Gestion péri-opératoire de l'anticoagulation en urologie

Gérard Cariou
Service d’urologie, Groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris.
Progrès FMC, 2008, 18, 2, 9-12
Le point sur…
Résumé

Les urologues sont amenés de plus en plus souvent à opérer des patients anticoagulés ou sous anti-agrégants plaquettaires (AAP). Il faut d’abord distinguer le risque artériel et le risque veineux dont la physiopathologie, donc la prévention, sont différentes. Il faut d’autre part, codifier la gestion péri-opératoire des anti-coagulants en fonction du terrain, du risque hémorragique et thrombotique lié à l’acte. Il est donc fondamental de connaître le mécanisme d’action des anti-coagulants, notamment des AAP, afin de les manier efficacement. Les AAP « marquent » irréversiblement le thrombocyte : ainsi, en partant d’un taux de renouvellement plaquettaire de 10 % par jour, il faut évaluer le temps nécessaire de régénération pour obtenir un taux de plaquettes actives au moins égal à 100 000. En découlent des conduites à tenir pour la programmation des interventions urologiques chez ces malades, notamment pour les biopsies prostatiques, acte fréquent, et les résections endoscopiques, acte hémorragique.

Comment gérer le traitement anti-coagulant ou anti-agrégant d’un patient que l’on va opérer ? Ce problème se pose de plus en plus souvent, car ces traitements sont fréquemment prescrits à nos patients vieillissants ; quatre millions de personnes sont sous traitement anti-agrégant plaquettaire (AAP) actuellement en France. La difficulté est souvent majorée par la différence d’appréciation du risque entre anesthésistes et chirurgiens : les premiers cherchent à prévenir le risque thrombo-embolique, les seconds redoutent le risque hémorragique per ou post-opératoire.
La règle médico-légale est une lapalissade : « un traitement anti-coagulant au long cours ne peut être arrêté en période péri-opératoire que lorsque le risque hémorragique spécifique à la chirurgie paraît nettement supérieur au risque cardiovasculaire par rapport au bénéfice attendu ». On voit donc que la jurisprudence rapporte le ratio risque thrombotique/risque hémorragique, au bénéfice attendu par le patient en fonction de l’acte chirurgical pratiqué.

Les bases de l’hémostase primaire

Elle est initiée par une vasoconstriction réflexe, suivie d’une adhésion plaquettaire, à laquelle succède activation, puis agrégation plaquettaire ; la phase finale étant la formation irréversible du clou plaquettaire. À l’état normal, les plaquettes « glissent » sur l’endothélium sain, mais vont s’accrocher (phase d’adhésion) à la moindre irrégularité ou solution de continuité par l’intermédiaire du facteur de Willebrand. Deux molécules entre autres, synthétisées par le thrombocyte, vont activer les récepteurs glycoprotéiques de surface de la plaquette, véritables pièges à fibrine, le thromboxane A2 (TXA2) et l’ADP (phase d’activation). Enfin, l’agrégation plaquettaire est provoquée par la formation de liens entre fibrine et récepteur de membrane. La fibronectine et la thrombospondine verrouillent ensuite l’agglomérat de façon irréversible formant ainsi le clou plaquettaire.
C’est au stade d’activation plaquettaire qu’agissent les 2 AAP les plus utilisés : l’aspirine inhibe la synthèse de TXA2 et le clopidogrel (Plavix®) celle de l’ADP. Ces deux modes d’action différents expliquent que les molécules soient synergiques en association. Il est possible également que le TX2A ait un effet moins puissant sur l’inhibition plaquettaire que l’ADP, expliquant ainsi la moindre puissance de l’aspirine. Il faut insister sur le fait que ces 2 AAP ont un effet irréversible sur le thrombocyte et vont le marquer à vie, c’est-à-dire environ 7 jours. D’autres AAP ont l’avantage d’avoir une action réversible, mais sont moins utilisés en raison de leur moindre efficacité : le dipyradamole (Cléridium®, Persantine®), et le flurbiprofène (Cébutide®) (tableau I). Cette réversibilité peut autoriser leur utilisation en relais, avec arrêt possible la veille de l’intervention.

