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Multivariate evaluation of prognostic determinants for renal cell carcinoma.
Takashi M, Nakano Y, Sakata T, Miyake M, Hamajima N
Article original Urol Int, 1993, 50, 6-12
Evaluation multifactorielle des facteurs pronostiques du cancer rénal.

Afin de clarifier l'importance des facteurs clinico-pathologiques affectant le pronostic des patients porteurs d'un adenocarcinome rénal, une analyse monofactorielle et multifactorielle utilisant le modèle de Cox a été réalisée chez 121 patients ayant subi une néphrectomie élargie entre 1980 et 1991. Le taux de survie à 5 ans global était de 67%. L'analyse monofactorielle a révélé que la présence de métastases à distance, l'envahissement local, l'envahissement veineux, le mode histologique d'infiltration du tissu renal, le grade, la présence de métastases lymphatiques, le sexe et la taille de la tumeur étaient associés à la durée de survie. L'analyse multifactorielle a montré que la présence ou l'absence de métastases à distance était le facteur le plus déterminant pour la survie (p< 0,0001), puis l'envahissement veineux (p<0,001), la date du traitement (p<0,02) et l'envahissement local (p<0,02). Un modèle à quatre facteurs a permis d'attribuer des coefficients de 5,3 pour les métastases à distance (présence contre absence), 3,7 pour l'envahissement veineux (pVla-pV2 contre pV0), 3,9 pour la date de traitement.(1980-1984 contre 1985-1991) et 3,1 pour l'envahissement local (pT3-pT4 contre pT1-pT2). Cette étude a révélé les progrès récents dans la survie des patients et justifié l'emploi clinique de la classification de Robson qui tient compte de l'envahissement local, de l'envahissement veineux, et des métastases à distance pour l'établissement du pronostic.

Mots clés : kidney, tumor, prognosis
Selection of patients for laparoscopic pelvic lymphadenectomy prior to radical prostatectomy: a decision analysis.
Wolf JS Jr, Shinohara K, Kerlikowske KL, Narayan P, Stroller ML, Caroll PR
Article original Urology, 1993, 42, 680-688
Sélection des patients pour un curage lymphatique coelioscopique avant prostatectomie radicale: analyse décisionnelle.

Les indications du curage cÏlioscopique avant prostatectomie radicale n'ont pas encore été établies. Les critères prédictifs de métastases ont été obtenus par l'analyse de l'évaluation pré-opératoire de 164 patients ayant subi un curage ganglionnaire. Une analyse décisionnelle a été utilisée pour déterminer quel critère était optimal pour poser l'indication d' un curage cÏlioscopique avant prostatectomie radicale. En dehors d' une suspicion de tumeur extra-glandulaire au toucher rectal, qui était le meilleur facteur pour décider d'un curage cÏlioscopique, le critère le plus utile était l'existence d'une tumeur de diamètre échographique ? 3 cc et un antigène prostatique spécifique sanguin (PSA) ? 20 ng/ml. Si l'un des critères était présent, la sensibilité pour prévoir une métastase ganglionnaire chutait à 47% mais la valeur prédictive positive (VPP) était de 67%. Quand les deux critères étaient présents, la sensibilité pour prévoir une métastase ganglionnaire était de 88% et la VPP de 42%. La combinaison du score de Gleason sur la biopsie et du PSA était la meilleure variable indépendante de l'échographie transrectale. L'association d'un PSA ? 15 ng/ml et d'un score de Gleason ? 7 ou d'un PSA ? 25 ng/ml et d'un score de Gleason de 5 ou 6 avait une sensibilité de 72% et une VPP de 48% pour identifier les patients porteurs de métastase ganglionnaire. Pour la sélection des patients candidats à un curage cÏlioscopique avant prostatectomie radicale rétropubienne, un critère ayant une VPP de plus de 39% rentabilise au maximum le curage lymphatique cÏlioscopique. Avant prostatectomie radicale périnéale, le curage cÏlioscopique permet l'identification des métastases que ne permet pas la prostatectomie seule. La sensibilité des critères prédictifs devra être améliorée tant que la VPP reste supérieure à 20%.

