Actualités en transplantation, dysfonction érectile et cancérologie prostatique au congrès de l'AFU 2011

25 mars 2012

Auteurs : T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2012, 2, 22, 1-7, suppl. 2HS



 


Transplantation et IRC


Introduction


Les évolutions du prélèvement rénal reflètent les améliorations de la chirurgie mini-invasive moderne puisqu’elles sont désormais susceptibles de minimiser les séquelles des donneurs vivants apparentés. Ces enjeux arrivent au premier plan des questions du don d’organe depuis que celui-ci concerne les apparentés vivants. L’évaluation et la conservation des transplants avant la transplantation et les problématiques oncologiques propres aux patients sous immunosuppresseurs sont également des questions d’actualité en transplantation rénale. Les communications sur la transplantation rénale ont mis l’accent sur 3 thématiques : le prélèvement, la conservation d’organes, le risque oncologique en transplantation.


Prélèvement rénal chez le donneur vivant


Le choix du rein à prélever chez le donneur vivant est fait en fonction d’éventuelles variations anatomiques vasculaires et de la fonction séparée de chaque rein. Cette évaluation est validée par des méthodes radio-isotopiques mais celles-ci sont moins facilement disponibles que la tomodensitométrie [1]. Celle-ci a la possibilité d’estimer le volume des reins et Hubert et al. ont comparé ses performances avec la scintigraphie au MAG 3 [2]. Les deux méthodes n’étaient pas significativement corrélées entre elles mais étaient chacune reproductible. Le volume rénal tomodensitométrique était corrélé au poids du rein prélevé et la tomodensitométrie concluait moins souvent que la méthode isotopique à une asymétrie rénale. Dans cette série de 49 patients, le choix du rein à prélever n’aurait pas toujours été le même selon que le critère fût scintigraphique ou isotopique.


La technique de prélèvement par LaparoEndoscopy Single-site Surgery (LESS) est décrite chez le donneur vivant depuis 2008 [3]. Elle permet de minimiser le traumatisme chez le donneur mais présente des difficultés techniques supplémentaires et pose la question de sa reproductibilité dans toutes les équipes. Elle trouverait en tous cas une de ses meilleures indications chez cette population qui est par définition saine. La première série française a concerné 10 patients, avec des temps opératoires (4,1 h), d’ischémie chaude (6,6 min) et d’hospitalisation (3,8j) comparables à ceux des expériences initiales des autres équipes dans le monde [4].


Qualité des transplants


Deux études ont comparé la qualité des transplants selon leurs caractéristiques. On peut en effet considérer plusieurs catégories de donneurs (vivant, en état de mort encéphalique, décédé par arrêt cardiaque), de critères de prélèvement (optimaux, normaux et étendus ou marginaux) et de moyen de conservation (glace, machine à perfuser). La combinaison de ces différents facteurs aboutit à une multiplicité de catégories de transplant dont le principal intérêt est d’optimiser la répartition chez les receveurs. Thuret et al. ont comparé des transplants mis sur machine après prélèvement chez des donneurs à critères étendus en état de mort encéphalique avec des transplants prélevés chez des donneurs décédés par arrêt cardiaque [5]. Le taux de reprise retardée de fonction rénale était significativement plus importante pour les transplants marginaux (59 % versus 14 %, p < 0,001) mais les fonctions rénales à 12 et 24 mois étaient comparables. La reprise retardée de fonction rénale ne semble donc pas avoir le même impact négatif pour les transplants de donneur décédé par arrêt cardiaque que pour les donneurs marginaux. Dans une autre étude, Codas et al. ont également confronté les résultats à long terme de transplants provenant de donneurs décédés par arrêt cardiaque avec des transplants marginaux et des transplants supposés optimaux provenant de transplantations reins-pancréas [6]. A nouveau et malgré des différences de taux de reprise retardée de fonction rénale, cette série n’a pas mis en évidence de différence significative dans les fonctions rénales à long terme des transplants provenant de donneurs en arrêt cardiaque et de donneurs marginaux. Ces deux catégories de transplants ont par ailleurs de moins bonnes fonctions rénales à long terme que des transplants considérés comme optimaux.


