Progrès en Urologie, 2010, Volume 20

Ces deux dernières décennies ont permis de voir apparaître de nouveaux traitements médicaux ou chirurgicaux révolutionnant la prise en charge de l’incontinence urinaire féminine non neurologique. De nombreuses études souvent prospectives randomisées, avec des reculs suffisants, ont permis de valider les bons choix thérapeutiques en dehors des effets de mode et des pressions commerciales. L’Association Française d’Urologie, par le biais de son Comité d’Urologie et de Pelvipérinéologie de la Femme, propose ses recommandations. Celles-ci ont été établies par un groupe d’experts des spécialités concernées (Urologues, Gynécologues, Rééducateurs), à partir d’une revue de la littérature, mais en tenant compte des pratiques quotidiennes universitaires et libérales. Entre Evidence Base Medicine et réalité du terrain, ces recommandations essayent de proposer des attitudes réalistes et applicables.

The last two decades have brought about new medical and surgical treatments revolutionizing care for non-neurological urinary incontinence in women. Many studies, often randomized prospective studies with sufficient follow-up, have validated the therapeutic choices and shown them not to be part of a fad or marketing pressures. The French Association of Urology (L’Association Française d’Urologie), through its Committee on Women's Urology and Pelviperineology (Comité d’Urologie et de Pelvipérinéologie de la Femme), proposes its recommendations. These were established by an expert group of specialists (urologists, gynecologists, and physical therapists), based on a review of the literature but taking into account the daily practices in academic and private practice settings. Between evidence-based medicine and reality in the field, these recommendations attempt to propose realistic and applicable strategies.

S’il n’est pas possible d’agir par des médicaments sur les facteurs anatomiques de l’incontinence, en revanche, une meilleure compréhension de la physiopathologie des troubles mictionnels permet d’envisager le traitement pharmacologique de l’incontinence urinaire féminine. Toutefois, l’analyse de la littérature montre que peu de publications sont méthodologiquement satisfaisantes et surtout comparables. En présence d’une incontinence urinaire d’effort, il faut envisager un traitement hormonal vaginal s’il s’agit d’une patiente présentant une atrophie vaginale pour laquelle une rééducation ou une chirurgie est prévue. L’utilisation des inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine ne peut être recommandée actuellement. Il n’y a pas d’indications aux traitements alpha adrénergiques. Dans le cas du traitement de l’incontinence par urgenturie, il faut envisager l’utilisation d’anticholinergiques associés ou non à un traitement hormonal vaginal s’il s’agit d’une patiente présentant une atrophie vaginale.

Although it is not possible to use medications on the anatomic features of incontinence, a better comprehension of the physiopathology of miction impairment can lead to pharmacological treatment of female urinary incontinence. However, analysis of the literature shows that few publications are methodologically satisfactory, nor are they comparable. In presence of stress urinary incontinence, vaginal hormone treatment must be provided if the patient presents vaginal atrophy with physical therapy or surgery planned. Use of noradrenaline recapture inhibitors and serotonin cannot be recommended today. There are no indications for alpha-adrenergic treatments. For urge incontinence treatment, use of anticholinergics should be provided, possibly associated with vaginal hormone treatment if the patient presents vaginal atrophy.

La rééducation périnéale sera prescrite en première intention chez une femme présentant une incontinence urinaire d’effort, en particulier s’il s’agit d’une incontinence urinaire du premier degré sans prolapsus, avec un testing périnéal de mauvaise qualité et/ou une inversion de commande périnéale. Une prescription de 15 séances doit suffire pour évaluer les possibilités d’amélioration de l’incontinence. On prolongera les séances si la patiente a l’impression de progresser avec un résultat encore insuffisant. Sans amélioration, malgré une rééducation bien conduite, on peut se poser la question de la poursuite de la rééducation. Actuellement, les thérapeutes sont maîtres du nombre de séances. Ils sont plus aptes à savoir s’il faut poursuivre les séances. Ils doivent envoyer un rapport au médecin prescripteur. Cette rééducation est du domaine des kinésithérapeutes. Les sages-femmes peuvent prendre en charge le post-partum. Par contre, on sait l’importance de la prise en charge personnelle pour le résultat et le maintien de cette prise en charge. Parfois, il est bon de refaire quelques séances à distance des premières pour vérifier les acquisitions et redonner une nouvelle « impulsion » à la patiente dans sa prise en charge personnelle. Il est impossible de substituer le travail du thérapeute à de l’électrostimulation à domicile. En effet, il faut une prise en charge très globale où le thérapeute a toute sa place. En l’absence d’efficacité démontrée à ce jour, les sondes d’électrostimulation auto-administrées ne sont pas recommandées. Dans l’incontinence par urgenturie, l’approche rééducative sera utilisée parallèlement à la prescription des anticholinergiques avec une prise en charge comportementale et un travail du bio feed-back vésical. On pourra par ailleurs au cours de la séance faire un temps d’électrostimulation à basse fréquence. Une dizaine de séances de départ sont suffisantes. Dans tous les cas, la prise en charge rééducative, doit s’envisager dans une approche multidisciplinaire à intégrer dans une prise en charge médicale et/ou chirurgicale.

