108 e Congrès français d'urologie l'essentiel du congrès

25 mai 2015

Auteurs : F. Audenet
Référence : Prog Urol, 2015, 3, 25, 1-9, suppl. 3HS



 


Actualités dans le cancer du rein


La prise en charge moderne du carcinome à cellules rénales repose sur deux concepts : la conservation néphronique dans les formes localisées et le contrôle de l’angiogénèse dans les formes métastatiques. Cependant, une évaluation diagnostique plus précise de l’hétérogénéité tumorale est nécessaire pour identifier les facteurs pronostiques de la maladie et les facteurs prédictifs de réponse aux différents traitements. La recherche de signature moléculaire est un axe de recherche important en cancérologie. Elle repose sur l’identification d’anomalies moléculaires acquise au cours de la carcinogénèse et l’étude des formes familiales de cancer constitue un modèle expérimental particulièrement intéressant.


De nouveaux diagnostics moléculaires sont nécessaires pour améliorer l’évaluation du risque de récidive après néphrectomie pour carcinome rénal à cellules claires (CCRcc). Un score de récidive (RS) comprenant 16 gènes a été développé à la Cleveland Clinic à partir d’une cohorte de 931 patients ayant un carcinome à cellules claires stade I-III. Une étude prospective de validation de l’Oncotype DX RS a été faite à partir d’une cohorte de 645 patients opérés d’un mlRcc stade I-III entre 1995 et 2007 dans deux centres français [1]. Les gènes, algorithmes, objectifs, méthodes et analyses étaient pré-établis avant de récupérer les données cliniques moléculaires. L’expression des gènes était quantifiée par RT-PCR, à partir des blocs de paraffine des mlRcc dont le diagnostic était validé par relecture centralisée. L’analyse a été réalisée avec succès pour 626/645 tumeurs (97 %) : 398 stade I, quatre stade II et 174 stade III. La médiane de suivi était 5,5 ans. Le risque de récidive à 5 ans dépendait du stade (7 %, 16 % et 30 % pour les stades I, II et III respectivement). Le RS prédisait le risque de récidive (HR = 3,9 ; p < 0,001) mais également les survies spécifique, sans récidive et globale (p < 0,001). En analyse multivariée, le RS prédisait la récidive (p < 0,001) après ajustement à la taille, au grade et à la nécrose. Dans les stade I, le RS identifiait 15 % de patients avec un risque de récidive à 5 ans de 23 % et dans les stade II et III, 44 % des patients avec un risque de 39 %. Par conséquent, l’oncotype 16 gènes DX RS est validé comme un prédicteur du risque de récidive clinique chez les patients ayant un mlRcc stade I-III. Le RS pourrait être utile pour sélectionner les patients candidats à un traitement adjuvant dans le cadre d’un essai clinique, pour la surveillance active des petites masses rénales et pour les stratégies de surveillance après chirurgie.


Les tumeurs du rein multiples surviennent classiquement dans le cadre d’un syndrome génétique ou sur rein pathologique. Cependant, les formes sporadiques ne sont pas rares et peu d’études ont évalué les caractéristiques histologiques de ces tumeurs. Une étude a évalué la concordance histologique des tumeurs du rein multiples dans les formes sporadiques [2]. Pour cela, tous les patients opérés ou biopsiés pour tumeurs rénales multifocales ou bilatérales ont été inclus rétrospectivement entre janvier 2000 et décembre 2013. Les patients présentant un syndrome de prédisposition génétique aux tumeurs rénales ou une maladie rénale stade V ont été exclus. Deux groupes ont été constitués : le groupe des tumeurs multifocales unilatérales et le groupe des tumeurs bilatérales. Le taux de concordance histologique a été établi après relecture des tumeurs par un anatomopathologiste entrainé sur la base de la classification histologique des tumeurs rénales proposée par l’International Society of Urological Pathology (ISUP) en 2013. Au total, 103 patients ont été inclus, parmi lesquels 49 ont présenté des tumeurs unilatérales et 54 des tumeurs bilatérales. L’âge moyen des patients était de 61 ans, le nombre moyen de tumeur par patient était de 2,3 avec une taille médiane de 26 mm. Les types de tumeurs rencontrés étaient principalement des carcinomes à cellules claires (40 %), des carcinomes papillaires (34 %), des oncocytomes (13 %), des carcinomes chromophobes (10 %) et des angiomyolipomes (2 %) (Fig. 1). Le taux de concordance histologique était de 57 % dans le groupe des tumeurs unilatérales et 73 % dans celui des tumeurs bilatérales. La concordance du grade de Fuhrman était respectivement de 68 % et 57 %. Le grade de la tumeur la plus petite était le plus élevé dans six cas sur 103. Par conséquent, les tumeurs rénales multiples, en particulier lorsqu’elles sont unilatérales, présentent une faible concordance histologique. Ainsi, plusieurs tumeurs dans un même rein seront de type histologique différent dans presque la moitié des cas. Cette hétérogénéité anatomopathologique est à prendre en compte dans la prise en charge de ces patients, notamment dans l’interprétation des données biopsiques qui guide les choix thérapeutiques.