Complications péri-opératoires


La thrombose de la veine porte est la première cause de perte du transplant pancréatique avec 6 à 20 % d’incidence. Dans une étude de Deboudt et al., la recherche des facteurs de risque et leur analyse multivariée avait pour objectif de proposer des mesures préventives de thrombose veineuse porte [7]. Dans une série de 106 transplantations pancréatiques en 7 ans, cette équipe a rapporté 15 % de thromboses veineuses avec 9 pertes de transplant. Trois facteurs indépendants ont été mis en évidence en analyse multivariée : un BMI du receveur > 25 kg/m² (OR = 7), la nécessité d’un allongement veineux (OR = 4) et un âge du donneur > 45 ans (OR = 4). Deux de ces facteurs concernent donc des critères de sélection (du donneur et du receveur). Le troisième critère concerne la technique de prélèvement qui devrait privilégier une section haute de la veine porte. La présence d’un de ces facteurs de risque pourrait être un argument pour inciter à rechercher précocement une thrombose veineuse par des examens d’imagerie ou à instaurer un traitement antithrombotique.


L’étude de Pillot et al. a comparé les complications chirurgicales et la survie des transplants chez deux groupes de receveurs répartis selon une limite d’âge de 60 ans. Les patients de plus de 60 ans ont eu significativement plus de lymphocèles (12,2 versus 3,7 %, p < 0,05), de complications pariétales (9,7 versus 6,2 %, p < 0,001) et de reprises chirurgicales précoces (19,5 versus 7 %, p < 0,05). La sur-morbidité péri-opératoire chez les patients transplantés après 60 ans n’a cependant pas minoré la survie des transplants car celle-ci était comparable avec celle des patients de moins de 60 ans.


Risque oncologique en transplantation


Le risque pour les patients transplantés rénaux de développer une tumeur solide a été évalué à 6,5 % [8]. Dans cette population, la proportion de tumeurs rénales atteint 7,8 %, ce qui porte à 0,5 % le risque de cancer rénal après transplantation rénale. On distingue cependant plusieurs sous-groupes de risque selon que la chronologie de survenue du cancer (au stade d’insuffisance rénale chronique, au cours de la dialyse ou après transplantation) et selon le site de développement tumoral (rein natif ou rein transplanté) [9] [10] [11]. A ce titre, une étude multicentrique portant sur 303 cas a mis en évidence des différences cliniques et pronostiques entre les carcinomes à cellules rénales survenus sur les reins natifs de patients dialysés ou transplantés [12]. Chez les patients transplantés, le diagnostic était fait à un âge plus précoce (53 versus 61 ans, p < 0,0001), à une taille inférieure (3,4 versus 4,2 cm, p < 0,0001), à un stade tumoral plus fréquent pT1a (75 versus 60 %, p = 0,009), pour des sous-types plus fréquemment papillaires (44 versus 22 %, p = 0,0003) et moins fréquemment au stade d’envahissement ganglionnaire (1 versus 6 %, p = 0,03) ou métastatique (0 versus 5 %, p = 0,0004). La survie globale à 5 ans était de 97 % dans le groupe transplanté versus 77 % dans le groupe non transplanté (p < 0,0001). Le cancer sur rein natif a donc un mode de présentation et un pronostic différents dans les populations dialysées ou transplantées. Il n’est pas possible de déterminer si ces différences tiennent au mode de diagnostic ou à des particularités biomoléculaires. Dans une seconde étude, les auteurs ont comparé les caractéristiques cliniques, pathologiques et le devenir de ces 303 carcinomes à cellules rénales chez les patients en insuffisance rénale chronique (dialysés et transplantés) à 947 cas sporadiques, survenus chez des patients de la population générale [13]. Chez les patients dialysés ou transplantés, le diagnostic était fait à un âge plus précoce (55 versus 62 ans), à une taille inférieure (3,7 versus 7,3 cm), à un stade plus fréquemment asymptomatique (87 versus 44 %), pour des sous-types plus fréquemment papillaires (37 versus 7 %) et moins fréquemment au stade d’envahissement ganglionnaire (3 versus 12 %) ou métastatique (2 versus 15 %). La mortalité spécifique au suivi médian (33 mois) était de 4,3 % dans le groupe transplanté ou dialysé versus 27,6 % dans le groupe issu de la population générale (p < 0,0001). À nouveau, les différences observées, significatives et qui en faveur du groupe des patients dialysés ou transplantés, ne peuvent être exclusivement mises sur le compte de biais diagnostiques ou de voies particulières de la carcinogenèse sans des recherches complémentaires.



