PARTIE B. Chapitre III. H.DÉCOUVERTE FORTUITE D'UN CANCER DE PROSTATE SUR LA PIÈCE DE CYSTOPROSTATECTOMIE.

ZERBIB M., BOUCHOT O.
Prog Urol, 2002, 957
Rapports
Résumé
- ADÉNOCARCINOME DE PROSTATE: Ainsi, dans le cadre des tumeurs infiltrantes de vessie, un cancer concomitant de la prostate peut envahir l'apex prostatique avec ou sans envahissement urothélial à ce niveau. Cette double localisation doit être connue afin de la dépister en pré-opératoire et de ne pratiquer de chirurgie conservant l'apex prostatique que pour les patients n'ayant pas une de ces deux localisations apexiennes. - ASSOCIATION ADÉNOCARCINOME DE PROSTATE ET TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE: L'association d'un adénocarcinome de prostate et d'une tumeur infiltrante de vessie justifie la surveillance systématique du PSA en post-opératoire. - LA NÉOPLASIE INTRA-ÉPITHÉLIALE (PIN): En cas de PIN de haut grade, multi-focal sur la pièce de cystoprostatectomie totale, le dosage du PSA doit être conseillé pour le suivi immédiat et au long cours.
Plusieurs séries ont montré que l'incidence de l'adénocarcinome de prostate et/ou de la néoplasie intra-épithéliale (PIN) de haut grade sur la pièce de cystoprostatectomie allait de 2.8 à 70% [9, 15, 22, 24].

I. L'ADÉNOCARCINOME DE PROSTATE.

(TABLEAU 1).
* Androulakakisa rapporté 3.5% d'adénocarcinome prostatique associé à une tumeur infiltrante de vessie pour 1449 cystoprostatectomies [2].

* Pritchetta rapporté 45 adénocarcinomes de prostate (27%) pour 165 patients ayant eu une cystectomie pour une tumeur infiltrante de vessie [17]. Huit de ces 45 patients (18%) avaient une lésion extra-capsulaire ou un envahissement ganglionnaire.

* Montiea rapporté 19% d'envahissement capsulaire et 4% de marges chirurgicales positives concernant 39 patients présentant un adénocarcinome de prostate découvert sur une pièce de cystoprostatectomie [15].

* Abbasa rapporté une série de 18 adénocarcinomes prostatiques découverts chez 40 patients ayant eu une cystectomie totale (45%) [1]. Il existait également des lésions de PIN multi-focales de grade 2 et 3 dans 19 cas (47.5%) : 4 (10%) sans association à un cancer de prostate et 15 (37.5%) associées à l'adénocarcinome prostatique. Tous les cas d'adénocarcinome de prostate sauf 3 présentaient un PIN associé de grade 2 ou 3. L'âge moyen des patients présentant un adénocarcinome de prostate était de 76.3 ans (44-84 ans) supérieur à l'âge moyen des patients sans adénocarcinome prostatique associé (61.7 ans, 46-73). Le PSA moyen préopératoire des patients ayant une hyperplasie bénigne de la prostate était de 4.6 ng/ml et de 2.7 ng/ml pour les patients ayant un adénocarcinome prostatique. Seul un patient avec un cancer de prostate avait un PSA supérieur à 4 ng/ml. L'analyse histologique de la prostate a montré :

- dans 12 cas (67%) : moins de 3 glandes atteintes ou moins de 5% de la surface prostatique envahie par le cancer prostatique ;

- dans 4 cas (22%) : plus de 3 foyers et/ou plus de 5% de la surface prostatique envahie par le cancer.

- Un patient avait une marge chirurgicale positive, un patient avait un envahissement de la vésicule séminale. Aucun patient n'avait d'envahissement ganglionnaire ou de métastase à distance secondaire au cancer prostatique.

- Le score de Gleason était <= 4 dans 27.7% des cas, entre 5 et 7 dans 66.6% des cas et de 8 à 10 dans 5.5% des cas.

Avec un recul moyen de 15.2 mois (3-34 mois), 37 patients sont vivants. Trois patients sont décédés dans les 3 mois post-opératoires de complications médicales ou chirurgicales dont 2 présentaient un adénocarcinome de prostate nullement en cause dans le décès. Les 16 patients vivants au recul et porteurs d'un adénocarcinome de prostate n'ont eu aucune évolution de la maladie prostatique avec un PSA indétectable (< 0.1 ng/ml).

