Abcès du psoas chez l'enfant. A propos de 18 observations

16 mars 2004

Mots clés : Psoas, abcès, Enfant, traitement.
Auteurs : BELGITH M., BEN BRAHIM M., JOUINI R., BOUDHINA N., MEKKI M., NOURI A
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1372-1375
But: L'abcès du psoas est très rare chez l'enfant et pose des problèmes de diagnostic clinique et étiologique. Le but de notre travail est de rapporter les particularités de cette pathologie rare tout en insistant sur l'apport de l'imagerie dans la démarche diagnostique et dans la prise en charge thérapeutique. Matériel et méthodes: Nous rapportons une série de 18 cas chez des enfants âgés de 11 mois à 13 ans qui ont été traités entre 1988 et 2000 au service de chirurgie pédiatrique de Monastir. Le délai du diagnostic a varié de 4 jours à 1 mois.
Résultats : Le tableau clinique a associé une fièvre, une douleur abdominale et une impotence fonctionnelle du membre inférieur homolatéral dans 17 cas. L'échographie demandée systématiquement a posé le diagnostic dans 17 cas. La tomodensitométrie pratiquée dans 13 cas a confirmé le diagnostic et a retrouvé une étiologie dans 3 cas. Le germe a été isolé dans 16 cas (staphylocoque aureus dans 13 cas). Une étiologie a été retrouvée dans 4 cas : Appendicite aiguë, mal de Pott, sacro-ileite et abcès périnéphrétique. Le traitement a comporté une antibiothérapie systématique associée à un drainage de l'abcès dans 16 cas qui a été réalisé par voie chirurgicale dans 4 cas et par voie percutanée dans 12 cas.
Conclusion : Le pronostic de l'abcès du psoas chez l'enfant est généralement favorable. Le drainage percutané sous contrôle tomodensitométrique ou échographie est une alternative élégante à la chirurgie qui doit être réservée aux cas d'échec du drainage percutané.

L'abcès du psoas, qu'il soit primitif ou secondaire, est une entité clinique rare chez l'enfant. Il pose jusqu'à nos jours des problèmes de diagnostic positif, de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique.

PATIENTS ET METHODES

Ce travail s'est basé sur une étude rétrospective de 18 cas pédiatriques d'abcès du psoas, toute étiologie confondue, observée au service de chirurgie pédiatrique de Monastir de janvier 1988 à décembre 2000. Tous les patients ont eu un bilan radiologique à visée diagnostique et étiologique : une radiographie d'abdomen sans préparation (A.S.P.), une radiographie du thorax, du rachis lombaire, du bassin et une échographie abdomino-pelvienne. Une tomodensitométrie (T.D.M.) a été pratiquée dans 13 cas. Une urographie intraveineuse a été réalisée chez 7 enfants. Pour identifier le germe en cause, tous les enfants ont eu des hémocultures et un prélèvement de pus lors du drainage de l'abcès dans 16 cas. Douze de nos patients ont bénéficié d'une ponction et/ou d'un drainage percutané échoguidé ou scanoguidé. Les drains utilisés avaient un calibre de 10 à 16 F. Un drainage chirurgical était réalisé d'emblée dans 4 cas et secondairement dans 3 cas après échec du drainage percutané. Les 2 malades restant ont été traités uniquement par antibiothérapie. En parallèle du suivi clinique et biologique, une surveillance échographique a été réalisée au rythme de 2 fois par semaine pendant les 15 premiers jours puis une fois par semaine jusqu'à la guérison. Six enfants ont eu un examen tomodensitométrique de contrôle. L'enquête étiologique à la recherche d'une origine rénale, digestive ou osseuse a été réalisée d'une façon systématique chez tous les malades. Une cause loco-régionale a été retrouvée dans 4 cas. Pour les autres patients l'abcès du psoas a été considéré comme primitif.

Résultats

Nos patients se répartissaient en 11 garçons et 7 filles. L'âge moyen a été de 6 ans et 1/2 avec des extrêmes allant de 11 mois à 13 ans. La durée d'évolution des signes cliniques avant l'hospitalisation variait de 4 jours à 1 mois avec une moyenne de 15 jours. La notion de traumatisme lombaire a été retrouvée dans 3 cas. Les signes cliniques le plus souvent retrouvés étaient la douleur abdominale (18 cas), la fièvre (17cas), les troubles de la marche (17 cas), le psoitis ( 17 cas) et enfin une masse abdominale douloureuse (11 cas). Un syndrome inflammatoire biologique a été constaté chez tous nos malades, avec une hyperleucocytose oscillant entre 11300 et 38800 éléments/mm 3 et une VS entre 57 et 145 à la 1ere heure. L'ASP demandé de façon systématique, a montré un effacement du bord externe du psoas dans 14 cas et des lésions de spondylodiscite L4-L5 avec une scoliose dans 1 cas. L'échographie abdominale, réalisée chez tous nos malades, a posé le diagnostic d'abcès du psoas dans 17 cas, au stade pré-suppuratif dans 1 cas et au stade collecté dans 16 cas avec un diamètre de la collection variant entre 3 et 18cm (Figure 1).