Dysfonction érectile


Introduction


La dysfonction érectile (DE) est une entité plurielle qui s’envisage désormais selon un contexte médical propre à chaque patient. On peut isoler les concepts de DE post-opératoire ou de DE dans le cadre d’une hypertrophie prostatique qui font l’objet de protocoles expérimentaux ou d’analyses cliniques adaptés à ces situations cliniques. La chirurgie de la verge fait partie des traitements des dysfonctions érectiles et l’analyse des séries récentes de phalloplastie, de chirurgie prothétique donnent un état des lieux de cette activité en France. Il existe enfin des protocoles expérimentaux innovants visant à perfectionner les traitements chirurgicaux péniens.


Dysfonction érectile


La DE est un marqueur de risque cardio-vasculaire indépendant et peut à ce titre représenter un critère de sélection de populations à risque [14]. L’équipe de de la Rosa Kehrmann a démontré que la réalisation d’un test de tolérance orale au glucose était plus rentable dans une population de patients ayant une DE que dans la population générale, permettant un diagnostic de 2,6 fois plus de diabètes ou d’intolérances au glucose [15].


La DE après prostatectomie totale avec préservation nerveuse est évaluée à 32 à 59 % et fait l’objet de recherches expérimentales. L’équipe de Oudot et al. ont comparé les effets d’un inhibiteur de PDE5 (vardénafil) avec un stimulateur de Guanylate Cyclase soluble (GCs), seuls ou associés, sur un modèle de lésion incomplète du nerf caverneux induisant une dysfonction érectile de 50 % chez le rat [16]. Chaque traitement pharmacologique induisait une récupération partielle de la fonction érectile et l’association des deux traitements permettait une récupération comparable à celle des animaux témoins. La combinaison d’un stimulateur de GCs et d’un inhibiteur de PDE5 exerçait des effets synergiques, ce qui représente un principe thérapeutique prometteur pour la DE post-opératoire.


Cette même équipe a présenté un modèle expérimental animal associant dysfonction érectile et troubles du bas appareil urinaire [17]. En traitant pendant trois semaine un groupe de rats par testostérone injectable (3 mg/kg/j en sous-cutané), il a été observé d’une part une augmentation significative (p < 0,001) du poids prostatique, une perturbation des paramètres cystométriques (diminution de l’intervalle inter-contraction et du volume mictionnel et augmentation des contractions non accompagnées de miction), d’autre part une diminution de la réponse érectile obtenue par stimulation électrique du nerf caverneux. Ce nouveau modèle expérimental pourrait être utilisé pour l’évaluation de l’efficacité de nouveaux principes pharmacologiques et des effets secondaires sexuels des traitements des troubles urinaires du bas appareil.


L’équipe de Mazzola et al. a étudié la fonction érectile post-opératoire de patients ayant eu un traitement anti-androgénique néo-adjuvant, option occasionnellement utilisée sans rationnel scientifique solide [18]. La fonction érectile (score IIEF) et les données d’Echo-doppler pénien ont été comparées à celles de patients n’ayant pas eu de traitement hormonal néo-adjuvant. La dysfonction érectile et l’insuffisance veineuse pénienne étaient plus fréquentes chez les patients traités par hormonothérapie (60 versus 20 %, p < 0,001) et persistait après appariement selon le statut de préservation des bandelettes vasculo-nerveuses. Outre son absence de rationnel oncologique avéré, la suppression androgénique néo-adjuvante présente donc l’inconvénient d’altérer la récupération érectile post-opératoire via de probables phénomènes vaso-occlusifs.


