La circoncision chez le nouveau-né et le nourrisson au bloc opératoire du CHU de Lomé : technique utilisant le Gomco clamp versus technique utilisant uniquement des pinces

K. Gnassingbéa, K.G. Akakpo-Numadoa, T. Anoukoumb, B. Songnec, D. Lambonia, E.K. Kokorokod, H.A. Tékoua
(a) Service de chirurgie pédiatrique, CHU Tokoin, FMMP, université de Lomé, BP 57, Lomé, Togo
(b) Service d’urologie, CHU Tokoin, BP 57, Lomé, Togo
(c) Clinique médicochirurgicale, CHU Tokoin, BP 57, Lomé, Togo
(d) Bloc opératoire central, CHU Tokoin, BP 57, Lomé, Togo
Prog Urol, 2010, 20, 7, 532-537
Article original
Résumé
Objectifs : Décrire les différentes techniques utilisées pour la circoncision des nouveau-nés et des nourrissons au bloc opératoire du CHU de Lomé (Togo) et comparer leurs résultats.
Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective réalisée au bloc opératoire du CHU de Lomé du 15 juin 2007 au 15 décembre 2008, soit une période de 18 mois. Elle a concerné les nouveau-nés et nourrissons circoncis suivant deux techniques : celle utilisant uniquement des pinces (groupe A : n=138 ; 69 %) et celle utilisant le Gomco clamp (groupe B : n=62 ; 31 %). Le test Khi2 au seuil 5 % a été utilisé pour l’analyse statistique.
Résultats : Selon la durée de l’intervention, 34 nouveau-nés et nourrissons (24,6 %) ont été circoncis dans un délai de moins de 15minutes dans le groupe A et 27 (43,5 %) dans le groupe B (p<0,05). En fonction de l’importance du saignement et selon le type de matériel utilisé, 28 nouveau-nés et nourrissons (20,30 %) avaient beaucoup saigné dans le groupe A et un (1,61 %) dans le groupe B (p<0,05). Selon les complications postopératoires et en fonction de la technique utilisée, neuf nouveau-nés et nourrissons (9,4 %) avaient des complications postopératoires dans le groupe A et deux (3,2 %) dans le groupe B. La plaie avait cicatrisé dans un délai de moins de six jours chez un nourrisson (0,7 %) dans le groupe A et six (9,7 %) dans le groupe B (p<0,05). Cent pénis (72,46 %) étaient jugés très satisfaisants dans le groupe A et 55 (88,7 %) dans le groupe B (p<0,05).
Conclusion : La technique utilisant le Gomco clamp pour la circoncision avait beaucoup plus d’avantages que celle utilisant uniquement les pinces. Elle était beaucoup plus sécurisante pour l’enfant.

Introduction

La circoncision est l’opération chirurgicale qui consiste en l’ablation du prépuce de façon à laisser le gland à découvert. Elle est fréquemment pratiquée pour des raisons religieuses dans nos sociétés [1]. Considérée à tort comme un geste banal et routinier, la circoncision devient source de drames ou de séquelles irréversibles lorsqu’elle est improvisée dans des conditions précaires sans asepsie avec des instruments non appropriés. Dans la plupart des hôpitaux modernes, plusieurs techniques, utilisant différents matériels, sont utilisées pour pratiquer la circoncision : le Gomco clamp, le Morgen clamp et le Plastibell [2]. Au bloc opératoire du CHU Tokoin, deux techniques utilisant des matériels différents sont utilisées pour pratiquer la circoncision.
Ce travail a été réalisé dans le but de décrire les différentes techniques utilisées au bloc opératoire du CHU de Lomé (Togo) et de comparer leurs résultats.

