Abcès épidural après biopsies prostatiques

10 décembre 2005

Mots clés : Cancer de la prostate, biopsies, Infection, antibioprophylaxie.
Auteurs : LABARTHE P., LAROCHE M., MASSIP P., KHEDIS M., HUYGHE E., PLANTE P., SOULIE M
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 733-735
La biopsie de prostate est un geste de pratique courante, souvent considéré à tort comme sans danger. Nous rapportons ici le premier cas d'abcès épidural après biopsie prostatique en dépit d'une antibioprophylaxie bien menée. Si la localisation infectieuse au niveau des espaces péri-duraux est connue, la relation avec des biopsies prostatiques n'a jamais été rapportée. Ce cas clinique met en exergue la nécessité d'une information exhaustive transmise au patient et rappelle les recommandations en matière de prophylaxie anti-infectieuse.

Observation

Mr L., âgé de 57 ans, a été vu en consultation d'urologie pour une élévation du taux de PSA à 4,8 ng /ml et un ratio PSA libre / PSA total de 19%. Son taux de PSA était suivi depuis 3 ans avec une ascension supérieure à 0,75 ng /ml/an. Parmi ses antécédents on notait une cervicarthrose, plusieurs épisodes de coliques néphrétiques par calcul et une dysérection.

L'examen clinique retrouvait au toucher rectal un nodule de la base droite faisant porter l'indication de biopsies prostatiques. Pour leur réalisation, la préparation était en conformité avec les recommandations du CCAFU : la cartographie biopsique prostatique était réalisée après un lavement rectal par mucilage type Normacol® et une antibioprophylaxie par 800 mg de pefloxacine, deux heures avant la biopsie. L'analgésie était assurée par une ampoule de néfopam (acupan*) intra-musculaire, une demi-heure avant le geste. Douze biopsies prostatiques ont été réalisées (2 biopsies à la base, au milieu, à l'apex pour chacun des 2 lobes). L'examen anatomopathologique répondait à une infiltration de la base droite de la prostate sur 5 mm de long par un adénocarcinome de la prostate de score 6 de Gleason (3+3). Soixante douze heures après les biopsies, Mr L. est admis aux urgences pour une symptomatologie de prostatite aiguë avec fièvre à 39° C. Après les prélèvements d'usage (hémocultures, ECBU) une double antibiothérapie synergique et bactéricide par ofloxacine et gentamicine a été instituée. Deux hémocultures et l' ECBU retrouvaient un E .Coli résistant aux fluoroquinolones et sensible à la ceftriaxone. On a substitué l'antibiothérapie initiale par de la ceftriaxone, puis vérifié l'absence de résidu post-mictionnel et après 48 heures d'hospitalisation, Mr L. a regagné son domicile. Soixante douze heures plus tard, il a présenté des cervicalgies violentes d'horaire inflammatoire avec parésies du membre supérieur droit et une rétention aigue d'urine, ce qui a motivé son hospitalisation en urgence. Un cathétérisme sus-pubien était mis en place à l'entrée. Le bilan biologique révéla un syndrome inflammatoire (CRP à 271). La scintigraphie osseuse et les radiographies du rachis étaient sans anomalie. En revanche, l'IRM cervicale a permis de diagnostiquer un abcès épidural de 6 cm de long sur 4 cm de large situé entre C3 et C4 associé à une spondylite de C3 sans atteinte discale (Figure 1).

Figure 1 : Coupe sagittale d'IRM (séquence T1) : abcès épidural comprimant la moelle épinière au niveau C3-C4 avec spondylite de C3 sans atteinte discale.

L'échocardiographie permit d'éliminer une endocardite associée. La prise en charge neurochirurgicale a consisté en une immobilisation par collier cervical avec repos au lit sans nécessité de drainage chirurgical associée à une bi-antibiothérapie par ceftriaxone et gentamicine. Après trois semaines de traitement, les parésies du membre supérieur droit persistaient. Une IRM de contrôle révélait la persistance de la spondylite mais avec une régression notable de l'abcès (Figure 2). L'antibiothérapie (ceftriaxone) a été poursuivie pendant deux mois supplémentaires et l'ablation du cathéter sus-pubien a été pratiquée à J21. La guérison a été finalement obtenue après trois mois de traitement, permettant au patient d'être traité par prostatectomie totale avec des suites opératoires simples.

Figure 2 : Coupe sagittale d'IRM (séquence T2) : disparition de la collection après trois semaines de traitement antibiotique mais persistance de la spondylite.

Discussion

Ce cas clinique rappelle le risque infectieux auquel exposent les biopsies de la prostate, et ce malgré une préparation bien conduite [6]. Il s'agit de la première description d'abcès épidural après réalisation de biopsies de la prostate. L'abcès épidural est une affection relativement fréquente (1/10000) bien connue des infectiologues, neurochirurgiens et rhumatologues. Les germes responsables les plus fréquemment rencontrés sont le staphylocoque doré et les bacilles gram négatifs. Sur le plan clinique, la triade classique associe une fièvre ectique, un syndrome rachidien (torticolis très douloureux ou lumbago), et des signes déficitaires neurologiques (inconstants). Le diagnostic est posé par l'IRM rachidienne. En l'absence de déficit neurologique sensitivomoteur le traitement associe une antibiothérapie de 8 semaines minimum à une immobilisation par collier cervical. En cas de déficit neurologique ou de volumineux abcès, un drainage radiologique ou une laminectomie chirurgicale peut s'imposer. Le traitement est arrêté après contrôle IRM et disparition des signes cliniques et biologiques [3].