Chirurgie de la verge


L’analyse de la base de données PMSI montre que sur une période de 5 ans (2004-2009), l’activité chirurgicale de pose de prothèses de verge a augmenté de 43 % [19]. En 2009, 580 prothèses ont été posées dans 138 centres implanteurs. C’est une activité majoritairement pratiquée en secteur public (79 %) et la tendance est au regroupant de l’activité avec un passage de 55 % à 82 % des centres ayant une activité de pose d’au moins 5 cas annuels sur la période d’analyse. En 2009, seuls cinq centres pratiquaient au moins 20 poses de prothèse par an. La proportion de prothèses gonflables est majoritaire et stable sur la période (76 %) et la fréquence de changement prothétique est également stable (16 %). Il y a eu 17,5 % de retrait de prothèse en 2009 et le principal motif cause d’ablation était le sepsis. L’acceptabilité de la chirurgie prothétique pénienne progresse en France mais le nombre de centres d’excellence demeure limité et le taux d’ablation significatif.


En cas de panne mécanique de prothèse de verge, un changement de matériel peut s’envisager chez un patient qui était satisfait du fonctionnement antérieur. L’équipe de Faix et al a colligé 21 cas de changement de prothèse pour panne mécanique entre 2006 et 2010 [20]. Le matériel retiré avait été implanté en moyenne 9,3 ans auparavant et la panne était une fuite ou rupture des cylindres dans 7 cas, des tubulures dans 11 cas et du réservoir dans 3 cas. La mesure en élasticité maximale était 2,3 cm plus longue que la longueur de l’implant pénien en panne. La satisfaction subjective après la pose d’un nouvel implant, le plus souvent de taille supérieure et de dernière génération, était supérieure à la situation antérieure dans 17 cas sur 21. Le changement de prothèse pénienne est une procédure qui reste sûre et qui, permettant la mise en place d’un implant de taille supérieure et de dernière génération, augmente la satisfaction des patients. Elle n’a pas encore été proposée en dehors de situation de panne prothétique.


Les résultats de la technique de phalloplastie par lambeau pédiculé de peau abdominale sus-pubienne dans le cadre d’une réassignation sexuelle a été analysée par Terrier et al [21]. Cette série monocentrique de 25 cas comprenait trois temps opératoires et hospitalisations : pose de ballonnets de distension (temps opératoire moyen de 93 min), tubulisation du néo-phallus (138 min), libération du lambeau (133 min). Il n’y avait pas de plastie urétrale. Les principales complications apparaissaient dans les suites de la tubulisation avec plus de 65 % de lâchages de suture ou d’infections superficielles dont le traitement était le plus souvent fait par des soins locaux. Aucune complication ni nécrose n’a été constatée après la libération du lambeau dont les dimensions moyennes étaient de 14 cm de longueur et 12 cm de circonférence. Soixante-dix pourcents des patients jugeaient l’aspect esthétique, la perception de leur masculinité et la qualité de leurs rapports comme satisfaisants, faisant de la technique par lambeau pédiculé de peau abdominale une phallosplastie de première intention chez les patients ne désirant pas de plastie urétrale dans cette équipe.


Conclusion


La DE peut être un mode de découverte du diabète et peut être à l’origine de nouvelles procédures de dépistages. La DE post-prostatectomie pourrait faire l’objet de protocoles de rééducation associant plusieurs modalités ou traitements pharmacologiques synergiques. De nouveaux modèles expérimentaux permettent d’investiguer la DE au cours de l’hypertrophie prostatique. L’activité de chirurgie prothétique pénienne augment en France mais il n’existe que peu de centres experts. Le changement de prothèse pénienne est possible et permet la pose de prothèses de plus grande dimension et de nouvelle génération, satisfaisant plus les patients. La phalloplastie par lambeau pédiculé abdominal est une technique de réassignation sexuelle acceptée par les patients ne souhaitant pas de plastie urétrale.



