Gangrène de Fournier sur escarre ischiatique :utilisation du pansement occlusif aspiratif et stratégie thérapeutique

Annabelle Stainier (1), Bertrand Tombal (2), Marcelo Di Gregorio (1), Gilles Van Cauwenberghe (2), Michaël Querton (2), Philippe Fosseprez (3), Francis Lorge (1)
(1) Service d'urologie, UCL Mont-Godinne, Yvoir, Belgique, (2) Service d'urologie, UCL Saint Luc, Bruxelles, Belgique,(3) Service de chirurgie plastique, UCL Mont-Godinne, Yvoir, Belgique
Prog Urol, 2007, 1000
Cas clinique
Résumé
Le pansement occlusif aspiratif de type V.A.C. (Vacuum Aspiration Closure) a été utilisé chez deux patients paraplégiques admis pour une gangrène de Fournier sur escarre ischiatique. L'utilisation de ce type de pansement a pu aider la préparation à la reconstruction.
La gangrène de Fournier est une pathologie infectieuse pouvant entraïner une nécrose étendue du périnée. Le traitement initial est le débridement extensif. Nous proposons une approche multi-disciplinaire et une préparation à la reconstruction grâce au pansement occlusif aspiratif (système V.A.C., vacuum aspiration closure).

OBSERVATION N°1

Monsieur BP, 42 ans, paraplégique depuis l'âge de 16 ans, suite à une section de moelle épinière accidentelle s'est présenté aux urgences pour des difficultés d'auto sondage vésical. A l'examen clinique d'admission, la température axillaire était de 38.7°C, présence d'un érythème étendu du périnée et d'une escarre ischiatique infectée. Le parage chirurgical, après dérivation urinaire par cathéter de drainage sus-pubien et dérivation digestive par colostomie latérale, a montré une extension de l'abcès à la fosse ischio-rectale droite. L'ablation des tissus nécrotiques a causé un délabrement majeur du périnée. Les testicules ont été déplacés à la face interne de la racine des cuisses. Les prélèvements per-opératoires et les hémocultures ont mis en en évidence un Proteus Mirabilis. A 72 heures, le patient était stabilisé. La verge a été placée dans le tissu sous-cutané de la paroi abdominale (Figure 1). Un pansement occlusif aspiratif de type V.A.C. a alors été placé et changé toutes les 48 heures (Figure 2). L'évolution locale a été favorable avec le pansement V.A.C.(Figure 3). Quatre semaines plus tard, une fermeture de la plaie par un lambeau abdominal a été réalisée. Le fourreau de la verge a été reconstitué par une greffe cutanée (Figure 4). A deux mois de l'admission, cinq semaines de la fermeture de la plaie périnéale par lambeau abdominal, la colostomie a été fermée, le cathéter de drainage sus-pubien ôté, avec reprise de l'auto sondage, sans difficulté. Le patient est rentré à domicile 10 semaines après l'admission et 6 semaines après la réalisation du lambeau.

OBSERVATION N°2

Monsieur PC, 62 ans, paraplégique depuis 10 mois, suite à une rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale avec lésion de l'artère d'Adam-Kiewicz, s'est présenté aux urgences pour des difficultés d'auto sondage, fièvre et gonflement du scrotum. A l'examen clinique d'admission, la température axillaire était à 39.2°C et présence d'un érythème étendu du périnée. Le parage chirurgical, réalisé après dérivation urinaire par cathéter de drainage sus-pubien et dérivation digestive par colostomie latérale a montré une extension de l'abcès dans la fosse ischio-rectale gauche et une nécrose des tissus entourant le cordon spermatique gauche. Une orchidectomie gauche a été réalisée. L'ablation des tissus nécrotiques a donné un délabrement majeur du périnée. Le testicule droit a été placé à la face interne de la racine de la cuisse. Les prélèvements per-opératoires et les hémocultures ont mis en évidence du Proteus Mirabilis. Une stabilisation hémodynamique et des lésions a été obtenue à 96 heures. Un pansement occlusif aspiratif de type V.A.C. a alors été placé et changé toutes les 48 heures. L'évolution locale a été rapidement favorable avec le pansement V.A.C.. Quatre semaines plus tard, un lambeau centré sur le grand droit droit a été prélevé et transposé sur le défect périnéal. A deux mois de l'admission, quatre semaines de la fermeture de la plaie périnéale par lambeau abdominal, le cathéter de drainage sus-pubien a été ôté avec reprise de l'auto sondage, sans difficulté. Le patient a refusé la fermeture de la colostomie, par facilité pour les soins à domicile. Il est rentré à domicile, 10 semaines après l'admission et 5 semaines après la réalisation du lambeau.