Pelvic floor rehabilitation is prescribed as first-line treatment for women with stress urinary incontinence, particularly in cases of urinary incontinence with no first-degree uterine prolapse, with poor-quality perineal testing results or inverted perineal command. Prescription of 15 sessions should suffice to evaluate the possibilities of improving the incontinence. The sessions can be continued if the patient feels she is progressing but has not reached sufficient results. With no progression despite properly conducted rehabilitation, the question of whether to continue the physical therapy arises. Currently, therapists determine the number of sessions. They are better apt to know whether sessions should be pursued and should relay a report to the prescribing physician. This type of rehabilitation is within the domain of physical therapists. Midwives can be responsible for postpartum rehabilitation. On the other hand, the importance of the patient's role in the results and their maintenance is well known. Occasionally a few sessions some time after the initial sessions can serve to verify the acquisitions and motivate the patient in her personal contribution to this rehabilitation. The work of the physical therapist cannot be substituted with Keat-type home electrostimulation. The physical therapist plays an important role in the overall management of this condition. Currently, in absence of demonstrated efficacy, self-administration of electrostimulation is not recommended. In urge incontinence, the rehabilitation approach will be used concomitantly with prescription of anticholergics with behavioral therapy and bladder biofeedback work. In addition, low-frequency electrostimulation can be done during the session. Starting with 10-12 sessions is sufficient. In all cases, rehabilitation should take a multidisciplinary approach and be integrated into a medical and/or surgical management plan.

Les palliatifs absorbants se sont beaucoup améliorés ces dernières années tant en efficacité qu’en confort, mais il persiste un problème de coût pour les patientes. Ils ne peuvent se concevoir que de façon très ponctuelle en attendant l’efficacité d’un traitement curatif ou plus durablement si aucune autre prise en charge n’est envisageable. On s’efforcera toujours de choisir le modèle adapté à l’importance des fuites et à la conformation de la patiente. De nombreux traitements palliatifs non absorbants ont fait l’objet de publications concernant souvent un effectif réduit. Ils se regroupent en 3 types : extra-urétral occlusif, intra-urétral obstructif et intravaginal de support. L’utilisation de pessaire ou d’autres dispositifs vaginaux peut être proposée, en particulier lorsqu’il existe un prolapsus associé. Ceux-ci peuvent être utilisés lorsque les fuites sont très occasionnelles (sport, etc.) ou chez les femmes ne pouvant avoir aucun autre traitement.

Absorbant products have greatly improved over the past few years in terms of both efficacy and comfort, but the problem of cost for patients persists. They can only be used for short periods of time while waiting for effective curative treatment or over longer periods if no other management option is possible. The model chosen must be adapted to the amount of leakage and the patient's shape. Many nonabsorbant palliative treatments have been reported, often with small series. They can be grouped into three types: extra-urethral occlusive devices, intra-urethral obstructive devices, and intravaginal support devices. The use of a pessary or other vaginal devices can be proposed, in particular with associated prolapsus, which can be used when leakage is very occasional (sport, etc.) or in women who cannot have any other treatment.

La mise en place d’une bandelette sous-urétrale est aujourd’hui la technique de référence de cure de l’incontinence urinaire d’effort féminine. L’utilisation de bandelettes constituées exclusivement de polypropylène monofi lament tricoté est recommandée à l’exclusion de tout autre matériau. Le marquage NF est le garant de la réalisation d’études précliniques et cliniques avant commercialisation. La biocompatibilité du matériau ne doit pas faire oublier son caractère synthétique et la nécessité de respecter les règles d’asepsie propres à l’implantation d’une prothèse. La bandelette peut être mise en place par voie rétropubienne ou transobturatrice. Ces deux voies d’abord conduisent au même taux de succès mais la morbidité paraît plus importante pour la voie rétro-pubienne (plaie vésicale, dysurie, impériosités de novo). Le type d’anesthésie n’a pas d’infl uence sur les résultats postopératoires. L’incontinence urinaire mixte, la faible mobilité urétrale, l’obésité, l’âge élevé, le désir de futures grossesses sont des situations ne contre-indiquant pas la pose de bandelettes sous-urétrales mais pouvant altérer la qualité des résultats. Une évaluation rigoureuse du bénéfice/risque et une information loyale des patientes doivent être entreprises dans ces situations. Faute d’études cliniques suffi santes prouvant leur effi cacité et leur innocuité, les mini-bandelettes ne peuvent, à ce jour, être recommandées pour traiter une incontinence urinaire d’effort féminine.