Sur le plan moléculaire, le mlRcc est caractérisé par une inactivation du gène suppresseur de tumeur VHL dans plus de 70 % des cas. La voie VHL/HIF est une voie principale d’oncogenèse aboutissant lorsque VHL est inactivé à une surexpression de gènes cibles pro-angiogéniques. Une équipe a cherché à corréler le statut complet de VHL aux critères anatomopathologiques, à l’expression intra-tumorale de VEGF, ainsi qu’au suivi clinique des patients [3]. Dans cette étude, 98 patients opérés d’un mlRcc entre 2002 et 2005 ont été inclus rétrospectivement avec un suivi moyen de 10,5 ans. À partir des prélèvements congelés, différents critères histopronostiques ont été étudiés et corrélés aux anomalies génétiques (recherche de délétion ou de mutation de VHL par analyse de copies du gène, recherche d’une méthylation de son promoteur). Les CRCC présentaient une délétion, une mutation et/ou une méthylation du promoteur dans respectivement 72,4 %, 69,4 % et 14,2 % des cas, méthylation et mutation étant mutuellement exclusives. 33,6 % des mlRcc avaient zéro ou une altération de VHL alors que 66,3 % avaient au moins deux anomalies. Ces mlRcc étaient associés à un grade de Fuhrman 4 (p = 0,039), aux métastases synchrones (p = 0,043) et à une surexpression de VEGFA > 50 % (p = 0,003). De plus, les mlRcc sans aucune anomalie de VHL (11,2 % de cas) étaient associés à une composante sarcomatoïde dans plus de 20 % des cas (p < 0,001) et à la survenue de métastases ganglionnaires (p = 0,019), avec une survie spécifique de 33 mois vs 107 mois pour les mlRcc avec une ou deux altérations de VHL (p = 0,016). Cette étude est la première à corréler le statut complet de VHL avec des critères anatomopathologiques et de suivi clinique sur une période de 10 ans. Elle montre que les mlRcc sans aucune altération de VHL sont des tumeurs hautement agressives, qu’il convient d’isoler.


Différentes approches physiques sont disponibles afin de permettre la destruction in situ des lésions tumorales du rein. Leur intérêt est représenté par leur caractère mini-invasif, l’épargne néphronique et leurs complications moins fréquentes que le traitement chirurgical. Les principales techniques utilisées sont la radiofréquence et la cryothérapie. Une équipe a analysé les indications respectives actuelles des deux principales techniques de traitement ablative percutanée des tumeurs du rein, à partir d’une étude prospective portant sur 552 procédures chez 450 patients réalisées entre janvier 2005 et février 2014 [4]. Dans cette étude, l’ablation percutanée des tumeurs du rein par radiofréquence paraissait plus appropriée pour les lésions suivantes : diamètre maximal de la tumeur < 30 mm, proportion endophytique < 75 % du volume tumoral, distance à la voie excrétrice ≥ 4 mm, distance au tube digestif ≥ 7 mm. À l’inverse, le traitement par cryothérapie paraissait plus indiqué dans les cas suivants : diamètre maximal ≥ 30 mm, portion endophytique ≥ 75 % ou position strictement endosinusale, distance à la voie excrétrice < 4 mm, distance au tube digestif < 7 mm (malgré l’hydrodissection). Les taux de succès primaire et secondaires étaient comparables (87 % si tumeurs ≥ 30 mm, 92 % si tumeurs < 30 mm). Toutes les procédures étant réalisées sous sédation consciente, la cryothérapie apparaissait moins douloureuse mais avec une durée deux fois plus longue que la radiofréquence. Le taux de complication hémorragique n’était pas plus élevé pour la cryothérapie. L’analyse des complications urinaires montraient par ailleurs qu’il s’agissait d’une complication rare (inférieure à 1 %), indépendante de la localisation tumorale. Elles ont toutes été traitées avec succès par dérivation des urines par sonde urétérale trans-vésico-pariétale ou par sonde JJ [5]. Par conséquent, les auteurs concluaient que la cryothérapie et la radiofréquence étaient deux techniques complémentaires et non concurrentielles de la prise en charge des tumeurs du rein par voie percutanée, avec chacune leurs indications électives.


