Actualités en transplantation et incontinence urinaire au congrès de l'AFU 2012

25 mai 2013

Auteurs : T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2013, 3, 23, 1-5, suppl. 3HS



 


Transplantation et IRC


Introduction


Les évolutions en transplantation rénale concernent à la fois les techniques de transplantation, les caractéristiques des receveurs et les conditions de prélèvement, avec une extension des critères de don en mort encéphalique, le développement du prélèvement chez donneur décédé d’arrêt cardiaque, une augmentation du don vivant et le recours aux organes pédiatriques ou aux bitransplantations rénales.


Les équipes françaises ont présenté des études monocentriques évaluant les résultats de ces différentes conditions de transplantation. Une majorité de présentations visaient à valider la diversification des techniques de prélèvement-transplantation pour répondre à une pénurie de transplant. Le risque oncologique des receveurs reste un sujet d’étude actuel en transplantation rénale.


Prélèvement rénal


La mutualisation des équipes chirurgicales de prélèvement multi-organes est en discussion dans plusieurs régions. Les conditions et attentes actuelles des urologues en formation, premiers acteurs urologiques des prélèvements multi-organes, ont été étudiées par questionnaire [1]. Un tiers des jeunes urologues se dit intéressé à l’activité de transplantation rénale et souhaite poursuivre son implication dans cette thématique. La réalisation de prélèvements multi-organes est perçue comme un apport pour leur technique chirurgicale par 93 % d’entre eux, et comme une « excellente école de chirurgie » pour 40 %. Canulation et partage des vaisseaux sont les deux temps chirurgicaux jugés les plus difficiles, et 30 % des jeunes urologues ont signalé des problèmes relationnels avec d’autres équipes de prélèvement. Sur le plan organisationnel, 90 % des internes et chefs ne prennent pas de repos de garde après un prélèvement nocturne, 72 % ignorent s’ils sont assurés pour cette activité et les déplacements qu’elle implique. En vue de la mutualisation, 42 % des jeunes urologues se disent prêts à faire le prélèvement de tout l’étage abdominal et 16 % de l’étage thoracique également.


Dans une étude monocentrique rétrospective de prélèvement rénal laparoscopique chez le donneur vivant, la douleur postopératoire a été étudiée et analysée en fonction de paramètres opératoires et socio-familiaux [2]. La durée moyenne d’analgésie contrôlée par le patient était de 1,24 jour et la consommation postopératoire de morphine du donneur (en moyenne 13,26 mg) était statistiquement liée à son niveau de douleur, à son jeune âge et au niveau de consommation de morphine du receveur (qui consommait en moyenne 2 mg de morphine de plus). Cette étude soulignait la complexité des interactions familiales au cours du don d’organes.


Qualité des transplants


Les transplants prélevés chez des donneurs décédés par arrêt cardiaque ont été évalué chez 53 receveurs transplantés entre 2008 et 2011 dans une étude monocentrique, et comparé aux transplants de donneurs en mort encéphalique [3]. La survie des transplants de donneurs décédés par arrêt cardiaque était de 91 %. À deux ans, ces transplants avaient une fonction rénale comparable (50 ml/min) à celle de transplants de donneurs en mort encéphalique à critères standards (56 ml/min, p = 0,16) et supérieure aux donneurs en mort encéphalique à critères élargis (38 ml/min, p = 0,007). Il convient de préciser que le retard à la reprise de fonction rénale n’avait pour les transplants de donneurs décédés par arrêt cardiaque pas de valeur prédictive de la fonction rénale ultérieure, confirmant qu’il s’agit de transplants recevables, en particulier dans le contexte actuel de pénurie.


L’équipe de Montpellier a comparé les résultats de transplantations rénales d’un groupe de 188 des transplants à artères multiples à un groupe de 611 transplants à artère unique, entre 1996 et 2005. Seuls les paramètres peropératoires (durée d’anastomose, durée d’ischémie froide) étaient significativement plus longs en cas d’artères multiples. La survie des transplants dans les deux groupes étaient comparable (11 ans). La transplantation rénale avec transplant à artères multiples n’exposait pas dans cette série à un risque accru de complications urologique, néphrologique ou vasculaire.