Today, placement of a suburethral sling is the reference technique for cure of female stress incontinence. Use of slings made exclusively of knitted polypropylene monofi lament is recommended to the exclusion of all other materials. The NF indication is a guarantee that preclinical studies have been conducted before market authorization. Although biocompatible, the material remains synthetic, and this biocompatibility should not obviate the need for respecting the principles of asepsis, as in any prosthesis implantation. The sling can be placed via a retropubic or transobturator approach. These two approaches enjoy the same success rate but morbidity seems to be higher with the retropubic approach (bladder injury, dysuria, de novo urge incontinence). The type of anesthesia has no infl uence on the postoperative results. Mixed urinary incontinence, low urethral mobility, obesity, old age, and the desire for future pregnancies are situations that do not contraindicate placement of suburethral slings, but they can alter the quality of the results. Rigorous assessment of the risks and benefi ts as well as fair and honest information must be provided to patients in these situations. Without suffi cient studies proving their effi cacy and innocuousness, minislings cannot today be recommended to treat female urinary stress incontinence.

Les complications des bandelettes sous-urétrales sont rares mais variées. Les complications opératoires sont le plus souvent la conséquence d’une faute technique chirurgicale. La cystoscopie peropératoire est obligatoire lors de la pose d’une bandelette rétro-pubienne pour diagnostiquer en peropératoire une transfixion vésicale. Les complications fonctionnelles sont les plus fréquentes. Elles nécessitent une véritable stratégie diagnostique avant de proposer un traitement adapté. Le premier examen doit être une exploration urétrovésicale endoscopique pour éliminer une transfixion vésicourétrale par la bandelette sous-urétrale. La rétention aiguë postopératoire relève le plus souvent d’une détente chirurgicale de la bandelette sous-urétrale pendant la période postopératoire immédiate. La dysurie est d’autant plus réversible qu’elle est traitée précocement par section ou ablation de bandelettes sousurétrales. L’urgenturie de novo a de multiples étiologies : infection, obstruction urétrale, plus rarement cystocèle, idiopathique. Devant une incontinence d’effort récidivante après bandelettes sous-urétrales, la prise en charge dépendra de l’anamnèse, du bilan clinique et urodynamique. Le traitement pourra concerner la bandelette (deuxième bandelette sousurétrale, plicature de la bandelette sous-urétrale), il faudra cependant évoquer assez tôt une autre alternative thérapeutique (sphincter artificiel, ballons ACT…). L’utilisation recommandée de bandelettes sous-urétrales en polypropylène monofilament tricoté larges mailles a réduit considérablement le risque de complications infectieuses liées au matériel prothétique. En cas d’érosion vaginale, il faut éliminer une infection de prothèse qui impose l’ablation totale de celle-ci. L’érosion simple peut être traitée par résection partielle de la bandelette exposée et suture vaginale.

The complications of suburethral slings are rare but varied. The operative complications result most often from errors in surgical technique. Intraoperative cystoscopy is required when implanting a retropubic sling to diagnose vesical transfixion intraoperatively. Functional complications are the most frequent. They require a true diagnostic strategy before proposing treatment adapted to the patient. The first examination should be an endoscopic urethrovesical exploration to eliminate vesicourethral transfixion by the suburethral slings. Acute postoperative retention most often stems from surgical relaxation of the suburethral slings during the immediate postoperative period. Dysuria is more easily reversed if it is treated early with resection or ablation of the suburethral slings. De novo urge incontinence has many etiologies : infection, urethral obstruction, more rarely cystocele, and idiopathic causes. With recurrent stress incontinence after suburethral slings, management will depend on anamnesis, as well as the clinical and urodynamic workups. The treatment could involve the sling (second suburethral sling, kinking of the suburethral sling); however, another therapeutic alternative will have to be suggested relatively early (artificial sphincter, ACT balloons, etc.). The recommended use of the large-mesh knitted monofilament polypropylene suburethral sling has considerably reduced the risk of infectious complications related to the prosthetic material. In case of vaginal erosion, prosthesis infection must be eliminated, which requires removing the sling. Simple erosion can be treated with partial resection of the exposed sling and vaginal suture. Many nonabsorbant palliative treatments have been reported, often with small series. They can be grouped into three types: extra-urethral occlusive devices, intra-urethral obstructive devices, and intravaginal support devices. The use of a pessary or other vaginal devices can be proposed, in particular with associated prolapsus, which can be used when leakage is very occasional (sport, etc.) or in women who cannot have any other treatment.

