Hommage au Pr Dominique CHOPIN - Epidémiologie de l'incontinence urinaire chez la femme

Philippe Ballanger
Service Urologie, Hôpital du Tondu, Bordeaux, France
Prog Urol, 2005, 1322
Article original
Résumé
La prévalence de l'incontinence urinaire dans la population féminine varie selon les données de la littérature de 4 à 57 %. En fait, l'estimation qui en est faite dépend de la définition que l'on en donne et de la population ciblée. La prévalence augmente avec l'âge associée à une augmentation de l'incontinence urinaire par urgence au fur et à mesure du vieillissement de la population. Parmi les facteurs de risques, la parité représente un élément déterminant.
La qualité de vie des femmes affectées par ce problème se trouve significativement altérée, en particulier les femmes âgées du fait de l'importance sur ce terrain de la composante vésicale de l'incontinence.
Les coûts générés par ce symptome urinaire sont élevés. Ils sont estimés à 2 % du budget de la santé dans les pays européens et nord-américains. Les perspectives laissent prévoir une forte augmentation du fait de l'évolution de la démographie féminine en fonction du vieillissement de la population. Il apparaît important que des études épidémiologiques soient entreprises à la recherche de relation de cause à effet avec certains facteurs de risques pour permettre une action dans le domaine de la prévention. D'autre part, des campagnes d'information doivent inciter les femmes à consulter et permettre ainsi de les faire bénéficier des possibilités thérapeutiques efficaces les plus adaptées. C'est à ce prix que l'on peut espérer diminuer les coûts de ce problème médico-social et économique.

Introduction

Avec le vieillissement de la population, l'incontinence urinaire représente un problème social, médical et économique. Cependant les résultats des études épidémiologiques dont on dispose concernant ce problème varient beaucoup en fonction de la définition même de l'incontinence urinaire et de la méthodologie qui diffère d'une étude à l'autre.

Ainsi, la définition de l'incontinence urinaire varie de « quelques pertes d'urine que ce soit dans les douze derniers mois indépendamment de son importance » (1) à la définition de l'International Continence Society (ICS) (1981) : « Condition dans laquelle la perte involontaire d'urine représente un problème social et hygiénique et est objectivement démontrable » (2).

Cette définition implique la réalisation d'un examen clinique et exclut donc toute possibilité d'enquête par questionnaire sur laquelle repose toute étude à grande échelle.

Néanmoins, la compilation des résultats obtenus par de nombreux travaux réalisés depuis une quinzaine d'années permet progressivement de cerner la réalité : cette connaissance devrait permettre d'évaluer le poids économique de l'incontinence tant au plan social qu'individuel mais aussi de mieux appréhender son retentissement psychologique et physique afin d'en limiter les conséquences par des traitements modernes et adaptés.

Prévalence de l'incontinence urinaire

La prévalence de l'incontinence urinaire est définie comme la probabilité d'être incontinent dans une population donnée dans une période de temps donnée. Elle donne une dimension statique de l'ampleur du problème.

Il existe de grande variations dans les chiffres rapportés dans la littérature allant de 10 à 58,4 % (tableau 1), voire parfois plus. Cette grande différence dans les chiffres de prévalence de l'incontinence urinaire chez la femme dépend des populations différentes de femmes étudiées, des définitions différentes de l'incontinence urinaire utilisées, et de la sélection des groupes de patientes qui est faite dans beaucoup d'études (3).
Un fait cependant est établi : la prévalence de l'incontinence urinaire augmente avec l'âge. Les taux doivent cependant être pondérés par deux facteurs caractérisant l'incontinence : la fréquence de survenue des fuites et le degré de l'incontinence.

1. Prévalence de l'incontinence urinaire en fonction de l'âge

La majorité des études portant sur des cohortes de femmes couvrant l'ensemble de l'échelle des âges montre une progression de la prévalence selon l'âge (13). Brocklehurst (11) rapporte une prévalence croissante de 10,9 à 16,8 % depuis l'âge de 30 ans jusqu'à l'âge de 60.

A partir des critères de l'ICS, Milsom (9) a pu étudier la prévalence de l'incontinence urinaire à partir d'un échantillon important de 7421 femmes tirés au sort dans la région de Gotteborg. Le questionnaire utilisé a été validé par un contrôle clinique avec une marge d'erreur de 5,7 % sur l'ensemble du groupe. La prévalence de l'incontinence urinaire chez les femmes de 46 à 86 ans était respectivement de 12,1 à 24,6 % sans préjuger de l'importance des fuites ni du type de l'incontinence.

