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Éthique et circoncision rituelle
C. Castagnola, A. Faix
Mise au point Prog Urol, 2014, 24, 16, 1054-1057

La circoncision remonte à l’antiquité, de nos jours, ce rituel est essentiellement pratiqué dans le cadre des religions juives et musulmanes. Le but de cet article est de donner aux urologues des éléments de réflexion sur cet acte selon les principes éthiques d’autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice. Selon une vision Kantienne, la priorité doit être donnée au respect et aux désirs propres des individus. À l’opposé, pour la théorie utilitariste, la circoncision peut se justifier par une contribution au bonheur du plus grand nombre des membres de la communauté au détriment de quelques uns. Devant une demande de circoncision rituelle, les urologues se retrouvent dans une position centrale, inconfortable pour certains, les interrogeant sur son sens éthique. L’écueil principal, pour le chirurgien, demeure le respect de l’autonomie de l’enfant.

Mots clés : Éthique, Circoncision, Autonomie, Bienfaisance, Non-malfaisance, Justice
Néphro-uretérectomie sans repositionnement par voie laparoscopique robot-assistée pour méga-urétère avec implantation ectopique
V. Tostivint, O. Bouali, M. Roumiguie, M. Soulie, P. Rischmann, J. Beauval, N. Doumerc
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 898

Objectifs : Les chirurgies laparoscopiques robot-assistées pour le traitement des uropathies malformatives de l’enfant ont été peu décrites. Nous décrivons dans cette vidéo une technique de néphrectomie polaire supérieure laparoscopique robot-assistée associée à une urétérectomie totale sans modification de la position du patient.
Méthodes : Pour la néphrectomie polaire supérieure, la patiente était installée en décubitus latéral droit. Deux trocarts de 8 mm ont été placés, au niveau de l’hypochondre gauche et au niveau de la fosse iliaque gauche. Le trocart optique était situé au milieu de ces 2 trocarts. Un trocart d’aide de 5 mm était placé à l’ombilic. Pour l’urétérectomie, la patiente était placée en décubitus dorsal par simple modification du positionnement de la table sans réinstallation du champ opératoire et sans ajout trocart. Les trocarts opérateurs ont été intervertis : celui de 8 mm situé dans l’hypochondre gauche inversé avec celui de l’aide de 5 mm.
Résultats : La patiente opérée était âgée de 14 ans. Elle possédait un système urinaire double à gauche avec le pôle supérieur du rein dysplasique dont le méga uretère d’implantation ectopique était responsable d’une incontinence urinaire. La voie d’abord était transpéritonéale car elle permettait la dissection des uretères dans leur portion pelvienne par simple repositionnement des trocarts opérateurs du robot sans incision supplémentaire et sans modification du champ opératoire. La durée opératoire a été de 235 minutes et les pertes sanguines évaluées à 50 mL. La durée d’hospitalisation a été de 3 jours. La patiente a été revue à 3 mois, avec disparition complète de son incontinence.
Conclusion : La néphrectomie partielle avec urétérectomie totale en 1 temps peut être réalisée de façon sûre et reproductible par voie laparoscopique robot-assistée.

Comparaison des résultats de la lithotripsie extra-corporelle et de l’urétéroscopie souple pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’enfant
B. Peyronnet, A. Arnaud, L. Freton, L. Tondut, G. Berquet, G. Verhoest, O. Azzis, B. Fremond, K. Bensalah
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 886-887

