 mois, l’existence de ganglions millimétriques multiples au scanner avec plus d’un ganglion fixant au TEP-scan. Dans ce cas, il importe d’irradier les ganglions en dehors du champ du curage et il est possible de discuter une hormonothérapie associée. Pour la radiothérapie stéréo-focale du ganglion, les critères sont un PSADT > 6 mois ainsi qu’un intervalle libre entre le traitement initial et la rechute de plus de 4 ans, avec la possibilité de faire des irradiations ganglionnaires isolées itératives.


Au total, la radiothérapie de rattrapage permet un excellent contrôle local avec une très bonne tolérance qui pourrait permettre de rallonger la période d’hormonosensibilité. L’impact sur la survie sans maladie nécessite néanmoins une évaluation à travers des études avec un niveau de preuve plus élevé.


Hormonothérapie


En cas de rechute ganglionnaire, le traitement local ne suffit pas dans la majorité des cas à contrôler à long terme l’évolution de la maladie. Dans la littérature, la survie sans rechute biochimique à 5 ans après curage ganglionnaire de rattrapage varie ainsi entre 9 et 40 % [7]. À ce jour, il n’y a pas de preuve d’un bénéfice de survie pour les traitements locaux en cas de rechute ganglionnaire et le recours à l’hormonothérapie reste nécessaire lors de l’évolution de la maladie, qui est lente mais certaine.


La principale question concernant l’hormonothérapie est le moment optimal pour la débuter. Dans l’étude d’E. M. Messing et al. concernant les patients présentant un envahissement ganglionnaire dès le diagnostic, il y avait une amélioration significative de la survie globale et de la survie spécifique lorsque le traitement hormonal était instauré immédiatement après prostatectomie totale [16]. De même, dans l’étude du Medical Research Council (MRC) sur le cancer prostatique avancé chez 500 patients T2-T4 et M0, l’hormonothérapie immédiate améliorait la survie globale et la survie spécifique, tout en étant associée à moins de complications sévères [17]. L’étude de l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) publiée par U. E. Studer et al. en 2006 concernait 985 patients T0-T4, N0-N2, M0 pour lesquels une hormonothérapie immédiate a amélioré la survie globale à 10 ans de 11 %, avec toutefois peu d’effets sur la survie spécifique [18].


Concernant le rôle de l’hormonothérapie après rechute, les données du registre CapSure ont été présentées cette année à l’American Society of Clinical Oncology (ASCO). Au total, 2 022 patients < T3cN0M0 traités par chirurgie ou radiothérapie ont été suivis sur une durée médiane de 53 mois après rechute. La mortalité globale et la mortalité spécifique étaient légèrement inférieures dans le groupe hormonothérapie immédiate, mais avec un bénéfice faible de l’ordre de 5 % [19].


La survie après prostatectomie totale est corrélée au stade de la maladie, au score de Gleason et à l’attente ganglionnaire [20]. Dans la littérature, les facteurs pronostiques indépendants associés à la mortalité après prostatectomie totale sont l’intervalle de progression entre la chirurgie et la rechute biologique (< 3 ans), un score de Gleason élevé (> 7) et un PSADT court (< 3 mois) [21].


D’après les recommandations françaises, la mise en route d’une hormonothérapie lors d’une rechute biologique ou clinique après traitement local implique une attitude palliative et nécessite d’avoir écarté une possibilité de traitement curatif en fonction de l’âge, de l’état général du patient et du délai de la rechute par rapport au traitement initial. Dans les situations de rechutes biologiques isolées, il n’y avait de bénéfice à initier rapidement une hormonothérapie dans aucune étude. Un PSADT < 12 mois est en faveur d’une rechute métastatique et incite à la mise en route d’une hormonothérapie précoce, alors qu’un PSADT > 12 mois permet de prolonger la surveillance (Tableau 3).