Mots clés : prostate, tumor, pelvic lymph node dissection, laparoscopic surgery
Effect of repeated instillation of interstitial cystitis urine on the rabbit urinary bladder
Ruggieri MR, Hanno PM, Whitmore KE, Balagni RK
Recherche - Physiologie Urology, 1993, 42, 646-652
Etude des vessies de lapin soumises à des instillations répétées d'urines provenant de patients atteints de cystite interstitielle.

Une des théories physiopathologiques de la cystite interstitielle repose sur la présence de toxines dans les urines des patients. Le but de notre étude a été de vérifier cette hypothèse. PATIENTS ET METHODES: Nous avons injecté de l'urine de patients porteurs de cystites interstitielles dans des vessies de lapin deux fois par semaine pendant 6 semaines. Dans une première étude le contact entre les urines et la vessie du lapin a été de 1 heure. Trois groupes ont été étudiés : instillations avec des urines provenant de patients malades, instillations avec des urines provenant de volontaires sains, et instillations de sérum physiologique. Dans une deuxième étude les urines pathologiques ont été séparées après centrifugation en deux catégories : une fraction lourde comportant les composés à haut poids moléculaire et une fraction légère comportant les composés de faible poids moléculaire. Les animaux ont été exposés soit à la fraction à haut poids moléculaire, soit à la fraction de faible poids moléculaire, soit à des urines provenant de patients volontaires sains, soit à du sérum physiologique. Après les six semaines, tous les animaux ont eu une cystoscopie, puis une cystectomie pour études anatomopathologiques et physiologiques sur la contractilité vésicale. RESULTATS. Des signes macroscopiques de cystite interstitielle ont été retrouvés chez 3/4 des animaux traités par les urines pathologiques non centrifugées et dans 1 cas un ulcère de Hunner a été observé. Des pétéchies apparaissant en phase de réplétion vésicale ont été observées chez 5 animaux traités par la fraction de haut poids moléculaire d'urines pathologiques, alors que nous n'en n'avons pas retrouvé dans les autres groupes. Les animaux traités par des urines pathologiques ont eu également des modifications histologiques évocatrices associant oedème, infiltration cellulaire dans la lamina propria, la sous-muqueuse et les tissus péri-vasculaires. Cependant nous n'avons pas pu mettre en évidence de différence entre les différents groupes en ce qui concerne la contractilité, ou la capacité vésicale. CONCLUSIONS . Nos résultats indiquent qu'il existe dans les urines des patients atteints de cystite interstitielle un composé de poids moléculaire supérieur à 10 kd qui induit des modifications des vessies de lapin ressemblant à celles observées chez les patients atteints de cystite interstitielle.

Mots clés : interstitial cystitis, etiopathogenesis, animal experiment
When to operate on neonatal hydronephrosis
Duckett JW Jr
Article original Urology, 1993, 42, 617-619
Quand opérer une hydronéphrose néonatale ?

