Actinomycose rénale d'aspect tumoral : à propos d'un cas

25 septembre 2011

Auteurs : M. Dusaud, X. Durand, A. Salin, A. Houlgatte
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 580-582

Nous rapportons le cas d’un patient de 66 ans, qui avait un volumineux syndrome tumoral du rein droit associé à une altération de l’état général, traité par néphrectomie totale élargie. L’examen histologique de la pièce mettait en évidence une forme pseudotumorale d’un processus infectieux : l’actinomycose. Cette pathologie est rare dans cette localisation. Les auteurs discutent les possibilités diagnostiques préopératoires permettant d’éviter une néphrectomie indue, en particulier la biopsie rénale. Un traitement antibiotique postopératoire adapté et prolongé a conduit à la guérison du patient avec un recul de 18 mois.




 




Introduction


L'actinomycose est une infection bactérienne rare, exceptionnelle dans sa localisation rétropéritonéale [1], de présentation clinique et morphologique proche de celle d'une tumeur maligne du rein. Cela explique qu'elle soit souvent diagnostiquée par l'étude anatomopathologique de la pièce de néphrectomie bien qu'il s'agisse d'une pathologie curable médicalement.


Observation


Nous rapportons le cas d'un patient de 66 ans, d'origine cambodgienne, ayant consulté suite à la découverte d'un processus tissulaire, hétérogène du rein droit sur une tomodensitométrie abdominale réalisée pour bilan d'altération de l'état général. Depuis trois mois existait une asthénie, des épisodes fébriles vespéraux et un amaigrissement de 5kg sans autre symptôme, avec un examen clinique sans particularité. La tomodensitométrie initiale montrait une volumineuse formation polaire inférieure du rein droit désorganisant le parenchyme, hétérogène, rehaussée après injection, associée à une infiltration de la graisse s'étendant aux muscles carré des lombes et psoas droits (Figure 1). Biologiquement, il existait un syndrome inflammatoire aspécifique associé à une thrombocytose. Les prélèvements bactériologiques sanguins et urinaires, la recherche de tuberculose, ainsi que les différentes sérologies virales étaient tous revenus négatifs.


Figure 1
Figure 1. 

Coupe paramédiane au niveau du rein droit du scanner abdominal non injecté : volumineuse formation de densité tissulaire (contraste spontané) et infiltration de la graisse (*).




L'indication d'une néphrectomie droite élargie a été posée ; préférée à une biopsie de la lésion, non contributive une fois sur trois pour les carcinomes à cellules claires et ne trouvant pas son indication ici au vu des critères du CCAFU.


La néphrectomie s'est avérée difficile eu égard à l'importante réaction inflammatoire périrénale.


L'évolution a été marquée par la survenue à j3 d'un syndrome septique associant hyperthermie à 39°C, frissons et syndrome inflammatoire biologique franc. Au scanner existait une collection de la loge de néphrectomie droite de 10cm de grand axe. Les hémocultures révélaient une septicémie à Streptococcus constellatus , sensible aux pénicillines. L'antibiothérapie adaptée avait permis une rémission rapide des signes cliniques et biologiques.


L'anatomopathologie (Figure 2) de la pièce de néphrectomie a mis en évidence :

macroscopiquement : une tumeur hétérogène de 7cm ;
microscopiquement : un parenchyme rénal inflammatoire détruit dans la quasi-totalité par des remaniements abcédés et des filaments d'aspect actinomycosique sans argument pour une prolifération tumorale associée.


Figure 2
Figure 2. 

(Coloration HES×250). Aspect microscopique d'une actinomycose rénale avec filaments actinomycosiques d'1μm au sein d'un granulome.




Il a donc été conclu une actinomycose rénale droite.


Le patient a eu une antibiothérapie par amoxicilline pour quatre mois. Les consultations de suivi ont rendu compte d'un amendement total des signes cliniques et une normalisation de la loge de néphrectomie à la tomodensitométrie, avec un recul de 18 mois.


Discussion


L'actinomycose rénale est une infection bactérienne rare, due à Actinomyces isreali ou bovis , bactérie Gram positif, anaérobie, saprophyte des muqueuses oropharyngées, de l'arbre trachéobronchique et de l'intestin, souvent associée à d'autres germes pour pouvoir exercer son rôle pathogène. Il s'agissait ici d'un streptocoque du groupe F : S. Constellatus , streptocoque commensal des muqueuses, en particulier intestinales responsable de suppurations profondes, notamment péritonéales.


L'anatomopathologie montre macroscopiquement de multiples nodules gris-jaunes et microscopiquement des foyers abcédés, riches en polynucléaires neutrophiles altérés et en grains sulfuriques jaunâtres, Periodic Acide Schiff (PAS) positifs avec réaction fibrosante en périphérie de ces zones [2].