Tableau 1




Choix du traitement des cancers prostatiques métastatiques


Nouvelles indications du docetaxel


Les cas de cancer prostatique d’emblée métastatique représentent moins de 10 % des diagnostics. Le pronostic est différent selon qu’il s’agit d’une maladie « minimale » (atteinte axiale [rachis, bassin] ou ganglionnaire) ou d’une maladie « extensive » (atteinte appendiculaire [os longs, côtes, crâne] ou viscérale). Avec un traitement par hormonothérapie continue, pour les patients avec un PSA < 4 ng/ml après 6 mois de castration, la médiane de survie est de 6,9 ans dans la maladie « minimale » vs 4,4 dans la maladie « extensive » [22]. Cependant, les patients qui ont un PSA > 4 ng/ml après 3 mois de traitement ont une médiane de survie de 16 mois vs 69 mois si le PSA est < 4 ng/ml. De même, les patients qui ont une augmentation du PSA de plus de 25 % sous hormonothérapie ont un pronostic plus sombre avec une médiane de survie de 10 mois vs 44 mois [23].


Pour ces atteintes d’emblée métastatiques, avec des critères de mauvais pronostic, une nouvelle approche thérapeutique pourrait être envisagée. Présentée cette année à l’ASCO en session plénière, l’étude CHAARTED est un essai de phase 3, incluant 790 patients randomisés en deux groupes : hormonothérapie + docetaxel (6 cures) vs hormonothérapie standard. Il s’agissait de patients ayant d’emblée une maladie métastatique, avec des métastases viscérales ou des métastases diffuses étendues au niveau osseux (≥ 4 localisations) et des scores de Gleason élevés (≥ 8). Les résultats sur la survie globale étaient jugés particulièrement bons avec une médiane passant de 44 mois dans le groupe hormonothérapie seule à 57,6 mois dans le groupe hormonothérapie + docetaxel (HR = 0,61 ; IC 95 % : 0,47-0,80 ; p = 0,0003). Cela représente un gain de survie beaucoup plus important que pour toutes les dernières molécules enregistrées (Fig. 1) [24].


Ces résultats étaient corrélés à l’importance du volume métastatique avec un gain de survie globale pouvant aller jusqu’à 17 mois pour les patients à haut volume métastatique (≥ 4 métastases osseuses dont au moins une appendiculaire ou des métastases viscérales). Cette étude est à rapprocher de celle de l’AFU-GETUG 15 qui était négative, mais avec une population de meilleur pronostic, ce qui illustre l’importance de sélectionner les patients pour chaque traitement [25].


Dans les études historiques, chez les patients métastatiques résistants à la castration traités par docetaxel toutes les 3 semaines, il y avait un bénéfice de 3 mois par rapport à la mitoxantrone seule [26], [27]. Dans les situations évoluées, le bénéfice s’exerce indépendamment de l’âge, de la présence de douleurs, de l’état général, de la présence de métastases viscérales ou de la valeur initiale du PSA [28]. Les principaux facteurs prédictifs de la réponse au docetaxel sont la prise d’antalgiques, le taux de lactate déshydrogénase (LDH), les sites métastatiques, le stade Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), le taux d’albumine, d’hémoglobine, de phosphatases alcalines et de PSA, avec des médianes de survie variant de 18 à 48 mois [29]. Enfin, plusieurs études de phase 3 ont testé l’association du docetaxel avec d’autres molécules, mais à ce jour, aucune combinaison n’avait de bénéfice.


Acétate d’abiratérone


Dans l’étude de phase 3 COU-AA-302, chez les patients atteints de cancer prostatique métastatique résistant à la castration et naïfs de chimiothérapie, une association d’abiratérone + prednisone améliorait la survie sans progression radiologique et retardait l’altération de l’état général ainsi que le recours à la chimiothérapie [30]. Dans cette étude, plus de 50 % des patients avaient un score de Gleason ≥ 8, et environ la moitié des patients avait plus de dix lésions osseuses ou des métastases viscérales ou ganglionnaires. De plus, dans l’étude en sous-groupes, il y avait une efficacité de l’acétate d’abiratérone pour tous les patients, y compris lorsque le PSA initial était élevé ou qu’il existait des métastases viscérales. L’efficacité était maintenue par rapport au placebo, que le Gleason soit < ou ≥ 8 et même si la durée de l’hormonothérapie initiale était inférieure à la durée médiane de la population.


