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Prevalence and pathological extent of prostate cancer in men with prostate specific antigen levels of 2.9 to 4.0 ng./ml.
Golberg JW, Smith DS, Catalona WJ
Article original J Urol, 1993, 149, 507-0
Prévalence et stade anatomo-pathologique des cancers prostatiques chez des hommes présentant un antigène prostatique spécifique compris entre 2,9 et 4 ng/ml.

Différentes valeurs maximales supérieures ont été proposées pour le résultat du dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) par méthode monoclonale (par exemple 4,0 ng/ml par la firme Hybritech ou 2,8 ng/ml par d'autres). A notre connaissance, aucune étude n'a étudié la prévalence et le stade anatomo-pathologique des cancers prostatiques détectables par biopsie à l'aiguille chez des volontaires ambulatoires avec des concentrations sériques de PSA dans l'intervalle 2,9 à 4,0 ng/ml. Cent vingt et un volontaires dont la concentration sérique de PSA était dans cet intervalle ont subi un toucher rectal et une échographie trans-rectale, des biopsies trans-rectales echoguidées ont été faites en cas d'anomalie de l'un ou l'autre examen. La prévalence des cancers détectables dans ce groupe était de 7,2% (8 sur 111). Les huit patients avaient un cancer confiné à la glande, deux seulement avaient un toucher rectal anormal, mais tous avaient des anomalies echographiques. Les auteurs pensent qu'un gain de 7,2% par échographie trans-rectale et biopsies chez des patients ayant des concentrations sériques de PSA dans l'intervalle 2,9 à 4,0 ng/ml est trop faible pour justifier une poursuite de cette enquête invasive. Ils recommandent plutot une surveillance régulière de ces patients par mesures répétées de la concentration de PSA et toucher rectal, l'échographie et la biopsie ne seront éffectuées que si le toucher rectal devient anormal ou si le PSA augmente au dessus de 4,0

Mots clés : prostate, tumor, PSA, pathology, histoprognosis
Evidence for urothelial cell activation in interstitial cystitis
Liebert M, Wedemeyer G, Stein JA, Washington R Jr, Faerber G, Flint A, Grossmann HB
Article original J Urol, 1993, 149, 470-475
Activation des cellules urothéliales dans la cystite interstitielle.

L'activation des cellules urothéliales de 17 échantillons biopsiques de cystite interstitielle et de 20 sujets témoins a été étudiée à l'aide d'un panel d'anticorps monoclonaux dirigés contre les anticorps HLA-DR, la molécule d'adhésion intercellulairel (ICAM 1), l'interleukine 1a et le TNFa (tumor necrosis factor). Dans la majorité des biopsies de cystite interstitielle (13 sur 16, 81%), l'expression de HLA-DR par les cellules urothéliales était accrue, tandis que le nombre de biopsies positives pour ICAM 1 était moindre (3 sur 16, 19%), ainsi que pour l'interleukine 1a (2 sur 17, 12%) et pour le TNFa ( 1 sur 15, 7%). ICAM 1, l'interleukine 1a et le TNFa n'étaient exprimés dans aucune des biopsies témoins et HLA-DR n'était exprimé que dans un seul cas sur 20. Ces résultats suggèrent un type d'activation cellulaire particulier dans les cas de cystite interstitielle. Des études in vitro sur de l'urothélium normal en culture ont montré que les cellules activées par de l'interferon g et du TNFa exprimaient l'ICAM 1 et HLA-DR, l'augmentation d'expression d'ICAM1 étant plus précoce. Dans la cystite interstitielle, les cellules urothéliales pourraient avoir un déficit d'expression de ICAM1. La différence d'expression de HLA-DR et de ICAM 1 dans la cystite interstitielle pourrait en être le substratum pathologique ou le reflet de différents stades de la maladie. L'activation des cellules pourrait résulter d'une réponse immunitaire aberrante. Etant donné que les anticorps HLA-DR peuvent être détectés dans les tissus paraffinés, l'évaluation de leur expression, quoique non spécifique de la cystite interstitielle pourrait devenir un paramètre utile pour l'étude des biopsies dans cette maladie.

Mots clés : interstitial cystitis, pathophysiology
The natural history of interstitial cystitis: a survey of 374 patients.
Koziol JA, Clark DC, Gittes RF, Tan EM
Article original J Urol, 1993, 149, 465-469
Histoire naturelle de la cystite interstitielle: une enquête chez 374 patients.