Cette infection est le plus souvent située en région cervicofaciale (60 %) touchant les glandes salivaires, les canaux lacrymaux. On la retrouve dans 15 % des cas en région thoracique avec une possibilité d'atteinte pulmonaire ou pariétale, dans 25 % des cas au niveau abdominal avec une localisation plus fréquente en région cæco-appendiculaire, des localisations pelviennes (DIU), et des cas rénaux sporadiques. L'évolution est souvent insidieuse, responsable d'un retard diagnostique, source de formes évoluées. La littérature rapporte des cas d'extension d'une localisation initialement rénale responsable d'abcès, de fistules cutanées [3, 4], des formes pseudotumorales, coliques ou d'ostéomyélite. L'atteinte rénale correspond à deux mécanismes : une origine hématogène à partir d'autres foyers ; une contamination par contiguïté favorisée par la production d'enzymes protéolytiques par la bactérie.


Ses principaux diagnostics différentiels au niveau rénal sont les tumeurs rénales malignes, les tumeurs nécrotiques surinfectées, la tuberculose rénale et la pyélonéphrite xantogranulomateuse.


Aucun test spécifique ne met en évidence cette bactérie, les sérologies ne sont pas contributives, la culture est longue et doit être faite en milieu anaérobie. La tomodensitométrie met en évidence une volumineuse tumeur hétérogène, de densité tissulaire, se rehaussant précocement après injection de produit de contraste, avec extension aux structures adjacentes. Elle fait aussi le bilan de l'extension locale et des complications : abcès, fistules, extension. L'IRM montre une masse hypo- à iso-intense en séquence T1 et hypo-intense en T2 permettant de la différentier d'une tumeur rénale maligne hyperintense en séquence T2.


Hyldgaard-Jensen et al. [5] rapportent en 1999 le cas d'un patient de 45 ans ayant subi une biopsie échoguidée pour une volumineuse masse multinodulaire du rein droit, retrouvant des structures compatibles (grains) avec une actinomycose rénale, ce qui a permis d'entreprendre une antibiothérapie rapide et adaptée. L'équipe américaine de Dhanani [1], en 2004, décrit la prise en charge entièrement médicale d'une masse hétérogène du rein droit avec niveaux hydroaériques et inflammation au voisinage, ayant régressé après antibiothérapie empirique, mais imposant la réalisation de biopsies échoguidées d'une masse centrale résiduelle, afin d'éliminer un carcinome.


Le traitement curatif de cette infection repose sur l'antibiothérapie par pénicilline G (10 MU i.v., 1 MU per os) pour une durée variant d'un mois après amendement des symptômes, à 12 mois. D'autres antibiotiques sont également efficaces : l'ampicilline, les tétracyclines, la clindamycine, le chlorampénicol et la rifampicine.


Les critères permettant une prise en charge médicale sont donc une forte suspicion clinique (antécédents, facteurs de risque), un aspect d'imagerie évocateur bien que non spécifique. La réalisation de biopsies échoguidées, en cas de masse rénale de présentation atypique, apporte la certitude diagnostique par la présence de grains sulfures révélateurs d'actinomycose et élimine d'autres pathologies tumorales ou inflammatoires.


Conclusion


L'actinomycose est rare dans sa localisation rénale. Son évolution est souvent insidieuse, responsable de la découverte de volumineuses masses avec extension et inflammation des tissus adjacents. La réalisation de biopsies échoguidées, lorsque l'imagerie n'est pas typique d'un carcinome rénal, doit être envisagée car elle peut permettre d'éviter une sanction chirurgicale. Cependant, devant des formes évoluées localement ou pseudotumorale, il est licite de proposer un geste chirurgical dans le premier cas pour permettre une excision des trajets fistuleux et un drainage des abcès et dans le deuxième cas afin d'éliminer une tumeur rénale maligne pouvant être associée à l'actinomycose. En cas de traitement médical seul, celui-ci doit être prolongé et la réalisation d'une tomodensitométrie abdominale régulière est nécessaire pour évaluer la régression de l'infection.


Conflit d'intérêt


Aucun.



Références



Dhanani N.N., Jones D.M., Grossman H.B. Medical management of renal actinomycosis J Urol 2004 ;  171 (6 Pt 1) : 2373-2374 [cross-ref]
Horvath K, Porkolab Z, Palko A. Primary renal and retroperitoneal actinomycosis. Eur Radiol 2000;10:287–9.
Chomel S., Mallick S., Mahdaou C., Bertsch M., Lamarche F., Milet-Gruel C. Un cas guyanais d'actinomycose rénale pseudotumorale J Radiol 2002 ;  83 : 157-160
Mallick S., Klein J.F. Renal actinomycosis with fistulized lumbar abscess Prog Urol 2000 ;  10 (4) : 587-589
Hyldgaard-Jensen J., Sandstom H.R., Pedersen J.F. Ultrasond diagnosis and guided biopsy in renal actinomycosis Br J Radiol 1999 ;  72 (857) : 510-512






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