Sandvik et Hunskaar (14) se basant sur la consommation de protections en Norvège où elles sont vendues sur prescription médicale et remboursées, ont pu cibler un large échantillon de population supérieur à 100 000. La prévalence de l'utilisation de garnitures chez les femmes de 40 à 90 ans varie de 0,5 à 18,6 % (figure 1).
Figure 1 : Prevalence de la consommation de protections selon Sandvik et Hunskaar (14)
Cette étude sous-évalue sûrement la prévalence de l'incontinence dans la mesure où elle ne s'intéresse qu'aux incontinences sévères nécessitant le port de protections, mais elle confirme une croissance quasi linéaire avec l'âge.

Dans une étude récente portant sur 2911 femmes de plus de 20 ans randomisées dans la région de Gotteborg en Suède et soumises à une enquête postale à partir d'un questionnaire, Simeonova (15) retrouve une augmentation linéaire de l'incontinence urinaire de 3 % chez les femmes de 20 à 29 ans à 32 % chez les femmes de plus de 80 ans (figure 2).
Figure 2 : Prévalence de l'incontinence urinaire féminine selon l'âge (15)
La prévalence moyenne pour l'ensemble de la population est de 14 % alors que 21 % déclarent avoir souffert d'incontinence à un moment ou à un autre de leur vie. La fréquence cumulée de l'âge auquel les femmes ont commencé à souffrir d'incontinence urinaire montre que la plus grande augmentation s'établit entre 20 et 40 ans (figure 3).
Figure 3 : Fréquence cumulée de l'âge de début de l'incontinence urinaire (15)
La littérature est riche en études s'attachant à des groupes de femmes de tranches d'âges différentes. Les résultats sont à analyser en fonction des spécificités de chaque échantillon de population. 4 groupes de patientes peuvent être individualisés en fonction des évènement susceptibles de ponctuer l'histoire naturelle de la femme :

- jeunes et en bonne santé, < 30 ans,

- personnes d'âge moyen, 30 à 60 ans,

- personnes âgées de plus de 60 ans,

- patientes institutionnalisées.

a) Femmes jeunes (< 30 ans)

Chez la femme jeune, des chiffres étonnants de prévalence de l'incontinence urinaire sont souvent cités dans la littérature. Nemir et Middleton en 1954 (16) retrouvent 52 % de femmes présentant occasionnellement une incontinence urinaire d'effort parmi 1327 femmes nullipares étudiantes de 17 à 24 ans.

De même Wolin en 1969 (17) enquêtant par questionnaire auprès de 4200 étudiantes de 17 à 25 ans retrouve 51 % de femmes rapportant des fuites sporadiques à l'effort, 16 % seulement d'entre elles faisant état de fuites importantes voire régulières.

Ces chiffres sont à prendre avec réserve : d'une part il s'agit d'enquêtes qui n'ont reçu aucune validation à partir d'études objectives ; d'autre part il s'agit le plus souvent de fuites accidentelles, ne répondant qu'exceptionnellement aux critères de l'ICS et qui paraissent se situer à la limite de la normalité, franchie à l'occasion d'un effort, voire d'un stress particulier. Il serait cependant intéressant de connaître la signification pronostique de ce type de situation par un suivi à long terme.

b) Femmes d'âge moyen (30 à 60 ans)

De grandes variations se retrouvent dans cette tranche d'âge : 30,7 % pour Burgio (7) à partir d'un échantillon de 541 femmes entre 42 et 50 ans bien portantes, exprimant une incontinence urinaire régulière au moins une fois par mois, et 17 % pour Lam (18) sur une cohorte de 2631 femmes entre 30 et 59 ans, toutes interrogées par questionnaire sans autre validation.

Dans une étude récente portant sur 487 femmes de 20 à 59 ans ayant répondu à un questionnaire validé secondairement par un examen clinique, Samuelsson (19) retrouve une prévalence d'incontinence urinaire de 28 %, 3,5 % des femmes ayant des fuites quotidiennes.

Dans une enquête portant sur 2860 femmes ayant répondu à un questionnaire adressé par courrier, Moller (20) retrouve une prévalence de 16,1 % d'incontinence urinaire.

Il est remarquable de constater dans cette tranche d'âge que le taux de prévalence établi à partir de questionnaires est souvent inférieur à celui établi à partir d'études validées.

c) Femmes âgées (> 60 ans)

L'incontinence urinaire est très courante parmi les femmes âgées vivant à domicile (21). Dans une étude portant sur 1280 femmes de plus de 61 ans évaluées par Stenberg (22) à partir d'une enquête postale, l'incontinence urinaire était présente chez 73 % de femmes, 33 % d'entre elles la considérant sévère.

