Prolapsus vaginal et incontinence urinaire d'effort : traitement combiné par une prothèse unique

Fabrice SERGENT, Benoït RESCH, Alain DIGUET, Eric VERSPYCK, Loic MARPEAU
Clinique Gynécologique et Obstétricale, CHU Charles Nicolle, Rouen, France
Prog Urol, 2006, 16, 3, 361-367
Article original
Résumé
Objectifs :Le but de cette présentation était d'évaluer l'efficacité et les éventuelles complications à court et moyen terme de la chirurgie vaginale prothétique avec amarrage transobturateur pour traiter en une seule séquence opératoire, un prolapsus et l'incontinence urinaire d'effort (IUE) souvent associée. Matériel et Méthode: Du mois de février 2002 au mois d'août 2004, 45 patientes d'une moyenne d'âge de 66 ± 11 ans ayant une cystocèle de stades 3 ou 4 essentiellement, associée à une IUE (avérée pour 40 d'entre elles et démasquée après manoeuvre de réintégration du prolapsus pour les cinq autres) ont été opérées selon la technique du hamac transobturateur infracoccygien.
Résultats : Avec un recul moyen de 31 ± 9 mois, le taux de succès de la technique était estimé à 98% sur le plan anatomique (un seul échec) et à 91% sur le plan urinaire (73% des patientes étaient guéries, 18% améliorées et 9% en échec). Aucune patiente n'a eu de rétention urinaire excepté une patiente avec un hématome pelvien surinfecté nécessitant son évacuation et l'ablation partielle de la prothèse. Le résidu post-mictionnel moyen à la sortie était de 83 ml. Deux patientes ont développé une hyperactivité vésicale de novo. Le taux d'exposition des prothèses était de 18%.
Conclusion : Le traitement combiné des prolapsus vaginaux et d'une incontinence urinaire associée est possible grâce à la mise en place d'une prothèse unique par voie vaginale. Les résultats anatomiques sont bons à moyen terme. Les résultats pour la continence sont bons et pour les échecs ou les améliorations insuffisantes, un geste spécifique ultérieur est toujours possible. Le taux d'exposition des prothèses reste conforme à ceux observés lors de l'utilisation de prothèse synthétique par voie vaginale.


Un prolapsus génital sur deux s'accompagne d'une incontinence urinaire d'effort (IUE). Généralement les deux problèmes, même s'ils sont pris en charge chirurgicalement durant la même intervention, sont par contre traités au cours de séquences opératoires différentes. Pour une hystéro-cystoptose associée à une IUE, peuvent être proposées soit la voie haute avec la promontofixation et la colpocystopexie indirecte selon Burch, soit la voie basse avec la colpohystérectomie vaginale selon Rouhier et le soutènement sous-urétral en tension libre de type TVT. Ce dernier se substitue souvent au Burch dans la promontofixation (PF), notamment lorsque celle-ci est laparoscopique permettant un gain de temps appréciable. Pour certains parce que cela correspond à la correction la plus physiologique de l'IUE, le soutènement de l'appareil sphinctérien doit porter sur le tiers moyen de l'urètre [1].

La chirurgie vaginale des prolapsus permet l'utilisation de grandes prothèses. Avec l'orientation toute récente du passage rétropubien du TVT vers un passage transobturateur selon Delorme [2], il devient envisageable de traiter par la même séquence opératoire, avec une seule et même prothèse, prolapsus et IUE. Le but de cette présentation a été d'évaluer à court et moyen terme l'efficacité d'une telle démarche chirurgicale tant sur le plan de la correction anatomique que sur le plan de la correction urinaire, de rapporter les éventuelles complications à en attendre et pour terminer d'en préciser ses indications.