* Chunrapporte une série de 147 patients présentant une tumeur infiltrante de vessie chez qui ont été découverts 25 adénocarcinomes de prostate (17%) alors que sur 651 patients présentant un cancer de prostate, 25 d'entre eux avaient également une tumeur infiltrante de vessie (3.8%) [5]. Ces pourcentages sont tout à fait étonnants puisque si l'on compare cette population à une population générale d'âge, de sexe et de race identiques, le pourcentage de cancer de prostate prévisible serait de 0.9% et celui de cancer de vessie de 0.18%. Le pourcentage de tumeurs infiltrantes de vessie chez les patients présentant un cancer de prostate est 18 fois supérieur (p<0.01) à l'incidence naturelle et le pourcentage de cancers de prostate chez des patients présentant une tumeur infiltrante de vessie est 19 fois supérieur (p<0.01) à la prévalence de la maladie.

* Dans la série de Cochin, 25% des 106 patients présentaient un adénocarcinome de prostate avéré et 16% un PIN de haut grade [25].

* Lebreta rapporté que 11.2% des 504 patients avaient un cancer de prostate histologiquement prouvé sur la pièce de cystoprostatectomie dont 8% étaient de découverte fortuite, non suspectée en pré-opératoire [12].

* Prangea rapporté 85 patients opérés de 1996 à 1999 [16]. Un adénocarcinome prostatique de découverte fortuite a été diagnostiqué dans 41 cas (48%) avec un volume allant de 0.001 à 6.2 cm3(médiane : 0.06 cm3). Seulement 4 de ces 41 adénocarcinomes prostatiques présentaient un score de Gleason >= 4. Dans 34 cas (82%), le cancer de prostate siégeait dans la zone périphérique et dans 2 cas (5%) dans la zone de transition et enfin dans 5 cas (12%) il siégeait dans la zone de transition et dans la zone périphérique.

* Cooksona étudié l'incidence et la localisation de l'adénocarcinome prostatique associé à une tumeur urothéliale de vessie envahissant la prostate [6]. Pour cette étude de 47 patients opérés de janvier 2000 à septembre 2001 d'une tumeur infiltrante de vessie, une analyse topographique de la prostate a été réalisée en utilisant une planimétrie où la localisation de la tumeur urothéliale était également prise en compte. Un cancer prostatique cliniquement non suspecté a été découvert chez 49% des patients dont la moitié pouvaient être considérés comme biologiquement «actifs » ( score de Gleason >=7 et/ou pT3). Huit des 11 patients ayant un cancer biologiquement "actif" et 5 des 12 patients ayant un cancer non significatif étaient localisés à l'apex prostatique. Vingt trois des 47 prostates examinées présentaient un envahissement de l'urètre prostatique : carcinome in situ, envahissement du stroma ou dysplasie sévère de l'urètre. Seuls 3 de ces 23 patients (13%) avaient un envahissement urothélial de l'apex prostatique. Au total, seuls 28% des patients n'avaient ni cancer de prostate associé ni envahissement de l'urètre prostatique par la tumeur et 40% n'avaient pas de cancer prostatique potentiellement "actif" ou d'envahissement de l'urètre prostatique. Enfin, 77% des patients n'avaient ni envahissement de l'apex prostatique par un cancer de prostate potentiellement actif ni envahissement de l'apex prostatique par la tumeur urothéliale. Ainsi, dans le cadre des tumeurs infiltrantes de vessie, un cancer concomitant de la prostate peut envahir l'apex prostatique avec ou sans envahissement urothélial à ce niveau. Cette double localisation doit être connue afin de la dépister en pré-opératoire et de ne pratiquer de chirurgie conservant l'apex prostatique que pour les patients n'ayant pas une de ces deux localisations apexiennes.

II. L'ASSOCIATION ADÉNOCARCINOME DE PROSTATE ET TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE EST-ELLE POSSIBLE?

L'adénocarcinome de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50 ans. L'incidence clinique de l'adénocarcinome de prostate est de 75.3 cas pour 100.000 hommes [7]. Le risque pour un homme de développer un cancer de prostate au cours de sa vie est calculé entre 8 et 9.5% avec 2.9% de risque d'en mourir [21]. Les séries d'autopsie montre une incidence de 30% dans la 7ième décade, de 40% dans la 8ème décade et de 50% dans la 9ième décade [20].