Pour Kralj (23), plus de la moitié des femmes âgées de plus de 80 ans rapportent des phénomènes d'incontinence urinaire quotidiens. Wetle (24) confirme ces chiffres qu'il attribue plus au problème de co-morbidité tel que le diabète et l'incontinence fécale qu'à l'âge lui-même.

d) Patientes institutionnalisées

Les données de la littérature font état d'une prévalence variable sur ce terrain allant de 22 % pour Mohide (25) se basant sur les données de l'ICS dans une population de 2801 patientes à 58,5 % pour Hansen (26) sur un échantillon de 278 femmes vivant en maison de retraite et jusqu'à 90,6 % pour Mc.Laren (27) parmi 128 patientes hospitalisées en psycho-gériatrie.

La sévérité de l'incontinence urinaire dans cette population particulière a été bien évaluée dans une enquête en Angleterre par Peet (28) : 69 % des patientes rapportent l'existence de fuites presque tous les jours et 39 % ont des symptomes sévères allant jusqu'à régulièrement mouiller les vêtements et les draps. Les phénomènes liés à l'incontinence ont des conséquences sur le plan social pour 26 % des patientes alors que 55 % s'en trouvent dérangées ou déprimées. 40 % des sujets intéressés souhaitent qu'une aide efficace puisse leur être apportée vis-à-vis de ce problème.

L'incontinence urinaire prend donc sur ce terrain une dimension particulière dont il faut essayer de prendre la mesure pour en minimiser les conséquences.

2. Prévalence et caractéristiques de l'incontinence urinaire

Différents paramètres peuvent être impliqués dans les chiffres de prévalence de l'incontinence urinaire retrouvés dans la littérature. Il s'agit principalement de la fréquence de survenue des épisodes d'incontinence urinaire, de l'importance des fuites et surtout du type d'incontinence.

a) Fréquence des épisodes d'incontinence

Les études récentes cherchent à stratifier les échantillons de population en fonction de la fréquence de survenue des épisodes d'incontinence. Pour Harrison (12), 5,7 % des 314 femmes interrogées ont une fuite tous les jours et 8,9 % plusieurs fois par semaine.

Dans l'étude de Brocklehurst (11), 14 % des 2124 femmes âgées de 30 à plus de 60 ans, vivant à domicile, sont considérées comme incontinentes : toutefois, pour 50 % d'entre elles, le dernier épisode était survenu plus de deux mois auparavant. Dans cette population, 5,7 % des femmes ont des fuites au moins hebdomadaires (3,6 à 8,3 % selon l'âge). Ce chiffre est inférieur à ceux d'autres études : Burgio (7), dans une population de femmes âgées de 42 à 50 ans, note la survenue de fuites quotidiennes chez 6,8 % et hebdomadaires chez 10,5 % d'entre elles. Dans l'étude de Minaire et Jacquetin (8), 12,5 % des femmes se disent gênées quotidiennement : ce chiffre regroupe probablement les patientes dont la fréquence des épisodes d'incontinence justifie une limitation de l'activité.

b) Importance des fuites

La quantité d'urine émise par épisode d'incontinence est un autre élément à prendre en considération, particulièrement si l'on veut rester proche de la définition de l'ICS. Sandvik (29) note une relation entre la fréquence de survenue des épisodes d'incontinence et la quantité des fuites. L'étude de Jolleys (5) est instructive : en première analyse, la prévalence paraît élevée (31 à 60 % selon l'âge) ; toutefois cette haute prévalence est pondérée par l'analyse de la gravité du symptôme. 6 % seulement des patientes portent des garnitures, 7,5 % n'en portent pas mais doivent changer fréquemment de sous-vêtements ; au total, on peut considérer que 13,5 % des patientes présentent des fuites significatives.

Minaire et Jacquetin (8), sur 2911 femmes interrogées par leur médecin généraliste, constatent que 289 (9,9 %) portent des garnitures. Pour Burgio (7), même si toutes les incontinences sévères n'entraînent pas le port de garnitures, il existe une forte relation statistique entre le volume des fuites, leur fréquence et l'utilisation de protections (12 % des femmes interrogées dans cette série).

c) Types d'incontinence

La plupart des études épidémiologiques se basent sur des réponses contenues dans les questionnaires pour déterminer la répartition des femmes incontinentes entre les différents types physiopathologiques d'incontinence urinaire, s'agissant de l'incontinence urinaire d'effort (IUE), de l'incontinence urinaire par urgence (IUU) et de l'incontinence urinaire mixte. Les résultats sont indiqués dans le tableau 2.
Sur ces critères, près de la moitié des patientes présentent une IUE, 10 à 20 % seulement une IUU, le reste de la population présentant une incontinence urinaire mixte.