Figure 1 : Echographie : Image de collection au niveau du muscle psoas (flèche)

Dans le cas restant, l'échographie a montré un abcès appendiculaire et ce n'est qu'en per-opératoire qu'une extension au muscle psoas a été retrouvée. Treize enfants de notre série ont bénéficié d'un examen tomodensitométrique, qui a montré dans tous les cas une masse hypo-dense prenant le produit de contraste en périphérie (Figure 2).

Figure 2 : TDM : collection du psoas droit (fléche) avec prise de produit de contraste en périphérie

La collection était cloisonnée dans 4 cas (Figure 3) et contenant des séquestres osseux dans un cas en rapport avec une sacro-ileite (Figure 4).

Figure 3 : TDM : Enorme collection cloisonnée du psoas gauche
Figure 4 : TDM : Abcès du psoas droit avec séquestres osseux (flèches) secondaire à une sacro-ileite.

Dans le cadre du bilan étiologique, il a été pratiqué : une radiographie du rachis lombaire et du bassin d'une façon systématique qui a objectivé une lésion de spondylodiscite L4-L5 dans 1cas, une urographie intraveineuse chez 7 enfants qui a montré dans tous les cas un refoulement du rein et de l'uretère sans signes d'orientation étiologique et une scintigraphie osseuse chez 10 malades qui a montré une hyperfixation au niveau de l'articulation sacro-iliaque dans 1 cas et au niveau L4-L5 dans 1 cas. Au terme de ce bilan, l'abcès du psoas était considéré comme primitif dans 14 cas et secondaire dans 4 cas. Ces abcès secondaires étaient d'origine rénale (abcès péri-néphrétique) dans 1 cas, digestive (appendicite aiguë) chez un malade et ostéo-articulaire dans deux cas ( mal de pott et sacro-iliite). L'abcès du psoas siégeait préférentiellement du côté gauche dans les abcès primitifs du psoas (9 cas/14) et du côté droit dans les abcès secondaires (3 cas/4). Le germe en cause n'a été identifié que dans 16 cas. Il s'agissait d'un staphylocoque aureus dans 13 cas, d'un Staphylocoque Epidermidis dans 1 cas, d'un Escherichia coli dans 1 cas et d'un Bacille de koch dans 1 cas. Le traitement a comporté une antibiothérapie systématique, adaptée aux données de l'antibiogramme. Cette antibiothérapie a été prescrite seule dans deux cas pour une durée moyenne de 3 semaines, les autres malades ont eu un drainage de la collection qui a été réalisé d'emblée par voie chirurgicale dans 4 cas avec des suites simples et Par une ponction évacuatrice unique sous contrôle échographique dans 1 cas et sous contrôle tomodensitométrique dans 1 cas avec des suites simples. un drainage percutané selon la technique de Seldenger a été réalisé dans 10 cas, sous contrôle tomodensitométrique dans 9 cas et sous contrôle échographique dans 1 cas. Le calibre du drain a varié de 10 à 16 F et la durée moyenne de drainage a été de 7 jours avec des extrêmes allant de 6 à 18 jours. Les suites ont été favorables dans 7 cas. Un drainage chirurgical après échec du drainage percutané a été pratiqué dans 3cas. L'échec du drainage percutané était en rapport avec une perforation iatrogène du péritoine postérieur, le petit calibre du drain (10F) et la récidive de l'abcès de psoas lors d'une sacro-iliite avec séquestres osseux. Le traitement étiologique a consisté à une appendicectomie dans 1 cas, une antibiothérapie avec drainage percutané de l'abcès péri-néphrétique dans 1 cas, une chimiothérapie antituberculeuse avec repos au lit dans 1 cas et une antibiothérapie avec évacuation chirurgicale des séquestres osseux associée a un repos au lit dans le dernier cas. L'évolution ultérieure a été favorable chez tous nos malades, aucune récidive n'a été signalée avec un recul moyen de 8 ans.