Les auteurs ont mené une enquête pour déterminer l'histoire naturelle de la cystite interstitielle. Les informations concernant les données démographiques, les facteurs de risque, la symptomatologie, la douleur et les facteurs psycho-sociaux ont été recueillis chez 374 patients répondant aux critères définis par le National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Diseases pour la cystite interstitielle et chez qui un urologue avait porté le diagnostic de cystite interstitielle. En ce qui concerne les données démographiques, les patients étaient très majoritairement des femmes (89,8%), de race blanche (94,1%) et d'age moyen de 53,8 +/-0,7 ans (erreur standard), et d'age moyen au moment des premiers symptomes de 42,5 +/- 0,8 ans. Parmi 25 facteurs de risque potentiels, 44,4% des femmes avaient subi une hystérectomie, 38,2% des patients aviaient une sensibilité accrue ou une allergie à des médicaments et seulement 2,7% étaient diabétiques. En ce qui concerne les symptomes, la pollakiurie et l'impériosité mictionnelle étaient présents chez 91,7 % et 89,3% des patients respectivement, et la douleur pelvienne, la pesanteur pelvienne et les spasmes vésicaux étaient rapportés par plus de 60% des patients et les brulures par 56% des patients. La miction soulageait ou diminuait la douleur chez 73,6% des patients et le traitement médical était efficace pour 46,8% d'entre-eux. Les autres modalités thérapeutiques (par exemple bains chauds, serviettes chaudes, décubitus ou position assise) étaient moins efficaces. A l'inverse, la tension nerveuse, les vêtements serrés, les rapports sexuels, l'absorption de boissons acides, alcoolisées ou gazeuses, de café ou de thé augmentaient la douleur chez plus de 50% des patients. Plus de 60% des patients s'estimaient très gènés dans leur vie courante et anormalement fatigués, et 53,7% se plaignaient de dépression nerveuse. Les voyages, le travail, les loisirs et le sommeil étaient perturbés chez plus de 80% des patients. Le siège et le degré de la douleur étaient significativement différents selon que les patients avaient ou non des ulcères vésicaux. De plus il existait apparemment un plateau évolutif pour la pollakiurie et l'impériosité après cinq ans d'évolution de la maladie.

Mots clés : interstitial cystitis, natural history
Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup.
Motola JA, Badlani GG, Smith AD
Article original J Urol, 1993, 149, 453-456
Résultats de 212 endopyélotomies consécutives avec un suivi maximum de 8 ans.