Pour Sandvik (31), ce mode d'évaluation surestime la proportion d'IU mixte par rapport aux données objectives issues d'un bilan clinique et urodynamique. Pour autant, il y a des biais dans cette argumentation :

- d'une part dans cette étude reposant sur 236 femmes, il ne s'agit pas de patientes randomisées mais de patientes adressées pour bilan en vue d'une éventuelle correction chirurgicale. La proportion d'IUE dans un tel échantillon de patientes est en règle plus largement représentée ;

- d'autre part 2/3 des patientes avaient moins de 50 ans ;

- enfin les limites de la cystométrie standard dans le diagnostic de l'instabilité vésicale sont connues.

La composante vésicale dans l'incontinence urinaire reste donc relativement importante et ne saurait être méconnue, d'autant moins qu'on s'intéresse à une population de femmes plus âgées.

En effet les données de la littérature sont assez concordantes quand à la répartition du type d'IU en fonction de l'âge (3) : parmi les femmes plus âgées, 1/4 à 1/3 se plaignent d'IUE contre la moitié ou les 2/3 lorsqu'il s'agit de femmes plus jeunes. L'IUE prédomine donc chez la femme jeune, tandis que l'IUU ou mixte prédomine chez la femme plus âgée (figure 4).
Figure 4 : Répartition du type d'incontinence en fonction de l'âge (15)
Au total, à partir d'études reposant sur des méthodologies différentes et en tenant compte des facteurs de pondération, on note une convergence des chiffres concernant la prévalence de l'incontinence urinaire significative chez la femme active vivant à domicile : ces chiffres sont de l'ordre de 10 à 15 % d'incontinence urinaire sévère à modérée ayant une dimension médicale. Compte tenu de la répartition de la démographie féminine, celà correspond au moins à 1,5 million de femmes concernées par ce problème en France dont 500 000 sévèrement atteintes et près de 11 millions aux Etats-Unis.

3. Retentissement psycho-social

L'analyse du retentissement psycho-social de l'incontinence urinaire est importante pour deux raisons : d'une part parce que le comportement des patientes vis-à-vis de leurs symptômes peut influencer directement les études de prévalence et d'autre part parce que d'après la définition de l'ICS, c'est le facteur sur lequel pourraient être basées les décisions médicales.

La relation entre le comportement psycho-affectif des femmes et leur incontinence urinaire a été relativement peu étudiée. Les femmes incontinentes expriment une qualité de vie plus pauvre comparée aux femmes continentes. Pour Lam (32), 19,4 % des femmes incontinentes s'abstiennent d'activité sociale ; l'incontinence urinaire est considérée comme un problème social pour 14 % d'entre elles et un problème d'hygiène pour 60 %.

Minaire et Jacquetin (8) ont rapporté une notion de gêne chez 34,1 % des femmes incontinentes avec quelques variations en fonction des circonstances : à la maison : 24,5 %, dans la vie professionnelle : 11,8 % ; dans les activités sportives : 10,7 % ; alors que 13 % d'entre elles se disent gênées en permanence.

Les études de qualité de vie font apparaître des différences statistiquement significatives concernant les perturbations émotionnelles et l'isolement social des femmes incontinentes par rapport à un groupe contrôle (33). Ces différences sont exacerbées chez les femmes présentant une incontinence urinaire par urgence comparées à celles se plaignant d'incontinence urinaire à l'effort ; on note en plus chez ces femmes une perturbation du sommeil (33,34) (figure 5).
Figure 5 : Incidence du type d'incontinence urinaire sur la qualité de vie (d'après Grimby : * p<0.05) (33)
Ces résultats soulignent l'importance de la dimension vésicale dans le cadre plus général de l'incontinence urinaire féminine. Ces différences peuvent s'expliquer par le fait qu'une femme incontinente à l'effort peut adapter son style de vie ou éviter les situations susceptibles d'entraîner une perte involontaire d'urine. D'un autre côté, les femmes qui souffrent d'incontinence urinaire par urgence ou d'incontinence urinaire mixte sont incapables d'exercer un contrôle sur le mécanisme de leurs fuites.

Malgré ce handicap que représente l'incontinence urinaire quel qu'en soit le type, de nombreuses études ont montré un contraste entre la prévalence élevée de l'incontinence urinaire et le peu de patientes cherchant une solution médicale à ce problème (12, 15). On considère habituellement qu'1/4 des patientes aux Etats-Unis et 1/3 en Europe consultent pour ce problème.

La recherche d'un traitement n'est pas lié statistiquement au niveau d'éducation ou au statut professionnel. La demande de traitement est dépendante de la fréquence des fuites.

Burgio (7) considère qu'environ 1/4 des femmes ayant au moins un épisode d'incontinence mensuelle demandera une consultation médicale ; toutefois près d'une malade sur deux présentant une incontinence quotidienne ne cherche pas de traitement. Il existe une relation positive entre le port de garnitures et la recherche d'un traitement.

