Traumatismes du Rein : Expérience Grenobloise

Dr Jean-Alexandre LONG
Service d'Urologie, CHU Grenoble
Progrès FMC, 2007, 17, 2, 16-19
Synthèse thématique
La position privilégiée de Grenoble au sein des Alpes confère aux centres hospitaliers de l'arc alpin un recrutement toute particulier en traumatologie du sport et de la montagne.

Nous voulons, grâce à une étude prospective sur 8 sites, dénombrer les traumatismes du rein, appliquer un algorithme de traitement basé sur attitude la plus conservatrice possible et établir des facteurs pronostiques.

I. Etude grenobloise en cours

De janvier 2004 à janvier 2006, 94 patients ont été inclus prospectivement dans une étude sur 8 centres (Grenoble, Annecy, Chambery, Gap, Sallanches, Moutiers, Bourg Saint Maurice, Thonon-Evian). La prise en charge était orientée vers une prise en charge la plus conservatrice et la moins interventionnelle possible. Cette étude toujours en cours recueille actuel-lement 135 patients sur une base de données sécurisée informatisée en réseau avec les 8 centres participant.

II. Diagnostic d'un traumatisme du rein

L'hématurie macroscopique est le signe sémiologique le plus fiable pour suspecter une lésion rénale au décours d'un traumatisme, toutefois les traumatismes du rein sans hématurie peuvent atteindre selon les séries 0,5 à 25% voir 24 à 40% dans les atteintes pédiculaires et 31 à 55% dans les avulsions urétérales [1].

La présence d'une hématurie macroscopique, suite à un traumatisme, est une indication d'exploration radiologique. Une hématurie micros-copique doit être explorée seulement en présence d'une notion de décélération, en cas de lésions abdomi-nales associées, d'état hémodynamique instable ou chez l'enfant. L'échographie abdominale est suffisante pour les traumatismes de grade I et II.

En dehors de ces lésions bénignes, le scanner abdominal avec des coupes non injectées, injectées précoces et tardives est l'examen de référence pour le diagnostic et le bilan des lésions rénales et abdominales associées. Les clichés tardifs sont indispensables pour dépister une extravasation d'urine [2]. Au terme de cet examen le trauma-tisme est classé selon la classification américaine de l'AAST en 5 grades.

Une notion de décélération devant faire suspecter une plaie sèche de l'artère rénale (thrombose sur dissection traumatique) et nécessite un examen doppler par un échographiste entraîné ou de préférence un scanner injecté.

III. Classification des traumatismes du rein de l'american association of traumatology (AAST)

La classification en vigueur est la classification de l'AAST qui a remplacé l'ancienne classification de Chatelain.

Nous pensons que cette classification est adapté pour les lésions de grade I, II et III mais que les lésions de grade IV regroupent 2 types de lésions différentes et de pronostic fonctionnel différent : les lésions vasculaires et les lésions de la voie excrétrice. Il en est de même pour les grades V qui regrou-pent les lésions parenchymateuses de destruction rénale qui se soldent par une néphrectomie et les lésions du pédicule qui requièrent plus fréquem-ment un traitement conservateur voire une revascularisation.

IV. Conduite à tenir devant un traumatisme du rein

Lésions mineures du rein (grade I, II) : attitude conservatrice par surveillance.

Les traumatismes du rein n'atteignant pas la voie excrétrice et sans zones d'infarctus localisées sont de bon pronostic. Le risque hémorragique est faible car l'hématome est contenu par la capsule rénale dans les lésions de grades I et par la loge rénale dans les lésions de grade II. Dans notre série sur 50 traumatismes de grade mineur, 1 a nécessité une chirurgie conser-vatrice pour hémostase.

Lésion intermédiaire (grade III) : En l'absence de signes cliniques de déglobulisation, la surveillance est la règle. Le scanner injecté avec des temps tardifs est indispensable au moment de la prise en charge. En cas de fuite artérielle au scanner, l'embolisation endovasculaire sélective est proposée en urgence ou le lendemain en cas de persistance d'une fuite artérielle. Le scanner de contrôle est effectué sinon systématiquement au 5ème jour ou en présence d'une dégradation hémody-namique. Dans notre série, aucune exploration chirurgicale n'a été nécessaire dans ce type de trauma-tisme.

Lésions majeures (grade IV et V) : Concernant les traumatismes grade IV, les attitudes controversées sont liées, à notre sens, à l'hétérogénéité des lésions regroupées par cette classification. Notre attitude est non interventionnelle de principe.

D'après notre étude, le pronostic est plus lié à la dévascularisation parenchymateuse en rapport avec les altérations vasculaires qu'à l'atteinte des cavités excrétrices.

