Actualités en transplantation rénale au congrès de l'AFU 2013

25 mai 2014

Auteurs : T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 1-4, suppl. HS2



 


Introduction


Les problématiques urologiques liées à la transplantation rénale ne se limitant pas à ce geste chirurgical, les équipes françaises ont présenté des travaux souvent monocentriques, parfois multicentriques, portant sur toute la chaîne de soins de la transplantation. Depuis le bilan et la préparation du receveur jusqu’à la gestion des complications de la transplantation, en passant par les prélèvements d’organes chez les donneurs décédés ou vivants, les tendances actuelles sont celles d’une adaptation au vieillissement de la population des receveurs, à la pénurie de transplants et aux demandes de développement de techniques mini-invasives.



Préparation du receveur


Pour les patients ayant des reins natifs polykystiques se pose la question d’une éventuelle néphrectomie pré-implantatoire en cas de comblement des fosses iliaques. Une alternative par embolisation (microsphères distales + coils proximaux) a été présentée pour une série de 6 patients sélectionnés, ayant des reins de 22 à 29 cm de hauteur [1]. Dans cette série, une réduction de 4 cm de hauteur a été observée et la contre-indication temporaire de transplantation a été levée à 3 mois pour 5 patients (83 %), au 6e mois pour le dernier patient. L’embolisation pré-transplantation était présentée comme une alternative à la néphrectomie (bonne tolérance, durée de séjour post-embolisation de 3 jours). Il faut cependant souligner que cette série excluait les patients ayant des volumes rénaux supérieurs à 4 000 cm3 à qui seul un traitement chirurgical était proposé.


L’incidence du carcinome à cellules rénales tubulo-papillaires est 10 à 100 fois plus élevée dans la population des insuffisants rénaux dialysés ou transplantés que dans la population générale. Après diagnostic sur pièce de néphrectomie de rein natif et compte tenu de la fréquente multifocalité de ce type tumoral, la question d’une néphrectomie controlatérale préventive est souvent posée. Dans une étude multicentrique rétrospective, les données de 62 patients dialysés ou transplantés opérés d’un carcinome rénal tubulo-papillaire ont permis d’estimer le taux de bilatéralité tumorale à 32 % [2]. La survie spécifique à 5 ans était de 98 % et les moyens de surveillance morphologique étaient des arguments à l’encontre d’une proposition de néphrectomie controlatérale. Seule la multifocalité du premier carcinome tubulo-papillaire était prédictive d’une bilatéralité et incitait à limiter à ces patients la proposition d’une néphrectomie controlatérale.


L’équipe de Caen a présenté une série rétrospective de onze patients ayant eu une prostatectomie totale (rétropubienne ou laparoscopique) avant transplantation rénale [3]. Six patients ont eu des curages ilio-obturateurs bilatéraux, deux ont eu une radiothérapie de rattrapage. Dans cette série qui concernait des cancers de bas risque, la durée de contre-indication temporaire avait été de 24 mois et toutes les transplantations ont pu être réalisées sans complication particulière ni reprise opératoire. Avec un suivi moyen de 29 mois, aucune rechute biologique n’était diagnostiquée. La prostatectomie totale pré-transplantation rénale n’avait donc pas été source de difficultés opératoires pour la transplantation secondaire. Les autres modes de traitement du cancer prostatique n’avaient cependant pas été comparés dans cette série.



Prélèvement chez donneur décédé


Les raisons du refus familial au prélèvement d’un proche en état de mort encéphalique ont été étudiées par questionnaire chez 227 familles [4]. Parmi les 31 % de familles ayant opposé un refus de prélèvement, les deux principales raisons invoquées étaient leur volonté de maintenir l’intégrité du corps du défunt (46 %) et la soudaineté du décès (43 %). Les raisons religieuses n’étaient à l’origine que de 16 % des refus. On peut relever que le taux de refus est homogène sur le territoire et stable depuis plusieurs années car cette proportion d’un tiers de refus est celle classiquement retrouvée dans les enquêtes des équipes de coordination. Le nombre de personnes présentes lors de l’entretien est par ailleurs un facteur qui semble complexifier la prise de décision. Pour approfondir ces enquêtes sur le refus, un second questionnaire à distance pourrait permettre de progresser sur la compréhension du refus.