La mesure du temps de saignement

L’évaluation de la fonction plaquettaire reste difficile : in vivo, la mesure du temps de saignement (TS) par scarification de l’oreille, même sensibilisée comme dans le temps de Ivy, est abandonnée car trop imprécise. In vitro, un analyseur automatique de la fonction plaquettaire (PFA-100®) est en cours de développement : il est basé sur la vitesse d’obturation par le sang d’une membrane physiologiquement active qui mesure ainsi la « capacité hémostatique plaquettaire » ou closure time des Anglo-Saxons.
Cette mesure fiable et reproductible a permis de quantifier in vitro la durée d’action de l’aspirine : pour les doses inférieures à 160 mg, l’effet anti-agrégant disparaît en 96 heures. De même avec le clopidogrel, la fonction plaquettaire est récupérée à 70 % en 5 jours. Cela est lié au fait qu’avec un taux de régénération plaquettaire de 10 % par jour, 50 % du stock est renouvelé en 5 jours. Ainsi, un patient dont le taux de plaquettes est supérieur à 200 000 aura 100 000 plaquettes actives au bout de 5 jours, ce qui est suffisant pour assurer une coagulation normale. Bien plus, la tendance anglo-saxonne actuelle est d’opérer sous aspirine « low dose » en chirurgie viscérale hors cardio-chirurgie, avec un risque hémorragique post-opératoire démontré par les études comme étant identique [1].

Trois problèmes bien distincts doivent être envisagés

Différencier thrombose artérielle et veineuse

La thrombose artérielle est essentiellement plaquettaire à partir d’un défect endothélial selon le mécanisme que nous venons de décrire. En revanche, la thrombose veineuse est essentiellement fibrino-cruorique à partir d’une stase sanguine sur une paroi veineuse saine. On comprend ainsi que les AAP ne préviendront que le risque artériel, alors que le risque veineux sera prévenu que par les anti-coagulants (héparines et AVK). Prendre de l’aspirine pour prévenir une phlébite est donc une erreur.

Évaluer le risque thrombotique lié au patient

L’incidence annuelle des accidents thrombo-emboliques après arrêt des AVK a été mesurée chez les sujets à risque : elle est de 1 à 5 % en cas de fibrillation auriculaire (FA), de 12 à 15 % si cette FA est associée à des antécédents d’AVC, de 4 % pour les valves mécaniques aortiques, de 8 % pour les valves mitrales, et de 20 % chez les patients qui ont une maladie veineuse thrombo-embolique récidivante avec événement datant de moins de 3 mois. Alitement, contraception et obésité aggravent le risque.
Le risque patient à l’arrêt d’un traitement AAP est considéré comme faible en cas de prévention primaire, élevé chez les patients en prévention secondaire, très élevé voire rédibitoire en cas d’endoprothèse coronarienne nue posée moins de 6 semaines auparavant, ou pharmacoactive de moins de 12 mois. Il faut savoir qu’en cas de thrombose d’une endoprothèse coronarienne, la mortalité est de 50 %.

Évaluer le risque thrombotique en fonction de l’acte

Est considérée comme gestes à faible risque thrombo-embolique, la chirurgie par voie endoscopique ou périnéale ; à fort risque thrombo-embolique, la chirurgie rénale à ciel ouvert et la chirurgie pelvienne surtout si elle est pratiquée pour un cancer.

Évaluer le risque hémorragique de l’acte pratiqué

Il peut être considéré comme faible pour la chirurgie cutanée, les abords vasculaires ; intermédiaire pour la chirurgie profonde à ciel ouvert, les biopsies prostatiques (BP) ; élevé pour les résections endoscopiques, la NLPC, les néphrectomies partielles.

Les anti-coagulants en pré-opératoire

En fonction de ce risque, il sera possible de gérer de façon rationnelle les anti-coagulants en pré-opératoire (tableau II). Nous pouvons appliquer ces principes à deux actes fréquents en urologie : la biopsie prostatique (BP) et la résection endoscopique prostatique.