La chirurgie conservatrice du rein est la technique de référence, permettant d’obtenir les mêmes résultats carcinologiques qu’avec la néphrectomie totale tout en limitant la perte néphronique. Certains auteurs ont suggéré que les reins pathologiques avaient une plus mauvaise récupération fonctionnelle après la chirurgie rénale. Une étude a comparé la récupération fonctionnelle des patients avec ou sans insuffisance rénale après l’ischémie liée à une néphrectomie partielle (NP) pour cancer [6]. Cent-cinquante-cinq patients opérés d’une NP ont été inclus. Tous les patients ont eu une évaluation volumétrique rénale par TDM pré (moins de 2 mois avant la chirurgie) et post-opératoire (4 à 12 semaines après la chirurgie) afin d’évaluer le parenchyme fonctionnel dans le rein opéré et le rein controlatéral. En théorie, la récupération de la fonction rénale, (définie comme le rapport pourcentage de DFG préservé sur pourcentage de volume du parenchyme rénal préservé) serait de 100 % si tous les néphrons épargnés par le geste chirurgical mais ayant subi l’ischémie récupéraient une fonction normale. Dans cette étude, l’âge médian était de 62 ans (55-70). Le score RENAL médian était de 8 (6-9). Au total, 59 patients (38 %) avaient un rein unique. L’ischémie froide (durée médiane : 27 min ; IQR : 23-34) et chaude (durée médiane : 20 ; IQR : 14-27) étaient utilisées dans respectivement 41 % (64) et 59 % (91) des cas. La récupération médiane de la fonction rénale globale était de 95 % (87-106). En stratifiant les résultats sur le DFG préopératoire, il n’y avait aucune corrélation entre le DFG préopératoire et la capacité de récupération de la fonction des néphrons préservés, que ce soit en ischémie froide ou en ischémie chaude. Ainsi, dans la limite d’une durée d’ischémie raisonnable, la capacité de récupération du traumatisme chirurgical de la NP n’était pas corrélée à l’état préopératoire des néphrons. Cette étude conforte l’idée que le volume néphronique préservé est le facteur le plus déterminant de la fonction rénale après NP.


Néanmoins, la meilleure évaluation de l’impact de la NP sur la fonction rénale repose sur l’analyse de patients ayant une indication impérative pour rein unique. L’influence du clampage pédiculaire et de sa durée sur la fonction rénale à long terme a ainsi été étudiée après NP pour cancer sur rein unique [7]. Cette étude a inclus rétrospectivement 259 patients opérés par NP entre 1979 et 2010 dans 13 centres. L’utilisation d’un clampage, son type (pédiculaire ou parenchymateux), sa durée ainsi que les données pré-, intra- et post-opératoires ont été recueillies. Les valeurs de débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire et au dernier suivi ont été comparées. La taille moyenne des tumeurs était de 4,0 ± 2,3 cm et le DFG préopératoire moyen de 60,8 ± 18,9 ml/min. 106 patients ont été opérés en ischémie chaude (40,9 %) et 53 en ischémie froide (20,5 %). Trente patients (11,6 %) ont évolué vers l’insuffisance rénale chronique. En analyse multivariée, ni le clampage pédiculaire (p = 0,44), ni la durée d’ischémie chaude (p = 0,1) n’étaient associés à une évolution vers l’insuffisance rénale. Les facteurs indépendants d’insuffisance rénale à long terme étaient le DFG préopératoire (p < 0,0001) et les pertes sanguines (p = 0,02). Les auteurs concluaient sur l’importance relative du clampage pédiculaire et du temps d’ischémie car ces deux facteurs n’étaient pas significativement liés au risque d’IR dans cette étude.


En situation métastatique, plusieurs molécules ciblant les voies de signalisation des facteurs de croissance angiogéniques ont obtenu leur autorisation de mise sur le marché, permettant d’obtenir une réponse thérapeutique significative et une amélioration de la survie des patients atteints de carcinome rénal métastatique. Désormais, il existe un grand choix de médicaments actifs et de nouvelles molécules sont en cours de développement. Le sunitinib est validé en première ligne de traitement. L’étude RESUME est une étude multicentrique qui a évalué l’efficacité et la tolérance d’un rechallenge (troisième ligne et plus) par sunitinib [8]. Pour cela, les patients de 19 centres, ayant reçu sunitinib en rechallenge entre janvier 2006 et mai 2013 ont été inclus. Les caractéristiques des patients, de la maladie, les toxicités, efficacité, et modalités de toutes les lignes de traitements (sunitinib en première ligne, traitements avant rechallenge, sunitinib en rechallenge) ont été colligées rétrospectivement et/ou prospectivement. Les résultats proviennent d’une analyse partielle des données disponibles en mai 2014. Au total, 50 patients ont été inclus. Le taux de réponses objectives (ORR) en première ligne était de 52,1 % et la médiane de survie sans progression (mPFS) de 18,4 mois [IC 95 %, 12,4-23,7]. C’est en quatrième ligne que sunitinib a été le plus prescrit (63,3 %) et a été donné respectivement dans 20,4 %, 12,2 %, 4,1 % en troisième, cinquième et sixième ligne. Entre la première ligne et le rechallenge, 97,8 % des patients ont reçu un traitement par mTOR, 82,6 % par TKI et 80,4 % les deux. L’ORR en rechallenge était de 17 % et la mPFS de 7,6 mois [IC 95 %, 4,4-9,7]. La médiane de survie globale était de 61,9 mois [IC 95 %, 55,5-74,5]. Les événements indésirables étaient similaires à ceux connus sous sunitinib et l’aggravation d’événements indésirables antérieurs en rechallenge n’a pas été identifiée. Ces résultats ont montré qu’un rechallenge par sunitinib était efficace et bien toléré. Ils suggèrent qu’un même patient peut répondre à un traitement par sunitinib en rechallenge après une progression sous ce traitement en première ligne.