L'évaluation et les indications opératoires de l'hydronéphrose néonatale sont devenues un des sujets les plus controversés en urologie pédiatrique. L'hydronéphrose anténatale est décelée chez 1.4% des fÏtus mais elle ne persiste que chez la moitié d'entre eux. L'intervention chirurgicale étant accompagnée d'un taux de succès élevé on peut être facilement tenté d'adopter une position thérapeutique agressive pour ÇconserverÈ la fonction rénale, possiblement compromise, en établissant un drainage optimal précocement. Toutefois, les techniques diagnostiques actuellement disponibles n'étant pas suffisamment précises, en ce qui a trait au drainage du haut appareil, il est difficile pour l'urologue de se trouver un niveau de ÇconfortÈ dans l'observation des dilatations de l'arbre urinaire néonatal en espérant une amélioration spontanée. L'auteur recommande l'ultrasonographie à 2 jours de vie. Chez un bébé mâle avec une paroi vésicale épaissie, la présence de valves urétrales est vérifiée par cystographie mictionnelle. En présence de dilatation rénale sans atteinte vésicale, il attend de 4 à 6 semaines pour qu'il y ait une maturation significative de la fonction rénale avant de procéder à une scintigraphie au DTPA (tritiaminepenta-acetic acid) habituellement accompagnée de furosémide (Lasilix). La cystographie mictionnelle est fixée à ce moment-là pour évaluer un reflux éventuel. Les nourrissons sont maintenus sous antibioprophylaxie pendant ces 6 semaines. Dans l'hydronéphrose unilatérale, une pyéloplastie est pratiquée si la fonction du rein dilaté est au-dessous de 35%. L'évaluation isotopique au Children's Hospital of Philadelphia se mesure au DTPA par le Çfacteur d'extractionÈ depuis 13 ans et l'on hésite à changer cet isotope pour le MAG-3. L'urographie intraveineuse a des limitations chez le nouveau- né mais elle maintient son rôle pour démontrer l'anatomie calicielle et les coudures et replis chez l'enfant plus âgé. Les mensurations de pression-débit par l'épreuve de Whitaker reflètent la réaction du bassinet à la distension et cette épreuve peut être positive en l'absence d'obstruction. Ceci est une raison convaincante pour ne pas s'en servir chez le nouveau-né et le nourrisson car en plus elle est invasive. L'auteur croit que les coudures et replis urétéraux décrits par Ostling en 1942 expliquent pourquoi l'hydronéphrose s'améliore avec le temps. L'HYDRONEPHROSE UNILATERALE qui présente un pourcentage de fonction de moins de 35% constitue la limite arbitraire pour l'auteur au-dessous de laquelle il y aurait indication opératoire. Ransley et al. ont choisi 40% comme limite. Koff a démontré chez un groupe de patients avec 25% de fonction rénale totale, en moyenne dans le rein dilaté, qu'il y avait une amélioration atteignant plus de 40% de la fonction totale chez tous ses patients et ce, sans intervention chirurgicale. Dans une série rapportée par l'auteur, 85% des patients avaient amélioré leur facteur d'extraction tandis que 15% ont eu besoin d'intervention devant une détérioration de la fonction rénale, d'infection urinaire ou de colique autrement inexpliquée. L'amélioration éventuelle obtenue chez ces patients n'était pas différente de celle obtenue chez 12 autres patients du même groupe d'âge mais jouissant d'une fonction de plus de 35% et qui avaient subi une pyéloplastie à une date antérieure. HYDRONEPHROSE BILATERALE : La fonction différentielle indiquerait si les deux reins avaient une fonction déprimée et le retard de drainage au furosémide servirait de guide pour une pyéloplastie. Le T1/2 de drainage au furosémide n'a pas été un marqueur fiable pour décider d'une intervention chez le nouveau-né. L'accumulation d'isotope dans un système collecteur dilaté est assez variable, ce qui fait que le moment de la stimulation au furosémide est souvent prématuré ou encore retardé par rapport à l'excrétion maximale de l'isotope. En conséquence, le standard établissant une valeur de T1/2 au-dela de 20 minutes comme indiquant une ÇobstructionÈ est souvent trompeuse. Fonction rénale très réduite : l'auteur ne croit pas que le drainage percutané, en pré-opératoire dans le but de déterminer s'il y a une amélioration de la fonction rénale, soit justifié. Dans ces situations, il préfère procéder à une pyéloplastie en pratiquant une biopsie rénale en début d'intervention. L'histologie déterminera de la néphrectomie ou de la conservation du rein. Un tube de drainage est laissé en place pour permettre d'évaluer l'anatomie par études de contraste en post-opératoire. Une revue récente de l'expérience du groupe du Children's Hospital of Philadelphia sur 10 années (1982-1993) a révélé que 43% des nouveaux-nés ont subi une correction chirurgicale. Les résultats furent bons avec amélioration de la fonction sans complications chez tous les patients. Chez les patients diagnostiqués en post-natal, 85% ont subi une correction chirurgicale avec 2.6% nécessitant une ré-intervention. Ces bons résultats ne justifient toutefois pas une intervention pour des indications prophylactiques lorsque l'expérience des 5 dernières années est comparée à celle des 5 années précédentes où le Çniveau de confortÈ a changé. Le taux de pyéloplasties faites chez les nouveaux-nés était de 40% pour les 5 dernières années tandis qu'il était de 60% pour les 5 années précédentes. PYELOPLASTIE PRECOCE : Les supporters de la pyéloplastie précoce soutiennent que le soulagement rapide de l'obstruction diminuera le stimulus qui déclenchera l'hypertrophie compensatrice controlatérale. Toutefois le support clinique de cette considération théorique est encore inexistant. L'amélioration de la fonction rénale notée chez les patients subissant une pyéloplastie précoce est plus importante initialement mais devient comparable à l'amélioration subie chez des patients plus âgés au moment de la correction chirurgicale. Cette amélioration plus importante notée chez les sujets plus jeunes reflète seulement la maturation de la fonction rénale à laquelle on doit s'attendre avec la croissance et n'indique pas que la chirurgie précoce donne de meilleurs résultats. STENOSE DE LA JONCTION URETEROVESICALE : les mêmes recommandations s'appliquent présentement a cette pathologie et aux méga-uretères ÇobstructifsÈ, 6% seulement ayant besoin de correction chirurgicale. Toutefois devant des pathologies telles que les urétérocèles, les ectopies urétérales et les valves urétrales, une chirurgie précoce est clairement indiquée. Le débat concernant la chirurgie précoce de l'hydronéphrose néonatale est moins accentué qu'il ne l'était il y a 10 ans. L'auteur attribue ceci à l'expérience extensive courante au Children's Hospital of Philadelphia dans l'évolution des cas sous observation en présence d'une fonction rénale raisonnablement bonne. Puisque le Çniveau de confortÈ de l'auteur est maintenant basé sur plus d'expérience, il pense être mieux placé pour opposer ceux qui désirent améliorer l'image radiologique, préserver chaque néphron possible d'une détérioration et éviter les conséquences théoriques d'une hypertrophie compensatrice en pratiquant une chirurgie qui ne serait pas nécessaire. Il a été démontré même dans les situations où l'hypertrophie compensatrice s'installe que celle-ci est réversible lorsque le rein atteint est soulagé. REIN UNIQUE : Les épreuves de fonction rénale ne sont actuellement pas suffisamment fiables pour apprécier le devenir de ces reins. Il est donc recommandé de les soumettre à une correction chirurgicale.