Obésité


Deux études ont étudié l’impact de l’obésité du receveur sur les résultats de la transplantation avec des résultats concordants [4], [5]. L’équipe de Reims (414 transplantations entre 1999 et 2009) et celle de Besançon (200 transplantations entre 2004 et 2009) ont toutes les deux démontré que les receveurs dont l’indice de masse corporelle était supérieur à 30 kg/m² avaient un risque de complication opératoire majoré (risque relatif à 1,06), en particulier de complications lymphatiques (14 %), une durée d’hospitalisation plus longue (25 jours) et plus de retards à la reprise de fonction du transplant (38 %). En revanche, l’obésité des receveurs n’était facteur de risque ni de transplantectomie, ni de raccourcissement de durée de fonction des transplants.


Technique chirurgicale


L’équipe de Necker a présenté une série de 17 transplantations avec donneur vivant et anastomose pyélo-uretérale termino-latérale en Y [6]. Cette technique était réservée aux receveurs en situation préemptive dont la diurèse résiduelle était supérieure à un litre et dont l’uretère paraissait de bonne qualité. Les anastomoses étaient protégées par la mise en place d’une sonde double J. La seule complication fut une migration de sonde JJ dans l’uretère ayant nécessité une uretéroscopie d’extraction et aucune complication urinaire tardive n’a été constatée, faisant de l’anastomose pyélo-uretérale termino-latérale en Y une alternative envisageable, dans certaines indications sélectionnées, aux anastomoses pyélo-uretérales termino-terminales ou uretéro-vésicales.


La bitransplantation rénale par abord unique a été évaluée par l’équipe de Nice dans un série de 15 interventions réalisées entre 2010 et 2012 [7]. Il s’agissait d’un début d’expérience pour cette technique d’abord unique. Les transplants étaient successivement implantés proximalement puis distalement pour permettre des clampages différenciés. Les réimplantations uretéro-vésicales étaient réalisées séparément ou en canon de fusil. La durée opératoire moyenne était de 234 minutes. Toutes les complications postopératoires sont survenues sur le transplant distal : il s’agissait de deux nécroses de voie excrétrice et d’une thombose veineuse qui ont nécessité deux transplantectomies. Il y a eu un décès sur embolie pulmonaire dans les suites d’une reprise chirurgicale pour hématome postopératoire. L’équipe, qui a comparé ses résultats aux données de la littérature, a conclu à la validité de cette technique dans la mesure où elle raccourcit la durée opératoire sans augmenter la morbidité.


L’équipe lyonnaise a présenté une série de six transplantations rénales de blocs pédiatriques réalisées à partir de donneurs de moins de 15 kg chez l’adulte [8]. Tous ces transplants avaient été récusés (en mono- ou en bitransplantation) par les équipes de transplantation pédiatrique et proposés aux équipes adulte. Il faut préciser que ces transplants pédiatriques issus de donneurs de moins de 15 kg conduisent à un taux de thrombose vasculaire important, en particulier chez les petits enfants. Les résultats de ces six transplantations mono-bloc chez des adultes ont été encourageants, avec l’ensemble des transplants fonctionnels avec un suivi de 35 mois, une absence de retard de reprise de fonction et une absence de complication chirurgicale grave.


Risque oncologique en transplantation


Avant transplantation, la stratégie de dépistage de tumeur infraclinique peut être systématisée. L’équipe de la Pitié-Salpêtrière a décrit les résultats obtenus avec un bilan comprenant : examen clinique complet, immunoélectrophorèse des protides, PSA, Hémoccult II après 40 ans, CA 125 chez les patientes à risque de tumeur ovarienne, radio de thorax, scanner et échographie abdominopelviens, scanner thoracique chez les fumeurs et consultations spécialisées avec recherche de tumeur urothéliale et coloscopie chez les patients à risque élevé [9]. Dans cette série de 1 256 patients, la prévalence de tumeurs occultes était de 4 % chez les hommes et 2 % chez les femmes au bilan prétransplantation rénale. Les cancers dépistés étaient essentiellement rénaux (10 cas) et prostatiques (13 cas). La politique de dépistage systématique de ces tumeurs doit relever d’un équilibre entre le coût des examens, leur risque et la fréquence des lésions recherchées.


