Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte

Pierre CONORT (1), Bertrand DORE (2), Christian SAUSSINE (3)
(1) Service d'Urologie, Hôpital de la Pitié, Paris, France, (2) Service d'Urologie, Hôpital La Milétrie, Poitiers, France, (3) Service de Chrirugie Urologique, Hospices Civils, Strasbourg
Prog Urol, 2004, 14, 6, 1095-1102
Recommandation
Résumé
L'évolution des techniques de traitement de la lithiase urinaire depuis plus de 20 ans, justifie de préciser les indications de chacune d'elles pour la prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte.
Le Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie, s'est appuyé sur les recommandations européennes et américaines, sur la littérature publiée dans les cinq dernières années, et sur l'expérience des ses membres pour établir une synthèse pratique du traitement des calculs urinaires.
La topographie (rein ou uretère) et la taille (mesure) du calcul sont les critères descriptifs initiaux pour le choix des traitements. Les indications ont été stratifiées en "standard" pour les traitements proposés en première intention, ou en "optionnel" pour les alternatives.
Le succès du traitement est défini par l'absence de fragment résiduel.
Pour les calculs du rein la LEC est le traitement de référence des calculs de moins de 20 mm. Au-delà de 20 mm la NLPC est le traitement le plus efficace. L'urétéroscopie souple est en évaluation. La chirurgie à ciel ouvert et la laparoscopie ont des indications limitées à moins de 1% des cas.
Pour les calculs urétéraux proximaux la LEC est choisie en première intention. Au niveau pelvien la LEC et l'urétéroscopie sont les deux traitements de choix pour les calculs de moins de 10 mm ; au-delà de 10 mm l'urétéroscopie est recommandée.
Le traitement chirurgical effectué, il faut absolument faire une analyse morpho-constitutionnelle des calculs, une enquête étiologique et donner des conseils diététiques afin de prévenir la récidive.
La lithiase affecte 13% de la population masculine et 6% des femmes. Dans cette population 50% sont exposés à la récidive lithiasique [6].

La nature des calculs a changé depuis près de cinquante ans du fait des modifications de nos régimes alimentaires. La lithiase oxalo-calcique augmente chez le patient âgé aux dépends de la lithiase urique par exemple [12]. Les indications thérapeutiques évoluent avec les variations épidémiologiques.

L'évolution des techniques de traitement de la lithiase urinaire depuis plus de 20 ans, justifie de préciser les indications de chacune d'elles pour la prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte.

La lithotritie extra corporelle (LEC) par onde de choc est devenu le traitement de référence pour la majorité des calculs rénaux ou urétéraux de l'adulte. Dans les autres cas les techniques d'endo-urologie comme l'urétéroscopie (URS) ou la néphrolithotomie percutanée (NLPC) sont pratiquées. La chirurgie à ciel ouvert et la chirurgie laparoscopique ne présentent que 1% des indications.

Nous n'aborderons pas le traitement de la lithiase de l'enfant pour lequel la LEC est de loin le traitement le plus efficace en raison d'une grande compliance de la voie excrétrice, surtout chez le tout petit [30].

Le Comité de Lithiase de l'Association Française d'Urologie (CLAFU) a pour objectif d'établir des recommandations pour les urologues français, en s'appuyant sur les "guidelines" européens et américains et sur la littérature publiée dans les cinq dernières années. De 1999 à 2004, vingt six publications ont été retenues. L'expérience des membres du CLAFU a complété le manque de publications de niveau de preuve élevé, afin de rédiger un document aussi complet que possible.

Pour effectuer des traitements de qualité, conformes aux bonnes pratiques cliniques, il faut au préalable établir une description rigoureuse des calculs et préciser comment préparer les patients.

Description des calculs

Une description a été proposée en France par le CLAFU en 1999 [19]. Cette classification a été faite en tenant compte des critères proposés par l'European Association of Urology (EAU) basés sur la topographie, la nature et les mesures des calculs à traiter [40].

La Figure 1 représente ces critères descriptifs ainsi que les éléments bactériologiques et morphologiques devant être pris en considération dans la décision thérapeutique.

Trois critères doivent être pris en compte : la topographie (T), la nature (N) et les mesures (M) ou dimensions du calcul.