Norton (35) a montré que parmi les femmes qui consultent, environ 1/3 d'entre elles avaient attendu 5 ans ou plus en général parce qu'elles étaient gênées d'en parler à leur médecin généraliste ou qu'elles espéraient une rémission spontanée ; pus rarement (20 %) parce qu'elles pensaient qu'il s'agissait d'une situation normale pour une femme. Dans la série de Brocklehurst (11), en Angleterre, 47 % des femmes incontinentes ont consulté leur médecin : celui-ci a pratiqué un examen physique une fois sur quatre, prescrit un médicament et/ou pris l'avis d'un spécialiste une fois sur trois. Pour Vellas (36), seulement 5 % des femmes âgées incontinentes font l'objet d'un diagnostic médical précis.

Incidence et facteurs de risque

L'incidence est définie comme étant la probabilité pour une femme continente de devenir incontinente durant une période donnée. Son évaluation repose sur le suivi d'un échantillon de patientes continentes et son taux est le rapport du nombre de patientes devenues incontinentes sur le nombre total de patientes en début d'étude. Les résultats sont liés à la qualité de l'échantillon sélectionné, sa représentativité et sa stabilité dans le temps. Une période de trois ans paraît optimale pour obtenir un taux significatif tout en conservant un échantillon représentatif. Plusieurs études ont permis d'approcher l'incidence de l'incontinence d'urine chez la femme. En période péri-ménopausique, Burgio (7) a suivi pendant trois ans une cohorte de 206 patientes âgées de 42 à 50 ans et continentes en début d'étude : lors de l'examen final, 8 % des femmes signalaient l'apparition d'une incontinence survenant au moins une fois par mois. Campbell (37) avait trouvé des résultats semblables dans une population de femmes de plus de 65 ans avec une incidence de 10 % mesurée sur une période de 3 ans.

Ouslander (38) a étudié une population de 430 patientes plus âgées et admises en institution : une incidence de 33 % d'incontinence urinaire a été notée la première année, tout en soulignant la difficulté de cette évaluation chez les patientes institutionnalisées. D'autres études ont signalé le caractère transitoire du symptôme incontinence chez les sujets âgés en institution, à long terme plus qu'à court terme (4,13).

Au total, on peut considérer que l'incidence de l'incontinence urinaire chez la femme active vivant à la maison est de 2 à 3 % par an, et que ces chiffres augmentent avec l'âge et lors de la mise en institution.

Facteurs de risque

Les données épidémiologiques conduisent à mettre en cause un certain nombre de facteurs de risque dans le déterminisme de l'incontinence urinaire.

1. Grossesse et accouchement

L'importance de l'accouchement est souvent soulignée (39). Thomas (4) retrouve dans toutes les tranches d'âges moins d'incontinences chez les nullipares que chez les femmes ayant entre un et trois enfants ; la fréquence augmente pour celles qui ont eu quatre enfants ou plus (figure 6)
Figure 6 : Prévalence de l'IU chez la femme en fonction de la parité (4)
Pour Milsom (9) également, la parité représente un facteur favorisant puisque, pour une même tranche d'âge, la fréquence de l'incontinence urinaire est pratiquement multipliée par deux entre les nullipares (7,7 %) et les femmes qui ont eu plus de trois enfants (14 %). C'est pourtant le premier accouchement qui engage le plus l'avenir des femmes quand à leur continence.

Wilson (40) a étudié l'incidence et la prévalence de l'incontinence urinaire en rapport avec la grossesse et l'accouchement. Trois mois après l'accouchement, 34,3 % des femmes font état d'un certain degré d'incontinence urinaire, 8,5 % devant porter des protections. Il existe une différence significative dans la prévalence entre celles ayant accouché par voie vaginale (24,5 %) et celles ayant subi une césarienne (5,2 %). Parmi les femmes incontinentes, 19,4 % ont commencé à avoir des fuites avant la grossesse, 62,6 % durant la grossesse et 17,6 % après l'accouchement, soit un taux d'incidence rapporté à l'ensemble de la population de 8,4 % avant la grossesse, 27,2 % pendant la grossesse et 7,6 % seulement après l'accouchement.

Iosif (41) retrouve aussi 9 % d'incontinentes dans un groupe de femmes ayant accouché par césarienne.

Viktrup (42) a étudié les rapports entre l'incontinence et la grossesse et/ou l'accouchement : chez les femmes présentant une incontinence urinaire avant la grossesse, on note en règle une aggravation durant la grossesse. L'incontinence urinaire survenant pendant la grossesse s'amende en général dans le post-partum, récidive en cas de nouvelle grossesse et peut finalement persister chez quelques patientes. C'est l'incontinence urinaire se révélant après l'accouchement qui garde le pronostic à long terme le plus péjoratif.