Après transplantation, le risque de développement d’une tumeur solide est accru, en particulier sur les reins natifs. Le VEGF étant un facteur connu de l’angiogenèse tumorale, l’équipe de Tours a étudié le polymorphisme du VEGF comme facteur pronostic de survenue d’un cancer du rein après transplantation [10]. Entre 1985 et 2011, 16 cas de tumeurs rénales parmi 1 619 transplantés ont été diagnostiqués. Ces cas ont été appariés à 55 témoins mais aucune différence significative n’a été retrouvée lors de l’analyse allélique et génotypique, écartant le polymorphisme du VEGF comme facteur de risque.


Conclusion


Les présentations des équipes françaises vont dans le sens d’une diversification des sources de transplants rénaux. Les bitransplantations pédiatriques, les transplants à artères multiples ou les transplants provenant de donneurs décédés par arrêt cardiaque offrent des résultats à long terme satisfaisants. Le risque oncologique avant et après transplantation reste une préoccupation majeure et durable des équipes de transplantation.



Incontinence urinaire et statique pelvienne : un large éventail thérapeutique


Introduction


Les différentes modalités de prise en charge de l’incontinence urinaire et de l’hyperactivité vésicale ont été abordées avec une place importante accordée aux techniques émergentes que sont la thérapie cellulaire, la laparoscopie, la neurostimulation. Plusieurs communications étaient consacrées à la prise en charge des complications urinaires iatrogènes : le cas des pertes de substance urétrale après pose de bandelette sous-urétrale et le cas des séquelles vésico-sphinctériennes d’origine radique ont ainsi été abordés.


Thérapie cellulaire


Dans un essai clinique de phase 1, l’injection péri-urétrale de myofibres a été évaluée [11]. Il n’y avait pas de phase de culture cellulaire dans cette étude et les myofibres du muscle gracilis étaient injectées chirurgicalement dans la région parasphinctérienne de la paroi urétrale afin d’activer localement un processus myogénique chez cinq hommes et cinq femmes présentant une incontinence sévère par insuffisance sphinctérienne. L’analyse urodynamique et EMG a permis de détecter une augmentation de la pression de clôture et une activité musculaire de novo chez tous les patients et un effet clinique a été constaté chez les femmes, avec deux patientes ayant une diminution de plus de 50 % de leur Pad-Test et deux autres ne portant plus de protection à un an. Cette étude préliminaire fait envisager la possibilité de prélèvement-injection immédiate de cellules musculaires dans le traitement de l’incontinence par insuffisance sphinctérienne.


Sur un modèle d’insuffisance sphinctérienne urétrale par section endoscopique du sphincter chez le porc, une étude a évalué l’effet de l’injection à J3 de cellules souches mésenchymateuses extraites par technique automatisée [12]. Cette technique réduisait significativement la perte de pression de clôture, réduisait la fibrose postlésionnelle tissulaire et permettait une meilleure conservation des fibres musculaires. Il existait donc un effet mesurable de cette thérapie cellulaire autologue utilisant la fraction vasculaire stromale du tissu adipeux.


Chirurgie de l’incontinence urinaire


L’équipe de Strasbourg a évalué la voie laparoscopique pour l’implantation des sphincters urinaires artificiels chez 26 patientes présentant une incontinence urinaire d’effort sévère [13]. Dans cette série, 84 % des patientes présentaient des antécédents de chirurgies multiples pour l’incontinence et trois patientes ont eu une promonto-fixation concomitante. Les événements peropératoires ont été : trois laparoconversions et cinq plaies vésicales, pour une durée moyenne d’intervention de 149 minutes. Parmi les complications postopératoires, il y a eu une plaie vaginale et une érosion vaginale à distance, qui ont chacune nécessité une explantation du matériel. Avec un suivi de 20 mois, 67 % des patientes avaient une continence totale, 21 % une continence sociale et 12 % portaient plus d’une protection par jour. L’implantation laparoscopique d’un sphincter urinaire artificiel est réalisable avec de bons résultats mais nécessite une courbe d’apprentissage et la population concernée reste à risque de complications.