PATIENTES ET METHODES

Entre février 2002 et août 2004, 45 patientes ont été opérées d'un prolapsus vaginal associé à une IUE. Elles avaient toutes un prolapsus vaginal des trois étages et 34 d'entre elles (75%) avaient une cystocèle majeure avec un point Ba de la classification POP-Q de l'ICS supérieur ou égal à + 4 cm. Le Tableau I reprend les caractéristiques cliniques de ces patientes.
Quarante femmes avaient une IUE patente sur les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique. Cinq avaient une IUE masquée par l'effet pelote du prolapsus. Vingt-quatre avaient une incontinence urinaire mixte. Toutes les patientes ont eu un bilan urodynamique dont les caractéristiques sont décrites dans le Tableau II.
Des auto-questionnaires de symptômes et de qualité de vie en rapport avec l'incontinence urinaire et le prolapsus n'ont été remis aux patientes qu'à partir du mois d'octobre 2003. En effet, ils étaient inexistants avant cette date en langue française [6]. Ce sont l'Inventaire des symptômes de prolapsus (ISP) et le Questionnaire sur l'Impact du prolapsus (QIP). Il s'agit de la traduction des deux seuls questionnaires disponibles à ce jour (le Pelvic Floor Distress Inventory et le Pelvic Floor Impact Questionnaire) validés en langue anglaise pour l'incontinence urinaire avec prolapsus. Les autres questionnaires concernant l'incontinence urinaire n'ont en fait été validés qu'en l'absence de prolapsus associé, ce qui précisément les rendait inadaptés pour notre étude [7, 8]. Quinze patientes ont remplis ces questionnaires.

La technique chirurgicale utilisée a été celle du hamac transobturateur infracoccygien (HTOIC) [9]. Brièvement, cette technique fait appel à une prothèse unique en forme de T (Figure 1).
Figure 1 : Prothèse simplifiée.
Les bras horizontaux de la prothèse sont passés à travers la membrane obturatrice comme dans la technique du TOT (Figure 2).
Figure 2 : Passage transobturateur.
Le sommet du T soutient la vessie, sa branche verticale le rectum. Une sacropexie infracoccygienne selon Petros (Figure 3) [10] cravate la branche verticale de la prothèse sur le rectum et lui assure ainsi son appui postérieur. En l'absence de colpocèle postérieure voire devant une cystocèle isolée, le décollement vaginal postérieur et la sacropexie infracoccygienne ne sont pas nécessaires. Nous réalisons alors une prothèse sous-vésicale transobturatrice (Prothèse antérieure.) ; le bras vertical de la prothèse en T est simplement raccourci et arrêté sur l'étage moyen au niveau de l'isthme utérin si l'utérus est conservé ou sur les ligaments utéro-sacrés dans le cas contraire. La colporraphie terminale se fait sans colpectomie.
Figure 3 : Sacropexie infracoccygienne
Les techniques chirurgicales ont été 37 prothèses totales (82%) et huit Prothèses antérieure. (18%). L'abord chirurgical du vagin s'est fait 27 fois (60%) par une incision de Crossen. Vingt-quatre hystérectomies (53%) ont été réalisées lors de la cure du prolapsus.

De façon chronologique, 13 prothèses (29%) en multifilament de polyester (Parietex®, Sofradim, Trevoux, France) ont été placées en 2002, 17 (38%) en multifilament de polypropylène (Surgipro Mesh®, Tyco Healthcare, Plaisir, France) en 2003 et 15 (33%) en monofilament de polypropylène à faible grammage avec large maillage, enduit de collagène (Ugitex®, Sofradim, Trevoux, France) en 2004.

Les items suivants ont été relevés: les complications peropératoires, la durée opératoire, la douleur post-opératoire (échelle EVA allant de 0 à 10 sur une réglette horizontale), le jour de la reprise de la déambulation, le jour du désondage, la mesure du résidu post-mictionnel (RPM) lors de la sortie, la durée de séjour.

Les patientes ont toutes été revues par leur chirurgien en post-opératoire dans un délai de un à deux mois, puis à six mois et ensuite de façon annuelle. La continence a été appréciée par l'interrogatoire ou des questionnaires. L'examen clinique a permis d'apprécier le résultat anatomique ainsi que d'éventuelles érosions vaginales. L'activité sexuelle a également été appréciée.

