Examen clinique des prolapsus

P. Costaab, K. Bouzoubaaab, V. Delmascd, F. Haabef
(a) Service d’urologie, hôpital Caremaux, place du Pr-R.-Debré, 30029 Nîmes cedex 09, France
(b) Faculté de médecine de Montpellier-Nimes, université Montpellier-1, 5, boulevard Henri-IV, 34967 Montpellier cedex 2, France
(c) Service d’urologie, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75 Paris 18e, France
(d) Faculté de médecine R.-Descartes (Paris-V), 12, rue de l’École-de-médecine, 75006 Paris, France
(e) Service d’urologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75 Paris 20e, France
(f) Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie (Paris-VI), 4, place Jussieu, 75005 Paris, France
Prog Urol, 2009, 19, 13, 939-943
Rapports
Résumé
L’examen clinique demeure l’un des temps fondamentaux de l’évaluation des prolapsus pelviens. Il ne saurait être réduit à l’interrogatoire, qui, seul, ne peut préciser l’importance du prolapsus ni sa localisation. Il apparaît fiable avec la même valeur que les examens complémentaires pour les prolapsus antérieurs et moyens. Il doit être complété par des explorations pour les prolapsus postérieurs. Il ne varie pas en fonction de la journée ni des examinateurs à condition qu’il ait bien été sensibilisé par la position debout.

Introduction

L’examen clinique demeure encore aujourd’hui un temps obligatoire de l’évaluation des prolapsus et ce malgré le développement d’examens complémentaires de plus en plus performants. Il comportera un interrogatoire, un examen clinique et, éventuellement, la réalisation de questionnaires. Certains symptômes sont évocateurs d’un prolapsus, d’autres seulement d’un dysfonctionnement de l’un des organes pelviens. Le prolapsus peut aussi rester totalement asymptomatique et sa découverte ne sera faite que lors d’un examen clinique ou d’imageries réalisées à titre systématique. Lorsqu’ils existent, les symptômes liés au prolapsus peuvent être à l’origine d’une altération de la qualité de vie des femmes, par réduction volontaire de leur activité physique ou, sportive, une plus grande appréhension à réaliser des déplacements, des sorties, et à participer à des réunions ou par retentissement sur leur moral et leur estime de soi.

Les symptômes évocateurs de prolapsus

Les symptômes spécifiques

Il est facile d’évoquer un prolapsus devant une gêne pelvienne rapportée en général comme une pesanteur, volontiers aggravée en position debout prolongée, ou en fin de journée et s’atténuant en position couchée et au repos. Encore plus spécifique sera bien sûr la découverte par la patiente d’une boule vaginale [1], soit pendant sa toilette, soit extériorisée en position debout, lors des efforts ou en permanence. Certaines patientes rapporteront l’impossibilité de conserver un tampon vaginal en place. Il faudra savoir penser au prolapsus devant une incontinence urinaire au premier lever, juste après le réveil, à vessie pleine, disparaissant ensuite pour être progressivement remplacée par une dysurie (effet pelote et coudure urétrale au fur et à mesure de la descente du prolapsus).

Les symptômes pelviens amenant à la découverte d’un prolapsus

Ils concernent l’un des organes pelviens. Ils conduiront à réaliser un examen clinique ou à demander un examen complémentaire qui mettront en évidence un prolapsus. Ils peuvent ainsi peuvent être urinaires (cystocèle), anorectaux (rectocèle) ou gynécologiques (prolapsus utérin, prolapsus du fond vaginal après hystérectomie, élytrocèle).

Urinaires

Cette partie concerne :
  • les difficultés mictionnelles : dysurie avec une diminution de la qualité du jet urinaire et/ou la nécessité de pousser pour uriner, ou nécessité de réintégrer avec les doigts le prolapsus pour pouvoir déclencher la miction, parfois rétention urinaire rarement aiguë, plus volontiers chronique ;
  • l’incontinence urinaire, qu’elle soit à l’effort, évoquant une hypermobilité urétrale ou une insuffisance sphinctérienne associées, par impériosité ou mixte devant faire envisager une hyperactivité vésicale ;
  • les infections urinaires récidivantes pouvant être favorisées par l’existence d’un résidu postmictionnel.

Symptômes anorectaux

Les symptômes anorectaux sont :
  • la constipation opiniâtre qui sera typiquement terminale avec nécessité d’une forte poussée pour exonérer (dyschésie) et parfois réalisation d’un contre-appui digital sur le périnée ou sur la rectocèle elle-même ;
  • les faux besoins pouvant signaler une procidence interne ;
  • l’incontinence anale aux gaz et/ou aux selles évocatrice d’une insuffisance sphinctérienne anale associée.