Les auteurs rapportent les résultats obtenus chez 212 patients porteurs d'hydronéphroses primitives (110 patients) ou secondaires (102 patients) traités par endopyélotomie entre octobre 1983 et novembre 1991 (189 patients évaluables, 89% avec un suivi supérieur a 6 mois et 63% avec un suivi supérieur à 3 ans). TECHNIQUE: L'indication opératoire a été posée sur des critères cliniques (douleurs) et radiologiques (urographie), complétés chez 65% des patients par une scintigraphie rénale avec épreuve au Lasilix. L'incision de la jonction a été toujours réalisée à la lame froide le long d'un fil guide placé de haut en bas à travers une sonde urétérale mise en place au début de l'intervention pour opacifier la jonction et les cavités rénales. L'incision est réalisée à l'aide d'un couteau faucille introduit dans la jonction après dilatation de celle-ci jusqu'à 16F; ce couteau est actionné de façon rétrograde en position postéro-latérale. Puis la jonction est intubée pendant 6 semaines par un cathéter d'endopyélotomie de calibre variable 14F/ 8F. Une première urograpnie intra-veineuse de contrôle est réalisée 3 semaines après l'ablation de la sonde d'endopyélotomie, puis 3 mois plus tard Des contrôles sont ensuite effectués tous les 3 mois pendant un an. La jonction est ensuite contrôlée annuellement. RESULTATS : Un taux de succès de 85%., est retrouvé (patients asymptomatiques avec amélioration nette de l'urographie intra-veineuse) sans qu'il n'y ait de différence significative entre les hydronéphroses primitives et secondaires. De nombreuses sondes tutrices ont été utlisées sans qu'il y ait de différences significatives dans les résultats. Les complications ont été rares ; la plus fréquente (29 cas) concerne les déplacements de la sonde tutrice qui necessitent des repositionnements sous contrôle fluoroscopiques. La plupart des échecs ont été dépistés précocément dans les 6 premiers mois suivant l'ablation de la sonde tutrice (224 cas) 2 patients seulement ont présenté une récidive plus d'un an après le traitement. Aucun rein n'a été perdu, 18 patients ont été guéris par une pyéloplastie chirurgicale réalisée secondairement, et 6 patients ont nécessité un geste plus complexe (urétéro-calico-stomie: 4; urétéro-iléo-plastie: 2). DISCUSSION, CONCLUSION: Les auteurs concluent que l'endopyélotomie est un traitement fiable des hydronéphroses primitives et secondaires avec un taux de succès de 85%. Ils soulèvent le problème de possibles récidives à long terme en raison de l'existence de récidives à long terme observées après pyéloplastie chirurgicale. La principale contre-indication paraît être l'existence d'une sténose supérieure à 2 cm (ils estiment qu'il existe dans ces cas, un long segment peu vascularisé, peu propice à la régénération pariétale après incision). Au passage, les auteurs signalent qu'ils contre-indiquent cette technique pour le traitement des sténoses du tiers supérieur de l'uretère. Par contre, l'endopyélotomie leur paraît être un geste parfaitement réalisable chez l'enfant en utilisant en post-opératoire, un tuteur pédiatrique l0F-5F (le plus jeune patient opéré avait 33 mois). La réalisation d'une angiographie pré-opératoire ne leur paraît pas justifiée car le pédicule pôlaire inférieur ne semble pas, dans leur série, être une réelle cause d'échec. Les auteurs concluent qu'il y a des avantages considérables à l'endopyélotomie par rapport à la chirurgie: le geste est plus court, l'hospitalisation est plus courte (6 jours versus 10 jours), surtout, il y a un retour plus rapide à une activité professionnelle normale (20 jours en moyenne au lieu de 45 jours). La conclusion générale de l'article est que l'endopyélotomie est actuellement le traitement de choix des sténoses primitiues ou secondaires de la jonction pyélo-urétérale.

Mots clés : upper urinary tract malformation, ureteropelvic junction syndrome, endoscopic surgery, endopyelotomy, long-term follow up
Combination therapy for staghorn calculi in solitary kidneys: functional results with long-term followup.
Streem SB, Geisinger MA
Article original J Urol, 1993, 149, 449-452
Traitement combiné des calculs coralliformes sur rein unique : résultat à distance.

Dix patients porteurs d'un calcul coralliforme sur rein unique ont subi un traitement combiné Çen sandwichÈ consistant en une chirurgie percutanée première de réduction, suivie de lithotritie extra-corporelle (LEC) sur les fragments résiduels. Une seconde chirurgie per-cutanée, la LEC ou une dissolution chimique ont été utilisées si nécessaire dans le but de rendre les patients totalement indemnes de lithiase. Pour 10 unités rénales, 21 chirurgies percutanées, à travers 13 trajets, 17 LEC, et 3 traitements par hemiacidrine ont été effectués. Ni chirurgie ouverte ni dialyse n'ont été nécessaires. Avec un recul de 4 à 57 mois (moyenne 31,6), la fonction rénale globale du groupe de patient s'est améliorée, la créatininémie moyenne passant de 3,1 mg/dl avant traitement à 2,2 mg/dl à la date de dernières nouvelles. De plus, la fonction rénale est restée stable ou s'est améliorée chez 9 des 10 patients. Les auteurs concluent qu'un traitement endourologique agressif et combiné des calculs coralliforme préserve à long terme la fonction du rein atteint.

Mots clés : stones, staghorn calculus, percutaneous nephrolithotomy, extracorporeal lithotripsy
Urodynamic effects of finasteride in the treatment of bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia.
Tammela TL, Kontturi MJ
Article original J Urol, 1993, 149, 342-344
Effets urodynamiques du Finastéride sur les troubles obstructifs par hypertrophie bénigne de la prostate.