L'extravasation urinaire, si elle est présente, disparaît en règle sans traitement. Le scanner de contrôle au 5ème jour permet de juger de l'évolution de l'extravasation.

Les indications de dérivation urinaire pour mettre le système à basse pression par sonde urétérale ou plus fréquemment par une sonde JJ complétée d'une sonde vésicale quelques jours sont essentiellement marquées par un caillotage de la voie excrétrice ou une fuite persistante avec absence d'opa-cification de l'uretère sous-jacent. Une fièvre supérieure à 39° fait évoquer une surinfection de l'urohématome qui nécessite un drainage de l'hématome. Le drainage percutané ou mieux chirurgical est accompagné d'une antibiothérapie à large spectre. Dans notre expérience le drainage est accompagné systématiquement d'une dérivation urétérale.

Il n'existe pas de traitement spécifique des zones infarcies. L'exérèse des fragments dévascularisés n'est pas la règle. En effet, la fonction à long terme de ces reins n'est pas négligeable. Dans notre série de 27 patients présentant un traumatisme grade IV, la fonction rénale moyenne mesurée par scintigraphie au DMSA est de 35%.

Au-delà de 50% du volume paren-chymateux dévascularisé, la fonction rénale moyenne est significativement abaissée. Chez ces patients, il pourrait y avoir une place à la néphrectomie afin de limiter la durée d'hospitali-sation et la durée d'accident de travail. Les données collectées sont toutefois insuffisantes pour proposer une attitude interventionnelle systé-matique en l'absence de déglobu-lisation et de sepsis. Cette attitude contraste avec l'étude rétrospective de nos anciennes pratiques de 1993 à 2003 retrouvant 35% de néphrectomies parmi 28 traumatismes grade IV étudiés. La néphrectomie était partielle dans 3 cas (33% des nephrectomies) [3] ce qui n'est actuellement plus réalisé.
Figure 1: Fuite de produit de contraste au temps artériel. Important hématome rétropéritonéal
Le grade V

Le rein détruit est une atteinte évolutive du grade IV. L'importance des fragments dévascularisés atteint la totalité du parenchyme rénal. En plus de l'atteinte ischémique, le risque hémorragique est majeur par l'importance des plaies vasculaires induites par le traumatisme.

L'hématome rétropéritonéal peut être majeur pouvant être à l'origine d'un syndrôme du compartiment abdominal. Cette lésion rare nécessite une néphrectomie afin d'éviter les complications douloureuses, hémor-ragiques et septiques initiales ainsi que les rares HTA réno-vasculaires secondaires. Un délai de plusieurs jours est préférable afin que l'hémor-ragie ne soit plus active au besoin en utilisant l'embolisation.

Nous avons décrit la technique de l'occlusion endovasculaire aortique par ballonnet dans les conditions hémorragiques gravissimes permettant l'abord de la loge rénale et la néphrectomie sans contrôle pédiculaire [4].

L'atteinte du pédicule rénal constitue également d'après l'AAST un grade V. L'hématome rétropéritonéal pulsatile n'a jamais été rencontré dans notre série et représente une indication chirurgicale en urgence. La lésion pédiculaire la plus fréquente est la dissection traumatique de l'artère rénale le plus souvent associée à une thrombose (plaie sèche).

Le diagnostic est fait devant un rein muet. Le mode lésionnel par décélération est évocateur. Le traitement est extrêmement urgent et doit être effectuée dans les 4 heures afin d'éviter les lésions d'ischémie chaude irréve-rsibles. Dans une étude rétrospective étudiant les plaies sèches de l'artère rénale prises en charge dans le service en 5 ans, aucun rein n'a pu récupérer une fonction quelqu'en soit le traitement chirurgical (pontage ou autotansplantation), endovasculaire ou l'abstention[5] .

L'ischémie chaude moyenne était de 8h30 quelqu'en soit le traitement. Au-delà de 4 heures d'ischémie chaude les résultats sont si mauvais qu'un geste de revascula-risation semble inutile en dehors des indications de nécessité (rein unique, insuffisance rénale). Une néphrectomie n'est pas indispensable et peut être pratiquée à distance en présence d'un sepsis ou une hypertension artérielle.

• Lésions associées

Dans notre série, il n'y a pas de lien entre la sévérité de l'atteinte rénale et le nombre de lésions associées. L'atteinte la plus fréquente est la lésion splénique présente dans 25% des lésions du rein gauche [6].

• Complications précoces

L'hémorragie non contrôlée est devenue très rare. L'embolisation radiologique est suffisante dans la majorité des cas.

