Le bilan urodynamique : pour qui ? Pour quoi ? Comment ?

S. Gaillet, G. Karsenty
Service d’urologie, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille, France
Prog Urol, 2010, 20, 11, 827-831
Article IDE

Introduction

Le bilan urodynamique (BUD) est une exploration fonctionnelle qui étudie le fonctionnement du bas appareil urinaire, constitué de la vessie, de l’urètre et de l’appareil sphinctérien (sphincters lisse et strié).
Le fonctionnement normal du bas appareil urinaire consiste en deux phases successives : une phase de stockage pendant laquelle l’urine produite en permanence par les reins est accumulée dans le réservoir vésical et une phase de vidange du réservoir (la miction). Cette alternance stockage/vidange est appelé cycle mictionnel. Chez l’adulte sain, le cycle mictionnel est sous contrôle volontaire. Il apporte au sujet sécurité (les reins sont protégés) et confort (le sujet est continent entre deux vidanges volontaires).
Les dysfonctions du cycle se manifestent par des symptômes qui conduisent les patients à consulter. Il peut s’agir de fuite involontaire d’urine (incontinence urinaire),de besoin très urgents et très fréquents (urgenturie) et/ou de difficulté de vidange pouvant aller jusqu’à la rétention. Dans certains cas, des complications peuvent survenir : infections urinaires, détérioration de la fonction rénale.
Analyser le comportement des différentes structures du bas appareil urinaire pendant le cycle mictionnel est utile à la démarche diagnostique et aux choix thérapeutiques chez les patients souffrant de dysfonctions du cycle mictionnel.
Le BUD est un acte médical en termes de responsabilité. Les mesures recueillies font l’objet d’une interprétation qui elle-même s’inscrit dans la démarche diagnostique et dans le choix thérapeutique aux cotés de l’interrogatoire de l’examen clinique, voire d’autres examens paracliniques. L’infirmière a légalement le droit de participer à la réalisation du BUD. Sa participation à toutes les étapes de la réalisation du BUD représente un apport évident en termes de qualité et d’efficacité.
Dans cet article, nous présentons les principes théoriques de l’examen urodynamique, les aspects techniques de sa réalisation et ses principales indications.

Principes théoriques du bilan urodynamique

Rappels physiologiques

Le bas appareil urinaire est constitué de la vessie, de l’urètre et de l’appareil sphinctérien : sphincter lisse et sphincter strié. Il assure l’alternance des phases de continence et de miction appelée cycle mictionnel, tout en préservant le haut appareil urinaire.
La continence est un mécanisme passif qui correspond au remplissage progressif de la vessie à basse pression. Elle représente 99,8 % du cycle mictionnel. Cela est possible grâce aux propriétés viscoélastiques de la vessie qui lui permettent de se laisser distendre sans que la pression intravésicale n’augmente et à la contraction concomitante de l’appareil sphinctérien.
La phase de vidange (miction) représente 0,2 % du cycle mictionnel. C’est un phénomène volontaire, actif, dû à l’augmentation de la pression intravésicale grâce à la contraction du muscle vésical et au relâchement sphinctérien. La vidange normale doit être complète, rapide et confortable (Tableau 1).
Tableau 1 : Le cycle mictionnel.
Continence (remplissage vésical) Miction (vidange vésicale)
Vessie Distension progressive passive Contraction
Basse pression
Appareil sphinctérien Contraction Relâchement
Leur coordination est permise par un système nerveux complexe étagé tout au long du névraxe : les centres végétatifs (commande involontaire) se situent au niveau lombosacré et le centre nerveux « volontaire » de la miction se situe au niveau encéphalique .Ce dernier régit le sphincter strié et les muscles périnéaux.
Les deux phases du cycle mictionnel s’alternent régulièrement, la fréquence diurne normale étant de cinq à sept mictions et de zéro à un la nuit .Le volume mictionnel varie de 200 à 450ml.
Le contrôle de ces deux phases assure au patient confort (absence de fuite, intervalle entre les mictions de plusieurs heures) et sécurité (préservation du haut appareil).