Au total, s'il existe sur le plan épidémiologique une relation étroite entre le fait d'accoucher par voie vaginale et le risque de survenue d'une incontinence urinaire, la grossesse peut par elle-même représenter un facteur de risque mais dont la signification est probablement différente.

2. La ménopause

Les modifications hormonales qui l'accompagnent sont responsables d'une atrophie de la muqueuse uréthrale, d'une diminution du collagène contenu dans le tissu conjonctif de soutien, d'une réduction du plexus vasculaire sous-muqueux et d'une diminution de la sensibilité du muscle lisse uréthral à la stimulation alpha-adrénergique. Autant de facteurs qui altèrent l'efficacité du mécanisme sphinctérien intrinsèque, réduisant d'autant la marge de la continence à l'effort : le risque de fuites augmente pour des modifications anatomiques limitées. L'efficacité de l'oestrogénothérapie est cependant diversement appréciée (43).

Toutefois, le rôle de la ménopause dans la survenue de l'incontinence urinaire est discuté (9, 44). Statistiquement, ce facteur est trop relié à l'âge ; par ailleurs, la persistance pendant plusieurs années d'un taux d'oestrogènes circulant rend difficile l'appréciation de l'impact précis de la ménopause sur la survenue de l'incontinence urinaire.

3. Age

Le taux de prévalence que l'on doit retenir à partir des enquêtes épidémiologiques dans la population des femmes âgées est de l'ordre de 30 % pour celles vivant à domicile et de 50 % ou plus pour les sujets institutionnalisés. L'incidence sur un an serait sur ce terrain de 20 % avec une augmentation progressive de l'importance des fuites (45).

Outre les modifications tissulaires pouvant altérer la structure même des organes et le contrôle neurologique et les conséquences de la carence oestrogénique, il existe dans cette population des risques spécifiques (46) :

- perte d'autonomie

- désordres neurologiques et détérioration psychique

- troubles au niveau du bas appareil urinaire (infections, brûlures, urgences)

- problèmes digestifs (constipation et/ou incontinence fécale)

- antécédents de chirurgie gynécologique

- polymédicalisation fréquente (diurétiques)

Resnick (46) souligne dans une revue générale le caractère multi-factoriel de l'incontinence urinaire chez le sujet âgé. Il distingue deux formes d'incontinence : l'une transitoire « accessible à une prise en charge adaptée », l'autre « établie relevant d'anomalies structurelles plus traditionnelles ».

La solution volontariste de la composante « transitoire » augmente les chances d'une amélioration, voire d'une résolution efficace du problème : parmi une population de déments gravement touchés et institutionnalisés, 17 % étaient continents ; dès lors qu'ils pouvaient se déplacer du lit au fauteuil, la moitié retrouvait une continence (46).

Cette dimension de l'incontinence urinaire de la femme âgée représente un domaine dans lequel les équipes soignantes doivent s'impliquer pour aider ces femmes à retrouver la dignité qu'elles ont perdue.

4. Autres facteurs de risque

D'autres facteurs sont impliqués dans la survenue de l'incontinence urinaire à l'effort.

a) L'hystérectomie :

Son rôle est souvent discuté. Pour Milsom (9) : 20,8 % d'incontinence urinaire parmi les femmes opérées contre 16,4 % pour celles qui n'avait pas été hystérectomisées.

Farghaly (47) a montré par vidéo-urodynamique des signes objectifs de dysfonctionnement cervico-uréthral après hystérectomie. Les causes spécifiquement liées à cette intervention ne sont cependant pas très claires car l'utérus n'a aucun rôle dans le maintien de la statique pelvienne.

b) L'activité sportive :

Elle peut entraîner une incontinence à l'effort signalée par près de 30 % des athlètes. La pratique intensive et parfois mal contrôlée du sport peut entraîner une incontinence à l'effort. Nygaard rapporte un taux d'incontinence allant jusqu'à plus de 60 % en fonction du type de sport pratiqué (156 athlètes nullipares, 19,9 ans d'âge moyen) (48). A l'effort maximum, il peut exister un déséquilibre entre les musculatures adbominales et pelviennes responsables d'étirement au niveau des structures de soutènement des viscères : ce risque est aggravée à l'occasion du saut en raison de l'inertie des viscères. Ainsi dans l'étude de Nygaard la gymnastique, le basket-ball, le tennis entraînent une incontinence plus fréquente que les autres sports.

c) L'activité professionnelle :