Patients et méthodes

Cette étude prospective a été réalisée au bloc opératoire central du CHU Tokoin de Lomé du 15 juin 2007 au 15 décembre 2008, soit une période de 18 mois. Elle a concerné les nouveau-nés et les nourrissons, circoncis suivant deux techniques : celle utilisant uniquement des pinces et celle utilisant le Gomco clamp. La durée d’intervention selon les différentes techniques, les complications postopératoires, le délai de cicatrisation des plaies et l’aspect de la verge circoncise ont été les paramètres étudiés. Les indications de la circoncision ont été : 151 circoncisions pour un motif religieux (75,50 %), 39 circoncisions pour une raison d’hygiène (19,50 %), neuf circoncisions pour phimosis et paraphimosis (4,5 %) et une circoncision pour lésion du prépuce par brûlure du prépuce par l’eau chaude au cours des soins locaux, habituellement réalisés dans nos sociétés (0,5 %).
Le choix de la technique a été fait par un tirage au sort en simple insu par les parents. Chaque parent devait choisir entre les deux techniques. Deux cents nouveau-nés et nourrissons circoncis étaient répartis en deux groupes :
  • groupe A : nouveau-nés et nourrissons circoncis selon la technique utilisant des pinces uniquement (n=138 ; 69 %) ;
  • groupe B : nouveau-nés et nourrissons circoncis selon la technique utilisant le Gomco clamp (n=62 ; 31 %).
Les enfants étaient circoncis sous bloc caudal en complément à une anesthésie générale au fluothane (150 ; 75 %), sous anesthésie locale par infiltration de la Xylocaïne® à la base du pénis (39 ; 19,5 %) et sous anesthésie générale seule sans bloc caudal (11 ; 5,5 %). Les circoncisions étaient faites par le même chirurgien pédiatre. L’hémostase au cours de la circoncision était faite par ligature de vaisseaux au vicryl 00000. Les pansements étaient faits par un infirmier du bloc opératoire. Les produits utilisés pour le pansement étaient identiques pour tous les patients (polyvidone iodée et bacitracine–néomycine pommade).

Technique utilisant uniquement des pinces

Le matériel utilisé était des pinces uniquement (Fig. 1).
Figure 1 : Le matériel nécessaire pour la circoncision avec des pinces uniquement (le matériel comportait : pinces hémostatiques, ciseaux, lame et manche de bistouri, porte-aiguille).
Les temps opératoires étaient [3] :
  • décalottage : l’opérateur décalottait le gland et libérait les adhérences à l’aide d’une compresse bétadinée, puis il recouvrait le gland avec le prépuce ;
  • délimitation de la zone d’incision sur le prépuce externe : l’opérateur délimitait la zone d’incision sur le prépuce à l’aide d’un crayon dermographique ;
  • délimitation de la zone d’incision sur le prépuce interne : le gland était à nouveau décalotté et l’opérateur délimitait en incisant au bistouri froid le prépuce interne (la muqueuse) tout autour et en laissant environ 2mm de muqueuse ;
  • incision sur la peau du prépuce : le prépuce était remis en place et incisé au bistouri froid (uniquement la peau) sur les repères laissés par le crayon dermographique ;
  • dissection du prépuce externe : le prépuce était tiré vers le haut à l’aide de deux pinces hémostatiques par l’aide opératoire. Celui-ci (prépuce) était disséqué et excisé à l’aide de ciseaux à disséquer fins par l’opérateur ;
  • hémostase : l’opérateur procédait à une hémostase des vaisseaux qui saignaient en les ligaturant avec du fil résorbable fin 00000 ;
  • suture mucocutanée : l’opérateur régularisait le prépuce interne au besoin et procédait à une suture mucocutanée avec le plus grand soin pour obtenir un affrontement très exact des berges de la plaie ;
  • pansement : le pénis était nettoyé avec la polyvidone iodée et l’opérateur procédait à un pansement avec la bacitracine–néomycine pommade. Ce pansement était effectué juste après l’intervention et renouvelé au besoin tous les trois jours. Le pansement réalisé le jour de la circoncision était considéré comme le premier pansement.