La Topographie ou localisation des calculs est le premier critère pour le choix des techniques. Pour le rein trois sièges sont distingués : le calice (C), la tige calicielle (T), le pyélon (P). Les niveaux supérieur, moyen et inférieur (s, m ou i) associés aux sièges ci-dessus permettent de décrire toutes les situations comme celle du petit calcul caliciel inférieur (ci) ou à l'extrême du calcul coralliforme complet (P2, Tsmi, Csmi). La taille des calculs pyéliques peut être importante ; les calculs de moins de 20 mm sont P1 et au dessus sont P2.

La Nature chimique des calculs est celle de la classification décrite par M. Daudon admise également dans la communauté internationale ; elle est obtenue après analyse morpho-constitutionnelle avec spectrophotométrie par infrarouge (SPIR) du calcul expulsé, des fragments recueillis par filtration des urines ou des liquides de lavages aspiratifs après traitement [13].

Quelques critères radiologiques peuvent aider à prédire la nature des calculs. Par exemple un calcul dense, rond avec une surface lisse sur un cliché d'appareil urinaire sans préparation (ASP) est souvent composé d'oxalate de calcium monohydraté caractérisé par sa dureté et sa résistance aux ondes de choc [7], ainsi que.le calcul de brushite qui est souvent très dense par rapport à l'os mais spiculé en périphérie. Pour ces calculs la LEC produit souvent des fragments de taille importante qui s'évacuent mal. Il en est de même pour les calculs de cystine, peu opaques. Dans ces cas la NLPC ou l'urétéroscopie souple peut être indiquée en première intention.

A l'opposé un calcul d'acide urique doit être évoqué devant des urines acides (< 5,5) : il est radiotransparent sur un ASP, échogène, et de densité faible (300 UH +/- 100) en unités Hounsfield (UH) sur une tomodensitométrie (TDM).

La mesure de la densité des calculs en TDM (de 200 à 2000 UH environ) paraït avoir un intérêt prédictif de la nature des calculs mais ne peut l'affirmer que pour l'acide urique ; pour les autres calculs il n'y a pas de niveau de densité spécifique. Les études in vivo sont rares et ne permettent pas de conclure en pratique clinique [16, 17, 48]. Cependant il semble exister un certain parallélisme entre une densité élevée (> 1500 UH) et la résistance des calculs aux ondes de choc [5]. En 2004 cet outil reste en évaluation.

Les Mesures des calculs rénaux opaques sont au mieux définies par les deux plus grands axes des calculs (L x l exprimés en millimètres) à partir de la radiographie standard de l'abdomen sans préparation (ASP) prenant les aires rénales, urétérales et vésicale de face en décubitus : cela correspond au cadre urinaire ou K.U.B. des anglosaxons [41] ; les mesures des calculs radio transparents peuvent être obtenues par l'échographie ou sur la tomodensitométrie hélicoidale sans injection. Cependant l'échographie amplifie les mesures de 20 à 30% et peut également décrire des faux positifs.

La diffusion rapide de la tomodensitométrie sans injection, du fait d'une sensibilité et d'une spécificité proche de 100% pour la détection des calculs urinaires, impose une prise en compte de ses performances dans la stratégie thérapeutique des calculs urinaires, en gardant à l'esprit les conclusions de la conférence de consensus sur la prise en charge de la colique néphrétique [44].

Comme dans les recommandations de l'EAU [40], nous définirons les calculs uniquement en fonction de la topographie et des mesures des calculs faites à partir de l'ASP. La prise en charge des calculs d'acide urique étant le plus souvent médicale, les recommandations porteront essentiellement sur les calculs opaques.

Préparation et suivi du patient

La prise en charge chirurgicale d'un patient porteur d'un calcul urinaire impose, en préalable à tout traitement, d'avoir prescrit et contrôlé certains examens afin de mieux argumenter l'indication thérapeutique, de minimiser les risques et de pouvoir donner au patient une information aussi complète et objective que possible. Des documents spécifiques ont été établis par l'AFU pour la LEC, l'URS et la NLPC.