Objectifs : Les sociétés savantes recommandent la lithotripsie extra-corporelle (LEC) comme traitement de première intention des calculs rénaux < 2 cm chez l’enfant. Cependant, aucune étude n’a comparé les résultats de la LEC et de l’urétéroscopie souple chez l’enfant. L’objectif de ce travail était de comparer l’efficacité et la morbidité de la LEC et de l’URSS pour le traitement des calculs du haut appareil chez l’enfant.
Méthodes : L’ensemble des LEC et des URSS réalisées chez des enfants entre 0 et 18 ans dans un hôpital universitaire sur une période de 14 ans ont été revus rétrospectivement. Seules les procédures visant à traiter des calculs du haut appareil urinaire ont été inclus dans l’étude. Les données préopératoires et les résultats périopératoires ont été comparés entre les groupes LEC et URSS à l’aide des tests du χ2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et de Mann––Whitney pour les variables quantitatives. Un patient était considéré sans fragment résiduel (SF) en l’absence de fragment lithiasique > 4 mm sur l’imagerie à 3 mois.
Résultats : Sur la période d’étude 100 LEC et 46 URSS ont été réalisées chez des enfants de 0 à 18 ans. Les groupes LEC et URSS étaient comparables en terme de taille des calculs (14,6 vs 13,2 mm; p = 0,32) mais il y avait plus de calculs multiples (31 % vs 57 %; p = 0,003) et de calculs caliciels inférieurs (14 % vs 37 %; p = 0,003) dans le groupe URSS. Le taux de patients SF après chaque procédure était presque deux fois plus important dans le groupe URSS que dans le groupe LEC (37 % vs 21 %; p = 0,04) sans augmenter le taux de complications (23 % vs 16 %; p = 0,31) mais avec un recours à l’anesthésie générale plus fréquent (100 % vs 81 %; p = 0,0005) et une durée d’hospitalisation moyenne plus importante (1,4 vs 0,9 jours; p = 0,02).
Conclusion : Cette étude est la première à comparer les résultats de la LEC et de l’URSS pour le traitement des calculs du haut appareil chez l’enfant. L’URSS permet un traitement complet dans un plus grand nombre de cas malgré des calculs plus complexes sans augmenter la morbidité. L’URSS en première intention pourrait être discutée chez l’enfant (Fig. 1).

Azoospermie : le parcours du combattant à propos de 866 patients
J. Rigot, S. Dupond, F. Marcelli, V. Mitchell
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 863

Objectifs : En fonction de sa position dans le parcours de soins des couples, chaque médecin ou biologiste de la reproduction a une vision spécifique de ce parcours et de son efficacité.
Méthodes : Nous avons repris de façon rétrospective la trajectoire 866 patients azoospermiques suivi de janvier 1996 à décembre 2007. Soixante pour cent des patients ont une azoospermie non obstructive dont 10 % chez des patients atteints du syndrome de Klinefelter, 90 % des patients ont eu une extraction chirurgicale, 32 patients ont été exclus pour cause de parcours inachevé au moment du recueil de données. Afin d’établir les parcours des 866 patients, nous avons étudié les résultats des démarches entreprises en intra-couple et en don, grâce aux données disponibles au CECOS. Les taux d’accouchement concernaient uniquement la première demande (ICSI-chirurgicale et AMP-Donneur).
Résultats : Quarante-cinq pour cent des 866 couples se sont inscrits, 33 % ont été pris en charge pour des tentatives, soit 72 %, 24 % ont abandonné leur projet. Parmi les 781 patients opérés, 68 % ont une extraction chirurgicale positive (ECP) et 32 % une extraction chirurgicale négative (ECN). En intra-couple, le taux d’accouchement pour la cohorte est de 21 %, mais atteint 40 % (178/450) en cas d’ICSI avec sperme chirurgical. Quinze pour cent des couples (79/529) avec une ECP renoncent à toute prise en charge. Le taux d’accouchement en don pour la cohorte est de 25 % et de 75 % (212/283) lorsque des tentatives sont entreprises. Les chances de succès en don, sont supérieures pour les patients non opérés et opérés ECN (82 %) versus les patients opérés ECP (59 %). Trente-et-un pour cent de la cohorte est en échec.
Conclusion : (1) 45 % des patients azoospermiques font le choix du don, 33 % de la cohorte est prise en charge et 75 % des patients ont obtenu au moins un enfant vivant ; (2) le taux d’accouchement pour la cohorte atteint 45 % et 85 % si le couple fait l’ensemble du trajet AMP ; (3) 24 % des couples ont abandonné sans entreprendre de tentative en AMP.

Grossesse et neuromodulation sacrée pour troubles vésico-sphinctériens : premiers résultats d’une étude nationale du comité de neuro-urologie de l’AFU
P. Roulette, E. Castel-Lacanal, V. Phé, S. Bart, M. Bertrandy-Loubat, R. Caremel, M. De seize, P. Denys, F. Duchene, A. Even, P. Grise, J. Labat, A. Leroi, C. Loche, A. Manunta, P. Mouracade, J. Perrin, C. Saussine, M. Scheiber - Nogueira, V. Vitton, E. Chartier-Kastler, A. Ruffion, G. Karsenty, X. Gamé
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 842