Pour certaines variables qualitatives, une analyse statistique a été réalisée avec le logiciel Excel (Microsoft) en utilisant le test du chi2. Les valeurs de p < 0,05 étaient considérées comme statistiquement significatives et celles < 0,01 comme hautement significatives.

Résultats

Aucun échec technique n'a été relevé. Aucune plaie urétrale ou vésicale, aucune plaie rectale ne sont survenues. Les temps opératoires moyens pour un HTOIC et une Prothèse antérieure. étaient respectivement de 143 ± 33 mn (médiane : 130 mn; extrêmes : 90-260) et 104 ± 36 mn (médiane: 95 mn; extrêmes : 60-180), hystérectomie comprise. Concernant les douleurs post-opératoires immédiates, dans les 24 premières heures suivant l'acte chirurgical, elles étaient en moyenne cotées à 1,4 ± 1,68 (médiane : 0,5 ; extrêmes : 0-6). La reprise de la déambulation était effective à J1 pour toutes les patientes. Le RPM moyen le jour de la sortie était de 82,7 ml ± 68,67 (médiane : 74 ; extrêmes : 0-180).

L'unique complication post-opératoire immédiate a été une rétention d'urine complète, secondaire à la constitution progressive d'un hématome pelvien. La patiente avait en pré-opératoire un TCA discrètement allongé qui n'a pas été pris en compte. La même patiente a été reprise chirurgicalement à J7 pour évacuation de l'hématome et a été transfusée de deux culots globulaires; il s'agissait de la seule patiente de la série à avoir été transfusée. La prothèse a été excisée partiellement du fait de la surinfection de l'hématome. La patiente a quitté le service à J22 non dysurique.

La durée d'hospitalisation moyenne des patientes a été de 5 jours ± 2,8 (médiane: 4 jours; extrêmes : 1-22). Aucun décès, aucun accident thrombo-embolique n'ont été déplorés.

Avec une valeur moyenne de suivi des patientes de 31 ± 9 mois (médiane : 32 mois ; extrêmes : 16-46), toutes les patientes sauf une conservaient une correction satisfaisante de leur prolapsus, soit un taux de 98% de bons résultats anatomiques (stade 0 ou 1 résiduel au maximum). Le seul échec retrouvé était la persistance d'une rectocèle de stade 2 (sur un stade 3 initial) avec un point Bp à 0 cm par rapport à l'hymen.

Sur le plan urinaire, les résultats sont colligés dans le Tableau III et on retiendra que 30 patientes (75%) étaient sèches.
L'ISP pour les symptômes urinaires était apprécié à partir de trois échelles: d'obstruction, d'impériosité et d'effort. Pour les 15 patientes ayant rempli les questionnaires, l'ISP est passé d'un score moyen pré-opératoire de 113/300 (extrêmes : 76/300-139/300) à un score moyen post-opératoire de 58/300 (extrêmes : 0/300-124/300). Le QIP pour l'impact urinaire quant à lui, était apprécié à partir de quatre échelles: de déplacements, sociale, émotionnelle et d'activité physique. Pour les 15 patientes ayant rempli les questionnaires, le QIP est passé d'un score moyen pré-opératoire de 131/400 (extrêmes : 76/400-219/400) à un score moyen post-opératoire de 38/400 (extrêmes : 0/400-150/400).
Les échecs de cure d'IUE étaient au nombre de quatre (Tableau IV). Ils ont été constatés rapidement, en l'occurrence lors de la première consultation post-opératoire. Deux TVT ont été posés depuis donnant de bons résultats fonctionnels. Deux autres sont en attente de l'être.

