Pyéloplastie pour syndrome de la jonction pyélo-urétérale chez l'enfant : voie lombo-assistée versus lombotomie

E. Robert, E. Aubry, F. Pecoux, R.-H. Priso, R. Sfeir, R. Besson
Service de chirurgie pédiatrique, pôle d’enfants, hôpital Jeanne-de-Flandres, CHRU de Lille, 3, rue Eugène-Avinée, 59037 Lille, France
Prog Urol, 2010, 20, 3, 219-223
Urologie pédiatrique
Résumé
Le traitement chirurgical du syndrome de jonction pyélo-urétérale était classiquement chez l’enfant une pyéloplastie par voie postérieure ou par lombotomie. Depuis plusieurs années, les techniques vidéo-assistées sont proposées pour ce geste. Le but de notre étude est de comparer la technique de pyéloplastie lombo-assistée à la technique par lombotomie dans le cadre de cette prise en charge. Nous avons réalisé une étude rétrospective de janvier 2000 à décembre 2005 avec revue des dossiers, concernant les enfants opérés d’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale de plus de deux ans, soit une population de 52 enfants répartis en deux groupes : groupe 1 : 24 enfants, sept filles et 17 garçons, âge moyen de 86 mois (extrêmes de 27 à 172) ont subi une pyéloplastie lombo-assistée. Groupe 2 : 28 enfants, 12 filles et 16 garçons, âge moyen de 69 mois (extrêmes de 24 à 129) ont subi une pyéloplastie par lombotomie. La durée opératoire était significativement inférieure en chirurgie ouverte que par voie lombo-assistée. Il n’existait pas de différence significative en termes de complications per- ou postopératoires, d’usage d’antalgiques et de durée d’hospitalisation. Par ailleurs, la technique par voie lombo-assistée permettait un bénéfice identique à la lomboscopie pure en termes de résultat esthétique et de préservation musculaire. Cette technique peut être mise en place sans risque pour le patient aux dépens d’une intervention plus longue. Les temps opératoires restaient plus courts par voie lombo-assistée qu’en lomboscopie pure ou qu’en laparoscopie, comparé aux données de la littérature.