Discussion

La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante extensive des tissus mous de la région périnéale, décrite par Fournier en 1883, avec un risque de mortalité de 30 à 60%.

Le pansement occlusif aspiratif de type V.A.C. est utilisé dans le décours de parages de plaie très délabrants [1, 2, 3]. Dans le traitement de certaines escarres, Ford et al. ont comparé l'utilisation des pansements à base de gel au pansement occlusif et aspiratif de type V.A.C. [1].

Le pansement VAC consiste en une mousse V.A.C. GranuFoam® qui tapisse l'intérieur de la plaie, recouverte d'un pansement transparent imperméable occlusif et branché alors sur un système aspiratif contrôlé. Le système V.A.C. accélère la formation de tissu de granulation et l'élimination de l'exsudat, rendant la plaie localement plus favorable à la réalisation d'une reconstruction. Ce système permet également d'obtenir un pansement facile à gérer pour le personnel paramédical, en diminuant les risques de contamination de la plaie en dehors des soins de changement de pansements.

La reconstruction du défect périnéal n'est à envisager qu'après contrôle infectieux de la plaie. Pour la reconstruction, de nombreux lambeaux ont été décrits, entre autre par un prélèvement de peau épaisse au niveau inguinal [4].

Le Proteus Mirabilis est un germe de colonisation habituel du périnée. La présence exclusive de ce germe dans les différentes analyses bactériologiques peut s'expliquer par la labilité des germes anaérobies dans les prélèvements. La gangrène de Fournier est classiquement pluri microbienne. Une tri-antibiothérapie à large spectre est classiquement recommandée [5].
Figure 1 : Aspect du défect périnéal 72 heures après l'admission.
Figure 2 : Pansement occlusif aspiratif mis en place, 72 heures après l'admission.
Figure 3 : Aspect de la plaie après 15 jours de pansement occlusif aspiratif.
Figure 4 : 72 heures après la reconstruction.

Conclusion

Le traitement de la gangrène de Fournier peut entraïner un délabrement majeur du périnée. La reconstruction secondaire doit être l'objectif principal dans le traitement de cette pathologie après l'obtention du contrôle de l'infection. Le pansement occlusif aspiratif semble être une aide efficace dans le contrôle de la plaie favorisant la formation rapide de tissu de granulation et donc, la préparation à la reconstruction.

Références

1. FORD CN R.E., YEH D., SYREK D., DE LAS MORENAS A., BERGMAN S.B., WILLIAMS S., HAMORI C.A. : Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system in the management of pressure ulcers. Ann. Plast. Surg., 2002 ; 49 : 55-61.

2. DEMARIA RG G.U., TEOT L., FRAPIER J.M., ALBAT B. : A new technique for the treatment of delayed sternotomy healing: the vacuum therapy. Heart Surg. Forum, 2003 ; 6 : 434-437.

3. BICKELS J K.Y., WITTIG J.C., COHEN N., MELLER I., MALAWER M.M. : Vacuum-assisted wound closure after resection of musculoskeletal tumors. Clin. Orthop. Relat. Res., 2005 ; 441 : 346-350.

4. CANNISTRA C K-NF, DELMAS V., MARMUSE J.P., BOCCON-GIBOD L. : La reconstruction du scrotum après gangrène de Fournier par lambeau inguinal. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 703-706.

5. TAHMAZ L E.F., KIBAR Y., COSAR A., YALCYN O. : Fournier's gangrene : report of thirty-three cases and a review of the literature. Int. J. Urol., 2006 ; 13 : 960-967.
Mots clés : gangrène, escarre, cicatrisation

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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