Les complications tardives ont été deux cas d'hyperactivité vésicale de novo (4%), huit expositions de prothèse (18%) avec comme probabilité d'exposition en fonction du matériel utilisé les données suivantes : Pariétex® - 23% (3/13), Surgipro Mesh® - 17% (3/17), Ugitex® - 13% (2/15), justifiant quatre réinterventions pour excision-recouvrement. Pour les expositions prothétiques la différence n'était pas statistiquement significative entre les trois types de prothèse (p = 0,16). Parmi ces huit expositions, six colpotomies de type Crossen et six hystérectomies ont été identifiées. Les probabilités d'exposition avec l'incision de Crossen ou l'hystérectomie associée étaient respectivement de 22% (6/27) et de 25% (6/24) contre 11% (2/18) et 10% (2/21) en leur absence. Les différences étaient statistiquement significatives en défaveur de l'incision de Crossen (p = 0,029) et de l'hystérectomie associée (p = 0,003).

Quatre patientes ont déclaré avoir retrouvé la possibilité de rapports sexuels après la cure du prolapsus. Et sur l'ensemble des 13 patientes qui avaient une activité sexuelle, huit (61,5%) s'estimaient satisfaites de la qualité de ces rapports. Elles n'éprouvaient pas de symptôme qui aurait pu affecter leur plaisir à avoir des relations sexuelles (question n° 30 de l'ISP et question n° 19 du QIP).

Discussion

Sur le plan de la correction anatomique les résultats à moyen terme du HTOIC ont été particulièrement intéressants. Aucune récidive de cystocèle n'a été constatée. La seule récidive concernait l'étage postérieur chez une patiente qui estimait qu'elle avait une amélioration de sa situation pré-opératoire. Le HTOIC a corrigé aussi, sans geste spécifique complémentaire, les IUE associées de grades 2 et 3, avec ou sans hyperactivité vésicale, chez des femmes qui se garnissaient une fois sur deux. Quatre-vingt-onze pour cent de bons résultats urinaires, correspondant à l'ensemble des patientes guéries et améliorées ont permis de confirmer ce point.

Dans la cure des prolapsus, les avantages de la chirurgie vaginale par rapport à la chirurgie abdominale sont connus: temps opératoires plus courts, complications moindres, consommation d'antalgiques réduite, convalescence rapide et donc coût financier global de la prise en charge plus intéressant. La méta-analyse récente de Maher [11], établie à partir de 14 études randomisées et totalisant plus de mille patientes, le démontre. Les résultats que nous avons obtenus avec le HTOIC sont conformes à ces données.

Par contre par rapport à la PF, le taux de récidive des prolapsus après chirurgie vaginale est plus élevé. Le risque relatif (RR) de récidive après laparotomie et PF, contre sacrospinofixation (SSF) de Richter, est de 0,23 [11]. Mais ce RR est établi pour une chirurgie vaginale sans prothèse, contrairement à la PF.

Les suites opératoires et les durées moyennes de séjour de la PF coelioscopique seraient identiques à celles de la voie vaginale. L'efficacité de la correction anatomique serait la même qu'en laparotomie [12, 13]. Cependant la difficulté d'apprentissage de la PF coelioscopique est importante, exposant les patientes à des temps d'intervention particulièrement longs, un nombre de conversions en laparotomie non négligeable, des complications parfois majeures. Le temps opératoire moyen affiché par Paraiso [13] pour une PF est de 269 ± 65 mn (extrêmes : 150-467). Chez Cosson [14], le taux de conversion avoisine les 7%. En terme de complication, pour 76 patientes, Bruyère [12] a une plaie du colon, une lésion étranglée du grêle, une élongation du plexus brachial, une compression du sciatique poplité externe. Paraiso [13], constate le même type de complications auxquelles s'y ajoutent 10% de plaies de vessie. Par comparaison, le HTOIC est une technique chirurgicale simple, sûre, facilement reproductible. L'absence d'échec de réalisation de la technique en a été la preuve.