La levée quotidienne de charges peut être un facteur aggravant en cas de musculature périnéale pathologique : Jorgensen (49) a montré qu'il existe un risque d'apparition de prolapsus génitaux urinaires accru de 60 % chez des employés soulevant des charges par rapport à la population générale. Il établit une relation entre risque de prolapsus et hernie discale.

d) La constipation :

La constipation terminale et les augmentations de pression abdominales qu'elle entraîne par les poussées répétées au moment de la défécation ont un retentissement sur le plancher pelvien. Il peut s'agir d'une pathologie affectant le muscle pubo-rectal pouvant à terme entraîner une myopathie de dénervation du plancher pelvien. Dans l'association prolapsus rectal interne et incontinence, le traitement du trouble de la défécation suffit souvent à améliorer la continence (50).

e) La toux chronique :

La bronchite chronique et le tabagisme ont été évoqués comme facteurs de risque. Bump a rapporté une augmentation de 2,5 fois du risque d'incontinence urinaire à l'effort chez les femmes tabagiques (51).

Evaluation des coûts socio-économiques

L'estimation des dépenses générées par l'incontinence urinaire chez la femme tant au plan individuel qu'au niveau des charges pour la société est difficile. Ces dépenses peuvent être réparties en trois catégories (52) :

- les coûts directs comportent le prix des examens pratiqués à visée diagnostique ; les frais en rapport avec les hospitalisations et les soins prodigués à titre externe ; le prix des médicaments et du nettoyage du linge.

- Les coûts indirects correspondent aux pertes de salaire et au temps passé par la famille ou l'entourage dans l'aide à apporter à la personne incontinente.

- Les coûts impalpables devraient correspondre à la valeur en monnaie de la douleur et des souffrances générées par l'incontinence urinaire. En réalité, ils ne sont jamais pris en compte dans les études du fait de leur caractère difficilement quantifiable.

L'évaluation des coûts en rapport avec l'incontinence urinaire se limite en règle aux coûts directs et indirects. L'estimation qui peut en être faite est très étroitement conditionnée par les chiffres de prévalence. Leur variabilité en fonction de l'âge et des conditions de résidence impose de définir des groupes différents de patientes pour permettre une approche stratifiée des coûts et de leur évolution. Schématiquement on distingue trois groupes de femmes en fonction des paramètres spécifiques qui les caractérisent :

- Les personnes âgées en institution ou hospitalisation au long cours : chez ces patientes, les coûts directs pourraient être en principe plus facilement mesurables en raison d'une comptabilité administrative des dépenses. Cependant dans un contexte souvent polypathologique, la part des soins qui revient à l'incontinence est difficile à mesurer et variable d'une patiente à l'autre. La consommation de linges et de garnitures est certes quantifiable mais l'imputabilité est commune aux hommes et aux femmes, aux incontinences urinaires et fécales, voire aux maladies neurologiques. Il en est de même pour les soins corporels qui, faisant intervenir un personnel qualifié, représente également un poste financier majeur.

- Les patientes vivant à domicile : pour ces femmes, la demande de soins pour incontinence urinaire est plus spécifique. On connaît le coût des consultations médicales, des examens complémentaires, des médicaments prescrits, des séances de rééducation et on peut approcher celui de la chirurgie. Mais en l'absence de codification précise et généralisée des diagnostics et des actes, il est impossible d'extrapoler à grande échelle sans risquer d'importantes erreurs.

- Le troisième groupe concerne des femmes en bonne forme, qui gèrent elles-mêmes leur incontinence, le plus souvent par le port de garnitures. La quantification des dépenses est très aléatoire car si le nombre et le prix des garnitures et changes vendus en pharmacie peuvent être connus, celui des protections vendues en grandes surfaces n'est pas spécifique et n'a pas été intégrée dans les études actuellement disponibles.

Malgré ces difficultés, des estimations ont été faites pour situer le poids économique et la répartition des charges en rapport avec l'incontinence urinaire. Les travaux de Hu (52) font référence. A partir des chiffres de prévalence de 18,7 % établis par Diokno (1), il situe le coût aux Etats-Unis en 1984 à 8,2 billions de dollars pour la population de femmes âgées de 65 ans et plus. Ces chiffres ont été récemment réactualisés en tenant compte des évolutions qui se sont produites depuis plus de dix ans (53). Elles concernent les nouveaux produits et dispositifs apparus au cours de cette période de temps, l'évolution démographique de la population avec une augmentation de 218 % du nombre des personnes de 65 ans et plus entre 1984 et 1995 en rapport avec le vieillissement de la population, les conséquences de campagnes de sensibilisation qui conduisent davantage de personnes à chercher une solution médicale à leur problème. Le coût total peut être établi par ces auteurs en 1995 dans cette population à 24,3 billions de dollars dont 97 % de coûts directs. Le coût par patient incontinent est ainsi passé de 2052 dollars en 1984 à 3565 dollars en 1995, soit une augmentation de 174 %.