Les équipes réalisant des cannulations et prélèvements sur donneurs décédés par arrêt cardiaque (DDAC) en connaissent les difficultés techniques et d’organisation, et sont confrontées à un taux d’échec parfois conséquent. Dans la présentation de l’équipe d’Annecy, les résultats (16 patients en 18 mois, 75 % des patients prélevés, dont 91 % de reins transplantés, aucune non fonction primaire) ont illustré d’une part que cette activité peut être rapidement rodée et d’autre part qu’elle peut être mise en place dans une structure non universitaire qui envoie les transplants dans les équipes transplanteuses. Ce mode de partage des tâches pourrait permettre de répartir les efforts nécessaires pour le prélèvement + greffe DDAC [5]. Parmi les échecs de cannulation de DDAC, certaines causes inévitables peuvent être détachées du geste chirurgical. L’examen anatomopathologique des 9 donneurs après échec de cannulation a révélé ces causes dans une étude de l’équipe de Saint-Louis [6]. Quatre vasoplégies sur choc septique, 3 dissections aortiques et 2 hémorragies digestives avec désamorçage progressif de la circulation régionale normothermique avaient causé, en dépit d’une sélection rigoureuse des donneurs, des échecs de cannulation ou de perfusion. Les équipes commençant cette activité doivent donc s’attendre à un taux inévitable d’échec.



Donneur vivant


Cinq présentations ont concerné le prélèvement chez le donneur vivant. Les premiers résultats de l’étude prospective multicentrique DOVIREIN ont été présentés [7]. Dans cette étude portant sur 242 donneurs, quatre techniques de prélèvement ont été équitablement réparties (chirurgie incisionnelle, laparoscopique pure, hand-assisted, robot-assistée). Tous les paramètres étudiés étaient comparables dans les quatre bras de l’étude, et notamment les durées opératoires, d’ischémie chaude et les paramètres de qualité de vie chez les donneurs. Sur la période d’étude (2010-2013), l’évolution s’est faite vers les trois approches laparoscopiques au détriment de la voie incisionnelle. C’est par ailleurs une tendance qui était observée dans les autres présentations de cette session au congrès. Ces présentations portaient sur l’évolution des abords mini-invasifs, notamment le prélèvement LESS ou l’extraction vaginale.


L’équipe lyonnaise a présenté une série de 33 prélèvements par LaparoEndoscopic Single Site chez des donneurs vivants [8]. Les temps opératoires décrits étaient identiques à ceux d’un prélèvement laparoscopique classique mais des contraintes techniques supplémentaires étaient observées. Dans cette série, la durée opératoire moyenne était de 242 minutes, le temps d’ischémie chaude de 6,3 minutes et la durée d’hospitalisation de 3,8 jours. Sur le plan esthétique, il n’y avait donc qu’une seule incision, péri-ombilicale, d’une longueur moyenne de 3,9 cm, par laquelle le transplant était extrait dans un sac d’extraction. Le résultat esthétique était le principal avantage mis en avant pour cette technique. L’équipe de Mondor a présenté une série de 16 prélèvements robot-assistés avec de meilleurs temps opératoires moyens (142 minutes) et d’ischémie chaude (4,5 minutes) et la possibilité d’envisager une extraction vaginale [9]. Dans ce cas, la durée opératoire (154 minutes) et la durée d’ischémie chaude (6,5 minutes) étaient un peu allongés mais sans incidence sur les résultats de la transplantation [10]. L’équipe de Necker a comparé le mode d’extraction transvaginale ou iliaque dans une série prospective préliminaire de 29 patientes [11]. Dans cette étude comparative, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur les critères de durées opératoire, d’ischémie chaude, de pertes sanguines, de complications opératoires. Une patiente du groupe extraction vaginale avait des dyspareunies invalidantes, 4 patientes du groupe extraction iliaque étaient insatisfaites de leur cicatrice. La consommation de morphiniques à J1 et J3 était significativement réduite dans le groupe d’extraction transvaginale. Ce mode d’extraction s’inclut également dans une tendance globale de limitation des marques pariétales du prélèvement chez le donneur vivant.