Par conséquent, la douleur est un facteur essentiel pour le choix de l’hormonothérapie de deuxième ligne par rapport à la chimiothérapie. La présence de métastases viscérales est en soit un facteur de mauvais pronostic mais ne contre-indique pas l’utilisation d’une hormonothérapie de deuxième ligne, que ce soit l’abiratérone ou l’enzalutamide. La séquence thérapeutique idéale reste néanmoins à étudier par des études comparatives.


Autres possibilités thérapeutiques


Le but du traitement des patients métastatiques résistants à la castration est bien sûr d’améliorer la survie globale, mais aussi de retarder les complications osseuses, retarder le recours à la chimiothérapie, améliorer la qualité de vie, avec le meilleur rapport efficacité/tolérance. Les possibilités thérapeutiques sont maintenant nombreuses et, en plus du docetaxel et de l’acétate d’abiratérone, l’arsenal thérapeutique comprend l’enzalutamide, les traitements antiostéoclastiques, le radium 223, les vaccinations (Sipuleucel-T) et plusieurs essais thérapeutiques sont actuellement en cours (PROSTVAC). Le choix de la séquence thérapeutique doit donc essayer d’être le plus cohérent possible, faute de réponse scientifique à ce jour.


Dans l’étude PREVAIL chez les patients métastatiques résistants à la castration avant chimiothérapie, l’enzalutamide améliorait significativement, par rapport au placebo, la survie sans progression radiologique (HR = 0,186 ; IC 95 % : 0,15-0,23 ; p < 0,0001), la survie globale (HR = 0,706 ; IC 95 % : 0,60-0,84 ; p < 0,0001), et retardait le recours à la chimiothérapie (HR = 0,35 ; IC 95 % : 0,30-0,40 ; p < 0,0001), avec une excellente tolérance.


Les équipes de l’institut Gustave-Roussy (IGR) et du Royal Marsden de Londres ont analysé la première expérience internationale de l’utilisation de l’acétate d’abiratérone après enzalutamide à partir des données de 38 patients du protocole AFFIRM. Seulement 3 patients (8 %) ont eu une réponse biologique (diminution de plus de 50 % du PSA durant plus de 4 semaines) et 7 (18 %) une baisse du PSA ≥ 30 %. La médiane de survie sans progression a été de 2,7 mois (IC 95 % : 2,3-4,1mois) [31]. Les séquences d’hormonothérapie semblent confrontées à des résistances croisées dans les deux sens. En revanche, les données préliminaires de combinaison d’hormonothérapie sont encourageantes, mais il faudra attendre les résultats des études randomisées en cours.


Dans le cancer de la prostate résistant à la castration avec métastases osseuses, le risque d’événement osseux diminuait de 18 % avec le dénosumab par rapport à l’acide zolédronique, sans modifier la survie globale, avec un risque d’ostéonécrose de 1 à 2 % [32]. De plus, ce traitement peut être utilisé en association avec les autres molécules disponibles. Le choix du radium 223 est intéressant en l’absence de métastase viscérale. Dans l’essai ALSYMPCA, le radium 223 améliorait significativement la survie globale de 30 % par rapport au placebo, tout en améliorant le délai jusqu’à l’apparition du premier événement osseux [33]. L’utilisation concomitante de bisphosphonates est possible et améliore encore le délai jusqu’au premier événement squelettique [34].


En conclusion, la situation devient plus complexe avec l’avènement de nouvelles thérapeutiques dans des indications proches. Les indications ont évolué et vont encore beaucoup changer avec l’utilisation des nouvelles hormonothérapies de plus en plus tôt dans l’évolution de la maladie. L’un des problèmes dans cette nouvelle association sera de positionner le radium 223 par rapport au docetaxel, avant que n’apparaissent les métastases ganglionnaires ou viscérales.