Certaines précautions doivent être prises, concernant :

L'infection urinaire :

- Pour la LEC, la bandelette urinaire (BU) négative peut être suffisante dans les cas simples ; il n'y a pas lieu de proposer une antibioprophylaxie dans cette situation normale. En cas de positivité des nitrites ou des leucocytes, un ECBU doit être fait : s'il y a une infection ou en cas de forte suspicion d'infection (moule caliciel) même avec des urines stériles une antibiothérapie doit être instituée avant le traitement par LEC [25, 33]. Une CRP préopératoire élevée serait le meilleur marqueur prédictif du risque infectieux post LEC [47].

- Pour les techniques d'endo-urologie ou pour la chirurgie, l'ECBU est obligatoire. Une antibioprophylaxie est nécessaire [10, 18, 27]. Il faut insister sur la nécessité d'une antibiothérapie, probabiliste ou documentée, environ 5 jours avant une NLPC, si le calcul est coralliforme complet ou non (moule caliciel) ou si l'anamnèse découvre une infection urinaire.

Les troubles de la coagulation : les anticoagulants type antivitamine K doivent être interrompus avant le traitement et remplacés par une héparine de bas poids moléculaire dont l'injection du matin ne sera pas faite. Les anti-agrégants plaquettaires doivent être interrompus 8 à 10 jours avant le traitement et remplacés par un anti-inflammatoire à demie vie courte type flurbiprofène (CébutidR) dont le comprimé du matin ne sera pas donné [37]. Il est recommandé de corriger les troubles de la coagulation des malades atteints de déficit en facteur VIII et de poursuivre cette correction pendant 24 à 48 heures [29].

Les troubles du rythme cardiaque traités par pace-maker : pour la LEC, une consultation de rythmologie est prévue avant la sortie du malade pour un contrôle simple de la programmation du pace maker [28].

La grossesse est la seule contre indication de la LEC, même si des expériences isolées ont pu être rapportées sans dommages décrits pour l'enfant [3, 21]. L'interrogatoire suffit en général à éliminer une grossesse en cours. En cas de doute il est prudent de proposer un test de grossesse. L'urétéroscopie souple avec laser est insuffisamment évaluée [46] ; pour l'instant, le traitement en première intention de la lithiase de la femme enceinte relève du drainage seul (néphrostomie ou plus souvent double J), le calcul n'étant traité qu'après la fin de la grossesse.

Une évaluation métabolique simple est recommandée, dès le premier épisode lithiasique, sur les urines de 24 heures et un prélèvement sanguin [24]. Elle peut être effectuée avant le traitement, par exemple avant une LEC. Après le geste urologique il faut attendre 8 à 12 semaines pour que ce bilan urinaire soit interprétable. Dans l'intervalle l'information doit être donnée au malade sur la nécessité de filtrer les urines au moins pendant 48 heures (après LEC). Les fragments obtenus (même infra-millimétriques), les calculs retirés par urétéroscopie, NLPC ou chirurgie doivent idéalement subir une analyse morpho-constitutionnelle comportant une spectrophotométrie par infrarouge, excluant tout analyse chimique simple car celle-ci est inutilisable [13].

L'évaluation des résultats est bien codifiée : la notion de fragment résiduel cliniquement insignifiant qui prévalait jusque dans les années 90 doit être abandonnée [42]. Le succès est défini par la constatation d'un patient sans fragment résiduel (SF) sur l'ASP ou l'échographie à 3 mois [38]. La TDM est trop irradiante pour être prescrite en routine. Sa réalisation n'est justifiée que dans le cadre de protocoles d'évaluation clinique ou pour des cas particuliers (maladie métabolique, infection persistante). L'existence de fragments résiduels majore le risque de récidive [9], au-delà des 50% attendus chez des lithiasiques SF [6].

Une surveillance annuelle par ASP ou échographie est conseillée.