Dans une étude rétrospective confrontant les résultats de l’équipe de Dijon avec ceux de la littérature, les causes de la dysurie postopératoire après pose de bandelette de soutènement urétral ont été discutées. Dans cette série de 185 patientes traitées avec des bandelettes trans-obturatrices hypo-élastiques, le taux de dysurie était de 4,4 % à plus de 36 mois. Ce taux était de 3,4 % pour les patientes guéries de leur incontinence. Dans les méta-analyses disponibles, le taux de dysurie après pose de bandelette de soutènement urétral dépendait plus de la méthode de pose de bandelette (5,5 % pour les TVTO, 9,2 % pour les TOT, 2,9 % pour les TVT) que des caractéristiques d’élasticité de celle-ci. Pour les auteurs de cette étude, l’hypothèse d’hypo-élasticité protectrice du syndrome obstructif après pose de bandelette sous-urétrale semblait erronée.


L’équipe de Strasbourg a présenté ses résultats dans le traitement de l’incontinence urinaire post-prostatectomie par bandelette sous-urétrale transobturatrice I-STOP Toms® chez 27 hommes [14]. Dans cette série le délai moyen entre la prostatectomie et la pose de bandelette était de 51 mois. Avant pose de la bandelette, 59 % des patients de cette série présentaient une incontinence légère (une à deux protections par jour), 37 % une incontinence modérée (trois à quatre protections par jour). Après un suivi de 22,5 mois, 4 % des patients étaient secs, 81 % présentaient une incontinence légère, 15 % une incontinence modérée. La bandelette I-STOP Toms® était une technique mini-invasive qui apportait une amélioration du degré de sévérité de l’incontinence d’effort postopératoire mais avec un faible taux de guérison.


Prise en charge des complications érosives des bandelettes


Deux études ont étudié différentes stratégies de prise en charge des pertes de substance après pose de bandelette sous-urétrale. Les résultats de la technique du lambeau de Martius ont été décrits par Matte et al. dans une série de 11 patientes présentant soit une érosion du col vésical ou de l’urètre, soit une fistule urétro-vaginale, une fibrose péri-urétrale, une perte de substance de la paroi vaginale ou des risques d’érosion sur tissu radique [15]. Parmi les 11 patientes de cette série, cinq ont eu une repose de bandelette sous-urétrale ultérieurement. Le lambeau de Martius a toujours été réalisable et a pu être utilisé après urétrolyse pour corriger une dysurie par fibrose obstructive. Il a facilité la repose de bandelette, même si l’ajustement de celle-ci était plus difficile, et a permis d’élargir les indications de bandelette sous-urétrale sur tissu radique. Que ce soit en situation curative ou préventive, la technique du lambeau de Martius avait une faible morbidité et a facilité le traitement d’érosions, de fistules, de fibroses et de pertes de substances de la paroi vaginale.


Dans une autre étude, l’intérêt de l’utilisation du lambeau biologique Surgisis® a été évalué dans la seule réparation des pertes de substance urétrale. Dans cette série de 15 patients (13 femmes et 2 hommes) présentant soit une obstruction sévère par bandelette intra-murale ou intra urétrale, soit une fistule urétro-vaginale, soit une érosion sur ballons péri-urétraux, l’ablation la plus complète du matériel prothétique précédemment implanté était la règle, avant suture du défect urétral, interposition du lambeau biologique et sondage vésical pendant deux à trois semaines. Les suites opératoires ont été simples pour tous les patients, sans infection du site d’implantation. Le contrôle endoscopique à trois mois était normal dans tous les cas avec une absence d’obstruction (débitmétrie et résidu postmictionnel). À distance, la moitié des patients présentaient des fuites urinaires à l’effort mais la restitution ad integrum obtenue de l’urètre permettait d’envisager un traitement chirurgical ultérieur de l’incontinence urinaire secondaire.