Globalement les taux de succès anatomique de la PF oscillent entre 78 et 100%. Ce sont les chiffres de Nygaard [15] dans sa revue de la littérature. Le seul critère de guérison retenu est l'absence de récidive au niveau de l'étage moyen. Lorsque le critère de guérison est l'absence complète d'élément de prolapsus, quel qu'il soit, les taux de succès se situent plutôt entre 58 et 100% [15]. Une étude australienne [16], portant sur une cohorte de 148 patientes, retrouve les mêmes données avec 90% de bons résultats au niveau de l'étage moyen, mais il y a aussi après deux années de recul, 40% de récurrences au niveau d'un autre compartiment du vagin. La décompensation des autres étages vaginaux est donc commune à toutes les techniques chirurgicales, voie haute ou voie basse, qui corrigent par la traction le compartiment défaillant. La PF comme la SSF de Richter exposent au même risque de prolapsus de novo, même lorsque des gestes préventifs sont réalisés pour l'éviter. Paraiso [17] dans une étude antérieure concernant 243 SSF, avec un recul de six années, a 42% de décompensation d'un autre étage, principalement l'étage antérieur avec 37,4% de cystocèle. Le HTOIC corrigeant le prolapsus en soutenant plutôt qu'en tractant évite sans doute ce risque de prolapsus de novo. Nos résultats du moins le laissaient supposer.

A ce jour, l'impact du mode de chirurgie du prolapsus sur la continence urinaire n'est pas précisément connu. Maher [11] évalue à 10% la survenue de symptômes urinaires de novo, quelle que soit la voie d'abord. Higgs [16] signale 24% de réintervention pour cure d'IUE suite à une PF. Deval [18] comptabilise 30% d'IUE et 14% d'hyperactivité vésicale. Dans sa série de 232 PF, toutes les patientes ont pourtant eu une colpocystopexie de type Burch. Il semble qu'en cas de geste préventif vis-à-vis de la survenue d'une éventuelle IUE de novo, le soutènement prothétique sous-urétral par voie vaginale (TVT et variantes) soit le plus performant. En son absence, Maher [11], estime le RR d'avoir une IUE résiduelle à 5,5.

Le HTOIC apporte manifestement une réponse efficace à l'IUE associée au prolapsus, que cette incontinence soit majeure ou masquée. Pour autant, il n'induit pas d'excès de dysurie ou d'hyperactivité vésicale. Le RPM moyen de nos patientes à la sortie était un peu élevé mais le plus souvent inférieur à 100 ml. Cela reflète aussi la capacité vésicale classiquement augmentée des grandes cystocèles. Le taux d'hyperactivité vésicale de novo après un HTOIC n'est pas plus élevé qu'après un TVT [19].

Il y a clairement des situations à risque d'échec d'une cure de prolapsus génital. Ce sont le prolapsus récidivé, multi-opéré et le volumineux prolapsus notamment avec une cystocèle majeure, qui implique une désinsertion du fascia vésico-vaginal de son attache sur l'arc tendineux du fascia pelvien. L'étude de De Vries [20] rapportant la satisfaction de 101 patientes opérées par PF d'un prolapsus, que les auteurs qualifient de massif, totalisant au préalable 209 interventions, est à ce propos démonstrative. Trente et un pour cent d'échec sont notés à un an. Seules 32% des patientes sont satisfaites à quatre ans. Et il n'y a pas d'argument pour penser qu'un "paravaginal repair" qui compléterait la PF, en cas de cystocèle latérale, pourrait diminuer le risque d'échec si l'on en croit Nygaard [15].

Le prolapsus post-hystérectomie représente également une situation difficile. Maher [21], dans une étude randomisée portant sur 95 patientes et comparant la PF à la SSF de Richter dans les prolapsus du fond vaginal, retrouve à deux ans, des taux de succès respectifs de 76 et 69%. L'étage moyen est principalement concerné par l'échec. La décompensation des autres compartiments vaginaux n'est pas prépondérante. La faible morbidité de la chirurgie vaginale étant une nouvelle fois confirmée, la différence en terme d'efficacité de la PF par rapport à la SSF n'étant pas significative (p = 0,48), l'intérêt de la chirurgie abdominale dans cette indication précise du prolapsus du fond vaginal, est remise en cause.