Indications en fonction de la topographie et des mesures des calculs

Les indications des traitements des calculs rénaux ou urétéraux dans des reins normaux sont résumées dans les Tableaux I et II. Ces propositions sont inspirées de celles de l'EAU. Les membres du CLAFU, en fonction des données récentes de la littérature et de leur expérience, ont établi une hiérarchisation des différentes indications thérapeutiques. Cependant la majorité des séries publiées ne donne qu'un niveau de preuve faible, niveau 3. Les calculs développés dans les anomalies de la voie excrétrice sont des cas particuliers que nous détaillerons ensuite.
Les indications, pour chaque topographie de calcul, rénale ou urétérale, ont été classées en Standard ou Optionnel. Les traitements de type standard devraient être proposés en première intention ; dans ce type il n'y a pas de hiérarchie dans le choix car il n'existe pas de preuve suffisante pour l'établir. Pour les traitements de type optionnel, plus nombreux, ils tiennent compte d'autres facteurs que la topographie et la taille (mesure) du calcul, comme par exemple la nature du calcul, supposée ou très probable, l'état d'infection de l'appareil urinaire, la morphologie des cavités urétéro-pyélocalicielles, la morphologie du patient, la disponibilité du matériel. Les alternatives sont classées de 1 à 3 selon la littérature et l'expérience des membres du CLAFU.

Des remarques sur la pratique de certains traitements sont soulignées afin de respecter les bonnes pratiques cliniques.

Pour les calculs rénaux

La LEC, technique non invasive, est le traitement de première intention à tous les âges. Cependant les échecs (fragments résiduels) et les complications dépendent des dimensions du calcul : par exemple pour des calculs de plus de 30 mm, seulement 30% de succès, associés à plus de 30% de complications (obstruction, fièvre). La NLPC de première intention garde toujours des indications pour les gros calculs. L'urétéroscopie, notamment souple (URSS), a récemment ouvert de nouvelles possibilités pour le traitement des petits calculs (moins de 10 mm) résistants à la LEC [4].

Cependant presque toutes les études ont été rétrospectives et non comparatives.

Pour les indications en fonction de la topographie intra rénale, seul le cas des calculs du calice inférieur peut être isolé. Une seule étude américaine, randomisée (niveau 1) a permis de conclure à des résultats moins bons pour la LEC par rapport à la NLPC, sans différence de morbidité : aucun critère anatomique n'a pu être retenu pour le choix entre l'une ou l'autre technique. Seule une taille de calcul inférieure à 10 mm serait en faveur de la LEC (1). Pour les calculs de 10 à 20 mm il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre la LEC, la NLPC et l'URSS. Au-delà de 20 mm la mise en place préalable d'une sonde JJ semble logique. Cependant il n'y a pas d'études comparatives permettant d'évaluer l'efficacité d'une sonde double J systématiquement mise en place avant une LEC en fonction de la topographie ou des mesures des calculs.

Rappelons que la NLPC est possible chez l'enfant, même si les indications sont rares car la compliance urétérale permets d'éliminer sans douleur des fragments importants [14].

Retenons que le seuil de 20 mm est utile pour proposer ou non une LEC en première intention devant un calcul rénal. Cependant d'autres critères peuvent indiquer des options thérapeutiques différentes. Au-delà de 20 mm et encore plus au-delà de 30 mm, la NLPC est l'intervention de choix. Le tableau 1 résume ces indications. Soulignons que la surveillance est à retenir pour des calculs asymptomatiques de moins de 5 mm.

Pour les calculs urétéraux

Une méta-analyse a été réalisée par le comité de lithiase de l'Association Américaine d'Urologie en reprenant l'ensemble des résultats publiés de 1966 à 1996. Les membres de ce comité ont édité des recommandations en août 1997 [36].

En stratifiant les résultats selon le caractère proximal ou distal des calculs dans l'uretère, les résultats globaux montrent respectivement 56% et 89% de patients sans fragment. Pour les calculs d'un diamètre inférieur ou égal à 10 mm, le taux de succès est respectivement de 72% et 90% pour les calculs proximaux et distaux.

Quelques études récentes, prospectives avec randomisation, permettent de préciser les indications, mais leurs conclusions ne sont pas toujours concordantes pour des calculs de même topographie, en particulier au niveau de l'uretère pelvien [34, 43]. Les variations entre les systèmes de santé européens et américains peuvent en partie expliquer les différences en terme de coût-efficacité. Les résultats se sont améliorés avec les progrès des urétéroscopes semi-rigides et flexibles: 90% à 100% de succès pour les calculs de l'uretère distal mais encore seulement 74% pour l'uretère proximal. A ce niveau l'urétéroscopie souple et la fragmentation par le laser Ho:YAG a permis d'améliorer les résultats [11, 39], comparés à ceux publiés en 1997 et 1998 [20, 26, 32]. Cette dernière technique pourrait être une bonne alternative à la LEC, au niveau urétéral proximal ou rénal, en particulier chez des patients obèses ou lorsque les calculs sont difficiles à repérer [31, 35]. Les résultats semblent indépendants de l'indice de masse corporelle [2, 31].

