Accouchement par voie basse chez une patiente porteuse d'un sphincter artificiel urinaire et d'une entérocystoplastie d'agrandissement

11 août 2002

Mots clés : Sphincter urinaire artificiel, grossesse, spina bifida, IRM.
Auteurs : HENRY L., CORMIER L., FONTAINE B., MANGIN P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 303-305
Peu de cas dans la littérature rapportent la prise en charge de la grossesse chez les patientes ayant un sphincter artificiel (SA). Cependant, la fréquence de cette situation est très probablement amenée à augmenter en raison de la pose fréquente de SA chez les enfants.
Nous rapportons le cas d'une grossesse chez une patiente âgée de 36 ans ayant un spina-bifida lombo-sacré, porteuse d'un sphincter artificiel urinaire et d'une entérocystoplastie d'agrandissement. La grossesse et un accouchement par voie basse se sont déroulés sans problèmes particuliers.
L'accouchement par voie basse est envisageable moyennant quelques précautions : une confrontation foeto-pelvienne , une IRM au 8ème mois de la grossesse et une collaboration étroite entre urologues et obstétriciens à l'approche du terme. Il faut éviter la césarienne en urgence en raison du risque de lésions des pièces du SA et des difficultés chirurgicales liées à la présence de l'entérocystoplatie d'agrandissement.

Les premiers modèles de sphincter artificiel (SA) pour incontinence urinaire, mis au point par SCOTT, dans les années 1970 ont bénéficié d'améliorations techniques pour parvenir actuellement à un haut niveau de fiabilité [3]. L'indication la meilleure reste l'incontinence par insuffisance sphinctérienne. Cependant, certaines situations pathologiques souvent d'origine neurologique nécessitent leur implantation chez des adultes jeunes et des enfants [1, 2]. Le désir d'une grossesse chez les femmes jeunes ayant d'un SA est légitime mais pose à l'évidence des problèmes particuliers.

La présence d'un SA modifie-t-elle le déroulement de la grossesse et de l'accouchement? La grossesse et l'accouchement risquent-ils de modifier le fonctionnement du SA ou de le détériorer? Quelles sont les précautions particulières à prendre pendant la grossesse et l'accouchement?

Dans la littérature, peu de cas sont décrits et ils n'apportent pas de réponses claires à ces questions [4, 6, 7, 9]. Nous rapportons ici le cas d'une grossesse avec accouchement chez une femme ayant un SA avec entérocystoplastie d'agrandissement.

Observation

Une femme âgée de 36 ans ayant un spina bifida lombo-sacré fermé en période néonatale et présentant comme seul trouble neurologique une dyssynergie vésico-sphinctérienne a eu à l'âge de 13 ans une sphinctérotomie endoscopique puis à l'âge de 24 ans la mise en place d'un SA de type AMS800. Son traitement associait en plus un anticholinergique et des autosondages. Ce SA a été explanté à l'âge de 32 ans en raison d'une ulcération vaginale en regard de la manchette, incident contemporain des premiers rapports sexuels. Après 4 mois, un nouveau SA a été mis en place associé à une entérocystoplastie d'agrandissement type Clam en raison d'une hypocompliance sévère. La patiente a poursuivi les auto-sondages.

Deux ans après, la patiente était enceinte. Cette grossesse a été émaillée de deux pyélonéphrites. A l'approche du terme, les données obstétricales (distance promonto-rétro-pubienne à 10,9 cm, le diamètre transverse médian à 12,1 cm et la distance bi-épineuse à 10,6 cm, début d'engagement, tête correctement fléchie, de petite taille et bonne confrontation foeto-pelvienne), une pelvimétrie ainsi qu'une IRM ont été réalisés pour nous aider à choisir entre accouchement par voie basse et césarienne. L'IRM avait pour but, en particulier, de préciser la morphologie et la position de l'entérocystoplastie par rapports au segment inférieur utérin (Figure 1). Le SA a été désactivé 1 mois avant le terme. L'accouchement d'un bébé de 2700 grammes s'est déroulé sans problème. Les suites de couches ont été marquées par une endométrite rapportée à une rupture prématurée de la poche des eaux passée inaperçue en raison de l'incontinence urinaire provoquée par la désactivation du SA. Cet épisode a été d'évolution favorable sous traitement antibiotique. Le SA a été réactivé au 10ème jour du post-partum avec reprise des auto-sondages. A 3 ans de recul, la patiente était parfaitement continente.

Figure 1 : IRM : coupe sagittale médiane montrant la néo-vessie en avant du segment inférieur utérin au 8ème mois.

Discussion

La présence d'un SA avec une entérocystoplastie d'agrandissement lors d'une grossesse nécessite une attitude préventive de plusieurs problèmes potentiels. Les modifications anatomiques pelviennes lors de la grossesse et le traumatisme de l'accouchement peuvent endommager le SA. La présence d'un SA peut modifier le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. Enfin, l'entérocystoplastie d'agrandissement peut compliquer une césarienne.

La grossesse perturbe peu le fonctionnement du SA. Un seul cas a été rapporté dans la littérature d'un dysfonctionnement d'un SA lors d'une grossesse mais la nature et l'origine ne sont pas précisées [6]. Dans le cas présent, ce problème n'a pas été observé. Il est licite de s'interroger sur le risque théorique de voir survenir une atrophie du col vésical. En effet, plusieurs facteurs de risque sont associés : le terrain (vessie neurologique, antécédents chirurgicaux), l'hyperpression intra-abdominale engendrée par l'augmentation de volume de l'utérus qui s'exerce sur la vessie, sur la manchette, et sur le ballon. Il en résulterait alors un défaut de congruence de la manchette sur le col avec apparition d'une incontinence dans le post-partum. Dans la littérature [4, 6, 7], le recul avec lequel est appréciée la continence dans le post-partum n'est pas précisé clairement, mais les patientes recouvrent la continence qui était la leur avant la grossesse. Dans le cas présent, la patiente a retrouvé dès l'activation, une continence identique à celle précédant la grossesse et avec 3 ans de recul, aucun problème n'a été constaté.