Ainsi, la prise en charge du carcinome à cellules rénales évolue progressivement vers une approche plus moléculaire, afin de mieux appréhender l’hétérogénéité tumorale et ses conséquences sur l’histoire naturelle de la maladie. Sur le plan thérapeutique, la préservation néphronique au stade localisé repose sur la chirurgie et les techniques ablatives dont les indications et les modalités continuent de se préciser. Au stade métastatique, après plus de 10 ans d’expérience dans l’utilisation des thérapies ciblées, les nombreuses molécules disponibles permettent de multiplier les lignes thérapeutiques avec des gains de survie sans progression significative.



Actualités dans les tumeurs urothéliales


Les tumeurs urothéliales confrontent l’urologue à un double problème : la prévention des récidives des formes non infiltrantes et le traitement curatif des formes infiltrantes. Peu de nouveautés thérapeutiques, médicales ou chirurgicales, ont été présentées ces dernières années. Cependant, la recherche clinique et fondamentale reste particulièrement dynamique, notamment grâce aux collaborations multicentriques. Plusieurs communications se sont intéressées cette année à l’épidémiologie des tumeurs urothéliales, à la recherche de nouvelles cibles thérapeutiques et à l’évaluation médico-économique de la prise en charge.


Les tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) ont un taux de mortalité élevé et un impact négatif sur la qualité de vie. Le traitement de référence des TVIM est la cystectomie totale (CT) qui modifie profondément le schéma corporel des patients. Un travail réalisé à partir des données de la base nationale française PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information) a présenté l’évolution du nombre de CT en France au cours des dix dernières années afin de donner un reflet de la pratique nationale [9]. Les données ont été extraites pour la période 2003 à 2013 en recueillant les informations concernant le nombre de CT, tous sexes confondus (cystoprostatectomies et pelvectomies antérieures), et le type de dérivation urinaire (avec ou sans remplacement de vessie). Sur la période de l’étude, 33 340 CT ont été recensées, représentant en moyenne 3 031 CT/an. L’analyse au cours du temps montrait que 15 102 CT avaient été réalisées entre 2003 et 2008 (moyenne = 2 517/an), contre 18 238 CT sur la période 2009-2013 (moyenne = 3 648/an). Les CT avec remplacement de vessie (néovessie) représentaient 9 053 procédures sur la période de l’étude (27,2 %) dont 3 748 sur la première période (moyenne = 625/an), et 5 305 sur la seconde période (moyenne = 1 061/an). Concernant les CT avec Bricker, 24 287 interventions ont été recensées (72,9 % des procédures), dont 11 354 interventions sur la première période (moyenne = 1 032/an), contre 12 933 sur la seconde période (moyenne = 2 587/an) (Fig. 2). Par conséquent, il existe une augmentation importante du nombre de CT pour TVIM au cours de la dernière décennie, avec une hausse notamment dans le nombre de CT avec reconstruction de vessie (doublement en 10 ans). D’après les auteurs de ce travail, cela pourrait signifier que les urologues français sont mieux formés à cette technique et donc moins réticents à effectuer cette intervention.