Technique utilisant le Gomco clamp

Le matériel utilisé était, outre les pinces, un Gomco clamp (Fig. 2).
Figure 2 : Le matériel nécessaire pour la circoncision avec le Gomco clamp.
Les différents temps opératoires étaient [4] :
  • décalottage : l’opérateur décalottait le gland et libérait les adhérences de sorte à avoir un prépuce complètement rétractile ;
  • ablation des adhérences : l’opérateur rétractait le prépuce jusqu’à laisser la couronne visible et procédait à l’ablation de toutes les adhérences prépuciales ;
  • lubrification du gland : l’opérateur lubrifiait le gland pour éviter son accolement à l’intérieur de la cloche du Gomco clamp ;
  • application de la cloche : l’opérateur appliquait la cloche au-dessus du gland. La cloche devait s’adapter au gland et couvrir ainsi la couronne. Si l’ouverture prépuciale ne permettait pas à la cloche d’être insérée dans l’espace prépucial et de couvrir entièrement le gland, une fente dorsale était nécessaire ;
  • traction du prépuce et pose de clamp (Fig. 3) : l’opérateur tirait le prépuce au-dessus de la cloche et après avoir vérifié la longueur de la peau au-dessus de la cloche, il posait le clamp en jugeant la longueur de la peau au-dessus de la couronne et en veillant à avoir une peau souple ;
  • serrage du prépuce entre clamp et cloche : l’opérateur vérifiait la position du clamp et le serrait. Le prépuce était serré entre le clamp et la cloche de manière à faire l’hémostase. Il vérifiait que la position du clamp ne tordait pas la verge ;
  • incision : l’opérateur faisait une incision circulaire avec un bistouri froid (Fig. 4) ;
  • hémostase : l’opérateur laissait le clamp en place pendant cinq minutes pour donner le temps nécessaire à la réalisation de l’hémostase ;
  • ablation du clamp : l’opérateur enlevait le clamp (Fig. 5) et il posait quelques points de suture sur la ligne d’incision pour empêcher la séparation mucocutanée après avoir enlevé le clamp. Il appliquait ensuite un antiseptique sur la ligne d’écrasement ;
  • pansement : l’opérateur procédait à un pansement lâche avec la bacitracine–néomycine pommade.
Figure 3 : Mise en place du Gomco clamp sur le gland d’un nourrisson.
Figure 4 : Excision du prépuce sur la cloche du Gomco clamp en place.
Figure 5 : Pénis après ablation immédiate du Gomco clamp et avant la pose de points de suture (il faut constater l’absence du saignement).

Évaluation du saignement (Fig. 4 et 5)

L’évaluation du saignement au cours de la circoncision a été faite en fonction du nombre de compresses mouillées de sang. Nous avons considéré que :
  • un enfant avait beaucoup saigné lorsqu’on avait plus de trois lamelles de compresse (10×10) mouillées de sang en dehors des compresses utilisées pour l’aseptisation de la verge, la libération des adhérences et le pansement ;
  • un enfant avait moyennement saigné lorsqu’on avait trois lamelles de compresse (10×10) mouillées de sang en dehors des compresses utilisées pour l’aseptisation de la verge, la libération des adhérences et le pansement ;
  • un enfant avait peu saigné lorsqu’on avait deux lamelles de compresse (10×10) mouillées de sang en dehors des compresses utilisées pour l’aseptisation de la verge, la libération des adhérences et le pansement ;
  • un enfant n’avait pas du tout saigné lorsqu’on avait une lamelle de compresse (10×10), tachée de sang en dehors des compresses utilisées pour l’aseptisation de la verge, la libération des adhérences et pour le pansement.

Aspect esthétique des verges circoncises

L’évaluation de l’aspect esthétique des pénis circoncis était faite selon les critères suivants :
  • l’aspect du pénis était très satisfaisant lorsqu’on avait une bonne orientation de celui-ci dans l’axe anatomique avec un gland parfaitement découvert et une couronne de suture linéaire et harmonieuse et lorsqu’il y avait une bonne cicatrisation selon la ligne d’incision ;
  • l’aspect du pénis était satisfaisant lorsqu’on avait une bonne orientation du pénis, un prépuce interne trop taillé et une assez bonne cicatrisation selon la ligne d’incision ;
  • l’aspect du pénis était jugé inesthétique lorsque le prépuce n’était pas totalement enlevé et que le pénis n’avait pas une bonne orientation dans l’axe anatomique et lorsqu’il existait des traits de cicatrisation irréguliers.
Nous avons utilisé le test de Khi2 au seuil 5 % pour l’analyse statistique. La différence était jugée significative pour p<0,05.