Principes du bilan urodynamique

Le BUD tente de reproduire le cycle mictionnel (Fig. 1).
Figure 1 : Le cycle mictionnel normal.
Il a pour but de mesurer des pressions et des volumes durant les deux phases du cycle. Il nous renseigne ainsi sur le comportement des deux principaux éléments du bas appareil urinaire que sont la vessie et la zone sphinctérienne de l’urètre et permet de savoir qui dysfonctionne et quel est le type de dysfonction.
On comprend que les objectifs du BUD sont :
  • un apport diagnostique : il permet de préciser le type de dysfonctionnement du cycle mictionnel ;
  • une aide au choix thérapeutique : il guide le choix du traitement qui sera adapté aux dysfonctionnements répertoriés ;
  • une information pronostique : il évalue le risque succès/échec d’une technique envisagée dans un cas donné. Il évalue le risque de complications uronéphrologiques.
L’examen comprend trois parties : cystomanométrie (CMM) ou urétrocystomanometrie, profilométrie urétrale et débimétrie (Tableaux 2 et 3).
Tableau 2 : Paramètres étudiés lors des deux phases du cycle mictionnel.
Remplissage Miction
Vessie B1 B2 B3
Capacité vésicale (= B3)
Pression mictionnelle
Pression intravésicale
Compliance vésicale
Stabilité vésicale
(recherche de contractions non inhibées du détrusor)
Test à l’eau glacée
Chez les patients souffrant de pathologie neurologique
Courbe pression/débit
Valsalva leak point pressure (VLPP) en fin de remplissage
Urètre Pression urétrale
Tableau 3 : Les trois temps du bilan urodynamique, paramètres étudiés et valeurs normales.
Uretrocystomanométrie Profilométrie urétrale Débimétrie
Pression vésicale de base
(n < 20 cmH2O)
Pression urétrale maximale Débit maximal
(n ≥ 15 ml/sec)
B1 (n = 150–250 cm3)
B2 (n = 300–350 cm3)
B3(n = 400–500 cm3)
Capacité vésicale = B3
Pression de clôture urétrale
(n > 40 ou 110-âge)
Volume mictionnel
Pression vésicale mictionnelle
(n < 80 cmH2O)
VLPP (n > 65 cmH2O) Résidu post-mictionnel
Compliance vésicale
(n > 30 ml/cmH2O)
Allure de la courbe
(cloche = allure normale)
Contractions non inhibées
(n = 0)
Lors de la phase de remplissage sont analysés :
  • le volume de chaque besoin. B1 correspond au premier besoin, c’est-à-dire la première sensation de remplissage, aux alentours de 150 à 250ml. B2, ou seconde besoin, qui correspond à la première sensation de besoin. Le B2 physiologique est d’environ 300ml. B3, ou besoin intense d’uriner. Il apparaît pour un remplissage de 400 à 600ml et correspond à la capacité vésicale. Ces besoins sont déterminés lors de la CMM. Les besoins peuvent être absents ou précoces ;
  • la pression intravésicale. Celle-ci doit être basse et stable tout au long du remplissage. La pression de base doit être inférieure à 20cmH2O. Lorsqu’elle est augmentée, il existe un risque pour le haut appareil (reflux, infection, dégradation de la fonction rénale à long terme).
Elle est mesurée lors de la CMM :
  • la compliance vésicale : elle reflète la capacité de la vessie à se laisser distendre sans que la pression intravésicale n’augmente. Elle est calculée lors de la CMM et doit être supérieure à 30ml/cmH2O ;
  • le caractère stable de la vessie : il ne doit pas exister de contractions non inhibées du détrusor (CNI). En cas de CNI présentes, le diagnostic d’hyperactivité détrusorienne peut être posé. Elles sont recherchées lors de la CMM ;
  • la pression urétrale durant le remplissage d’abord (urétrocystomanometrie), puis le profil urétral : pression de clôture urétrale, elle reflète la pression sphinctérienne. Elle est mesurée lors de la profilmétrie urétrale et doit être supérieure à 40cmH2O (ou 110 – âge du patient). On parle d’insuffisance sphinctérienne en-dessous de ce chiffre.
Lors de la phase de vidange sont analysés :
  • la débimetrie : elle détermine le débit maximal de la miction et le volume mictionnel. Cette mesure est réalisée en début d’examen car il est demandé au patient d’arriver avec une sensation de vessie pleine. La valeur normale du débit maximal est égale ou supérieure à 15ml/sec ;
  • la courbe pression/débit : elle analyse de façon concomitante la débimétrie et la pression intradétrusorienne .Celle-ci permet de déterminer si une dysurie est due à un défaut de contraction du détrusor ou à un obstacle sous vésical. Cette mesure est effectuée en fin de BUD.
En fonction du contexte clinique, d’autres tests pourront être réalisés :
  • en présence d’un incontinence d’effort, étude du Valsalva leak point pressure (VLPP) ou pression de fuite pendant un effort de poussée abdominale. Elle correspond à la pression abdominale nécessaire à l’apparition d’une fuite, l’appareil sphinctérien étant contracté. Elle peut renseigner sur l’existence d’une insuffisance sphinctérienne. (controversé) ;
  • le test à l’eau glacée à la recherche d’une hyperactivité détrusorienne chez le patient neurologique ;
  • le BUD avec éléments de prolapsus réduit chez les patientes souffrant de troubles de la statique pelvienne.