Cancer de la prostate


Introduction


Les actualités autour du cancer de la prostate concernent l’évaluation de nouveaux marqueurs et la recherche de facteurs prédictifs ou pronostiques. Testostéronémie pré-opératoire, PCA3 urinaire, Index phi, gènes de fusion et nomogrammes sont les nouveaux marqueurs qui ont été évalués dans les études récentes et actuelles. Des données épidémiologiques françaises récentes ont été présentées, ainsi que des enquêtes de pratiques nationales. Les résultats des traitements locaux par chirurgie et radiothérapie ont été analysés avec l’intention d’identifier d’en nouveaux facteurs prédictifs. Enfin des études rétrospectives multicentriques ont présenté les résultats de différentes options thérapeutiques de rattrapage après chirurgie ou radiothérapie.


Biologie et facteurs pronostiques


Deux séries bi-centriques ont confirmé l’intérêt de la testostéronémie totale pré-opératoire comme facteur de risque ou facteur pronostique indépendant dans le cancer de la prostate. Les conclusions des travaux de Neuzillet et al. (500 patients) d’une part, de Xylinas (107 patients) et al. d’autre part sont convergentes : une testostéronémie totale préopératoire inférieure à 3 ng/ml est un facteur prédictif indépendant significatif de présence de grade 4 de gleason et de franchissement capsulaire [22], [23]. Neuzillet précise qu’il existait 45 % de patients ayant un grade 4 de Gleason dans le groupe testostéronémie basse (versus 28 % dans le groupe testostéronémie haute, p = 0,006), 50 % d’extension extraprostatique (versus 20 % p < 0,000001) et 22 % de marges positives (versus 14 %, p = 0,02).


Quatre études ont évalué les performances diagnostiques du PCA3 dans le cancer prostatique. Vlaeminck-Guillem et al ont étudié la densité de PCA3 et conclu qu’elle n’améliorait pas la prédiction du volume tumoral par rapport au PCA3 seul, mais qu’elle était un meilleur indicateur de la positivité des biopsies [24]. Bandel et al. ont mis en évidence qu’il existe une variabilité du test PCA3 urinaire en fonction d’événements intercurrents (poussée de prostatite, réalisation de biopsies) et souligné qu’il existe une zone d’incertitude pour interpréter ce test lorsque sa valeur est autour de sa valeur seuil de 35 [25]. Bayoud et al. ont démontré rétrospectivement que le PCA3 urinaire était significativement (p = 0,04) prédictif d’une localisation antérieure du cancer prostatique [26]. Enfin Robert et al ont démontré que l’association du gène de fusion TMPRSS2 : Erg au PCA3 en améliorait la sensibilité et la spécificité [27].


L’index phi a été évalué dans la présentation de Vincendeau et al qui démontrait, dans une cohorte muticentrique internationale de 905 patients, qu’il détectait significativement mieux que le PSA seul la présence de cancer prostatique (AUC de la courbe ROC = 0,73 versus 0,55, p < 0,001) [28]. Ses performances meilleures lorsqu’il existe un contingent cellulaire Gleason 4 et a contrario, les faux négatifs sont majoritairement (77 %) des cancers Gleason 6 (3+3).


L’équipe d’Ouzaid et al. a étudié les performances de trois nomogrammes validés (SWOP-PRI, PCPT-CRC et calculateur de risque Montréal de Karakiewicz) sur une population française de 686 patients adressés pour biopsies prostatiques [29]. Tous les nomogrammes ont mieux prédit les résultats des biopsies prostatiques que le PSA seul. Le nomogramme de Karakiewicz avait les meilleures performances, prédisant la présence de cancer avec une probabilité supérieure à 75 % dans 50 % des cas et avec un indice de corrélation de 0,75. Il convient de préciser que chacun des trois nomogrammes a eu de moins bons taux de détection que sur leur population d’origine. Cette dernière donnée incite donc à valider localement les nomogrammes.