Introduction

Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale est un défaut d’écoulement des urines entre le bassinet et l’uretère proximal. Il peut être primaire, intrinsèque (il s’agit de la plus fréquente des anomalies urétérales congénitales) ou secondaire, liée à la présence d’un vaisseau polaire inférieur. Le traitement, quand il est nécessaire, est chirurgical.
Dans les syndromes de la jonction pyélo-urétérale chez l’enfant, on réalise classiquement une pyéloplastie selon Anderson et Hynes [1]. La voie d’abord initialement décrite était la pyéloplastie par chirurgie ouverte, réalisée généralement via une lombotomie antérolatérale. Nous avons également utilisé une voie d’abord préparée par lomboscopie dite lombo-assistée.
Cette voie permettait la réalisation d’incisions identiques à celles utilisées en lomboscopie pure sans pour autant en comporter la difficulté principale qu‘était la pyéloplastie en intracorporel [2]. Elle présentait un bénéfice esthétique par rapport à la voie classique de même qu’une préservation musculaire [3,4]. Il nous a semblé nécessaire de comparer ces deux techniques en termes de faisabilité et d’efficacité.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective avec revue des dossiers sur la période allant du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2005. Nous avons repris la totalité des pyéloplasties réalisées dans notre service durant cette période. Nous avons exclu les enfants de moins de deux ans (soit 105 enfants), car dans notre pratique courante, les enfants de cet âge subissaient habituellement une pyéloplastie par abord postérieur.
Dans les syndromes de la jonction pyélo-urétérale chez l’enfant, on réalisait classiquement une pyéloplastie selon Anderson et Hynes [1] : le bassinet était remodelé en le diminuant de volume, la sténose réséquée et l’uretère réanastomosé. La voie d’abord initialement décrite était la pyéloplastie par chirurgie ouverte, réalisée généralement via une lombotomie antérolatérale. Une incision était tracée de la pointe de la 12e côte en direction de l’épine iliaque antérosupérieure [5]. Les plans musculaires étaient sectionnés et la loge rénale ouverte. On disséquait alors la jonction pyélo-urétérale, le bassinet était ensuite ponctionné et la pyéloplastie réalisée avant la fermeture des différents plans musculocutanés. Nous utilisions également une voie d’abord préparée par lomboscopie dite lombo-assistée. Un premier temps lomboscopique était réalisé. L’enfant installé en décubitus latéral, trois trocarts étaient mis en place : un trocart d’optique de 10mm à la partie inférieure de la pointe de la 12e côte, puis deux trocarts opérateurs de 5mm, le premier à l’aplomb du trocart d’optique rasant les muscles paravertébraux, le deuxième en regard de l’épine iliaque antérosupérieure. Ce temps permettait de réaliser une dissection de la jonction pyélo-urétérale ainsi qu’une libération de la face postérieure du rein. La jonction était ensuite mise sur lac et le bassinet ponctionné. Dans un deuxième temps, les trocarts étaient retirés et la jonction pyélo-urétérale extériorisée par l’ancien orifice d’optique afin de réaliser la pyéloplastie à ciel ouvert. La jonction pyélo-urétérale était, enfin, réintégrée avant la fermeture des différents plans musculocutanés.
Nous avons donc comparé deux groupes distincts selon la technique chirurgicale utilisée en termes :
  • de durée d’intervention ;
  • d’incidents peropératoires ;
  • de durée d’hospitalisation ;
  • de durée d’utilisation des antalgiques ;
  • de type et de durée de drainage des urines ;
  • de complications postopératoires ;
  • de durée de suivi postopératoire.
Les résultats des deux groupes ont été comparés par des tests de Khi2 et ont été jugés significatifs pour un p<0,05.
Le groupe 1 concernait les pyéloplasties réalisées par voie lombo-assistée. Il comprenait 24 enfants, avec un âge moyen de 86 mois (27–172 mois), sept filles et 17 garçons pour un poids moyen de 26kg. Le groupe 2 concernait les pyéloplasties réalisées par lombotomie. Il comprenait 28 enfants, avec un âge moyen de 69 mois (24–129 mois), 12 filles et 16 garçons pour un poids moyen de 19,5kg. Les deux groupes étaient comparables en âge, sexe et poids des enfants.
Les indications opératoires étaient les mêmes dans les deux groupes, à savoir pyélonéphrites à répétition, hydronéphrose de diagnostic anténatal (DAN) avec évolution postnatale péjorative (six DAN pour le groupe 1 et huit DAN pour le groupe 2), hydronéphrose avec mesure antéropostérieure du bassinet supérieure à 20mm associée à des signes cliniques de colique néphrétique.
Un enfant a été diagnostiqué lors de la réalisation d’un bilan malformatif, un pour hématurie macroscopique, un pour énurésie secondaire, un suite à un traumatisme abdominal.
Les investigations préopératoires comportaient systématiquement une échographie des voies urinaires avec mesure du diamètre antéropostérieur du bassinet (groupe 1 : moyenne de 38,6mm [20–60mm] ; groupe 2 : moyenne de 28,7mm [16–57mm]). Elles comportaient également une évaluation de la fonction rénale par scintigraphie rénale au diéthylène-triamine-pentaacétate (DTPA) pour 36 enfants sur 52 soit 69,2 % et/ou une urographie intraveineuse ou uro-IRM. Dans chaque groupe, cinq enfants avaient une fonction rénale altérée en préopératoire (valeur fonctionnelle du rein atteint inférieure à 40 % lors de la scintigraphie au DTPA).
Dans ce groupe 1, il existait chez 12 enfants des vaisseaux polaires qui ont été décroisés pour neuf d’entre eux. Un enfant était porteur d’un rein en fer à cheval et un autre était porteur d’une mal rotation rénale ; ces deux patients ont dû subir une conversion. La conversion consistait en un arrêt de la cœlioscopie et passage en lombotomie classique par agrandissement de l’incision initialement réalisée pour le passage du trocart d’optique. Un drainage des urines a été réalisé par un drain d’urétéropyélonéphrostomie de Mazeman dans neuf cas, une sonde urétérale double crosse (sonde JJ) dans 11 cas, une sonde urétérale simple dans deux cas, et un enfant n’a pas eu de drainage. Pour un enfant, le mode de drainage n’était pas précisé.
Dans le groupe 2, une incision latérale, extrapéritonéale était réalisée. Il existait un vaisseau polaire chez 13 enfants ; huit ont été décroisés ou sectionnés. Il n’a pas été retrouvé d’autre anomalie anatomique. Le drainage des urines a été effectué dans 26 cas par un drain de Mazeman, seulement deux ont été drainés via une sonde JJ.
Les sutures de la pyéloplastie étaient réalisées avec du fil monobrin à résorption lente 5,0 ou 6,0 de manière équivalente dans les deux groupes.
Les interventions ont toutes été réalisées sous-anesthésie générale et sous-couvert d’une antibioprophylaxie (céphalosporine de deuxième génération).
Pour évaluer la douleur postopératoire, nous avons étudié l’utilisation des antalgiques de niveaux 2 et 3 (nalbuphine et morphine). La nalbuphine a été utilisé pour 38 enfants sur 52 (73 %). Une Patient Controlled Analgesia (PCA) de morphine a été utilisée pour 14 enfants sur 52 dont trois en association avec la nalbuphine. L’utilisation de ces antalgiques a été quantifiée en nombre de jours postopératoires. Par ailleurs, des anesthésies locorégionales (caudale ou péridurale) ont été réalisées chez 14 enfants, tous dans le groupe des lombotomies.
Le suivi postopératoire a eu lieu pendant une durée moyenne de 18,6 mois pour le groupe 1 et de 20 mois pour le groupe 2.