Des incertitudes existent cependant dans ces analyses en référence au niveau de prévalence. Une estimation selon les mêmes critères établie à partir d'un chiffre de prévalence de 9 % retrouvé dans d'autres études (54) réduirait le montant des dépenses de 42 % !

Pourtant on peut penser que le vrai coût de l'incontinence urinaire est encore sous-estimé dans ces études parce que les patientes de moins de 65 ans ne sont pas prises en compte. Celà ne peut pourtant pas signifier que le coût en rapport avec l'incontinence urinaire n'existe pas dans cette catégorie de patientes. Mais les données manquent sur ce terrain avec en particulier des coûts indirects plus importants que ceux que l'on peut observer chez les femmes plus âgées.

Les conséquences économiques en Suède ont été évaluées en 1990 par Milsom (55). L'impact de l'incontinence urinaire représente 2 % du budget de la santé. La répartition entre les différents postes est indiquée dans le tableau 3.
Le coût de l'incontinence urinaire en France est mal connu. Les extrapolations que l'on peut faire à partir de ces études doivent rester très prudentes car elles émanent de systèmes de soins différents.

Sur une base de 250 000 consultations, 2 000 000 de séances de rééducation et soins corporels ambulatoires et 10 000 interventions chirurgicales, le coût annuel pourrait être de 800 millions à 1 milliard de Francs en incluant les prescriptions médicamenteuses (environ 30 millions de Francs) mais hors frais indirects : il s'agit là d'une estimation minimale. Ce poste est le moins important comparé au marché des garnitures absorbantes (non remboursables en France) et à la prise en charge spécifique de l'incontinence chez les patientes institutionnalisées (environ 50 000) ou hospitalisées, représentant chacun au moins 2 milliards de Francs par an. Sur cette base de calcul, le coût total annuel pourrait être de l'ordre de 5 milliards de Francs (56).

Ces chiffres vont augmenter en France et dans les pays de l'Europe de l'Ouest comme aux Etats-Unis dans les années à venir à cause de l'évolution démographique. Il est en effet prévu d'ici 2025 une augmentation significative de la proportion des femmes de plus de 65 ans. Etant donné le taux de prévalence de l'incontinence urinaire dans cette population, le nombre de femmes nécessitant un traitement va obligatoirement augmenter dans le futur aggravant d'autant les coûts. En outre, on peut penser que la sensibilité des femmes vis-vis de ce problème risque de se modifier avec le temps. Beaucoup de femmes âgées souffrent de nos jours en silence acceptant avec fatalisme cette infirmité. Les femmes qui ont à l'heure actuelle entre 30 ou 40 ans ont d'autres exigences sur leur condition physique et n'accepteront sûrement pas ce que leurs aînées acceptaient. D'où une augmentation prévisible de la demande de soins par rapport à ce que l'on connaît de nos jours.

Devant l'importance des coûts représentés par le traitement ou la gestion de l'incontinence du sujet âgé, institutionnalisé ou non, certains, en utilisant un modèle épidémiologique, ont établi un parallèle entre l'intérêt économique du dépistage systématique de l'hypertension artérielle et celui de l'incontinence urinaire qui touche une population d'âge comparable : une prise en charge plus précoce pourrait générer outre une meilleure qualité de vie, une réduction significative de l'incidence, donc du coût social du handicap secondaire à ces deux pathologies.

Conclusion

L'incontinence urinaire touche des millions de femmes de par le monde. C'est une véritable maladie physiquement et socialement invalidante.

Malgré d'importants travaux de recherche, il n'y a pas de consensus parmi les épidémiologistes à propos de la prévalence, des facteurs de risque et de l'histoire naturelle de cette maladie. De nouvelles investigations apparaissent nécessaires pour une meilleure compréhension des problèmes. Des études longitudinales suivant des groupes de patientes de 20 à 35 ans (grossesse et accouchement) et de 45 à 55 ans (ménopause), des études cas-contrôle comparant les résultats chez des femmes incontinentes et continentes doivent permettre de mieux cerner le déterminisme de cette pathologie. Encore faudrait-il standardiser les définitions de l'incontinence urinaire, les méthodes d'enquête et les critères d'évaluation si l'on veut pouvoir comparer ces études.

Tenant compte des facteurs de risque déjà connus, une action particulière sur la prévention doit être engagée dans les programmes de santé publique sous peine de voir les coûts en rapport avec la prise en charge et le traitement de cette maladie s'élever de façon considérable.

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Mots clés : incontinence urinaire

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Rédacteur : Urofrance
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