Dans la majorité des cas, les tumeurs urothéliales apparaissent après 60 ans [10]. Les tumeurs de la vessie (TV) chez le sujet jeune de moins de 40 ans sont rares avec une incidence < 2 %. Une étude rétrospective multicentrique a analysé une cohorte française de TV chez le sujet jeune dans le but d’évaluer la fréquence, le type histologique, le grade, le stade, la corrélation avec la consommation de tabac et la survie [11]. Pour cela, 152 patients (113 hommes et 39 femmes) de moins de 40 ans ont été inclus, dont 58 % étaient fumeurs. Le suivi moyen était de 87 mois. Dans 84 % des cas, il s’agissait de tumeurs uni-focales. Sur le plan histologique, 93 % des tumeurs étaient des carcinomes urothéliaux (29 % des néoplasies de bas potentiel de malignité (NBPM), 65 % de bas grade, 14 % pT1, 17 % pT2-4 et 6 % du Cis). Dans dix cas, il s’agissait de tumeurs non urothéliales. Quatre malades avaient des antécédents de Bilharziose (pT1-pT3). Au cours du suivi, 27 malades ont récidivé (51 % pTa de bas grade, 19 % NBPM, 11 % pTa de haut grade, 8 % pT1 et 11 % pT2). 11 % des malades ont eu une cystectomie, et parmi eux tous ont survécu sauf un malade porteur d’une Bilharziose. Le taux de décès spécifique était de 6 %. Le tabac n’a pas été identifié comme un facteur de risque dans cette population. En revanche, la multifocalité des lésions était significativement associée au risque de récidive. En analyse multivariée, le grade et le stade étaient des facteurs prédictifs de récidive et de survie. Comme cela a déjà été montré dans la littérature, les malades jeunes de moins de 30 ans développent fréquemment des NBPM, alors que cette pathologie est rare chez le sujet plus âgé. Dans cette étude, le grade et le stade étaient les facteurs pronostiques les plus importants, mais les maladies infectieuses comme la Bilharziose semblaient être également un facteur de mauvais pronostic.


À l’inverse, le vieillissement de la population et le développement de l’oncogériatrie conduisent à s’interroger sur la prise en charge spécifique des patients âgés. Une équipe a présenté les résultats de la cystectomie chez les patients octogénaires [12]. L’objectif de cette étude était d’évaluer la morbidité, la survie globale ainsi que la survie spécifique après cystectomie au sein de cette population. Entre 1995 et 2012, 701 patients ayant une cystectomie totale pour une tumeur de vessie infiltrante ou une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle à haut risque de progression, étaient inclus dans l’étude. 36 patients (5 %) avait 80 ans et plus. L’âge moyen des patients octogénaires était de 83,2 ans avec un sexe ratio de trois hommes pour une femme. La classification du risque préopératoire selon le score ASA était : ASA2 (33 %), ASA3 (54 %), ASA4 (13 %). 36 % des patients ont eu une urétérostomie cutanée, 55 % un Bricker et 9 % une entéro-cystoplastie. L’analyse anatomopathologique a montré que 0,7 % des patients étaient pT0, 15 % pTis + pTa-T1, 50,3 % pT2, et 34 % pT3-T4 avec 90 % de grade 3 et 10 % de grade 2. Vingt-et-un pour cent des patients étaient pN+. Le taux de mortalité péri-opératoire était de 5,6 %. La durée moyenne d’hospitalisation était de 13,5 jours (7-32 jours). Le taux de complications à 30 et 90 jours post-opératoires était respectivement de 30 % et 42 %. Avec un suivi moyen de 44,5 mois (21-118 mois), la survie globale était de 63 %, 44 %, 40 % à 1, 2 et 3 ans, respectivement. La survie spécifique était de 65 %, 52 %, 50 % à 1, 2 et 3 ans, respectivement. Par conséquent, les auteurs de cette étude concluaient que la cystectomie totale était une option thérapeutique efficace et présentait une morbidité acceptable au sein de la population particulière des patients octogénaires.


Sur le plan médical, le carcinome urothélial n’a pas bénéficié jusqu’à présent du développement des thérapies ciblées et la plupart des études de phase 2-3 n’ont pas montré d’efficacité pour les nouvelles molécules testées. Cela s’explique par le fait que les tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) présentent une grande hétérogénéité moléculaire et clinique. Un travail de recherche fondamental multicentrique a permis de définir un sous-groupe homogène de tumeurs de vessie au moyen de l’étude du transcriptome et d’identifier dans ce sous-groupe les voies de signalisation pouvant être ciblées par des thérapeutiques [13]. Pour cela, les données cliniques, histologiques, génomiques et transcriptomiques provenant de 85 TVNIM et de six jeux de données publiques indépendants (n = 298) ont été utilisés comme cohortes de découverte et de validation respectivement. L’identification des groupes moléculaires a été réalisée par regroupement hiérarchique. Le groupe moléculaire le plus stable a été caractérisé sur le plan clinique, histopathologique et moléculaire. La sensibilité aux thérapies pour ce groupe a été déterminée in vitro par des tests d’inhibition de la prolifération et, in vivo, dans des modèles murins de xénogreffes de lignées cellulaires et dans un modèle murin chimio-induit. Les auteurs ont identifié un sous-groupe, correspondant à environ 25 % des TVNIM, défini par une signature transcriptomique de 40 gènes, caractérisé par un pronostic péjoratif, une expression de marqueurs de cellules basales épithéliales, une fréquente inflexion malpighienne associée (50 % des cas), et une activation de la voie EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). La signature transcriptomique a permis d’identifier 11 lignées « basal », dont neuf étaient sensibles à l’erlotinib et au cetuximab alors que une seule des 11 lignées « non-basal » répondait à ces traitements ciblant EGFR. La sensibilité des cellules tumorales « basal » à l’erlotinib a été confirmée dans les modèles de xénogreffes chez la souris et dans un modèle murin chimio-induit. Par conséquent, ces résultats ont montré l’existence d’un sous-groupe de type « basal » parmi les carcinomes urothéliaux de la vessie marqué par un pronostic péjoratif. EGFR pourrait être une cible thérapeutique pour ce sous-groupe de tumeurs de vessie agressives. Cependant, il s’agit d’une étape pré-clinique et la sensibilité aux traitements anti-EGFR ainsi que les marqueurs mis en évidence pour ce sous-groupe devront être évalués dans de futurs essais cliniques.