Complications de la transplantation


Face à la pénurie de transplants rénaux, les transplantations à partir de donneurs à critères élargis se développent et la question de ses complications et de ses résultats fonctionnels a été étudiée par l’équipe de Besançon [12]. Dans une série rétrospective de 345 receveurs, près du tiers des transplants provenaient de donneurs à critères élargis. Dans ce groupe, le taux de complications chirurgicales graves était significativement doublé (passant de 10 à 20 %), bien que les complications chirurgicales spécifiques de la transplantation (urinaires, artérielles, veineuses) n’étaient pas augmentées. La survie des transplants de donneurs à critères élargis était significativement inférieure à celle des transplants de donneurs optimaux. Cependant, avec une survie des receveurs à 5 ans de 88,7 % et dans un contexte de pénurie d’organes, les transplants de donneurs à critères élargis restent une alternative intéressante pour des receveurs sélectionnés.


Deux présentations concernant le traitement endoscopique du reflux vésico-uretéral ont été faites par les équipes de Lille (48 patients) et Marseille (58 patients) [13], [14]. Les conclusions furent proches puisque dans les deux séries le taux de succès clinique (survenue de nouvelles pyélonéphrites sur transplant) était d’environ 2/3, malgré un taux de succès radiologique (correction du reflux à la cystographie) d’environ 1/4. Ce sont les facteurs prédictifs d’échec qui étaient analysés dans ces études. Les troubles de vidange vésicale pré-transplantation ou l’anurie pré-transplantation étaient les facteurs prédictifs d’échec les plus pertinents de l’équipe lilloise. Il est à relever que dans les deux séries, le grade du reflux n’était pas prédictif de succès ou d’échec du traitement endoscopique du reflux. L’injection endoscopique d’agents comblants est une option désormais retenue en première intention par ces deux équipes qui réservent le traitement chirurgical au cas réfractaires. Les équipes réalisant des transplantations rénales avec anastomose pyélo-uretérale d’emblée n’ont pas manqué de souligner que leur taux de reflux vésico-uretéral post-transplantation était moindre et que l’option d’un traitement endoscopique restait envisageable avec cette technique.


Dans la présentation de l’équipe de Caen, les résultats et les complications de la transplantation rénale chez 276 patients consécutifs ont été analysés en fonction de la diurèse résiduelle des receveurs [15]. L’absence de diurèse résiduelle était un critère corrélé au temps passé en dialyse mais il était un facteur de risque de fistules et sténoses uretérales (risque relatif de 2,2) en raison de l’atrophie et de la rétraction vésicale qui en résultent. L’oligo-anurie avait également un retentissement sur la survie des transplants puisque celle-ci était, à 3 ans, de 75 % chez les receveurs anuriques en pré-transplantation contre 95 % chez les receveurs non-anuriques (p < 0,001). En conséquence, l’anurie d’un receveur potentiel pourrait faire adapter la stratégie chirurgicale de la transplantation rénale.


L’étude rétrospective multicentrique du CCAFU sur les calculs urinaires post-transplantation rénale a été présentée [16]. Dans cette série de 95 cas, la découverte de calcul a été fortuite, en situation rénale, dans 55 % des cas. Les modes de révélation clinique étaient équitablement l’infection rénale ou l’insuffisance rénale aiguë, avec une majorité de calculs enclavés dans l’anastomose urétéro-vésicale dans ces cas. La prise en charge a été adaptée au mode de révélation puisque les calculs fortuits étaient essentiellement surveillés (52 %) et les calculs symptomatiques impliquaient un drainage rénal par sonde JJ (27 %) ou néphrostomie (21 %). Il était remarquable que les équipes aient eu recours à tous les modes de traitement des calculs urinaires et dans des proportions comparables à celles de la prise en charge des calculs urinaires sur reins natifs dans la population générale.



Conclusion


Les présentations des équipes françaises de prélèvement et transplantation rénale en 2013 révèlent une diversification des problématiques urologiques et leur capacité à s’adapter aux évolutions de la population des receveurs et des donneurs tout en intégrant les progrès techniques de l’urologie. La rareté des travaux collaboratifs peut cependant être ici mentionnée. C’est en effet un écueil à corriger devant la diversification des voies d’abord et techniques opératoires notamment. Seule une évaluation scientifique des pratiques et des résultats de la transplantation aidera à standardiser les propositions thérapeutiques. Les problématiques de la préparation du receveur et du risque oncologique dans la population des dialysés-transplantés restent des thématiques urologiques médicales d’actualité.



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.


Références


[1]
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