Le bilan urodynamique en pratique

Préparation de l’examen

Le patient doit être informé au préalable du déroulement de l’examen : une fiche d’information Association française d’urologie (AFU) est disponible (Fig. 2), elle est remise le jour de la consultation pré BUD et permettra au patient d’arriver le jour J moins anxieux, l’IDE étant disponible pour répondre aux questions qu’il se pose.
Figure 2 : Fiche de renseignement Association française d’urologie (AFU).
C’est un examen qui se déroule en ambulatoire. Le patient devra se présenter avec des urines stériles ou traitées depuis 48 heures au moins en cas d’infection urinaire. En cas de colonisation bactérienne, une antibiothérapie est aussi nécessaire, 48 heures avant le geste. Tout patient infecté ou colonisé qui n’aura pas été traité ne pourra pas être exploré, d’où l’importance de l’interrogatoire et de la vérification de l’ECBU à l’accueil du patient. En revanche, aucune antibioprophylaxie ne doit être réalisée de façon systématique.
Une asepsie rigoureuse est indispensable durant le déroulement de l’examen.
La chaîne d’urodynamique doit être installée dans une pièce calme permettant le respect de l’intimité du patient et la réalisation de l’examen dans des conditions les plus physiologiques possibles (artefacts dus au stress).
L’examen doit pouvoir être réalisé en décubitus dorsal, en position assise et debout, la recommandation actuelle étant la position assise chez le patient non neurologique certains experts suggérant la position debout.
L’appareil doit être allumé au moins dix minutes avant l’arrivée du patient (temps de chauffe, étalonnage). Il existe plusieurs types de sondes différentiées par les types de capteurs destinés à mesurer la pression (eau, air, électrique) mais elles doivent toujours être à double voie (entrée/sortie). Elles permettent ainsi remplissage et vidange sans avoir besoin de les réintroduire dans la vessie lors du déroulement de l’examen.