La mise en place d'une sonde double J, quelques jours avant une urétéroscopie, peut simplifier le geste d'extraction secondaire d'un calcul, par exemple enclavé ou siégeant dans un uretère étroit.

Retenons que la LEC reste encore le traitement de première intention pour les calculs urétéraux proximaux. Au-delà de 10 mm l'urétéroscopie est plus efficace que la LEC pour les calculs distaux. Le Tableau II résume ces indications. Soulignons que des calculs de moins de 6 mm peuvent s'éliminer spontanément.

Cas particuliers

Fragments résiduels

Pour des fragments résiduels toujours présents 3 mois après le traitement, mesurant de 2 à 6 mm et asymptomatiques, la surveillance impose un contrôle à 6 mois et à 12 mois, puis tous les ans.

La nécessité d'un nouveau traitement par LEC n'est pas démontrée, pas plus que l'intérêt de la prise de citrate de potassium. Si ces fragments sont symptomatiques ils peuvent la LEC ou une urétéroscopie souple peut être proposée, exceptionnellement une NLPC.

Il faut retenir que ces patients ne sont pas guéris.

Ensablement ou empierrement ("Steinstrasse") urétéral

Observé après LEC, l'ensablement se définit par l'accumulation dans l'uretère de petits débris qui peuvent être obstructifs. Il est devenu rare car les indications de la LEC se sont restreintes aux calculs rénaux de petite taille (< 20mm).

Si l'ensablement est asymptomatique, il doit être surveillé toutes les 2 à 4 semaines (ASP, échographie et ECBU). Après 3 mois de surveillance et en l'absence d'évolution, une LEC de la tête de l'ensablement ou une urétéroscopie est indiquée.

L'ensablement peut être symptomatique. En cas d'infection, le drainage s'impose ; en cas de douleur, la LEC ou l'urétéroscopie est indiquée.

Kyste rénal

Le kyste ne contre-indique pas les traitements urologiques. Dans certains cas une ponction évacuatrice première est réalisée.

Dérivation urinaire

Elle impose des artifices techniques, mais tous les traitements peuvent être réalisés.

Rein transplanté

Il peut subir les traitements habituels au prix de quelques précautions, en particulier des énergies modérées doivent être utilisées pour la LEC. L'installation du patient dépend de l'orientation de la source des ondes de choc, en décubitus dorsal ou en procubitus.

Rein unique

En fonction des mesures du calcul une sonde double J pourra être mise en place avant la LEC pour éviter une anurie ou une insuffisance rénale obstructive. Une NLPC peut être réalisée avec des complications comparables à la NLPC chez des patients porteurs de 2 reins.

Calculs et syndrome de la jonction pyélo-urétérale

En cas de calcul associée à une stase certaine, la présence d'une anomalie jonctionnelle doit remettre en question l'indication de la LEC car les fragments ne s'élimineraient pas ; le degré d'obstruction à l'écoulement des urines doit être évalué par des explorations dynamiques avec la recherche d'un pédicule polaire obstructif intermittent ; une évaluation métabolique complète de ces malades est cependant recommandée car l'anomalie anatomique n'explique pas toujours à elle seule la présence de calculs [23].

Par ailleurs il faut être prudent concernant l'implication réelle d'une anomalie jonctionnelle lorsque le calcul est pyélique avec un bassinet inflammatoire, rétracté, pouvant simuler un rétrécissement jonctionnel qui régresse en général après ablation du calcul. La NLPC est alors une bonne indication.

Calculs et Rein en Fer à Cheval (RFC)

Un calcul unique ou des calculs multiples seront traités moins efficacement par la LEC que par la NLPC dont le tunnel d'accès est caliciel moyen [45]. L'extraction du calcul par coelioscopie (en même temps que la cure d'un éventuel syndrome de jonction associé) n'est pas validée. Une évaluation métabolique complète de ces malades est recommandée, sans se contenter de la présence de l'anomalie pour expliquer la présence du calcul [22].