Résultats

Tous les patients que ce soit dans le groupe des pyéloplasties par voie lombo-assistée ou par lombotomie ont pu être inclus dans l’étude.
Le temps opératoire moyen était significativement différent, aux dépens de la voie lombo-assistée : groupe 1 : moyenne de 138,2minutes (90–223minutes) ; groupe 2 : moyenne de 81,7minutes (50–140minutes). La présence de vaisseaux polaires ne changeait pas la moyenne des temps opératoires (groupe 1 : 128,75minutes avec vaisseau polaire versus 145,3minutes sans vaisseau polaire ; groupe 2 : 94,16minutes avec vaisseau polaire versus 71,73minutes sans vaisseau polaire).
Par ailleurs, quatre enfants dans le groupe des pyéloplasties par voie lombo-assistée ont dû subir une conversion peropératoire, deux pour brèches péritonéales, un pour rein en fer à cheval, un pour saignement lors de la libération rénale.
Deux modes de drainage ont été privilégiés, les drains de Mazeman et les sondes JJ. Dans le groupe 1, nous avons utilisé :
  • 11 sondes JJ ;
  • neuf sondes de Mazeman ;
  • deux sondes urétérales ;
  • un enfant n’a eu aucun drainage.
Dans le groupe 2, 26 enfants ont eu une sonde de Mazeman, deux une sonde JJ.
Les durées moyennes de drainage ont été de 4,5 et 4,92 jours pour les sondes de Mazeman et de 58,6 et 124,5 jours pour les sondes JJ (groupes 1 et 2, respectivement).
L’utilisation postopératoire d’antalgiques de niveau 3 n’était pas significativement différente entre les deux groupes (groupe 1 : 1,21 jour ; groupe 2 : 1,92 jours). En revanche, il était à noter que seuls les enfants du groupe des lombotomies ont subi une anesthésie locorégionale peropératoire (caudale ou péridurale pour 14 enfants sur 28).
En ce qui concernait les complications postopératoires, dans le groupe 1, un enfant a fait une pyélonéphrite aiguë, un autre un urinome, une sonde JJ n’était pas en place et a dû être replacée, un avait une fuite d’urine sur l’orifice de drain (Mazeman), deux avaient une gêne liée à la sonde JJ, un a dû subir une nouvelle pose de sonde JJ à distance de l’intervention pour douleurs persistantes. Il n’y a eu aucune reprise chirurgicale à distance nécessaire.
Dans le groupe 2, deux enfants ont eu une pyélonéphrite dont l’un des deux avec un urinome ayant nécessité une reprise chirurgicale durant la même hospitalisation, deux ont eu des fuites urinaires sur l’orifice de drain, un a eu des douleurs postopératoires importantes avec iléus, trois ont dû subir une nouvelle pose de sonde JJ durant la même hospitalisation. Deux enfants ont dû subir une reprise à distance devant une nouvelle dilatation des cavités pyélocalicielles soit un taux d’échec initial de 7 % dans ce groupe.
La durée d’hospitalisation n’était pas significativement différente dans les deux groupes soit une médiane de 7 (4–12) pour le groupe 1 contre 8 (5–19) pour le groupe 2. Le suivi postopératoire moyen a été pour le groupe 1 de 18,6 mois (5–47) et pour le groupe 2 de 20 mois (2–41).
Le diamètre du bassinet mesuré en antéropostérieur était la référence pour considérer la prise en charge chirurgicale comme efficace ou non (groupe 1 : moyenne 14,5 [8–26], groupe 2 : moyenne 10,8 [5–20]). Nous n’avons retrouvé qu’un échec de la prise en charge chirurgicale : un enfant a continué à aggraver son hydronéphrose après prise en charge par lombotomie (diamètre antéropostérieur du bassinet de 26mm en préopératoire, 46 lors de la dernière mesure).
Par ailleurs, nous avons étudié les valeurs de créatinine et d’hémoglobine en pré- et postopératoire. Tous les enfants ayant une fonction rénale normale en préopératoire, il n’y avait pas de diminution significative de la créatininémie en postopératoire. Tous les enfants avaient un taux d’hémoglobine normal en préopératoire. Un seul saignement peropératoire a été relevé et celui-ci n’a pas entraîné de transfusion, ainsi les taux d’hémoglobine postopératoires n’étaient pas non plus significativement différents.