Pour les équipes qui proposent une réparation prothétique par voie vaginale des prolapsus, les premiers résultats publiés semblent globalement aussi bons sur le plan anatomique que ceux de la PF par laparotomie. Ils serait même meilleurs dans les indications difficiles que nous venons d'évoquer. Avec un recul proche du notre, 37 mois, De Tayrac [22], à propos de 63 femmes, avec essentiellement des prolapsus de stades 3 et 4 objective un taux de guérison anatomique de 89,1%. Eglin [23], avec 103 femmes dont 65% concernées par des prolapsus de stades 3 et 4, 20% ayant été préalablement hystérectomisées et 12% déjà opérées de prolapsus génital, annonce un taux de succès de 98%. Les résultats sont équivalents aux nôtres. Eglin effectue également un amarrage transobturateur de sa prothèse. Le passage à travers la membrane obturatrice est intéressant pour les grosses cystocèles latérales. En contenant justement latéralement les joues vésicales et en limitant le risque de mobilisation ou de glissement secondaire de la prothèse avant la cicatrisation acquise, le passage transobturateur diminuerait le risque de récidive.

Le recul des séries de correction prothétique vaginale est actuellement modeste. Les conclusions doivent bien sûr rester prudentes. Néanmoins, il faut rappeler que les récidives surviennent le plus souvent tôt. Culligan [24] sur 245 PF, avec un suivi moyen de trois ans (extrêmes : 0,8-6,9), a 15% de récidives. Soixante-dix pour cent de celles-ci surviennent dans les six mois et 80% dans l'année qui suit la chirurgie. Cette précision est encourageante pour le HTOIC.

L'exposition de matériel est inévitable avec la correction prothétique des prolapsus. Par voie abdominale, 2 à 3% de taux d'érosion sont généralement retrouvés après PF, quand l'utérus ou son col sont conservés [15, 24]. Par voie vaginale, Milani [25] a 13% d'érosion avec un recul de 17 mois et 63 patientes, et Deffieux [26] en comptabilise 20% avec un recul de 32 mois et 138 patientes. Nos chif-

fres d'extériorisation étaient cohérents avec les données actualisées de la littérature.

L'extériorisation dépendrait du matériel prothétique employé, de la technique opératoire développée, des gestes chirurgicaux associés [27, 28], et nécessairement de la qualité de l'hémostase en fin d'intervention. La constitution d'un hématome est en soit un facteur de risque de désunion de la colporraphie et par là-même d'exposition de la prothèse.

Il n'apparaît pas clairement dans notre série qu'il existe un avantage, en terme d'exposition, à l'utilisation d'un matériau plutôt qu'un autre parmi les trois utilisés. Cependant c'est le renfort en polypropylène monofilament tricoté, de faible poids (38 g/m2) avec un maillage large (taille des pores 1,5 x 1,7 mm) qui s'est le moins exposé. Cette impression n'est bien sûr pas statistiquement significative, par manque de puissance de l'étude (le nombre de patientes opérées était ici trop faible), mais elle est confortée par notre expérience de la chirurgie vaginale prothétique des prolapsus hors IUE. Nous avons depuis renoncé à l'emploi du polyester et du polypropylène multifilament dans le cadre du HTOIC. D'autres auteurs semblent partager cette idée [27].

L'abord chirurgical vaginal par des grandes colpotomies de type Crossen ou l'hystérectomie associée nous ont fait doubler les probabilités d'exposition de la prothèse. Il semble difficile de ne pas faire une analogie avec la chirurgie prothétique voie haute, où l'hystérectomie totale et l'ouverture du vagin augmentaient le taux d'érosion prothétique, jusqu'à 10% en moyenne selon les séries [15], et même jusqu'à 27% pour Culligan [24].

