Urétérostomie cutanée coelioscopique bilatérale en un seul temps

Franck BRUYERE, Thomas hebert, Christian HARINGANJI, Yves LANSON
Service d'Urologie, CHRU Bretonneau, Tours, France
Prog Urol, 2005, 15, 4, 748-750
Technique chirurgicale
Résumé
L'urétérostomie cutanée laparoscopique est une alternative à la néphrostomie percutanée définitive pour les patients présentant un envahissement pelvien néoplasique.
La technique chirurgicale à été initialement décrite par lomboscopie, impliquant un changement de position en cas de geste bilatéral. Nous décrivons ici une technique coelioscopique permettant de réaliser l'urétérostomie cutanée bilatérale sans changement de position.
Commentaire
Commentaire de Christophe Vaessen, Service d'Urologie, Hôpital de Rangueil, Toulouse Lors d'une obstruction bilatérale des voies urinaires hautes, la dérivation par urétérostomie peut être envisagée pour améliorer le confort et éventuellement la survie à moyen terme du patient. L'urétérostomie laparoscopique a été décrite par voie rétro-péritonéale en 1994 par Puppo; celle-ci permet d'assurer un drainage efficace à plus ou moins long terme, et ce par une technique peu invasive, ce qui rentre parfaitement dans un contexte de maintien de la qualité de vie chez des patients à un stade dit "palliatif".

La technique décrite par l'auteur a comme principal avantage l'absence de changement de position du patient durant l'intervention et la diminution de la durée opératoire, ce qui peut être important chez des patients souvent fragiles. L'abord transpéritonéal n'est donc justifié que si la dérivation est bilatérale et que cela ne majore pas le risque de complications, ce qui semble être le cas dans l'expérience de l'auteur, sur une série néanmoins limitée.

Un bon repérage et marquage pré-opératoire des sites d'urétérostomie sont des éléments clés pour le succès fonctionnel et le confort du malade. Commentaire d'Olivier Dumonceau, Service d'Urologie, Hôpital Bichat, Paris Il est intéressant de connaître l'abord coelioscopique sans changement de position du patient lorsque le geste est bilatéral.

Cet abord est simple et reproductible, mais nécessite une anesthésie générale. Il ne sera donc pas recommandé aux patients avec une altération majeure de l'état général, chez lesquels on pourrait préférer une néphrostomie percutanée à une urétérostomie cutanée par voie élective, gestes possibles sans anesthésie locale.

Ne peut-on pas essayer d'extérioriser les uretères sous contrôle de la vue, au travers des trocarts, en même temps que ceux-ci sont retirés?


L'urétérostomie cutanée est un mode de dérivation urinaire permanent adapté aux patients présentant des lésions pelviennes néoplasiques [2].

La laparoscopie a été utilisée pour réaliser cette intervention avec des suites simples.

Elle permettrait une récupération rapide de l'autonomie de ces patients en dépassement thérapeutique.

La technique d'urétérostomie cutanée laparoscopique a d'abord été décrite par voie rétro péritonéale [4, 6]. Le changement de position du malade et des trocarts devait être réalisé en cas d'intervention bilatérale.

Nous décrivons ici une technique d'urétérostomie cutanée bilatérale coelioscopique en un temps, sans changement de position du malade.

Technique

En consultation préopératoire, le patient est informé des risques inhérents au geste envisagé (Conversion, nécroses urétérales, risques anesthésiques). La veille, le bon positionnement des urétérostomies est marqué au feutre (à distance d'un pli, à peu près à hauteur de l'ombilic, à 5 travers de doigt en dehors).

Aucune préparation digestive n'est recommandée.

Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps, jambes écartées à 45°, sur les appuis jambiers.

La tête est maintenue sur un coussin adapté par une bande autocollante disposée en travers du front.

Les épaules sont fixées par 2 bandes autocollantes type Elastoplast, disposées en X sur le thorax, l'ampliation thoracique étant respectée.

Le bassin est immobilisé par une bande autocollante en ceinture au niveau de la symphyse pubienne, les jambes sont simplement immobilisées par une bande textile.

La stabilité du patient avec un roulis de 40° à droite et à gauche est vérifiée avant la mise en place des champs opératoires.

Position des trocarts (Figure 1)

Figure 1 : Position des trocarts pour l'urétérostomie cutanée, les trocarts pararectaux sont placés au niveau des repérages préopératoires de stomie.
Un trocart de 10 mm pour l'optique est introduit en "open coelioscopie" au niveau de l'ombilic, avec insufflation d'une pression de 12 mmHg de mercure. Deux trocarts de 5 mm sont introduits à 4 travers de doigts de part et d'autre de l'ombilic sur la ligne médiane.

Décrivons l'urétérostomie gauche, la même procédure sera réalisée à droite.

Mise en place d'un trocart de 5mm dans le flanc gauche au niveau du repérage préopératoire de la stomie. Cet emplacement repéré la veille peut sembler mal placé du fait du pneumopéritoine. Il ne faut pas se laisser influencer par celui ci et conserver le repère.

Afin de repousser les anses digestives, une position de Trendelenburg de 15° est associée à un roulis à droite de 40°.

L'opérateur et son aide sont à droite du patient, la colonne vidéo à gauche.

Ouverture de la gouttière pariéto colique gauche à l'aide d'un ciseau monopolaire, mobilisation de la partie distale du colon gauche et du sigmoide, permettant l'abord des vaisseaux iliaques primitifs où l'uretère est repéré.

Les uretères sont disséqués le plus distalement possible en zone saine.

L'utilisation d'une zone radique ou infiltrée augmente considérablement la morbidité per et post opératoire.