Objectifs : Réaliser un état des lieux en France sur la neuromodulation des racines sacrées (NMS) dans le cadre des troubles du bas appareil urinaire (TBAU) et grossesse.
Méthodes : Il s’agit d’une étude transversale réalisée à partir d’un questionnaire en ligne envoyé aux investigateurs du Registre National InterStim enCaptureTM. Un questionnaire devait être rempli par patiente enceinte après implantation. Une réponse négative était demandée si aucune patiente n’avait été enceinte. Les questions portaient sur : – l’indication et l’efficacité avant la grossesse ; – la désactivation et son impact sur les symptômes ; – les modalités d’accouchement ;– l’enfant ; – la réactivation du boîtier et son efficacité. L’objectif principal était de recenser le nombre de grossesses sous NMS pour TBAU. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’impact de la NMS sur la grossesse et inversement.
Résultats : Quarante-huit médecins ont été contactés, vingt-trois médecins ont répondu. Huit grossesses ont été recensées sur 6 centres. Les patientes avaient été implantées entre 2003 et 2011. Deux patientes n’étaient pas satisfaites par l’efficacité de la NMS avant la grossesse. Trois patientes avaient eu une grossesse avant l’implantation dont 2 par césarienne. Trois patientes ont éteint le boîtier avant d’être enceinte, toutes l’ont désactivé pendant la grossesse, avec récidive des symptômes. Quatre patientes ont eu une césarienne (2 pour atonie utérine), 3 ont accouché par voie basse et une est en cours, aucun problème néonatal n’a été signalé. Sept patientes ont réactivé leur boîtier, 50 % ont eu une dégradation de l’efficacité de la NMS.
Conclusion : Nous avons recensé 8 grossesses sous NMS pour troubles vésico-sphinctériens, il y a eu 4 césariennes, aucun problème néonatal, et l’efficacité de la NMS en post-partum s’est dégradée chez 50 % d’entre elles (Tableau 1).

Réparation d’un épispadias par la technique de Mitchell modifiée
A. Faure, P. Alessandrini
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 811

Objectifs : La réparation d’un épispadias reste aujourd’hui un challenge pour la plupart des urologues. Différentes techniques chirurgicales ont été décrites dont celles de Cantwell–Ransley et de Mitchell–Bägli. La technique de Mitchell a été notre technique de référence depuis 1998. Ce travail rapporte notre expérience de désassemblage complet du pénis (DCP) avec une technique de Mitchell modifiée et ses avantages pour la correction d’un épispadias.
Méthodes : Entre 2002 et 2013, nous avons colligé, rétrospectivement, les données des garçons pris en charge pour réparation d’un épispadias dans le service selon la technique de Mitchell modifiée. La technique opératoire était : après séparation des différents éléments du pénis, la plaque urétrale était libérée des corps spongieux. Chaque hémicorps caverneux et hémigland homolatéral étaient séparés au niveau de la zone septale en conservant un pont muqueux de gland contrairement à la technique princeps. Enfin l’urétroplastie était réalisée puis couverte par le rapprochement des corps caverneux.
Résultats : Cinq garçons (4 épispadias isolé et 1 épispadias-extrophie vésicale) ont été inclus. L’âge médian lors de la chirurgie était de 23 mois (22 à 118). Aucune complication per- et postopératoire n’a été recensée. Aucun cas d’ischémie du gland ou des corps caverneux n’a été observé après désassemblage complet du pénis. Tous les enfants ont été suivis en consultations régulièrement. Le recul médian était de 39 mois (3–132). Nous n’avons pas eu d’hypospadias. Aucune courbure de verge ou une dysfonction érectile n’a été retrouvée chez nos 2 patients pubères. Un des 5 garçons était continent avant se cure chirurgicale. Le DCP (réalisé à l’âge de 5 ans) n’a pas modifié sa continence avec un recul de 3 mois.
Conclusion : La technique de Mitchell modifié a permis une excellente correction de l’épispadias en limitant les complications de nécrose du gland, d’hypospadias et d’impuissance pour l’ensemble de nos patients. La correction d’un épispadias par DCP est une technique efficace et sure lorsqu’elle est réalisée par un chirurgien expérimenté ayant une bonne connaissance de la chirurgie réparatrice de la verge (Fig. 1).