La biopsie prostatique

Acte considéré comme à risque hémorragique intermédiaire, elle peut être effectuée sous aspirine à dose inférieure ou égale à 160 mg. Nous savons dans notre pratique que les hémorragies après BP sont fréquentes, mais rarement graves : 0,8 à 2,5 % de complications hémorragiques ayant nécessité une hospitalisation sont signalées dans la littérature. Il s’agit le plus souvent de saignements hémorroïdaires ; seulement quelques cas d’hématome sous-péritonéal ont été publiés. Des études contrôlées anglo-saxonnes font état du même nombre de complication dans le bras BP sous aspirine que dans le bras contrôle [2]. Cette latitude permet de relayer le Plavix® par de l’aspirine 5  jours avant la BP, et de reprendre le Plavix® le lendemain (tableau III). Certains auteurs font même état de BP sous AVK, avec un INR > 2, sans complications hémorragiques significativement différentes que dans le groupe contrôle [3]. Cependant, il paraît prudent jusqu’à nouvelles recommandations et sauf impossibilité, d’arrêter les AVK 3 à 5 jours avant la BP selon la molécule utilisée et de les reprendre le lendemain.

La résection prostatique

La résection prostatique au bistouri électrique conventionnel est un acte à risque hémorragique élevé. Certains auteurs en chiffrent la perte sanguine à 400 ml en moyenne en per-opératoire (soit 10 ml par gramme de tissu réséqué) et 200 ml en post-opératoire. Aspirine et Plavix® devront donc être arrêtés à J-5. Les AVK seront arrêtées entre J-5 et J-3 selon la molécule, et relayés par HBPM jusqu’à 12 heures avant l’intervention.
Quand reprendre le traitement ? Le risque de chute d’escarre étant maximum pendant les 10 jours post-opératoires, il paraît logique d’attendre ce délai pour la reprise de l’aspirine du Plavix® ou de l’AVK. Cependant, des publications récentes changent un peu ces notions classiques : l’une n’a pas trouvé de différence significative concernant la perte en hémoglobine, la nécessité de reprendre l’irrigation, le temps de sondage et le nombre d’hématuries tardives entre les patients chez lesquels l’aspirine était reprise à J +1 après arrêt de l’irrigation, et ceux qui la reprenaient à J + 21 [4]. L’autre fait reprendre les AVK à un groupe de patients le jour de l’ablation de la sonde sans plus de complications hémorragiques que dans le groupe contrôle [5].
Cependant, les techniques de vaporisation prostatique par laser KTP, qui sont en cours de développement actuellement, ont certainement un grand avenir, car elles semblent permettre d’opérer sous anti-coagulants avec une durée de sondage et de séjour nettement inférieures.

Conclusions

Il n’est pas indispensable d’arrêter l’aspirine avant un acte à risque hémorragique faible ou intermédiaire comme les biopsies prostatiques.
Les anti-agrégants plaquettaires peuvent n’être arrêtés que 5 jours avant une intervention si le taux de plaquettes est normal.
La reprise précoce de l’aspirine et des AVK en post-opératoire précoce ne semble pas entraîner un risque hémorragique important.
Le risque thrombo-embolique majeur d’arrêt des AAP chez un patient porteur d’une endoprothèse coronarienne pharmaco-active dans les 12 mois qui suivent son implantation, doit faire discuter au cas par cas le bénéfice réel apporté au patient par l’acte chirurgical envisagé.
Le nombre croissant de patients sous anti-coagulants incite à développer les nouvelles techniques de résections endoscopiques prostatiques comme le laser KTP.
Conflit d’intérêt
Aucun.

Correspondance : Gérard Cariou
Service d’urologie Groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon 18, rue Sergent Bauchat 75012 Paris
email : gcariou@hopital-dcss.org

Mots clés : Anti-coagulants, Anti-agrégants plaquettaires, Risque hémorragique

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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