Diverticule caliciel

La LEC peut être le premier traitement de douleurs rapportées à des calculs intradiverticulaires ; elle permet dans 60% des cas la disparition des symptômes même s'il persiste des fragments ; une surveillance régulière sera ensuite nécessaire. En cas d'échec, il ne sera pas recommandé de répéter des séances de LEC ; une autre technique sera proposée : NLPC pour des calculs postérieurs ou coeliochirugie en cas de calcul dans la valve rénale antérieure [8] ; une évaluation métabolique complète de ces malades est recommandée, sans se contenter de la présence de l'anomalie pour expliquer la présence du calcul [22]

Reins de la maladie de Cacchi et Ricci (voire néphrocalcinose)

L'ectasie canaliculaire précalicielle ou rein en éponge (medullary sponge kidney) est au mieux décrite sur des clichés d'urographie intraveineuse de haute définition. La diffusion de l'imagerie numérique altère actuellement la qualité de l'image des papilles. Seuls les calculs intracavitaires symptomatiques, de moins de 20mm, seront traités par LEC de première intention ; une NLPC ou une URSS peut être indiquée dans des formes évoluées (néphrocalcinose) afin de désobstruer le maximum de papilles; les calculs restant intra-parenchymateux sont surveillés ; une évaluation métabolique complète de ces malades est recommandée [15].

Calculs bilatéraux

Il faut traiter en premier :

- le côté le plus symptomatique,

- le côté où le succès thérapeutique sera le plus rapidement obtenu.

La LEC bilatérale en un temps a des indications exceptionnelles.

Le deuxième côté n'est traité que si le premier est guéri sans risque de complication.

Le drainage controlatéral ne doit pas être effectué de principe mais peut être discuté.

Conclusions

La LEC reste le traitement de première intention de la majorité des calculs rénaux ou urétéraux de l'adulte comme pour l'enfant. Elle doit être réservée aux calculs mesurant moins de 20 mm dans le rein et 10mm dans l'uretère.

La NLPC est réservée en priorité aux calculs pyélocaliciels de plus de 30 mm. Pour les calculs du rein compris entre 20 et 30 mm les indications sont discutables, mais la NLPC est plus efficace que la LEC.

Les calculs coralliformes sont traités par NLPC s'il n'est pas prévu plus de 3 trajets de ponction ; au-delà la chirurgie ouverte garde quelques rares indications.

La laparoscopie a très peu d'indications.

L'urétéroscopie peut être proposée en première intention pour des calculs de l'uretère pelvien de moins de 10mm en alternative à la LEC. Au-delà de 10 mm l'urétéroscopie est le traitement de première intention des calculs pelviens. L'urétéroscopie souple, encore en évaluation, semble être une alternative prometteuse pour certains calculs du rein ou de l'uretère proximal.

Les tableaux 1 et 2 ne présentent qu'une synthèse schématique des principales indications qui pourra guider l'urologue dans ses choix, en tenant compte de nombreux autres paramètres, dont le choix du patient informé sur les avantages et inconvénients de chacune des éventuelles options thérapeutiques.

Le traitement chirurgical effectué, il faut recueillir les calculs et réaliser une analyse morpho-constitutionnelle, faire une enquête étiologique et donner des conseils diététiques afin de prévenir la récidive.

Ce travail n'aurait pu être élaboré sans la participation régulière et active, depuis plusieurs années, de l'ensemble des membres du Comité de Lithiase de l'Association Française d'Urologie (CLAFU): Jean Amiel (Nice), Marie France Bellin (Paris), Jean pierre Bringer (Bézier), Pierre Conort (Paris), Michel Daudon (Paris), Bertrand Doré (Poitiers), Jean Marie Ferrière (Bordeaux), Jean Romain Gautier (Toulouse), Pascal Glémain (Nantes), Haider Hadjadj (Meaux), Jacques Hubert (Nancy), Philippe Jaeger (Nice), Paul Jungers (Paris), Eric Lechevallier (Marseille), Paul Méria (Paris), Michel Normand (Bordeaux), Christian Saussine (Strasbourg), Jean Thomas (Vittel), Olivier Traxer (Paris).
Figure 1 : Classification des calculs / Fiche de recueil.

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Mots clés : calcul rénal, calcul urétéral, lithotripsie extracorporelle, urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée, recommandations

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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