PATIENTS ET METHODES. Les effets urodynamiques du finastéride ont été étudiés chez des patients présentant des troubles mictionnels obstructifs en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate. Au total 36 patients ont été inclus dans une étude prospective randomisé. 19 ont reçu 5mg de finastéride par jour pendant 6 mois tandis que 17 patients ont reçu un placebo. RESULTATS. Dans le groupe des patients traités par finastéride, il a été observé une augmentation significative du débit moyen, et une diminution des pressions vésicales à la phase initiale de la miction, et au débit maximum. Il n'existait pas de différence significative pour le débit maximum, le volume résiduel, ou pour le symptôme score prostatique (Boyarski) entre le groupe placebo et le groupe traité. Nous avons constaté une diminution du volume prostatique de 30% dans le groupe traité, ainsi qu'une diminution du PSA de 46%. CONCLUSION. L'efficacité du Finastéride semble correspondre à celle obtenue par une castration chimique mais sans les effets secondaires. Il existe de grandes variabilités individuelles dans la réponse au traitement, et des études complémentaires seront nécessaires pour sélectionner au mieux les patients.

Mots clés : prostate, BPH, medical treatment of BPH
Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation.
Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG, Siroky MB, Andersen JT, Cook T, Stoner E
Article original J Urol, 1993, 149, 339-441
Mesure du débit mictionnel maximum: comparaison entre la lecture automatique et la lecture manuelle.

Lors d'une étude randomisée en double aveugle placebo versus finastéride dans le traitement de l'hypertrophie bénigne de prostate, nous avons mesuré le débit mictionnel maximum mictionnel tous les mois pendant un an chez 1645 patients. 555 patients ont reçu le placebo tandis que 1090 ont reçu du finastéride. Au total 23857 débitmétries ont été effectuées sur le débitmètre Dantec Urodyn 1000. En raison des artéfacts possibles nous avons comparé la lecture manuelle des courbes avec la lecture automatique fournie par l'appareil. En moyenne, le débit maximum mesuré manuellement a été inférieur à la valeur automatique de 1,5ml/s. Dans 9% des cas il existait un écart de plus de 3 ml et dans 20% des cas un écart de plus de 2 ml. Dans le groupe traité, la différence entre le débit maximum à l'inclusion et à la fin du traitement a été la même en lecture manuelle ou en lecture automatique avec cependant un intervalle de confiance de 15 à 25% plus large en cas de lecture automatique. Cette plus grande variabilité rend plus difficile la mise en évidence de différences statistiques, et demande 50% de résultats supplémentaires pour obtenir des résultats statistiquement comparables. En conclusion, la mesure automatisée du débit maximum est sujette à de nombreux artéfacts. Une lecture manuelle des courbes permet de diminuer la variabilité des résultats.

Mots clés : urodynamics, uroflowmetry
Use of a double cuff AMS800 urinary sphincter for severe stress incontinence.
Brito CG, Mulcahy JJ, Mitchell ME, Adams MC
Cas clinique J Urol, 1993, 149, 283-285
Sphincter AMS 800: Résultats obtenus par la mise en place de deux manchettes en cas d'incontinence d'effort sévère.

Le sphincter artificiel AMS 800 est reconnu comme étant un traitement efficace de l'incontinence d'urine chez l'homme. Cependant, 15% environ des patients traités conservent encore quelques fuites, sphincter en place et activé. Le but de cette étude a été d'apprécier les résultats obtenus par la mise en place d'une deuxième manchette pour renforcer la continence dans ces cas particuliers. PATIENTS ET METHODES Au total 15 hommes ont été opérés. Tous présentaient des fuites d'urine persistantes après la mise en place d'une première manchette. Les examens urodynamiques ont confirmé que le mécanisme des fuites était une insuffisance de résistance uréthrale. L'étiologie initiale de l'incontinence était dans 9 cas post-prostatectomie radicale, dans 3 cas une spina bifida, ou encore : résection endoscopique de prostate (1 cas), agénésie sacrée (1 cas), et post-traumatique (1 cas). La première manchette avait été placée autour de l'urèthre bulbaire dans tous les cas sauf un (manchette péricervicale). Toutes les premières manchettes étaient de 4,5 cm. La seconde manchette a été implantée 2 cm en aval de la première manchette. Pour les 4 premiers patients la mécanique du deuxième sphincter a été implantée en totalité alors que pour les 11 suivants, les tubulures de la deuxième manchette ont été raccordées par un robinet à trois voies sur le premier ballon. Pour ces 11 cas, nous avons ajouté 1cc de liquide dans le ballon afin de permettre le remplissage de la seconde manchette. Dans tous les cas sauf un, le réservoir implanté était de 61 à 70cm. L'intervalle entre les deux interventions a été en moyenne de 7,5 mois (3 - 13 mois). La première manchette a été activée à la deuxième semaine post-opératoire et la seconde entre la 6ème et la 7ème semaine post-opératoire. RESULTATS. Le recul moyen post-opératoire est de 24 mois (14-53). 5 patients sont devenus totalement continents en post-opératoire. Parmi les 10 autres patients, il a persisté un certain degré de fuite nécessitant le port d'une garniture par jour (3 cas), de deux garnitures (2 cas), ou enfin de trois garnitures (2 cas) et deux patients n'ont pas été améliorés. Au total une amélioration a été notée dans 85% des cas. CONCLUSION. La mise en place d'une deuxième manchette permet d'obtenir un taux de succès de plus de 95% avec l'AMS 800.