Tableau 2




Intérêt et indication du traitement local dans le cancer de la prostate métastatique


Chez les patients symptomatiques, lors d’un cancer prostatique avancé, le traitement local à visée palliative peut avoir un rôle majeur en terme de qualité de vie. Quand le volume tumoral pelvien ou les symptômes locaux sont prédominants, le traitement local permet d’améliorer la symptomatologie (signes du bas appareil urinaire, compression du haut appareil, hémorragies, syndrome rectal) et peut permettre d’éviter une évolution pelvienne trop rapide. Il faut cependant évaluer les inconvénients du traitement local en fonction de l’âge, de l’état général, du siège et du nombre de métastases.


Cependant, la question du bénéfice du traitement local sur la survie se pose face à une maladie oligométastatique, non ou paucisymptomatique. Depuis la fin des années 2000, les patients ayant un cancer prostatique localement avancé traités par radiothérapie bénéficient d’une hormonothérapie prolongée (niveau de preuve : 1) [15]. En réalité, ces patients sont souvent micrométastatiques, au moins au niveau ganglionnaire, et sont inclus dans les études, faute d’imagerie pour pouvoir authentifier ces métastases. Dans cette population, l’association radiohormonothérapie améliore la survie globale, la survie spécifique, la survie sans rechute biochimique et la survie sans rechute locorégionale [35].


Par comparaison avec le cancer du rein ou le cancer du sein en situation métastatique, il pourrait exister un rationnel à proposer un traitement locorégional en cas de cancer de la prostate métastatique, car la tumeur primitive pourrait préparer le terrain de la métastase. En effet, l’événement initial au niveau du site métastatique n’est pas l’arrivée des cellules tumorales mais plutôt le regroupement de cellules dérivées de la moelle osseuse qui préparent le microenvironnement du nouveau site et le rendent plus réceptif à la colonisation cellulaire tumorale. Le recrutement de ces cellules est stimulé par des facteurs endocrines, d’où l’intérêt de les supprimer en traitant la tumeur primitive [36].


Dans plusieurs études rétrospectives chez des patients métastatiques hormono-naïfs, il y a un bénéfice à adjoindre de la radiothérapie à l’hormonothérapie, notamment lorsqu’il existe un petit nombre de métastases [37]. Concernant la chirurgie, un effet positif de la prostatectomie totale sur la survie globale chez les patients pN+ a été observé dans plusieurs études, ce qui suggère le rôle du traitement du primitif sur l’évolution de la maladie [38].


Là encore, seules des études randomisées permettront de répondre à la question. Ainsi, l’étude AFU-GETUG 21 – PEACE 1 propose une double randomisation pour les patients atteints d’un cancer prostatique métastatique hormono-naïfs : hormonothérapie vs hormonothérapie + abiratérone et radiothérapie vs pas de radiothérapie (Fig. 2).


En l’état actuel des connaissances, il faut savoir discuter du traitement local des cancers métastatiques de la prostate en RCP avec un bénéfice à court/moyen terme sur le contrôle des symptômes et peut-être un bénéfice à plus long terme. Le standard du cancer de la prostate métastatique reste l’hormonothérapie continue, avec le traitement des symptômes par chirurgie ou radiothérapie. Le bénéfice systémique du traitement local sera étudié par les essais en cours.


Tableau 3




Conclusion


Le cancer de la prostate connaît actuellement une transformation profonde de sa prise en charge. L’arsenal thérapeutique s’est largement étoffé ces dernières années et des questions sur la stratégie optimale se posent. La place de l’hormonothérapie évolue avec l’apparition de molécules de deuxième ligne, celle de traitements plus anciens comme le docetaxel est évaluée dans de nouvelles indications chez des patients sélectionnés, et celle de nombreuses molécules à l’efficacité prouvée nécessite encore d’être précisée dans une séquence thérapeutique riche. On observe cependant que plus les traitements généraux sont efficaces, plus le traitement local se révèle important pour la qualité de vie et peut peut-être agir sur la source de la métastase au niveau de la tumeur primitive.



Liens d’intérêts


F. Audenet : aucun.


T. Bessede : Conférences : invitation en qualité d’auditeur – frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Astellas) ; versements substantiels au budget d’une institution dont vous êtes responsable (Takeda).


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