Dans la série de Abbasoù l'âge moyen des patients est de 64.3 ans, l'incidence statistique basée sur les séries d'autopsie pratiquée dans la population générale, est de l'ordre de 25 à 30% [1]. L'incidence réelle découverte dans cette série est bien supérieure à 45%. Ces chiffres élevés sont vraisemblablement liés à une lecture plus soigneuse des pièces de prostatectomie que dans les séries autopsiques de lecture plus sommaire, en particulier pour dépister de minuscules cancers de moins de 3 glandes. Cependant, certains auteurs considèrent que cette incidence supérieure n'est pas fortuite et est liée à l'association des deux cancers vésical et prostatique [14]. Pour eux, l'explication la plus rationnelle est l'origine embryologique commune des deux organes, avec des similarités au niveau moléculaire [1, 5]. Effectivement, Fradet a montré l'implication de 3 oncogènes et la délétion de 3 gènes suppresseurs (Rb, p53 et nm23) comme causes possibles à ces deux cancers [8].

Cependant, l'association d'un cancer de prostate et d'un cancer de vessie ne semble pas responsable d'une augmentation du risque de progression des deux maladies [2, 17]. Le pronostic est lié à l'extension de chaque cancer. Selon Konski, le stade et le grade du cancer de vessie sont, sur le plan pronostique, plus importants que le stade et le grade du cancer de prostate [11]. Skinner n'a pas trouvé d'aggravation pronostique concernant la survie pour les patients ayant un double cancer comparée aux patients ayant une tumeur infiltrante de vessie isolée [17]. L'association d'un adénocarcinome de prostate et d'une tumeur infiltrante de vessie justifie la surveillance systématique du PSA en post-opératoire.

III. LA NÉOPLASIE INTRA-ÉPITHÉLIALE (PIN).

Le PIN de grade 2 et 3 est considéré comme un précurseur de l'adénocarcinome prostatique d'une part et est souvent associé à un cancer de prostate invasif, d'autre part [23]. Le PIN comme précurseur de l'adénocarcinome prostatique a été mis en évidence par Bostwicket Braweren 1987 [4]. La présence d'une néoplasie intra épithéliale semble prédire l'apparition d'un cancer invasif de prostate avec plus de 10 ans d'avance [18, 19]. Bostwick a montré que le PIN de haut grade représente un stade pré-invasif d'un processus néoplasique en évolution et qu'il est l'un des meilleurs facteur prédictif d'apparition d'un cancer de prostate [3].

Prange a rapporté 85 patients opérés de 1996 à 1999 et pour qui un PIN de haut grade était recherché sur les pièces de cystoprostatectomies [16]. Tous ces patients avaient un PSA pré-opératoire inférieur à 4 ng/ml et un toucher rectal normal. La pièce prostatique était analysée par section tous les 4 mm. Le diagnostic de PIN de haut grade a été posé en fonction des critères de Bostwick [3]. L'âge des patients variait de 38 à 83 ans (médiane de 64 ans). Le PIN de haut grade a été mis en évidence dans 84 des 85 cas étudiés (99%). Le volume total de la néoplasie intra-épithéliale de haut grade variait de 0.0012 à 3.45 cm3 (médiane : 0.17 cm3) et le volume du plus gros foyer de PIN de haut grade variait de 0.0012 à 0.51 cm3 (médiane : 0.049 cm3). Le PIN de haut grade était multi-focal dans 81% des cas (95%). Le volume et la multi-focalité du PIN de haut grade étaient corrélés à l'âge du patient.

Les biopsies en sextant de la prostate en pré-opératoire avaient mis en évidence à la fois l'adénocarcinome prostatique et le PIN de haut grade dans seulement 6 cas (7%) alors que le PIN de haut grade était diagnostiqué dans 29 cas (35%) par les biopsies prostatiques.

La grande fréquence du PIN de haut grade dans des prostates sans cancer associé d'une part, l'importance en nombre et en volume de la néoplasie intra-épithéliale de haut grade dans les prostates présentant un cancer prouvé d'autre part, montrent que le risque de cancer de prostate dépend plus de la multi-focalité du PIN de haut grade que de sa seule présence. En cas de PIN de haut grade, multi-focal sur la pièce de cystoprostatectomie totale, le dosage du PSA doit être conseillé pour le suivi immédiat et au long cours.

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Mots clés : Vessie, cancer, carcinome urothélial, cystectomie totale, adénocarcinome de prostate, cystoprostatectomie, néoplasie intra-épithéliale

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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