Discussion

Nous avons donc comparé deux groupes d’enfants opérés d’un syndrome de jonction pyélo-urétérale selon deux voies d’abord différentes avec réalisation d‘une pyéloplastie selon Anderson et Hynes [1]. D’après les résultats présentés ci-dessus il n’existait pas de différence significative entre ces deux groupes en termes de complications per- ou postopératoires, de durée d’hospitalisation, d’efficacité à long terme [2].
Cependant, différents points étaient à souligner.
Tout d’abord, la durée opératoire était significativement différente entre les deux groupes et ce, aux dépens de la voie lombo-assistée. Il était à noter que cette étude a été réalisée sur une période où cette technique était aux débuts de sa mise en place dans notre service et que malgré tout elle ne s’accompagnait pas d’un plus fort taux de complications.
Ainsi, on pouvait considérer qu’aux dépens d’une durée d’intervention plus longue, on pouvait mettre en place cette technique sans risque pour l’enfant, en particulier de les exposer à plus de complications ou à des durées d’hospitalisation plus longues. Par ailleurs, par rapport à la littérature actuelle, on retrouvait une différence significative de durée opératoire entre la voie lombo-assistée et la voie lomboscopique pure (voie lombo-assistée : moyenne de 138minutes [extrêmes de 90–223minutes] ; lomboscopie pure : moyenne de 219minutes [extrêmes de 140–310minutes]) pour Bonnard et al. [3] et moyenne de 239minutes pour Canon et al. [4]. De plus, d’un point de vue technique, l’anastomose pyélo-urétérale était moins difficile à réaliser dans la voie lombo-assistée que sous lomboscopie [6].
Pour l’utilisation des antalgiques de niveau 3, il n’existait pas non plus de différence significative. En revanche, comme précisé dans les résultats, dans le groupe 2, 14 enfants sur 28 ont subi une anesthésie locorégionale peropératoire contre zéro sur 24 pour le groupe 1. Cela pouvait laisser penser qu’en son absence, l’utilisation des antalgiques de palier 3 aurait été probablement plus importante dans le groupe des lombotomies [7].
En ce qui concerne les durées d’hospitalisation, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes. Mais le temps d’hospitalisation tant dans le groupe 1 que le groupe 2 n’était pas tant lié au temps de récupération de l’enfant qu’à la durée de drainage, soit cinq jours pour les sondes d’urétéropyélonéphrostomie.
De la même manière, on pouvait considérer que les données concernant la voie lombo-assistée étaient celles au moment de la mise en place de la technique. Récemment, les durées d’hospitalisation dans notre service étaient raccourcies avec la plupart des sorties réalisées à j2 postopératoires, en particulier grâce à la mise en place préférentielle d’un drainage par sonde JJ. En revanche, il fallait ensuite une seconde hospitalisation et une seconde anesthésie générale pour le retrait de cette sonde JJ. L’utilisation de sonde urétérale de type blue-stent aurait pu éviter cette réhospitalisation.
Enfin, les rançons cicatricielle et musculaire étaient moindres pour la voie lombo-assistée que pour la lombotomie, et en revanche identiques à la lomboscopie (Fig. 1) [7,8].
Figure 1 : Aspect pariétal à une semaine.
Cet aspect nous avait semblé essentiel chez l’enfant, les cicatrices continuant de grandir avec lui. On ne réalisait pas de section musculaire ou de lésion musculaire par traction ce qui permettait une préservation pariétale maximale.

Conclusion

Cette étude, comparant la même technique chirurgicale soit la cure de syndrome de la jonction pyélo-urétérale selon Anderson et Hynes réalisée par deux voies d’abord différentes, lombotomie versus voie lombo-assistée n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de complications per- et postopératoires, d’utilisation d’antalgiques de palier 3 ou de durée d’hospitalisation. Par ailleurs, la durée opératoire était plus longue pour la voie lombo-assistée qu’en chirurgie ouverte mais restait moindre qu’en chirurgie par voie lomboscopique pure.
Malgré une courbe d’apprentissage, aux dépens d’une intervention plus longue, on peut mettre en place cette technique sans risque pour le patient en termes de complication ou de durée d’hospitalisation. En revanche, il n’a pas été possible de mettre en évidence un bénéfice pour l’enfant en termes de douleur et de reprise d’activité.
La technique lombo-assistée permet une préservation musculaire et un bénéfice esthétique pour l’enfant, semblable à ceux obtenus par voie lomboscopique pure.

Références

* Niveau de preuve : 5.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : lza81@a-supprimer.yahoo.fr

Mots clés : Voie lombo-assistée, Pyéloplastie, Syndrome de la jonction pyélo-urétérale, Enfants

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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