Le SA ne semble pas modifier le déroulement de la grossesse [4]. Les pièces du SA n'entraînent pas de dystocie, tout au plus peut-on constater avec les SA non désactivables un risque de rétention aiguë d'urine, la vessie en réplétion pouvant être alors source de dystocie. Pour les SA récents, une désactivation une à deux semaines avant le terme théorique évitera ce type de problème. Cependant, cette désactivation s'accompagne de fuites d'urine qui peuvent masquer la rupture de la poche des eaux. La mise en place d'une sonde vésicale après la désactivation peut éviter ce genre de problème, mais favoriser la survenue d'infections urinaires. Afin d'éviter la contamination métastatique des pièces du SA, il semble justifier d'instituer une antibiothérapie prophylactique au moment de l'accouchement par voie basse ou par césarienne en raison des bactériuries fréquentes.

L'accouchement par voie basse présente un danger pour la pompe lors de la réalisation d'une épisiotomie. Il importe donc de connaître la grande lèvre où se situe la pompe. L'utilisation de forceps, surtout en cas de prise asymétrique qui implique une rotation des cuillères au ras du pubis fait courir un risque d'endommagement à la manchette par le biais d'un écrasement et des frottements internes entre la partie en Dacron et le silicone. L'usage de la ventouse comme aide à l'expulsion est préférable. En cas de césarienne, il existe un risque de section des éléments du SA par le bistouri à lame froide. L'usage du bistouri électrique permet d'éviter ce risque [4].

L'existence d'une entérocystoplastie d'agrandissement complique la prise en charge obstétricale [7]. Dans notre cas, de part sa position antérieure, recouvrant le segment inférieur utérin, le risque de blessure de la néovessie ou de son pédicule était majeur si une césarienne s'imposait. La réalisation d'une IRM au 8ème mois de la grossesse, sans danger pour le foetus, nous à permis de déterminer précisément la morphologie de la néovessie, sa position anatomique et celle de son pédicule. L'IRM a de plus l'avantage de pouvoir fournir des informations extrêmement précises sur la pelvimétrie [5, 9].

La collaboration étroite entre l'équipe obstétricale et urologique est indispensable. La patiente doit être informée de la priorité donnée à un terme réglé même s'il est moins naturel. La situation la moins souhaitable est celle d'une césarienne réalisée en urgence pour souffrance foetale. En effet, la rapidité du geste dans ce cas est primordiale. Cette rapidité est dangereuse pour le SA et probablement incompatible avec une dissection minutieuse des adhérences s'il existe une entérocystoplastie associée.

Dans le post-partum, un délai de 10 jours avant la réactivation du SA paraît souhaitable, tenant compte d'un éventuel oedème des grandes lèvres et des lésions oedémateuses et inflammatoires voire hémorragiques, classiquement observées au niveau du col vésical [5, 8].

Conclusion

Le nombre des grossesses chez les femmes ayant un SA est amené à augmenter. La grossesse ne paraît pas modifier le fonctionnement du SA. Inversement, le déroulement de la grossesse n'est pas modifié par la présence d'une prothèse urinaire. La décision entre césarienne et accouchement par voie basse doit être prise attentivement en fin de grossesse : la priorité doit être donnée à un terme réglé par rapport à un terme naturel afin de diminuer au maximum le risque d'une césarienne en urgence, particulièrement délétère chez les patientes ayant un SA. En cas d'entérocystoplastie, une IRM est indispensable pour disposer des informations anatomiques et pelvimetriques nécessaires sans prendre de risque pour l'enfant. Une collaboration uro-obstétricale est indispensable.

Références

1. BARRETT D.M., PARULKAR B.G. : The artificial sphincter (AS-800). Experience in children and young adults. Urol. Clin. North. Am., 1989, 16, 119-132.

2. BARRETT DM., PARULKAR B.G., KRAMER S.A. : Experience with AS 800 artificial sphincter in pediatric and young adult patients. Urology, 1993, 42, 431-436.

3. COSTA P., MOTTET N., RABUT B., THURET R., BEN NAOUM K., WAGNER L. : The use of an artificial urinary sphincter in women with type III incontinence and a negative Marshall test. J. Urol., 2001, 165, 1172-1176.

4. FISHMAN I.J., SCOTT F.B. : Pregnancy in patients with the artificial urinary sphincter. J. Urol., 1993, 150, 340-341.

5. FUNNEL J.W., KLAWANS A.H., COTTRELL T.L. : The postpartum bladder. Am. J. Obstet. Gynecol.,1954, 67(4), 1249-1256.

6. HILL DE., CHANTIGIAN PM., KRAMER SA. : Pregnancy after augmentation cystoplasty. Surg. Gynecol. Obstet., 1990, 170, 485-487.

7. HILL D.E., KRAMER S.A. : Management of pregnancy after augmentation cystoplasty. J. Urol., 1990, 144, 457-459.

8. MALINOWSKI J. : Bladder assessment in the postpartum patient. JOGN Nurs, 1978, 7 (4), 14-6.

9. SPORRI S., HANGGI W., BRAGHETTI A., VOCK P., SCHNEIDER H. : Pelvimetry by magnetic resonance imaging as a diagnostic tool to evaluate dystocia. Obstet. Gynecol., 1997, 89, 902-908.