Impact de l’acquisition d’un urétéroscope souple sur le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’enfant
L. Tondut, B. Peyronnet, A. Arnaud, L. Freton, G. Berquet, G. Verhoest, O. Azzis, B. Fremond, K. Bensalah
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 810

Objectifs : Dans la prise en charge des calculs du haut appareil urinaire de l’enfant le Gold Standard reste la lithotritie extracorporelle (LEC). Apparue aux débuts des années 1990, l’urétéroscopie souple (URSS) est utilisé chez l’enfant depuis une dizaine d’années et représente une alternative à la LEC. Cette étude a évalué l’apport de l’URSS sur le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’enfant.
Méthodes : L’ensemble des LEC et URSS réalisés par un centre hospitalo-universitaire entre 2000 et 2014 dans le traitement de calculs du haut appareil urinaire chez des enfants de 0 à 18 ans ont été revus rétrospectivement. La population étudiée a été répartie en 2 groupes, le groupe 1 avant l’acquisition de l’URSS (2000–2008) et le groupe 2 après acquisition de l’URSS (2008–2014). Les données préopératoires et les résultats périopératoires ont été comparés entre les 2 groupes à l’aide des tests du χ2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et de Mann–Whitney pour les variables quantitatives.
Résultats : Trente-sept enfants ont été traités durant la période 1 et 32 durant la période 2. Les 2 groupes étaient comparables en terme d’âge (7,2 vs 8,1 ans ; p = 0,54), de taille du calcul la plus volumineux (15 vs 16,2 mm ; p = 0,56) et du nombre de calculs (1,4 vs 2 ; p = 0,07) mais la somme des diamètres des calculs étaient plus importante dans le groupe 2 (16,9 vs 24,2 mm ; p = 0,048). Le taux de patients sans fragments résiduels était comparable entre les 2 groupes (69 % vs 63 % ; p = 0,59), tout comme le nombre total de procédures (2,4 vs 2,5 ; p = 0,78), la durée totale d’hospitalisation (2,7 jours vs 2,9 jours ; p = 0,77), ou le nombre de complications par enfants (0,5 vs 0,7 ; p = 0,25).
Conclusion : L’acquisition d’un URSS a permis de traiter des calculs plus complexes avec une efficacité comparable et sans augmenter la morbidité. L’absence d’amélioration des résultats post-opératoires entre les 2 périodes pourrait s’expliquer par une utilisation de l’URSS essentiellement en 2e intention après échec de LEC.

Urétéroscopie souple pour le traitement des calculs chez l’enfant : résultats et facteurs prédictifs de succès et de complications
L. Freton, B. Peyronnet, A. Arnaud, L. Tondut, G. Berquet, G. Verhoest, O. Azzis, B. Fremond, K. Bensalah
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 810-811

Objectifs : L’utilisation de l’urétéroscopie souple pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire de l’enfant s’est largement répandu ces dernières années mais très peu de séries ont été rapportées dans la littérature. L’objectif de ce travail était d’étudier les résultats de l’URSS, ses facteurs prédictifs de succès et de complications.
Méthodes : L’ensemble des URSS réalisées chez des enfants entre 0 et 18 ans dans un hopital universitaire sur une période de 14 ans ont été revues rétrospectivement. Seules les procédures visant à traiter des calculs du haut appareil urinaire (rein ou uretère lombaire) ont été incluses dans l’étude. Les facteurs prédictifs de succès (fragments résiduels ≤ 4 mm sur l’imagerie à 3 mois) et de complications ont été recherchés par analyse univariée (l’effectif ne permettait pas d’analyse multivariée) à l’aide des tests du χ2 ou de Fisher pour les variables qualitatives et de Mann–Whitney ou Student pour les variables quantitatives.
Résultats : Sur la période de l’étude, 46 URSS ont été réalisées chez des 30 enfants de 0 à 18 ans. Sont survenues 10 complications (22 %) dont 3 majeures (Clavien ≥ 3 ; 6,5 %). Dix-sept patients étaient sans fragments résiduels après une procédure (37 %) et 63 % après en moyenne 2,5 procédures. Les facteurs de risque rattachées à un plus fort taux de complications étaient le sexe masculin (90 % vs 45 % pour les patientes de sexe féminin, p = 0,03) et l’utilisation d’une sonde JJ postopératoire (100 % vs 64 % ; p = 0,04). Les patients sans fragments résiduels avaient des calculs moins volumineux (9,8 vs 15,1 mm ; p = 0,007) et une somme des tailles des calculs plus faible (15,2 vs 25,5 mm ; p = 0,007)
Conclusion : L’URSS permet le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l’enfant avec une faible morbidité et une bonne efficacité imposant toutefois plusieurs procédures dans la majorité des cas pour obtenir un traitement complet. La taille des calculs est un facteur de risque d’échec alors que les complications touchent plus souvent les patients de sexe masculin (Tableaux 1 et 2).