Mots clés : urinary incontinence, urinary incontinence surgery, artificial sphincter
The use of buccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral strictures
El Kassaby AW, Fath-Alla M, Noweir AM, El-Halaby MR, Zakaria W, El-Beialy MH
Article original J Urol, 1993, 149, 276-278
Utilisation d'un patch de muqueuse buccale pour le traitement des sténoses de l'urèthre antérieur.

Les auteurs ont traité 20 patients porteurs de sténose de l'urèthre antérieur par une technique en un temps utilisant un patch de muqueuse buccale. Cette technique a été utilisée pour des sténoses courtes (1 à 2 cm) qui nécessitent habituellement une excision de 2 à 4 cm, rendant la suture termino-terminale difficile. Le résultat était excellent pour 18 patients, deux nécessitant une reprise pour récidive. Nous n'avons pas observé de fistule uréthro-cutanée ni de diverticules. La muqueuse buccale est dépourvue de poils, ce qui la rend plus résistante aux infections et aux traumatismes. Cette technique permet une alternative lorsque la peau pénienne ne peut être utilisée et que le traitement endoscopique n'est pas indiqué.

Mots clés : urethra, stenosis, urethroplasty, mucosa graft, oral mucosa
How safe is 1% alum irrigation in controlling intractable vesical hemorrhage?
Goswami AK, Mahajan RK, Nath R, Sharma SK
Article original J Urol, 1993, 149, 264-267
Le lavage vésical par une solution d'alun à 1% peut il contrôler, et avec quels risques, les hématuries d'origine vésicale réfractaires aux traitement classiques ?

Les auteurs ont conduit une étude prospective pour mesurer l'efficacité de l'irrigation intra vésicale d'une solution d'alun à 1%, sur 12 cas d'hématurie d'origine vésicale, réfractaires à une irrigation 24 heures de sérum physiologique par une sonde de Foley à trois voies. Il s'agissait de 10 cas de tumeur excréto-urinaire de la vessie et de 2 cas de cystite radique. Ils ont observé une réponse complète chez 6 patients et une réponse partielle chez 4 autres patients. Les effets indésirables locaux ont consisté en une douleur sus pubienne et un spasme vésical qui ont bien répondu au traitement par médication anti-spasmodique et/ou antalgique. Un décalage thermique discret (ne dépassant pas 38.2¡C) et transitoire s'est produit chez 4 patients. Parmi les autres paramètres cliniques et para-cliniques étudiés par les auteurs, le taux d'aluminium sérique et le taux de prothrombine ont présenté des modifications hautement significatives statistiquement. Le taux d'aluminium sérique s'est élevé à partir d'un taux moyen de base de 1,68 µmol./l à un taux de 3,36 µmol./l. sans manifestation clinique d'intoxication par l'aluminium et avec des taux bien inférieurs à ce qui est considéré comme la limite de sécurité. Le taux de prothrombine s'est élevé parallèlement à l'élévation du taux d'aluminium sérique, pour atteindre au maximum 1 fois 1/2 le témoin. Le taux de prothrombine peut donc être le paramètre suivi en clinique, puisqu'il est très facile à réaliser, ce qui n'est pas le cas du taux d'aluminium. L'irrigation vésicale avec une solution à 1% d'alun est une méthode sans danger pour obtenir le contrôle d'une hématurie d'origine vésicale dans les cas correctement sélectionnes.

Mots clés : hematuria, hemostasis

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Rédacteur : Urofrance
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