Résultats

Durée des circoncisions

Les circoncisions dans le groupe A avaient duré en moyenne 21minutes avec des extrêmes de 18 et 28minutes. La durée moyenne des circoncisions dans le groupe B a été de 15minutes avec des extrêmes de 13 et 23minutes.
Selon la durée des interventions et en fonction du matériel utilisé, les enfants circoncis étaient répartis de la façon suivante (Tableau 1).
Tableau 1 : Durée (en minutes) des interventions en fonction du type de matériel utilisé.
Groupe p
A
n (%)
B
n (%)
< 15 34 (24,64) 27 (43,55) 0,007
[15–21[ 63 (45,65) 20 (32,26) 0,075
[21–25[ 36 (26,09) 12 (19,35) 0,302
≥ 25 5 (3,62) 3 (4,84) 0,987
Total 138 (100) 62 (100)
n : nombre de cas.

Les incidents péri- et postopératoires

Le Tableau 2 indique la répartition des enfants circoncis en fonction de l’importance du saignement au cours de la circoncision et selon le type de matériel utilisé.
Tableau 2 : Répartition des enfants circoncis en fonction du saignement et selon le type de matériel utilisé.
Groupe p
A
n (%)
B
n (%)
Beaucoup 28 (20,29) 1 (1,61) 0,005
Moyen 8 (5,80) 5 (8,06) 0,770
Peu 2 (1,45) 2 (3,23) 0,776
Pas du tout 100 (72,46) 54 (87,10) 0,023
Total 138 (100) 62 (100)
n : nombre de cas.

Complications postopératoires

Le Tableau 3 indique la répartition des enfants circoncis selon les complications postopératoires et en fonction de la technique utilisée.
Tableau 3 : Complications postopératoires en fonction du matériel utilisé.
Groupe p
A
n (%)
B
n (%)
Hémorragie 12 (8,7) 2 (3,23) 0,270
Hématome 1 (0,72) 0 (0)
Aucun 125 (90,58) 60 (96,77) 0,212
Total 138 (100) 62 (100)
n : nombre de cas.

Délai de cicatrisation des plaies en fonction du matériel

Chez les enfants circoncis du groupe A, le délai moyen de cicatrisation était de dix jours, avec des extrêmes de six et 15 jours. Ce délai moyen de cicatrisation était de huit jours avec des extrêmes de six et dix jours chez ceux circoncis du groupe B. Le Tableau 4 indique la répartition des nouveau-nés et des nourrissons selon le délai de cicatrisation de la plaie (jours) et le matériel utilisé.
Tableau 4 : Délai de cicatrisation (en jours) des plaies selon le matériel utilisé.
Groupe p
A
n (%)
B
n (%)
< 6 1 (0,72) 6 (9,68) 0,005
[6–10[ 103 (74,64) 46 (74,19) 0,946
≥ 10 34 (24,64) 10 (16,13) 0,179
Total 138 (100) 62 (100)
n : nombre de cas.

Aspect esthétique des pénis circoncis

Le Tableau 5 indique la répartition des enfants circoncis selon l’aspect esthétique du pénis circoncis et en fonction de la technique utilisée.
Tableau 5 : Répartition des enfants selon l’aspect esthétique du pénis circoncis en fonction du matériel utilisé.
Groupe p
A
n (%)
B
n (%)
Aspect très satisfaisant 100 (72,46) 55 (88,71) 0,010
Aspect satisfaisant 24 (17,40) 5 (8,06) 0,083
Aspect inesthétique du pénis 14 (10,14) 2 (3,23) 0,165
Total 138 (100) 62 (100)
n : nombre de cas.