L’utilisation de la fluorescence vésicale par hexylaminolevulinate lors de la résection trans-uréthrale de vessie (RTUV) améliore significativement la détection des lésions tumorales et plus particulièrement du carcinome in situ, ainsi que la qualité de la résection, avec un impact sur la survie sans récidive tumorale. Cependant, l’impact médico-économique du diagnostic photodynamique après instillation d’hexylaminolevulinate au cours de la RTUV, par rapport à la RTUV conventionnelle en lumière blanche demandait à être précisé dans le système de soins français. Un travail a ainsi évalué l’impact médico-économique de l’utilisation de la lumière bleue dans la prise en charge des TVNIM [14]. Pour cela, un modèle de coût-utilité, fondé sur les données de la littérature et à défaut par dires d’experts, combinant un arbre décisionnel et un modèle de Markov a été utilisé pour simuler la prise en charge initiale suite à une première RTUV de tous nouveaux patients avec une TVNIM. Le critère de résultat du modèle était le nombre d’années de vie pondérées par la qualité de vie (QALY). L’évaluation économique portait sur les coûts directs. Dans ce modèle, l’utilisation du diagnostic photodynamique entraînait une amélioration marginale des années de vie pondérées par la qualité de vie (0,075 QALY) et une réduction de 670 € des coûts induits par rapport à la prise en charge conventionnelle en lumière blanche (Fig. 3). Ainsi, la résection en lumière bleue était définie comme une stratégie dite « dominante » par rapport à la RTUV en lumière blanche. Le modèle de l’étude a montré que la fluorescence en lumière bleue au cours de la RTUV était associée à une augmentation du nombre de QALY et à une réduction des dépenses de santé en France. Ce résultat est rare en oncologie, ce qui confirme l’intérêt de l’hexylaminolevulinate dans la prise en charge initiale des TVNIM.


Les communications, dans le domaine des tumeurs urothéliales, soulignent l’hétérogénéité de cette maladie. Le traitement chirurgical reste la référence pour la prise en charge des TVIM, y compris chez les sujets âgés. Bien qu’il soit rare, le cancer de vessie chez le sujet jeune nécessite une surveillance très attentive. L’utilisation de la fluorescence vésicale lors de la RTUV confirme son intérêt en augmentant le nombre d’années de vie pondérées par la qualité de vie, tout en diminuant les dépenses de santé. Néanmoins, les progrès attendus ces prochaines années viendront probablement d’une adaptation du traitement en fonction du profil moléculaire de la lésion.



Actualités dans l’hypertrophie bénigne de prostate


Le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de prostate a bénéficié ces dernières années du développement de nouvelles techniques comme la photovaporisation et l’énucléation laser. Lors du congrès, un grand nombre de communications présentait les résultats fonctionnels et médico-économiques de ces nouveaux traitements.


L’émergence des techniques lasers a modifié les pratiques dans le traitement chirurgical de l’HBP. Une équipe a ainsi présenté l’évolution de l’activité et des indications opératoires à travers une étude pilote monocentrique rétrospective [15]. Au total, 1 479 patients consécutifs ayant eu un traitement chirurgical de l’HBP réfractaire au traitement médical ont été inclus entre janvier 2007 et mars 2014. L’activité opératoire ainsi que la durée d’hospitalisation des techniques de référence (incision cervico-prostatique, résection transuréthrale et adenomectomie voie-haute) ont été comparées à celles des techniques émergentes (résection au laser Thulium des prostates de volumes inférieurs à 80 g, énucléation au laser Thulium des prostates de volumes supérieurs à 80 g (Thulep) ou Holmium des prostates tous volumes (Holep) et vaporisation au laser Greenlight™ des prostates tous volumes). Les auteurs décrivent une augmentation significative de l’activité opératoire depuis l’émergence des techniques lasers (131 cas en 2007 vs 298 en 2013, p < 0,007) (Fig. 4). L’usage des techniques émergentes était corrélée à une diminution significative des techniques de référence (85,4 % [112/131] en 2007 vs 1,7 % [5/298] en 2013, p < 0,001). La durée d’hospitalisation a été réduite significativement (médiane 2007 de 2 jours avec un écart interquartile IQR de [1,5;5] d’hospitalisation vs 1 jour IQR [1;2], p < 0,001). Dans son indication, la vaporisation au laser Greenlight™ a permis le développement d’une activité complémentaire aux autres techniques (31 cas en 2013). Les auteurs concluaient que l’émergence des techniques lasers pouvait remplacer les techniques de référence et réduire la durée d’hospitalisation. L’énucléation prostatique au laser et la vaporisation au laser Greenlight™ sont des techniques complémentaires qui permettent d’adapter le geste chirurgical en fonction du volume prostatique et des comorbidités du patient.