Mots clés : upper urinary tract malformation, ureteropelvic junction syndrome, neonate
Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in stage A nonseminomatous testis cancer.
Stone NN, Schlussel RN, Waterhouse RL, Unger P
Article original Urology, 1993, 42, 610-614
Curage lombo-aortique coelioscopique pour tumeur non séminomateuse du testicule de stade A.

La fréquence des métastases ganglionnaires rétropéritonéales dans les tumeurs non séminomateuses du testicule a été estimée entre 20 et 30%. Le curage ganglionnaire lombo-aortique permet une stadification précise des patients et participe au traitement. Une approche coelioscopique permet de diminuer la morbidité péri-opératoire. Les auteurs discutent, à propos d'un cas, les avantages de la technique. Il s'agissait d'un patient porteur d'une tumeur testiculaire gauche. Le premier temps opératoire a consisté en une montée de sonde urétérale du côté de la tumeur afin de faciliter le repérage urétéral au cours de la dissection coelioscopique. Après création du pneumopéritoine 5 trocarts ont été mis en place, un de 10 mm en paraombilical pour l'optique, un de 10 mm trois travers de doigt à gauche et en dehors de l'ombilic et un travers de doigt au dessus de l'ombilic. A droite, les trocarts ont été placés sur une ligne verticale passant à 2 travers de doigt en dehors de l'ombilic, un de 10 mm était au niveau de l'ombilic, et deux de 5 mm situés respectivement deux travers de doigt au-dessus en en-dessous de l'ombilic. Les gros vaisseaux ont été abordés après dissection du colon gauche. L'intervention a duré 6 heures, les pertes sanguines ont été de 100 cc. L'examen anatomopathologique n'a pas mis en évidence de métastases ganglionnaires. Le patient a quitté l'hôpital au troisième jour post-opératoire. Il a conservé des éjaculations antégrades. Il est actuellement en rémission complète avec 2 ans de recul.

Mots clés : testis, nonseminomatous germ cell tumor, retroperitoneal lymph node dissection, laparoscopic surgery
Laparoscopic nephrectomy for renal neoplasms.
Kavoussi LR, Kerbl K, Capelouto CC, Mc Dougall EM, Clayman R
Article original Urology, 1993, 42, 603-608
Néphrectomie coelioscopique pour cancer du rein.