L'uretère est ligaturé en zone saine, à l'aide d'un clip distal et d'un point en X de fil résorbable type Vicryl 2/0 sur la partie proximale. On prend soin de laisser un brin de 10cm de fil afin de tracter l'uretère à la peau au travers du trocart du flanc. La ligature proximale par un point en X à un intérêt double : la dilatation de l'uretère d'amont et la traction de l'uretère par le trocart du flanc.

L'uretère est sectionné.

La partie proximale de l'uretère est disséquée, le niveau dépend de la morphologie du patient et de la mobilité urétérale souhaitée. On peut transitoirement affaisser le pneumopéritoine afin de repérer la longueur minimale d'uretère montant à la peau sans traction. Le fil de la ligature proximale laissé long, est saisi par une pince et sorti par le trocart du flanc gauche, une pince repère le fil en extra abdominal.

Pour le côté controlatéral :

Le roulis est inversé : 40°à gauche.

Un trocart de 5mm dans le flanc droit est ajouté

La colonne de coelioscopie est déplacée du coté droit, l'opérateur et son aide passent à gauche.

Les mêmes temps opératoires sont réalisés.

Après vérification de l'hémostase et du bon positionnement des uretères, la cavité péritonéale est exsufflée et les trocarts des flancs sont retirés. Une traction douce sur les fils permet de sortir les uretères sans tension.

Les uretères sont fixés à l'aponévrose par des points séparés de Vicryl 4/0, puis la muqueuse est éversée et fixée à la peau à l'aide de fil monobrin résorbable longue durée type PDS II 5/0. Une sonde d'urétérostomie ch. 20 est mise en place et fixée par un fil collé à la peau.

Résultats

Cette technique a été utilisée chez trois patients entre Mars 2003 et Juillet 2004 (2 patientes avec carcinome épidermoide du col utérin Stade III b, 1 homme avec adénocarcinome prostatique et envahissement du trigone vésical).

La durée opératoire moyenne était 120mn (90-145), les saignements per-opératoires négligeables, le temps moyen de séjour 7 jours, la fonction rénale a été normalisée dans tous les cas.

Une patiente est décédée de l'évolution de sa maladie 13 mois après l'intervention.

Les suites opératoires du patient masculin ont été marquées par une nécrose de l'uretère droit à j +15 de l'intervention et a nécessité la réalisation d'une néphrostomie percutanée définitive, il est décédé des suites de sa maladie 3 mois après l'intervention.

La troisième patiente n'a pas présenté de complications à ce jour (12 mois de recul).

Aucune occlusion digestive liée à la présence des uretères en intra péritonéal n'a été recensée.

Commentaires

L'urétérostomie cutanée est une alternative à la mise en place de sonde de néphrostomie percutanée définitive [3].

Ce mode de dérivation est indiqué jusqu'à présent chez les patients dont l'espérance de vie est comprise entre 6 mois et un an [5].

La technique laparoscopique initialement décrites présente l'inconvénient d'un changement de position du patient et des trocarts en cas de dérivation bilatérale [1].

La technique que nous décrivons permet de diminuer la durée opératoire et les risques liés au changement de position du patient sous anesthésie générale.

La réalisation d'un roulis prononcé (40°) permet d'obtenir une bonne exposition coelioscopique de la zone opératoire par voie transpéritonéale et n'a jamais entraïné de complications.

La situation intra péritonéale des uretères n'a pas été responsable de troubles digestifs dans notre série.

Les suites ont été comparables aux autres techniques décrites.

La traction des uretères n'est pas une difficulté spécifique à la voie coelioscopique, mais elle conditionne le pronostic urétéral. Des nécroses urétérales ont été décrites en chirurgie ouverte [3].

Conclusion

L'urétérostomie cutanée est un mode de dérivation urinaire palliatif satisfaisant chez les patients présentant un envahissement du bas appareil urinaire avec un confort supérieur à la néphrostomie percutanée définitive.

La réalisation de ce geste bilatéral par voie laparoscopique transpéritonéale est réalisable et reproductible permettant l'absence de changement de position per-opératoire.

La situation intrapéritonéale des uretères n'est pas responsable de complication digestive.

Références

1. AYDIN S., ODABAS O., YILMAZ Y., ATILLA M.K., BERBEROGLU M.: Extraperitoneoscopic ureterocutaneostomy with hernia repair. Int. Urol. Nephrol., 1998 ; 30 : 559-560.

2. HENKEL T.O., RASSWEILER J., ALKEN P. : Ureteral laparoscopic surgery. Ann. Urol. (Paris), 1995 ; 29 : 61-72.

3. LOISIDES P., GRASSO M., LUI P. : Laparoscopic cutaneous ureterostomy : technique for palliative upper urinary tract drainage. J. Endourol., 1995 ; 9: 315-317.

4. PUPPO P. PERACHINO M. RICCIOTTI G. BOZZO W. : Laparoscopic bilateral cutaneous ureterostomy for palliation of ureteral obstruction caused by advanced pelvic cancer. J. Endourol., 1994 ; 8 : 425-428.

5. PUPPO P., RICCIOTTI G., BOZZO W., PEZZICA C., GEDDO D., PERACHINO M. : Videoendoscopic cutaneous ureterostomy for palliative urinary diversion in advanced pelvic cancer. Eur. Urol., 1995 ; 28 : 328-333.

6. SCHUTTEN B.T., TELLUM D., SONDERGAARD J.O., FISCHER A.B. Cutaneous ureterostomy in cancer patients. Scand J. Urol. Nephrol., 1987 ; 21 : 159-160.
Mots clés : Urétérostomie, coelioscopie, cancer

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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