Quelle que soit la technique utilisée, le traitement chirurgical de référence de l’obstruction sous-vésicale (OSV) en lien avec une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) repose sur l’ablation complète du tissu adénomateux, avec pour conséquence des troubles de l’éjaculation. Une équipe a présenté la faisabilité d’une chirurgie partielle de l’HBP, codifiée, pour obtenir une préservation de l’éjaculation tout en permettant une levée de l’OSV [16]. Dans cette évaluation prospective monocentrique, les patients considérés étaient tous ceux ayant une indication de chirurgie de levée d’OSV en rapport avec l’HBP, ayant une éjaculation normale ou réduite. Tous les patients ont eu une fibroscopie mictionnelle pré-opératoire ; une chirurgie partielle avec essai de préservation des éjaculations (photovaporisation au laser Greenlight™ 180 W avec conservation du tissu situé 1 cm au-dessus du veru montanum) leur était proposée si l’endoscopie objectivait une ouverture de l’apex prostatique. Les patients ont reçu une information sur le risque de ré-intervention et le risque de disparition des éjaculations. L’évaluation principale portait sur la présence d’éjaculation et les données fonctionnelles à 1 an. Une cohorte de 145 patients a été évaluée entre 2011 et 2014 avec un recul minimum de 1 an. Dix-huit patients ont été opérés en chirurgie ambulatoire. Les complications post-opératoires ont été deux cas de rétention aigue d’urines transitoires, six cas d’hématurie, et une reprise chirurgicale pour uréthrotomie interne. En post-opératoire, 106/145 patients (27 %) ont conservé une éjaculation antégrade. Les données fonctionnelles étaient les suivantes : I-PSS médian 6 (3-10), débit maximal 18 ml/s (14-24), résidu post-mictionnel médian 44 (13-58). Le score de sexualité globale (échelle de Likert de 0 à 6) montrait une satisfaction importante (score ≤ 2 chez 64 % des patients). Aucun patient n’avait été réopéré pour OSV persistante. Ces résultats étaient limités par l’absence de suivi à long terme. D’après les auteurs, la chirurgie partielle de l’HBP avec préservation de l’apex prostatique pour maintien des éjaculations était possible et procurait de bons résultats dans 2/3 des cas. Ces résultats incitent donc à reconsidérer les mécanismes des troubles de l’éjaculation après chirurgie de l’HBP pour sélectionner les patients qui seraient candidats à une chirurgie partielle.


L’énucléation prostatique au laser Holmium (HoLEP) est une technique validée pour le traitement endoscopique des gros adénomes prostatiques. Cette technique est encore peu utilisée en France mais commence à se développer pour les adénomes jusqu’à 80 cm3. Une étude présente les résultats de trois centres français pour des adénomes de plus de 100 cm3 [17]. Pour cela, les patients de trois services d’urologie français, avec un volume prostatique supérieur à 100 cm3 opérés de septembre 2011 à avril 2014 par HoLEP ont été inclus rétrospectivement. Un résecteur laser double courant Ch 26 était utilisé avec une fibre laser 550 microns et un générateur Holmium 100 W. La technique de l’énucléation au laser Holmium est maintenant bien décrite et reproductible indépendamment du poids de l’adénome prostatique en associant un temps d’énucléation et de morcellation. Au total, 170 patients, d’âge moyen de 69,8 ans ont été inclus. Le volume moyen pré-opératoire était de 126,9 cm3 (100-250). 43 % des patients étaient sondés en pré-opératoire. Le volume réséqué était de 65,9 cm3 (11-160). La durée opératoire moyenne était de 160,7 min de (51-420). La durée moyenne de séjour était de 2,17 jours (0-7). Deux patients ont nécessité une transfusion post-opératoire. Deux patients ont bénéficié d’une conversion en RTUP, et pour un patient d’une adénomectomie voie haute pour un volume prostatique de 250 g. L’IPSS est passé de 20,5 en pré-opératoire à 4,2 en post-opératoire. Le débit maximal moyen était de 25,60 ml/s en post-opératoire. D’après les auteurs, l’énucléation prostatique au laser Holmium est une alternative qui doit remplacer à terme l’adénomectomie voie haute. Cette technique sûre et reproductible, peut être proposée chez des patients présentant des volumineux adénomes. Dans cette étude, la morbidité péri-opératoire et la durée d’hospitalisation étaient significativement diminuées par rapport à l’adénomectomie, avec des résultats fonctionnels équivalents.