Devant l’augmentation du nombre de marqueurs du cancer de la prostate en développement, l’équipe de Cornu a analysé concomitamment cinq de ces marqueurs (Âge, Génotype, Densité de PSA, Testostérone biodisponible, score PCA3) en fonction des résultats de biopsies diagnostiques [30]. L’analyse multivariée a montré que le PCA3 (0,013) et la densité de PSA (p < 0,001) étaient significativement associés à une biopsie positive. Seuls l’âge (p = 0,04) et la densité de PSA (p = 0,03) étaient associés à un cancer de score de Gleason supérieur à 6. L’étude confirme que plusieurs marqueurs apparaissent efficaces mais en souligne l’interdépendance, incitant à évaluer chaque nouveau marqueur dans un contexte de scores composites.


Épidémiologie et diagnostic


L’analyse de la base anonymisée PMSI national par l’équipe de Cornu et al. a montré que le nombre de prostatectomie au cours de la période 1998-2010 s’est démultiplié, partant de 7 000 interventions en 1998, jusqu’à atteindre un pic à 28 000 interventions en 2007 [31]. La décroissance depuis 2007 est continue et probablement liée à une incidence décroissante et au recours à des protocoles de surveillance active. Vingt-trois mille prostatectomies totales ont été réalisées en 2010 dont une moitié par voie ouverte, et l’autre par laparoscopie (robot-assistée ou non). La voie d’abord périnéale est abandonnée. L’analyse par régions a montré que le nombre d’actes rapporté à la population masculine de plus de 50 ans varie du simple (PACA, Centre) au double (Auvergne, Bretagne, Franche-Comté). A partir de l’évolution des données biopsiques de 5 centres de diagnostic publics extrapolées aux chiffres publiés par les registres (réseau Francim) Crouzet et al. ont estimé une incidence nationale du cancer de la prostate [32]. De 2001 à 2010, on observe une évolution comparable des 5 centres échantillons et des données nationales, avec un taux diagnostique lors des biopsies de 50 % et un pic d’incidence atteint en 2007 (71 836 diagnostics de cancer prostatique en France). La baisse d’incidence se confirme actuellement, ainsi que la baisse du taux de PSA au diagnostic, qui est passé de 10,7 ng/ml à 7,7 ng/ml. L’étude de Marchand et al. [33] a apprécié l’évolution des paramètres clinico-histologiques au diagnostic chez 6117 patients entre 2000 et 2010 [33]. L’âge des patients au diagnostic s’est abaissé (64 ans en 2010 versus 66,5 ans en 2000, p < 0,00001), ainsi que la proportion de patients ayant un PSA inférieur à 10 ng/ml (77 % en 2010 versus 64 % en 2000, p < 0,0001) ou ayant un toucher rectal anormal (14 % en 2010 versus 31,5 % en 2000, p < 0,000001).


L’enquête Urofrance présenté par Ariane et al. sur les pratiques sur la prise en charge du cancer de la prostate localisé a montré des différences entre urologues et radiothérapeutes [34]. Parmi les principales différences observées entre les deux corps de spécialité, la mise en place d’une surveillance active était proposée en situation de bas risque par 61 % des Urologues versus 36 % des radiothérapeutes (p = 0,002). Ce type de différences d’attitude thérapeutique, observé en dépit de recommandations communes, variait selon la présentation ou non du dossier en RCP.