Commentaires

La circoncision est l’excision du prépuce en totalité. C’est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée chez le garçon [5,6]. Elle est le plus souvent pratiquée par le personnel paramédical ou par les tradithérapeutes en raison du caractère réputé bénin de cette pratique au Togo [1].
L’acte de circoncision doit être un acte chirurgical fait en milieu spécialisé par un spécialiste, habitué à faire la circoncision et avec un matériel bien adapté pour éviter les nombreuses complications per- et postopératoires de même que des séquelles [7].
Les matériels modernes donnent beaucoup plus de sécurité et de confort au chirurgien. Notre hôpital ne disposait pas de matériel moderne de circoncision en dehors du Gomco clamp qui avait été emprunté d’une structure sanitaire privée. Les circoncisions réalisées avec le Gomco clamp ont permis de lui reconnaître certains avantages. Ainsi, la circoncision avec le Gomco clamp est beaucoup plus rapide [8]. Dans notre étude, la circoncision était beaucoup plus rapide, avec une différence significative dans un délai moins de 15minutes, en utilisant le Gomco clamp qu’en utilisant des pinces uniquement (Tableau 1). En effet, le Gomco clamp exemptait l’opérateur d’une hémostase qui était réalisée par ce matériel alors qu’il fallait beaucoup de temps pour réaliser l’hémostase avec la technique utilisant des pinces uniquement. L’extrême de 23minutes avec le Gomco clamp s’explique par la non-maîtrise de l’utilisation du Gomco clamp par l’opérateur au début de la présente étude.
Le Gomco clamp, beaucoup plus utilisé aux États-Unis [9], assure plus de sécurité que les pinces uniquement. En effet, nos résultats ont permis de conclure que la circoncision avec des pinces uniquement saignait beaucoup plus que lorsqu’elle était réalisée avec le Gomco clamp, avec une différence significative (Tableau 2).
Bien que rares, les complications postcirconcisions ont été signalées avec le Gomco clamp [9–11]. Ces complications étaient le plus souvent représentées par des hémorragies en rapport avec une absence de sutures mucocutanées entraînant une séparation mucocutanée. De même, elles seraient plus fréquentes en période néonatale [6]. Dans notre étude, les complications ont été plus fréquentes dans le groupe A que dans le groupe B avec une différence significative dans les deux groupes (Tableau 3).
En dehors des hémorragies, des complications à type de sténose du méat, des déformations du méat et infections ont été retrouvées au cours des circoncisions néonatale posant ainsi le problème d’indication de la circoncision en période néonatale avec le Gomco clamp [6]. Le choix judicieux du Gomco clamp de taille adaptée à celle du pénis et la maîtrise de l’utilisation de ce matériel permettent d’éviter ces complications [8].
Les enfants circoncis avec le Gomco clamp ont cicatrisé plus vite, soit dans un délai moyen de huit jours en moyenne contre dix jours pour les enfants circoncis avec des pinces uniquement, avec une différence significative dans un délai de moins de six jours (Tableau 4). Quant aux résultats cosmétiques, ils ont été jugés bons après une circoncision à l’aide du Gomco clamp, dans la série de Horowitz et Gershbein [9]. Dans notre étude, l’aspect esthétique des pénis circoncis avec le Gomco clamp était jugé très satisfaisant dans la majorité des cas dans le groupe B que dans le groupe A avec une différence significative (Tableau 5). Cela peut s’expliquer par le fait que l’aide opératoire lors de la dissection du prépuce interne (la muqueuse) avait trop tiré sur les pinces de traction au cours des circoncisons dans le groupe A. Cette situation avait entraîné des sutures sous tension influençant ainsi la cicatrisation et l’aspect esthétique du pénis. Dans tous les cas, quel que soit l’aspect du pénis après la circoncision, seule sa fonction de copulation reste préoccupante pour le sujet devenu adulte.

Conclusion

La circoncision est un acte chirurgical qui consiste en l’ablation du prépuce. C’est un acte qui comporte des complications qui peuvent être fatales pour l’enfant. Il ressort de cette étude que la technique utilisant le Gomco clamp pour la circoncision comportait plus d’avantages que celle utilisant uniquement des pinces.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

* Niveau de preuve : 3.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : jeanpi_gnass2002@a-supprimer.yahoo.fr

Mots clés : Nouveau-né, Nourrisson, Circoncision, Pinces, Gomco clamp, Lomé

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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