Pourtant, la diffusion de l’énucléation laser est relativement lente. Une des hypothèses explicative serait la courbe d’apprentissage. Afin de l’objectiver, une équipe a présenté la courbe d’apprentissage de l’énucléation prostatique au laser en évaluant la vitesse opératoire et la durée d’hospitalisation [18]. Cette étude pilote monocentrique a été réalisée à partir d’une série de patients consécutifs, inclus prospectivement, opérés d’une énucléation prostatique au laser selon les techniques Thulep ou Holep pour HBP réfractaire au traitement médical de janvier 2007 à mars 2014. Deux systèmes de morcellation de constructeurs différents ont été utilisés. Les seuils d’apprentissage étaient de 0,35 g/min concernant la vitesse opératoire et d’une sortie à J+2 concernant la durée d’hospitalisation. Le nombre de patients nécessaires pour un opérateur afin d’atteindre le seuil d’apprentissage a été estimé par régressions non linéaires. Au total, 513 patients opérés par dix opérateurs ont été inclus dans cette étude. La durée opératoire médiane était de 80 min avec un écart interquartile (IQR) de (33-198) pour un volume prostatique réséqué médian de 39 cm3 (22-56) et une durée d’hospitalisation médiane de 2 jours (1-2). Le nombre de patients opérés était un facteur significativement prédictif d’atteinte des seuils d’apprentissage pour les deux objectifs principaux, respectivement avec un p < 0,0001 pour la vitesse opératoire et un p < 0,0001 pour la durée d’hospitalisation (Fig. 5). Il fallait 30 interventions pour atteindre le seuil d’apprentissage de vitesse et 29 interventions pour atteindre celui de durée d’hospitalisation. Par conséquent, l’énucléation prostatique au laser est une technique reproductible qu’il faut apprendre. Cette étude a aidé à définir une courbe d’apprentissage pour l’énucléation prostatique au laser et montrait un niveau acceptable d’efficacité à partir de 30 cas.


Une nouvelle technique émerge et une étude a évalué la faisabilité technique et les résultats fonctionnels préliminaires de l’énucléation prostatique « en bloc » au laser Greenlight™ 120 W (GreenLEP) dans le traitement chirurgical de l’HBP [19]. Il s’agit d’une étude prospective menée chez les 25 premiers patients traités par GreenLEP par un opérateur sans expérience préalable de l’énucléation. Les critères sélectionnés pour évaluer la technique ont été la durée d’intervention, l’énergie délivrée (kJ), la durée de la morcellation, les complications péri-opératoires, les durées de sondage vésical et d’hospitalisation. Les résultats fonctionnels ont été analysés sur la variation du score IPSS, de l’index de qualité de vie, du débit maximal (Qmax), du résidu post-mictionnel, du volume prostatique et du PSA. Les taux d’incontinence urinaire à l’effort et de ré-hospitalisation ont été également analysés. L’indication opératoire était posée devant un échec du traitement médicamenteux (60 %) ou une rétention avec sonde à demeure (40 %). Le volume prostatique médian était de 100 cm3 (90-110) et le PSA médian pré-opératoire de 4 ng/ml (3-6). Les durées médianes d’intervention et de morcellation et l’énergie délivrée étaient de 70 min (65-100), 10 min (10-12) et 95 kJ (79-195) respectivement. Les complications péri-opératoires étaient les suivantes : perforations capsulaires (n = 5), conversion en RTUP (n = 2) et reprise chirurgicale (n = 1). Les durées médianes de sondage et d’hospitalisation étaient de 2 (2-4) et 3 jours (2-5) respectivement. Les résultats fonctionnels sont présentés avec un suivi médian de 2 mois (2-6). Quatre patients ont présenté une incontinence urinaire à l’effort transitoire. Au terme du recul, un patient a été ré-hospitalisé pour rétention. Par conséquent, cette étude de faisabilité montrait que l’énucléation endoscopique GreenLEP était une technique sûre et efficace. Cette technique doit cependant être évaluée à plus long terme afin de déterminer si les résultats sont identiques à l’HoLEP dans le traitement des adénomes de gros volumes.


Ainsi, les techniques lasers occupent une place de plus en plus importante dans la prise en charge chirurgicale de l’hypertrophie bénigne de prostate, permettant une approche mini-invasive avec des résultats fonctionnels tout à fait convaincants.



Liens d’intérêts


F. Audenet : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts avec cet article.


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