Hyperactivité vésicale


Dans une enquête épidémiologique française par auto-questionnaire envoyé par courrier à 12 000 individus, la prévalence de l’hyperactivité vésicale (besoin de se précipiter aux toilettes pour uriner plusieurs fois par semaine ou par jour) a été évaluée à 13,6 % [16]. L’hyperactivité vésicale prévalait chez les femmes (15,8 % versus 11,3 % chez les hommes), la population vieillissante, chez les personnes ayant un niveau d’étude inférieur au baccalauréat (16,0 % versus 10,0 % si niveau supérieur au bac) et chez les personnes vivant seules (14,7 % versus 13,0 %). La proportion de ces patients ayant consulté un médecin était de 42 % et avec une prédominance masculine (47 % versus 38 %). En revanche, seuls 7,2 % des patients ayant consulté étaient sous traitement au moment de l’enquête. Plus généralement, 87 % des patients ayant une hyperactivité vésicale n’avaient jamais été traités antérieurement pour leurs symptômes. Au regard des données épidémiologiques antérieures disponibles, les patients avec une hyperactivité vésicale semblent plus enclins à consulter pour leurs symptômes mais la prise en charge reste insatisfaisante en France. Les hommes semblent consulter plus facilement pour leurs troubles urinaires que les femmes, peut-être par crainte d’une pathologie sous-jacente, prostatique notamment.


Une seconde étude épidémiologique, belge, a étudié la prévalence des symptômes d’hyperactivité vésicale, d’incontinence urinaire à l’effort et de la gêne associée chez les femmes de plus de 40 ans [17]. La principale différence de cette étude avec la précédente est qu’elle a été réalisée chez des patientes consultant en médecine générale et que les auto-questionnaires étaient distribués par des médecins généralistes. La population étudiée représentait 7 193 femmes de plus de 40 ans, dont 33,9 % présentaient des symptômes de contrôle vésical (définis par un sous-score B-SAQ des symptômes inférieur ou égal à 4, ou un sous-score de gêne supérieur ou égal à 1), 64 % déclaraient une « gêne dans une certaine mesure » et 52 % une urgenturie. L’incontinence urinaire d’effort affectait 17,7 % des femmes mais avec davantage de gêne ressentie que l’hyperactivité vésicale. Au total, 16,4 % des femmes se déclaraient modérément à largement gênées par leur vessie. Toutes les variables de cette étude étaient corrélées positivement à l’âge des patientes. Le taux de prévalence élevé de gêne vésicale soulignait la nécessité de sensibiliser les populations à une consultation et un diagnostic précoce.


L’équipe d’Angers a évalué prospectivement chez 29 patients l’efficacité de la stimulation nerveuse électrique transcutanée du nerf tibial dans le traitement de l’hyperactivité vésicale après échec d’un traitement anti-cholinergique [18]. Après un mois de traitement, 34,5 % des patients avaient un amélioration significative de leur confort urinaire, objectivée par la baisse d’au moins 50 % des scores UPS et MHU. Dix patients répondeurs ont poursuivi la stimulation électrique transtibiale avec un suivi moyen de 7,3 mois, ce qui permettait de conclure à l’efficacité et à l’acceptabilité de cette technique à court terme dans le traitement de l’hyperactivité vésicale résistante au traitement anticholinergique.


L’équipe de la Pitié-Salpêtrière a présenté les résultats d’une cohorte de sept patients traités par cystectomie sus-trigonale, entérocystoplastie d’agrandissement et pose asynchrone d’un sphincter urinaire artificiel pour des séquelles vésico-sphinctériennes d’une radiothérapie prostatique [19]. Cette stratégie a permis de traiter durablement le syndrome irritatif et l’incontinence urinaire post-radique pour cinq de ces sept patients. Les deux échecs ont été un décès à trois mois de suivi et une infection de manchette de sphincter. L’étape d’entérocystoplastie sur trigone radique s’est compliquée à huit reprises en postopératoire, dont 33 % de fistules vésico-cutanées. Le sphincter urinaire artificiel était implanté en moyenne deux ans après l’entérocystoplastie, sans complication. La cystectomie d’agrandissement sus-tirgonale avec implantation asynchrone d’un sphincter urinaire artificiel était le traitement chirurgical des séquelles vésico-sphinctériennes post-radiques offrant les meilleurs résultats fonctionnels au prix d’une morbidité importante.


Conclusion


Dans la prise en charge de l’incontinence urinaire, on retiendra la tendance à la simplification des techniques de thérapie cellulaire, avec la possibilité d’envisager des prélèvements-injections immédiats de myocytes. En cas de complication érosive, la technique du lambeau de Martius est concurrencée par l’utilisation de lambeaux biologiques qui offrent une morbidité réduite. Des études épidémiologiques ont souligné la sous-estimation des symptômes vésicaux dans la population générale et la population des patients de médecine générale, ainsi que l’insuffisance de prise en charge de ces troubles.



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.


Références


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