La prise en charge en réanimation permet une stabilisation hémodynamique rapide. En l'absence de stabilisation, sans lésions associées l'exploration s'impose. En 2 ans, sur 94 cas 1 néphrectomie totale a été réalisée pour hémorragie. La voie d'abord est indiscutablement une laparotomie médiane xipho-pubienne. L'hématome rétropéritonéal est de volume si important que l'attitude de contrôle vasculaire avant ouverture du fascia de Gérota préconisé par McAninch n'est plus adaptée [7].

L'ouverture de la loge rénale avec clampage au doigt du pédicule est la technique la plus adaptée au contexte d'urgence [8].

La surinfection de l'urohématome est fréquente.Le drainage et l'antibiothérapie permettent d'éviter une néphrectomie.

La fuite urineuse n'est jamais traitée chirurgicalement. Dans notre série prospective, la dérivation endoscopique a toujours été suffisante.

• Suivi à long terme

Hypertension artérielle

La physiopathologie de l'hypertension artérielle post-traumatique est liée à l'hypersécrétion de rénine en rapport avec une ischémie rénale. Elle est plus fréquente avec les lésions de grade IV et V mais peuvent être en rapport avec une compression parenchymateuse par une fibrose péri-rénale. Sa fréquence est mal connue et est estimée à environ 5%. Une néphrectomie est réalisée en cas d'HTA résistante au traitement médical [9]. Nous n'avons pas réussi à obtenir des données fiables concernant la tension artérielle dans notre expérience.

Fonction rénale

Il n'existe pas de données dans la littérature évaluant la fonction d'un rein traumatisé. C'est l'originalité de notre série. Les lésions de grade I, II et III n'entraînent pas de dégradation de la fonction rénale. Sur les scintigraphies au DMSA des reins ayant présenté un traumatisme de grade IV, la fonction moyenne à 6mois était de 35% [10]. Celle-ci est dépendante de l'intensité de la dévascularisation rénale. Pour les lésions de grade V, la fonction rénale est négligeable sur les reins restants.

Conclusion

La prise en charge des traumatismes mineurs ne nécessite pas d'attitude interventionnelle. Pour les traumatismes de grade IV, un traitement est mis en oeuvre en cas d'évolution défavorable.

Références

1. Saidi, A., Descotes, J. L., Sengel, C., Terrier, N., Manel, A., Moalic, R., Boillot, B., Rambeaud, J. J.: Prise en charge des traumatismes fermés du rein. Prog Urol., 14: 461, 2004

2. Descotes, J. L., Hubert, J., Sengel, C.: L'imagerie en urologie. Contribution de l'imagerie dans les traumatismes du rein et de l'uretère. Prog Urol, 13: 1129, 2003

3. Saidi, A., Bocqueraz, F., Descotes, J. L., Cadi, P., Terrier, N., Boillot, B., Rambeaud, J. J.: Les traumatismes fermés du rein: 10 ans d'expérience. Prog Urol, 14: 1125, 2004

4. Long, J. A., Descotes, J. L., Terrier, N., Faucheron, J., Pecher, M., Francony, G., Sengel, C., Rambeaud, J. J.: Occlusion aortique endovasculaire par catheter à ballonet pour traumatisme grave du rein. Prog Urol., 14: 394, 2004

5. Long, J. A., Manel, A., Penillon, S., Badet, L., Sessa, C., Descotes, J. L., Sengel, C., Rambeaud, J. J.: Dissection traumatique du pédicule rénal. Modalités de prise en charge chez l'adulte et l'enfant. Prog Urol, 14: 302, 2004

6. Long, J.-A., Descotes, J.-L., Skowron, O., Combe, M., Hamiche, A., Bondil, P., François, O., Bauraud, B., Le lore, J. F., Terrier, N., Rambeaud, J.-J.: Traumatismes du rein : place réduite de la chirurgie. A propos d'une série prospective de 94 cas. 100ème congrès de l'association française d'urologie, 2006

7. McAninch, J. W., Carroll, P. R.: Renal trauma: kidney preservation through improved vascular control-a refined approach. J Trauma, 22: 285, 1982

8. Gonzalez, R. P., Falimirski, M., Holevar, M. R., Evankovich, C.: Surgical management of renal trauma: is vascular control necessary? J Trauma, 47: 1039, 1999

9. Watts, R. A., Hoffbrand, B. I.: Hypertension following renal trauma. J Hum Hypertens, 1: 65, 1987

10. Long, J.-A., Boillot, B., Skowron, O., Bocqueraz, F., Cadi, P., Combe, M., Moalic, R., Bondil, P., François, O., Hamiche, A., Bauraud, B., Le lore, J., Descotes, J.-L., Rambeaud, J.-J.: Traumatismes du rein grade 4: résultats d'une étude multicen-trique prospective. 100ème congrès de l'association française d'urologie, 2006
Mots clés : traumatisme rénal

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Rédacteur : Urofrance
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