Discussion

L'abcès du psoas est une pathologie rare [4, 25, 28]. Les formes primitives sont les plus fréquentes chez l'enfant (74 à 91%), ce que est retrouvé dans notre série (78%) [4, 12, 26, 27, 32]. La pathogénie de ces abcès primitifs est obscure, les hypothèses avancées sont l'infection d'un hématome post-traumatique, la suppuration d'une lymphadénite et la dissémination hématogène à partir d'un foyer cutané, mais aucune d'entre elles n'a fait jusqu'à nos jours la preuve de sa réalité [3, 11, 17, 19, 26, 29, 31]. Les abcès secondaires résultent d'un processus infectieux adjacent qui peut être rénal (abcès, phlegmon péri-néphrétique), intestinal (maladie de Crohn, appendicite rétro-coecale, diverticulite, colite) ou osseux (spondylodiscite, sacro-iliite) [8, 11, 13, 26, 32]. Le diagnostic clinique est difficile, ceci est expliqué par la méconnaissance de cette pathologie rare, le début insidieux, le polymorphisme et la non-spécificité des signes cliniques, ce qui est à l'origine d'un retard diagnostique important, variant de 3 semaines à 2 mois, voire même plus dans certaines séries [2, 11, 13, 16, 17, 26, 30, 31, 34]. Le délai relativement court dans notre série (15 jours en moyenne) est expliqué par la présence dans la majorité des cas d'une triade évocatrice : fièvre prolongée, douleur et psoitis (94%). Cependant, dans la majorité des cas l'association de ces trois signes est souvent tardive et il ne faut pas attendre la constitution de la triade pour évoquer le diagnostic qui doit toujours être présent à l'esprit devant tout état infectieux prolongé ou toute douleur abdominale inexpliquée. L'échographie est l'examen clé pour le diagnostic positif, sa sensibilité est élevée variant entre 88 et 100% et l'aspect échographique dépend du stade évolutif de l'abcès [3, 6, 9-11, 18, 23]. La tomodensitométrie confirme les données échographiques et permet une recherche étiologique et un bilan d'extension plus précis que l'échographie [5, 12, 15, 16, 20, 22]. A côté de leur apport diagnostique, L'échographie et la tomodensitométrie permettent la réalisation d'une ponction ou d'un drainage percutané de la collection et la surveillance ultérieure. Le germe le plus fréquemment isolé dans les abcès primitifs du psoas est le staphylocoque aureus (80 à 100% des cas) [2, 4, 29, 30, 32], nous l'avons retrouvé dans 81% des cas. Les autres germes retrouvés sont essentiellement l'Escherichia coli, le Streptocoque fecalis et le KlebsielIa pneumoniae [4, 11, 26, 31]. Les germes provenant de la flore intestinale prédominent dans les abcès à pyogènes secondaires [12, 26]. Les abcès froids du psoas sont devenus exceptionnels dans les pays développés mais ils continuent à être observés sous nos climats [7, 17, 24, 29]. Nous rapportons dans notre série un cas d'abcès du psoas secondaire à un mal de Pott. Le traitement des abcès du psoas fait appel à une antibiothérapie visant en 1ere intention le staphylocoque aureus, couplée souvent à un drainage percutané ou chirurgical de la collection et associé dans les formes secondaires à un traitement spécifique de la pathologie causale. Le traitement peut être uniquement médical à base d'antibiotique [3, 11, 21, 33], deux de nos enfants ont eu un traitement médical seul associant l'Oxacilline et la Gentamycine avec une évolution favorable. L'antibiothérapie seule est d'autant plus efficace que l'abcès est découvert précocement et qu'on est au stade pré-suppuratif ou au stade collecté mais avec des abcès de petite taille ne dépassant pas 3 cm [19, 21, 33]. Toutefois, nous avons obtenu une guérison chez un enfant ayant un abcès d'environ 7 cm de grand axe. Quelques cas similaires ont été rapportés dans la littérature, mais ils sont rares [19]. L'efficacité du drainage percutané guidé par écho-graphie ou tomodensitométrie est actuellement admise par la plupart des équipes ce qui permet d'éviter une anesthésie générale et de réduire la morbidité. La voie d'abord doit être extra-péritonéale antéro-latérale ou postérieure selon le siège de l'abcès [1, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 15, 22]. La chirurgie doit être réservée au cas d'échec du drainage percutané ou pour agir ultérieurement sur la pathologie causale [11, 13, 16]. L'échec du drainage percutané chez trois de nos enfants est expliqué par les erreurs inhérentes à la technique du drainage, le choix et l'entretient des drains. De ce fait, nous insistons sur l'importance de : la maïtrise de la technique du drainage percutané, l'utilisation des drains multi-perforés de gros calibres, supérieur à 12F, la surveillance du drain par le contrôle de la perméabilité avec des lavages-aspirations au sérum physiologique, la quantification quotidienne du volume de pus évacué et les contrôles radiologiques.

Conclusion

Le pronostic de l'abcès du psoas chez l'enfant est généralement favorable avec une morbidité et une mortalité faibles, il l'est d'autant plus que l'abcès est primitif, que le diagnostic est précoce et que le traitement est adéquat. Le drainage percutané sous contrôle tomodensitométrique ou échographie est une alternative élégante à la chirurgie qui doit être réservée aux cas d'échec du drainage percutané.

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