La néphrectomie coelioscopique est actuellement une technique reconnue dans le cadre de la pathologie bénigne. En revanche son utilisation pour l'exérèse de reins tumoraux est moins bien connue. Nous rapportons notre expérience à propos de 8 patients. PATIENTS ET METHODES. Entre juin 1990 et octobre 1992, 8 patients dans deux centres ont eu une néphrectomie coelioscopique pour cancer du rein. L'âge des patients était compris entre 57 et 90 ans avec une moyenne à 70 ans. La taille moyenne des tumeurs était de 3,7cm, avec des extrêmes entre 3 et 5,8 cm. La localisation intra rénale était : polaire supérieure 3 cas, médio-rénale 3 cas, et polaire inférieure 2 cas. La dissection a été menée à l'aide de 5 trocarts: 2 de 12 mm en para-ombilical et sous-costal sur la ligne médio-claviculaire, 2 trocarts de 5mm: dans le flanc sur la ligne médio-claviculaire et sur la ligne axillaire postérieure, et un de 10mm sous-costal sur la ligne axillaire postérieure. RESULTATS. La durée opératoire moyenne a été de 7,5 heures (extrêmes:4,5-11,5). Les pertes sanguines moyennes ont été de 295 c (extrêmes:50-600), un patient a été transfusé. La surrénale a été enlevée dans trois cas. L'éxérèse du rein a été effectuée par morcellement dans 6 cas. Avec un recul allant de 7 à 35 mois (moyenne:14 mois), nous n'avons pas eu de récidive tumorale. CONCLUSIONS. La néphrectomie coelioscopique pour cancer du rein est une technique réalisable, moins invasive , mais réservée à un groupe limité de patients.

Mots clés : kidney, tumor, radical nephrectomy, laparoscopic surgery
Effectiveness of laparoscopic varicocelectomy
Jarrow JP, Assimos DG, Pittaway DE
Article original Urology, 1993, 42, 544-547
Résultats de la cure coelioscopique des varicocèles.

PATIENTS ET METHODES. Nous avons étudié les résultats obtenus par la cure coelioscopique des varicocèles. Il s'agit d'une étude rétrospective sur 46 patients et 75 varicocèles opérés en 2 ans. L'âge moyen des patients était de 32,7 ans. Les indications ont été : hypofertilité (42/46), douleurs scrotales (3/46) et atrophies testiculaires (1/46). Le varicocèle était bilatéral dans 63% des cas, unilatéral gauche dans 35% des cas et unilatéral droit dans 1% des cas. Deux trocarts de 11 mm étaient placés en para-ombilical et en sus-pubien, et deux trocarts de 5mm sur le mac burney droit et son symétrique à gauche. L'artère spermatique a été repérée par l'utilisation d'une sonde doppler. Les veines ont été clippées en réséquées. Le recul moyen a été de 14,1 mois. Les patients ont eu un écho doppler couleur scrotal pré-opératoire et à 3 mois post- opératoire. RESULTATS . Dans 5% des cas le pédicule spermatique a comporté deux artères spermatiques. Nous avons pu préserver l'artère spermatique dans 80% des cas avec une amélioration significative depuis l'utilisation systématique de la sonde doppler per-opératoire. 19 patients opérés pour infertilité ont été revus avec un recul minimum de 12 mois : il existait une amélioration du spermogramme chez 68% d'entre eux et un taux de grossesse de 26%. Des complications sont survenues chez 2 patients (4%) : une plaie des vaisseaux épigastriques lors de la mise en place d'un trocart, et une lésion du nerf génito-fémoral. Il y a eu un varicocèle persistant (1%). CONCLUSIONS. Les résultats de la cure coelioscopique de varicocèles sont identiques à ceux obtenus par les techniques conventionnelles.

Mots clés : varicocele, laparoscopic surgery, outcome
Long-term impact of conservative management on localized prostate cancer. A twenty-year experience in Japan
Egawa S, Go M, Kuwao S, Shoji K, Uchida T, Koshiba K
Article original Urology, 1993, 42, 520-527
Traitement conservateur du cancer de prostate localisé: résultats à long terme.