Les complications des biopsies prostatiques sont devenues rares [2]: ainsi, sur 4764 biopsies prostatiques réalisées après antibioprophylaxie, 92 (1,8%) complications étaient recensées. Les complications infectieuses étaient les plus fréquentes (fièvre 48, septicémie 10, abcès prostatique 2, orchiépidydimite 2, maladie de Fournier 1), suivies des complications urologiques non infectieuses (rétention aiguë d'urine 15, hématurie 13, rectorragie, hémospermie). Cependant, on peut penser que la fréquence des complications soit sous-estimée en raison de leur caractère "bénin" et du fait qu'elles sont en partie gérées par les médecins généralistes (absence d'information des urologues). Dans la littérature, les facteurs suivants sont susceptibles de favoriser les complications infectieuses [4, 5] :

- l'augmentation croissante du nombre de biopsies prostatiques par patient (souvent plus de 10),

- l'absence de préparation rectale systématique,

- les patients à haut risque : prostate supérieure à 75 cc, diabète, corticothérapie, déficit immunitaire.

Afin de limiter ces risques infectieux, il est recommandé de réaliser les biopsies prostatiques selon le protocole suivant [6, 7] :

- les patients bénéficient d'une consultation pré-opératoire où ils reçoivent une information orale et écrite sur le déroulement du geste et ses risques. La prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires doit être stoppée environ une semaine avant les biopsies.

- une préparation rectale par lavement est faite deux heures avant le geste ainsi qu'un contrôle de la bandelette urinaire.

- une antibioprophylaxie de type fluoroquinolone en mono-dose est administrée deux heures avant le geste, sauf si le patient présente des facteurs de risque tels qu'un diabète, une immunodépression ou une prostatite chronique qui justifient une mono-antibiothérapie prolongée de 7 jours.

- les patients présentant des facteurs de risque valvulaire, reçoivent une antibioprophylaxie associant une heure avant le geste : 2 grammes d'amoxicilline intra-veineuse et 1,5 mg/kg de gentamicine avec un gramme d'amoxicilline six heures après le geste per os, en l'absence d'allergie aux bétalactamines [1].

L'anesthésie locale des espaces péri-prostatiques à la Lidocaine à 1%, repérés par échographie endo-rectale ne semble pas entraïner de complications spécifiques.

La survenue d'une complication doit justifier rapidement un recours à l'urologue pour une prise en charge du patient orientée selon le type de complications.

Au total, il faut souligner la nécessité de la bonne information et de l'auto-surveillance des patients au retour à domicile, notamment sur l'apparition d'une fièvre, d'une dysurie ou de tout autre signe anormal, qui doit entraïner une consultation rapide.

Conclusion

Les biopsies prostatiques sont un geste d'exploration diagnostique extrêmement fréquent dans la pratique urologique actuelle. Il existe des complications potentielles qui justifient la prudence et le respect des recommandations récemment remises à jour.

Références

1. APPIT : "Endocardites infectieuses". In : APPIT, ed. E. PILLY, Montmorency : 2M2 Ed. 2001: 248.

2. AUBERT J. : Complications des biopsies prostatiques. Analyse d'une série de 4764 biopsies. Prog. Urol., 1992 ; 2 : 484-487.

3. DECQ P., PALFI S., RICOLFI F. : Compressions médullaires lentes ; Encyclopédie médico chirurgicale neurologie 17655-A-10.

4. GRIFFITH B.C., MAOREY A.F., ALI-KHAN M.M., CAN BY-HAGINO E., FOLEY J.P., ROZANSKI T.A. : Single dose levofloxacine prophylaxis for prostate biopsy in patients at low risk. J. Urol., 2002 ; 168 : 1021-1023.

5. JEON S.S., WOO S.H., HYUN J.H., CHOI H.Y., CHAI S.E. : Bisacodyl rectal preparation can decrease infectious complications of transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Urology, 2003 ; 62 : 461-466.

6. SOULIE M., BARRE C., BEUZEBOC P., CHAUTARD D., CORNUD F., ESCHWEGE P., FONTAINE E., MOLINIE V., MOREAU J.L., PENEAU M., RAVERY V., REBILLARD X., RICHAUD P., RUFFION A., SALOMON L., STAERMAN F., VILLERS A. : Cancer de la prostate. Recommandations CCAFU 2004. Prog; Urol., 2004 ; 14 : 913-955.

7. VILLERS A. , MOUTON D., REBILLARD X., CHAUTARD D., RUFFION A., STAERMAN F., CORNUD F. : Conditions de réalisation et schéma de ponctions lors d'une première série de biopsies prostatiques. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 144-153.