A notre sens, la chirurgie vaginale prothétique des prolapsus doit évoluer vers des techniques minimale invasive, c'est-à-dire des incisions vaginales réduites et l'absence de colpectomie [27, 29]. L'excédent de vagin disparaït généralement avec le temps. Si l'utérus n'est pas lui-même pathologique ou prolabé, l'hystérectomie de principe devrait également être évitée [28, 29].

Les expositions prothétiques se produisent rapidement, dans les deux à quatre mois qui suivent le geste chirurgical [30]. Elles se traduisent sur le plan symptomatique par des leucorrhées, quelque fois malodorantes, ou des saignements minimes occasionnés par les rapports [30]. En dehors de cet inconfort, il n'existe pas de retentissement sur l'état général des patientes. Les expositions prothétiques ne compromettent pas les résultats anatomique et urinaire de la cure du prolapsus [22].

La question des dyspareunies induites par les corrections prothétiques voie basse reste à ce jour posée et sans réponse [28]. Les dyspareunies de novo sont loin d'être nulles après PF, 21% pour Deval [18], même si leur incidence semble plus faible qu'après une chirurgie vaginale avec SSF de Richter. Maher [11] calcule un RR de 0,39 pour la PF comparée au Richter. La myorraphie des releveurs de l'anus et la colpectomie souvent réalisées dans la chirurgie vaginale des prolapsus ont sans doute une part de responsabilité. L'absence de myorraphie ou de colpectomie, avec la technique du HTOIC, devrait diminuer le taux de dypareunie de la voie basse. Notre population étant essentiellement constituée de femmes plutôt âgées, parfois même veuves ou avec un mari handicapé, il était impossible d'avoir une idée précise du retentissement des prothèses vaginales sur leur sexualité. Nous enregistrons que pour certaines d'entre elles, sur ce plan, il existait un réel bénéfice de cette chirurgie pelvienne réparatrice.

En l'état actuel de nos connaissances sur la tolérance des prothèses placées par voie vaginale, il semble prudent de limiter leur utilisation [9, 28]. Le problème des expositions prothétiques reste entier [30]. Aussi quand la réparation prothétique par voie vaginale du prolapsus est nécessaire, il est préférable d'éviter l'apport d'un autre matériel sous-urétral, surtout quand ce dernier est structuré différemment du premier. Le HTOIC le permet.

Dans notre équipe, seules sont éligibles pour un HTOIC, les patientes en échecs répétés de cure chirurgicale de prolapsus, les volumineux prolapsus (stade 3 ou 4) des trois étages, les grandes cystocèles prédominantes à développement latéral et les prolapsus post-hystérectomie. Le risque d'exposition est acceptable dans ces situations particulières car peut-être moins élevé que celui de la récidive avec les techniques chirurgicales habituelles notamment la PF. En respectant ces indications, le plus souvent les femmes jeunes ne sont pas concernées par ce type de chirurgie. Ainsi le problème des dyspareunies se trouve limité. En cas d'obésité importante, même si la femme est jeune, nous nous autorisons à sortir de cette réserve et proposer un HTOIC. Chez l'obèse, la PF même par laparotomie demeure une intervention hautement morbide.

Conclusion

Le traitement combiné par voie vaginale d'un prolapsus et d'une IUE est possible en utilisant une prothèse unique synthétique en T dont les bras horizontaux passent en transobturateur et dont la branche verticale est fixée en cas de colpocèle postérieure par une sacropexie infracoccygienne et dans le cas contraire à l'isthme utérin ou aux ligaments utéro-sacrés. Les résultats anatomiques à moyen terme sont très bons. Ceux sur la continence sont bons (75%) et ne compromettent pas un traitement spécifique secondaire en cas d'échec ou d'amélioration insuffisante. Le taux d'exposition des prothèses reste élevé et comparable à celui des autres techniques par voie vaginale.

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Mots clés : Chirurgie vaginale, incontinence urinaire, prolapsus, prothèse

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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