Traitement chirurgical et radiothérapie


L’identification de la prise de statines comme facteur prédictif de survie sans récidive après prostatectomie totale. L’étude de Misrai et al. portant sur 304 patients opérés entre 2004 et 2008 a confirmé cette notion [35]. La survie sans récidive biologique à 2 ans était de 93 % dans le groupe traité par statines et 88 % dans le groupe non traité par statines (p = 0,16). La prise de statines était associée à des cancers prostatiques définis comme à plus haut risque de récidive (selon la classification de d’Amico) mais paradoxalement, elles étaient associées à une meilleure survie sans récidive. Les mécanismes de cette association ne sont pas encore précisés. L’analyse de l’étude rétrospective multi-centrique du ml-AFU sur l’envahissement des vésicules séminales a porté sur 406 patients pour lesquels le PSA post-opératoire était indétectable. Les patients ont été soit surveillés (n = 246), soit traités par suppression androgénique (n = 31), soit par radiothérapie (n = 68) soit par radio-hormonothérapie (n = 61). En analyse multivariée, seul le pourcentage de biopsies prostatiques positives et le type de traitement adjuvant sont apparus comme des facteurs pronostiques de récidive biologique. Elle était respectivement de 37 %, 42 %, 29 % et 69 %. Cette étude était la première à mettre en évidence un bénéfice significatif de l’association radiothérapie et suppression androgénique pour les patients classés pT3b sur la pièce opératoire de prostatectomie totale. Salomon et al. ont étudié le taux de marges positives après 700 prostatectomies totales robot-assistées [36]. Il est de 32,6 % et paraît expliqué d’une part par l’inadéquation éventuelle de la technique de préservation nerveuse (intra, inter ou extrafasciale) avec les caractéristiques tumorales, d’autre part par la tendance qu’aurait la chirurgie robot-assistée à attirer la dissection vers la prostate, en raison de facilités techniques et visuelles offertes par cette technologie. Une étude de Binhas et al. a comparé rétrospectivement une série de 54 patients traités par prostatectomie totale sans arrêt d’un traitement par Aspirine à une cohorte appariée de 569 patients sans Aspirine [37]. Aucun des paramètres étudiés (durée opératoire, saignement, transfusion, complications) ne s’est révélé significativement différent, suggérant la sécurité de l’intervention sous traitement anti-agrégant plaquettaire.


Plusieurs études ont recherché les facteurs prédictifs de réponse ou rechute à la radiothérapie. Bouchaert et al. ont identifé en Tissu Micro-Array les tumeurs exprimant DNA-PKcs (p = 0,005, analyse multivariée) comme à risque de rechute post-radiothérapie dans une population rétrospective de 179 patients avec 30 % de récidive dans un délai médian de 48 mois [38]. Mathieu et al. ont identifié le diabète, un éventuel traitement anti-coagulant, et dose totale d’irradiation élevée (70 ou 80 Gy) comme des facteurs de risque de toxicité urinaire post-radique [39]. Dans cette étude bi-centrique portant sur 608 patients, les nouvelles techniques d’irradiation (en modulation d’intensité ou guidée par l’imagerie) n’ont pas permis d’obtenir de baisse significative de la toxicité urinaire. Crouzet et al. ont présenté les résultats de la série multicentrique européenne prospective (Phoenix) de traitement par HIFU des récidives post-radiothérapie prouvées histologiquement chez 418 patients [40]. Après l’HIFU de rattrapage, le nadir médian du PSA était à 0,19 ng/ ml, 74 % des re-biopsies pour élévation du PSA au-dessus de 0,3 ng/ml ont été négatives, et 189 patients ont reçu un autre traitement de sauvetage (10 par cryothérapie, 170 par hormonothérapie et 9 par chimiothérapie). La survie sans progression biologique à 5 ans était de 49 %. L’utilisation de paramètres acoustiques spécifiques a fait décroître significativement le taux de complication. Un traitement HIFU de rattrapage précoce (PSA < 4 ng/ml) influençait significativement les résultats.


Conclusion


Les nouveaux marqueurs prédictifs du cancer de la prostate sont la testostéronémie totale préopératoire (sur des paramètres histologiques post-opératoires) et le PCA3 urinaire, les gènes de fusion et l’index phi sur des paramètres biopsiques. Le coût de ces nouveaux marqueurs et leur éventuelle intégration à d’éventuels scores composites reste à préciser. Depuis 2007, les données nationales françaises montrent un fléchissement de l’incidence du cancer de la prostate et du nombre de prostatectomies totales. Les caractéristiques clinico-histologiques au diagnostic semblent aussi s’être améliorer sur la décennie écoulée. Les résultats de séries rétrospectives ont identifié la prise de statine au long cours comme un facteur prédictif d’allongement de la survie sans récidive après prostatectomie totale et validé la sécurité de l’intervention sous anti-agrégants plaquettaires. L’HIFU confirme son intérêt en situation de rattrapage après échec de radiothérapie.


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