Symptômes gynécologiques

Les symptômes gynécologiques sont :
  • l’impression de béance vulvovaginale ;
  • la dyspareunie ;
  • les saignements postcoïtaux (si érosion) ;
  • les douleurs pelviennes en position debout prolongées pouvant signaler une élytrocèle.
L’interrogatoire s’attachera aussi bien sûr, comme lors de toute consultation médicale à préciser les antécédents de la patiente, notamment ceux qui peuvent avoir contribué à la genèse du prolapsus (cf. physiopathologie).
Devant une symptomatologie urinaire atypique ou variable selon les circonstances ou intriquant les symptômes obstructifs et irritatifs, il faudra savoir utiliser les questionnaires de symptômes et le calendrier mictionnel [2].

Déroulement de l’examen clinique

C’est l’un des temps fondamentaux de la prise en charge d’un prolapsus. Il sera donc réalisé avec calme et douceur, sans aucune précipitation, en respectant autant que possible la pudeur de la patiente. L’environnement le plus propice sera indiscutablement une salle d’examen dédiée, isolée et organisée (la salle doit comporter des toilettes ou mieux un débitmètre, la table d’examen de type gynécologique comportera des étriers et ne doit pas être orientée vers la porte d’entrée de la salle mais au contraire lui tournera le dos), avec chaque fois que possible la présence d’une infirmière (ou d’une aide-soignante) qui participera à l’examen si nécessaire et dont la présence rassurera la patiente.
Si l’examen se veut complet, il sera réalisé, d’abord à vessie pleine (mais sans besoin urgent ou douloureux), puis à vessie vide, en décubitus dorsal et en position demi-assise, puis en position debout. Il comportera un temps d’inspection puis des manœuvres de poussée abdominale, de toux et de retenue d’abord sans puis avec utilisation d’un hémispéculum ou mieux de valves spécifiques et des tests de continence réalisés sous le col vésical puis sous l’urètre médian [3] après réduction du ou des prolapsus et bien sûr des touchers pelviens ainsi qu’un examen neurologique.

Objectifs de l’examen clinique

L’examen clinique a plusieurs objectifs qu’il conviendra d’atteindre. Il faudra parfois le répéter, notamment si le premier examen n’a pas répondu à toutes les questions posées.
Il s’agit de :
  • diagnostiquer l’existence d’un prolapsus, de l’étage antérieur (cystocèle), moyen (hystéroptose, prolapsus du fond vaginal après hystérectomie, élytrocèle) ou postérieur (rectocèle) ;
  • évaluer l’importance de chaque prolapsus (grader le prolapsus) en utilisant si possible une classification validée. Il faudra s’attacher ici à bien refouler successivement chaque prolapsus pour permettre aux autres prolapsus d’apparaître lors des efforts de poussée : une rectocèle peut camoufler une cystocèle ou empêcher une hystéroptose de s’engager et réciproquement. L’examen debout à vessie vide permettra de ne pas sous-estimer une hystéroptose ou un prolapsus du fond vaginal ;
  • révéler une incontinence urinaire masquée : apparition de fuites urinaires à l’effort après refoulement d’un prolapsus par une valve. L’examen debout à vessie pleine, en poussée ou en toussant peut révéler une incontinence urinaire d’effort modérée passée inaperçue lors de l’examen en position semi-assise même avec utilisation de valves refoulant le prolapsus ;
  • en cas de cystocèle, l’examen doit essayer de différencier les cystocèles médianes (disparition des striations vaginales du fait de l’élongation de la paroi vaginale) des cystocèles latérales dues à la rupture de l’attachement uni- ou bilatéral du fascia endopelvien à l’arc tendineux et quoi conservent à l’inspection une paroi vaginale normale [4] ;
  • noter une hypermobilité cervico-uréthrale ;
  • pratiquer les tests de continence [3,5,6], dont la positivité, c’est-à-dire la disparition des fuites après soutènement du col vésical ou de l’urètre médian, est un élément prédictif positif de l’efficacité de la chirurgie et dont la négativité, c’est-à-dire la persistance des fuites doit faire faire évoquer une insuffisance sphinctérienne ;
  • évaluer une éventuelle lésion sphinctérienne anale au toucher rectal (sphincter aminci ou absent) [7] ;
  • évoquer aussi au toucher rectal une dyssynergie anorectale devant l’absence de relâchement anal volontaire lors d’une poussée [7] ;
  • évaluer l’état du noyau fibreux central du périnée, parfois complètement détruit et accompagné d’une rectocèle basse, au-dessous des releveurs ;
  • évoquer une élytrocèle lors du toucher rectal et vaginal combiné (bidigital) ;
  • évaluer la contractilité des muscles releveurs de l’anus (testing des releveurs de zéro à cinq) [3] ;
  • diagnostiquer une inversion de commande abdominopérinéale (la patiente pousse au moment où elle essaie de se retenir) ou l’existence d’associations musculaires involontaires (elle contracte ses adducteurs ou ses muscles fessiers en même temps que ses releveurs) ;
  • confirmer l’absence de pathologie neurologique par une sensibilité et une réflectivité normales de la région périnéale.
En dehors de notre propos mais utiles à nos patientes seront la découverte d’une lésion du col utérin ou celle d’un utérus fibromateux ou d’une tumeur de l’ampoule rectale.
Il faudra aussi comme dans toute démarche médicale et surtout si une intervention chirurgicale est envisagée, apprécier l’état général et l’âge physiologique de la patiente et prendre en compte ses antécédents opératoires (paroi abdominale, cicatrices opératoires, plaques…).