Déroulement de l’examen

Le patient est tout d’abord interrogé sur ses symptômes, puis examiné (Fig. 3). Parfois, du matériel spécifique sera utilisé : spéculum, valve et pinces longuettes pessaire chez la femme incontinente et/ou souffrant de troubles de la statique pelvienne. Une cystoscopie peut parfois être réalisée. On évitera de la faire juste avant le BUD (facteur irritant).
Figure 3 : Principes du bilan urodynamique.
Le patient doit arriver, si possible, avec une vessie pleine afin de réaliser dans un premier temps une débimétrie avec mesure du résidu post-mictionnel.
L’étalonnage des pressions est indispensable.
La sonde à capteurs est ensuite introduite dans la vessie, permettant le remplissage vésical et le début de la CMM.
La profilométrie est réalisée en fin ou mieux en début et fin de remplissage. Plusieurs prises de mesures sont recommandées (deux à trois), la première étant souvent artéfactée.
Lorsque le B3 est atteint, un ordre de miction est donné au patient, sonde en place, permettant la réalisation de la courbe pression/débit appelée aussi instantané mictionnel.
L’interprétation par le médecin doit s’appuyer sur des mesures soigneusement relevées. Les événements survenant pendant le BUD (rire, douleur, besoin urgent, poussée abdominale, etc.) ou les pannes de machine et accidents de réalisation doivent être identifiés et signalés dans le rapport d’examen pour permettre son interprétation. Durant la phase de formation, la présence d’un examinateur expérimenté (infirmière et ou médecin) est primordiale pour acquérir cette compréhension.
La participation des infirmières à la réalisation technique des explorations fonctionnelles est légale et prévue par les dispositions de l’article R4311-5 du code de santé publique (version 9 mai 2010) qui précise que « l’infirmier ou l’infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin d’explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d’effort, de stimulation ou des tests de provocation ». Le BUD rentre parfaitement dans ce cadre.
En pratique, le BUD peut être réalisé avec un médecin présent tout au long de l’examen mais il est le plus souvent réalisé en présence du médecin en début et fin de procédure ou présent sur le site et joignable par téléphone.

Indications du bilan urodynamique

Le BUD ne doit pas être systématique et ne remplace jamais un interrogatoire et un examen clinique complets et orientés.
Les incontinences urinaires sont :
  • l’incontinence urinaire d’effort pure : l’indication n’est pas consensuelle mais le BUD est préconisé lorsqu’un traitement chirurgical est proposé d’autant plus qu’il y a eu traitement itératifs. Le bilan minimal lorsque interrogatoire, examen clinique et calendrier mictionnel convergent consiste en la réalisation d’une débimétrie et d’une mesure de résidu post-mictionnel ;
  • l’incontinence urinaire mixte : le BUD aide à faire la part des choses entre incontinence d’effort et impériosités et recherche, notamment une hyperactivité détrusorienne ;
  • l’incontinence urinaire par urgenturie : la réalisation d’un BUD est indiquée en cas d’échec de traitement médical de première intention et lorsque des traitements plus invasifs sont envisagés (neuromodulation, toxine botulique intradétrusorienne, chirurgie d’agrandissement vesical) ;
  • l’incontinence urinaire dans un contexte de maladie neurologique : le BUD est indispensable à BUT diagnostique, thérapeutique et pronostique (évaluation du risque sur le haut appareil urinaire).
Les troubles de la vidange vésicale sont :
  • contexte de maladie neurologique ;
  • chaque fois que l’obstacle n’est pas certain ou qu’il existe un doute sur les capacités de contraction de la vessie (moteur de la vidange) grâce à la courbe pression/débit ;
  • chez les patientes présentant un prolapsus de la vessie et chez qui un traitement chirurgical est proposé.

Conclusion

L’examen urodynamique est un examen complémentaire qui ne remplace en aucun cas l’examen clinique du patient. Dans des situations déterminées, il est d’une aide précieuse pour comprendre les mécanismes de dysfonctionnement du bas appareil urinaire et pour choisir un traitement. Le rôle de l’infirmier(e) est primordial dans sa réalisation qui doit être standardisée.

Conflit d’intérêt

Il n’y a pas de conflit d’intérêt.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : gailletsarah@a-supprimer.gmail.com

Mots clés : Bilan urodynamique, Théorie, Pratique, Cadre légal

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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