Quels biais d’interprétation de la scintigraphie au MAG3 chez l’enfant?
Q. Ballouhey, V. Lescure, L. Matthieu, A. El-badaoui, A. Grimaudo benaïssa, J. Monteil, S. Verbeke, L. Fourcade
Résumés, essentiel de congrès Prog Urol, 2014, 24, 13, 809-810

Objectifs : La scintigraphie au MAG3 est un examen d’imagerie fonctionnelle et dynamique utilisée en pratique courante en urologie pédiatrique pour l’exploration des uropathies. Le but de cette étude rétrospective était d’en améliorer la qualité d’interprétation en pratique courante et non d’en discuter les indications.
Méthodes : Une recherche systématique de facteurs de confusion en terme de réalisation ou d’interprétation a été menée de manière rétrospective et unicentrique. Une confrontation multidisciplinaire appuyée par la recherche bibliographique propose une mise à jour de la technique de réalisation et d’interprétation de l’examen.
Résultats : Plus de 600 dossiers ont été revus et les biais suivants ont été répertoriés: 1 déshydratation du patient; 2 présence d’un reflux vésico-urétéral, mauvaise vidange vésicale (Fig. 1); 3 diffusion périveineuse ou stagnation du radiotraceur (Fig. 2); 4 puis défaut de cadrage des régions d’intérêt (Fig. 3). Leur identification a permis l’élaboration d’un protocole incluant la mise en place dans le service (A) d’une voie veineuse de bonne qualité et (B) d’une sonde vésicale pour certains enfants. Un rinçage de la tubulure (C) précède l’injection du lasilix pour éviter un pic parasite de relargage du radiotraceur. Une attention particulière est portée à la superposition entre régions d’intérêt et partie du rein à explorer (D). Le praticien peut recadrer ces régions après acquisition. L’immobilisation complète peut être ainsi évitée.
Conclusion : Ce travail a permis la réalisation standardisée et la critique systématisée de chaque examen. La scintigraphie doit s’accompagner d’une discussion permanente entre médecins nucléaires et urologues. Tout examen peut être refait en cas de résultat aberrant. Ce travail a permis d’optimiser la méthodologie de réalisation et d’interprétation des scintigraphies.

Néphrectomie polaire supérieure gauche robot assistée avec urétérectomie associée, dans le cadre d’un système urinaire double complet symptomatique
V. Tostivint, N. Doumerc, M. Roumiguie, J.-B. Beauval, P. Rischmann, M. Soulie, P. Galinier, O. Bouali
Cas clinique Prog Urol, 2014, 24, 12, 738-743

Nous rapportons le cas d’une néphrectomie partielle polaire supérieure gauche avec urétérectomie totale laparoscopique robot assistée dans le cadre d’un système double urinaire symptomatique chez une adolescente. Une patiente âgée de 14 ans avait une incontinence urinaire marquée par des fuites à l’effort. Le bilan morphologique (échographie et uro-IRM) montrait un système urinaire gauche double avec un pôle supérieur dysplasique et quasi non fonctionnel, dont le méga-uretère d’implantation ectopique expliquait la symptomatologie. Le premier temps de l’intervention était la néphrectomie partielle supérieure, avec la section du méga-uretère en arrière des vaisseaux polaires supérieurs permettant d’emporter l’uretère proximal dans la pièce de néphrectomie. Le second temps était l’urétérectomie, le méga-uretère a été disséqué puis sectionné à la radicelle au contact du paramètre utérin gauche. La patiente a été repositionnée entre les deux temps opératoires : passage du décubitus latéral droit au décubitus dorsal. La voie d’abord trans-péritonéale avait été choisie car elle offre un grand espace de travail et permet la dissection des uretères jusque dans leur portion pelvienne par un simple repositionnement des trocarts du robot sans incision supplémentaire et sans modification du champ opératoire. Les suites opératoires ont été simples avec une disparition des troubles urinaires. La chirurgie laparoscopique robot assistée est en cours de développement et d’évaluation en urologie pédiatrique et à notre connaissance, nous rapportons le premier cas en France de néphro-urétérectomie polaire supérieure robot-assistée selon cette technique chez un enfant. Dans le cas rapporté, nous montrons que la chirurgie mini-invasive robotique chez l’enfant pour traiter des uropathies malformatives est une technique sûre.

Mots clés : Chirurgie laparoscopique robot assistée, Néphro-urétérectomie polaire, Pédiatrie, Incontinence urinaire, Système double urinaire, Chirurgie mini-invasive

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Rédacteur : Urofrance
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