Classification des prolapsus après examen

Il est indispensable à la fin de l’examen clinique de classifier (grader) le ou les prolapsus découverts. Noter le grade ou degré de prolapsus est indispensable :
  • pour pouvoir suivre la patiente ensuite, voire si elle s’aggrave spontanément avec le temps ou si son prolapsus récidive après intervention ;
  • pour pouvoir évaluer et publier les résultats d’une thérapeutique.
Plusieurs classifications ont été proposées et validées. Parmi elles se distinguent la classification de Baden-Walker [8], recommandée en pratique courant [3] et celle de l’International continence society (ICS) (pelvic organ prolapse questionnaire [POP-Q]) [9–11] peut-être à réserver aux études cliniques.

Prédiction des prolapsus par l’examen clinique

Plusieurs études ont étudié la valeur de l’interrogatoire, dans le but de prédire l’existence d’un prolapsus et éventuellement de pouvoir supprimer la réalisation de l’examen clinique.
Il existe effectivement une corrélation entre la présence de symptômes et l’existence d’un prolapsus.
Toutefois :
  • le seul symptôme permettant d’affirmer que l’examen montrera bien la présence d’un prolapsus est la découverte par la patiente d’une boule, éventuellement extériorisée [1,12,13] ;
  • mais ce symptôme ne permet pas de préciser la nature de l’organe prolabé [1,14] ;
  • de la même façon, les autres symptômes reliés au prolapsus ne sont pas suffisamment discriminants pour pouvoir prédire la localisation du prolapsus [15,16] ;
  • plus il y a de symptômes et plus il ya de chances de découvrir un prolapsus et l’observation longitudinale des prolapsus montre que leur aggravation s’accompagne de l’augmentation des symptômes [17,18] ;
  • mais les symptômes ne permettent pas d’écarter l’absence de prolapsus du fait de troubles fonctionnels de même expression clinique, notamment pour les prolapsus de l’étage postérieur [14,19] ;
  • les troubles urinaires et particulièrement l’incontinence urinaire peuvent diminuer avec l’aggravation des prolapsus (effet pelote ou plicature urétrale) [15,17].
L’interrogatoire, même appuyé par l’utilisation de questionnaires validés, ne saurait prétendre faire supprimer l’intérêt de l’examen clinique qui seul va confirmer la présence d’un prolapsus et préciser sa localisation et son importance. Les études épidémiologiques ne peuvent se délivrer de l’obligation de comprendre un examen clinique.

Fiabilité et reproductibilité de l’examen clinique

Pour les prolapsus des étages antérieur et moyen, l’examen clinique est totalement corrélé aux résultats apportés par les explorations complémentaires, qu’il s’agisse de l’échographie [20], de l’IRM dynamique [21,22] et de la cystographie [23].
Pour les prolapsus de l’étage postérieur, l’examen clinique a une excellente valeur diagnostique pour la rectocèle mais doit être complété par des opacifications rectales et éventuellement vaginale pour l’élytrocèle et le prolapsus intrarectal [24–27].
Les explorations complémentaires ne semblent pas nécessaires lors de l’évaluation d’une cystocèle ou d’un prolapsus de l’utérus ou du dôme vaginal mais sont à recommander pour caractériser les prolapsus de l’étage postérieur, notamment de l’élytrocèle et du prolapsus rectal.
L’examen clinique est donc fiable, mais est-il reproductible, en fonction du moment de la journée ou de l’examinateur ?
La gradation d’un prolapsus est identique si l’examen est réalisé le matin ou l’après-midi [28].
Il n’y a pas de différence intra- ou interexaminateur significative lorsque l’examen clinique s’appuie sur une classification validée mais à condition que la recherche des prolapsus ait bien été sensibilisée par l’examen en position debout [29,30].
Il semble donc possible pour un médecin de s’appuyer sur l’examen clinique d’un autre mais seulement s’il s’agit d’un examinateur entraîné ayant bien pris la peine de sensibiliser l’examen par la position debout.

Conclusion

L’examen clinique demeure l’un des temps fondamentaux de l’évaluation des prolapsus pelviens. Il ne saurait être réduit à l’interrogatoire, qui, seul, ne peut préciser l’importance du prolapsus ni sa localisation. Il apparaît fiable avec la même valeur que les examens complémentaires pour les prolapsus antérieurs et moyens. Il doit être complété par des explorations pour les prolapsus postérieurs. Il ne varie pas ne fonction de la journée ni des examinateurs à condition qu’il ait bien été sensibilisé par la position debout.

Références

Auteur correspondant. Adresse e-mail : pierre.costa@a-supprimer.chu-nimes.fr

Mots clés : Prolapsus génito-urinaire, Examen clinique

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Rédacteur : Urofrance
Réalisation : Axoïde
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