PATIENTS ET METHODES. Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 107 patients atteints d'un cancer de prostate diagnostiqué au cours des 20 dernières années. Tous ces patients avaient un cancer cliniquement localisé lors du diagnostic. 55 patients ont été traités d'emblée par hormonothérapie. 52 patients n'ont été traités par hormonothérapie que devant des signes de progression. L'âge moyen au moment du diagnostic était de 72 ans (55-88). Le recul moyen a été de 6,2 ans. L'hormonothérapie a été soit une pulpectomie seule, soit en association avec des oestrogènes (distilbène 3 à 5mg par jour). RESULTATS. Chez 21% des patients (22) la mort a été directement due au cancer de prostate, tandis que 42% des patients (45) sont morts de pathologie extra-prostatique. Sur une période de suivi de 37 mois, une progression tumorale a été retrouvée chez 25% (27) des patients (locale: 9, métastases: 25, mixte: 7). Le taux de survie spécifique pour le cancer de prostate a été de 78% et 71% à 5 et 10 ans respectivement. Le grade de diférenciation tumoral a été le seul facteur pronostique indépendant pour la progression tumorale et la survie. L'hormonothérapie d'emblée n'a pas modifié le pronostic. CONCLUSION . Une attitude de surveillance peut se justifier en cas de cancers bien différenciés, compte tenu de la lenteur de progression et du risque élevé de décès par pathologie intercurrente. En revanche, un traitement agressif doit être envisagé chez les patients jeunes et porteurs de tumeurs indifférenciées.

Mots clés : prostate, tumor, watchful waiting, endocrine therapy, long term outcome
Effect of nitric oxide-donor, linsidomine chlorhydrate, in treatment of human erectile dysfunction caused by venous leakage
Wegner H, Knispel H
Article original Urology, 1993, 42, 409-411
Impuissance par fuite veineuse: effets d'un libérateur de NO: la lindosamine.

Plusieurs travaux experimentaux récents ont démontré que l'oxyde nitrique (NO) était le neurotransmetteur responsable de la relaxation des cellules musculaires lisses du tissu érectile. Les auteurs ont étudié les effets du chlorhydrate de lindosamine (SIN 1), qui est un libérateur direct du NO, chez 30 patients atteints d'une impuissance par fuite veineuse confirmée par pharmaco-cavernométrie dynamique et cavernographie. Le débit de provocation de l'érection était de 152±68 ml/mn (extrêmes 84-220) avec un débit de maintien à 81±39 ml/mn (42-120). La réponse au SIN 1 n'a jamais été supérieure à celle obtenue par la prostaglandine E1 (Pg E1). Dans 22 cas, la réponse au SIN 1 était inférieure à la réponse à la Pg E1. Aucun effet secondaire local ou général n' a été observé avec le SIN 1. En conclusion, le SIN 1 n' a pas été supérieur à la Pg E1 dans le traitement de l'impuissance par fuite veineuse. Ces résultats plaident contre un rôle majeur du NO dans la physiopathologie de l'impuissance par fuite veineuse.

Mots clés : andrology, erectile dysfunction, neuropharmacology, nitric oxide
Rectal injury occurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: etiology and treatment
Mc Laren RH, Barrett DH, Zincke H
Article original Urology, 1993, 42, 401-405
Plaie rectale au cours de la prostatectomie radicale rétropubienne pour cancer prostatique: étiologie et traitement.

Parmi 2212 patients ayant subi une prostatectomie radicale rétropubienne pour cancer prostatique, 27 ont eu une plaie rectale documentée. Toutes sauf une ont été diagnostiquées immédiatement au cours de l'intervention et ont été traitées. Une colostomie temporaire a été pratiquée six fois. Le suivi des patients était de 9 à 185 mois (médiane 68 mois). Quatre patients ont eu une fistule entre le rectum et le système urinaire, nécessitant un traitement chirurgical complémentaire. Les facteurs prédisposant à la survenue d'une plaie rectale per-opératoire comprenaient: des antécédents de radiothérapie pelvienne, de chirurgie rectale ou de résection endoscopique de prostate (p<0,01). Un stade tumoral local élevé n'augmentait pas significativement le risque de plaie rectale lors de la prostatectomie radicale. Une préparation intestinale pré-opératoire peut permettre d'éviter la colostomie. Celle-ci reste cependant nécessaire chez les patients à haut risque quand la réparation est imparfaite.

Mots clés : radical prostatectomy, iatrogenic complication, traumatic lesion, rectum wound

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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