L’équivalence des résultats fonctionnels des bandelettes sous-urétrales et des colposuspensions à ciel ouvert et la morbidité supérieure des colposuspensions font que les indications de la chirurgie traditionnelle correspondent aux contre-indications des bandelettes sous-urétrales : il ne semble ne plus guère y avoir d’indications au soutènement du col vésical par bandelette aponévrotique; la prudence recommande de donner la préférence à la colposuspension lorsque le résultat fonctionnel de la pose d’une bandelette sous-urétrale risque d’être compromis soit du fait d’anomalies de la trophicité vaginale, soit du fait d’une intervention réparatrice antérieure portant sur l’urètre : diverticule sous-urétral, fistule urétrovaginale. La colposuspension laparoscopique n’est pas recommandée pour traiter une incontinence urinaire d’effort de la femme. Le recours à cette technique peut éventuellement se justifier si d’autres gestes laparoscopiques sont nécessaires. Cette technique doit être réalisée par un chirurgien expérimenté, formé à cette voie d’abord.

The equivalence of the functional results of the suburethral sling and open colposuspension and the greater morbidity of colposuspension is such that the indications for traditional surgery correspond to the contraindications for suburethral sling: there no longer seem to be but few indications for supporting the bladder neck using an aponeurotic swing; caution recommends preferring colposuspension when the functional result of placing a suburethral sling risks being compromised by either vaginal trophicity abnormalities or previous repair to the urethra such as suburethral diverticulum or urethrovaginal fistula. Laparoscopic colposuspension is not recommended to treat urinary stress incontinence in women. This technique may be warranted if other laparoscopic procedures are necessary and should be carried out by an experienced surgeon trained in this approach.

Actuellement, il n’y a aucune donnée dans la littérature qui permette de recommander les injections péri-urétrales en traitement de première intention. Cependant, certains auteurs soulignent que les techniques d’injection péri-urétrales peuvent être utilisées en raison du bon rapport risque/bénéfice chez les patientes fragiles, chez les patientes déjà opérées et chez celles qui ne souhaitent pas de chirurgie. Le choix de cette option doit être fait sur les bases de l’efficacité, de la sécurité et du désir de la patiente. Le choix du produit reste basé sur les considérations de sécurité, la facilité d’utilisation, le prix et les préférences de l’urologue. Dans tous les cas, l’efficacité diminue avec le temps et des injections répétées sont souvent nécessaires pour maintenir un résultat satisfaisant. Les injectables sont un choix possible en première intention chez les patientes très âgées et chez les patientes qui ne souhaitent pas de chirurgie. Après échec du traitement chirurgical, et/ou s’il existe une insuffisance sphinctérienne, les injections péri-urétrales peuvent être une alternative à une nouvelle chirurgie en sachant que les résultats sont nettement inférieurs aux ballons ou au sphincter. En cas d’urètre fixé par des interventions antérieures, l’injection péri-urétrale n’a pas d’indication.

Currently there are no data reported in the literature supporting the recommendation for peri-urethral injections in first-line treatment. However, some authors emphasize that periurethral injection techniques can be used because of their good risk/benefit ratio in patients who are fragile, those who have already undergone surgery, and those who do not wish to have surgery. This option should be chosen based on efficacy, safety, and the patient's wishes. The product used should remain based on safety, ease of use, price, and the urologist's preferences. In all cases, efficacy decreases with time and repeated injections are often necessary to maintain a satisfactory result. The injectables are a possible first-line choice in very elderly patients and in those who do not wish to undergo surgery. After failure of surgical treatment and/or if there is sphincter deficiency, peri-urethral injections can be an alternative to a new surgery, but one must be aware that the results are clearly inferior to balloons or the sphincter. In cases where the urethra is attached due to previous interventions, peri-urethral injection is not indicated.

Une nouvelle technique mini-invasive employant un matériel implantable ajustable a été développée récemment : les ballons ajustables péri-urétraux. Initialement conçus par Uromedica, Inc., Plymouth, MN, États-Unis, ils sont commercialisés en France actuellement par Medtronic (Minneapolis, MN, United States) sous le nom d’ACT® pour « Adjustable Continence Therapy ». En l’état actuel de la littérature, les ballons ACT® chez la femme se doivent d’être une technique de recours. Ils ne peuvent être implantés que chez des patientes présentant une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne sans hypermobilité urétrale (manoeuvres de soutènement négatives), en échec d’autres thérapeutiques ou lorsque la pose d’un SUA est contre-indiquée ou refusée par la patiente (HAS).

A new minimally invasive technique using an adjustable implantable material has recently been developed: adjustable periurethral balloons. Initially designed by Uromedica, Inc., Plymouth, MN, USA, they are currently marketed in France by Medtronic (Minneapolis, MN, USA), called ACT® (Adjustable Continence Therapy). Given the data reported in the literature today, ACT® devices in women should only be a lastresort technique. They can only be implanted in patients presenting urinary incontinence due to sphincter deficiency with no urethral hypermobility (negative support maneuvers), in cases of failure of other therapies, or when placing an AUS is contraindicated or refused by the patient (French National Health Authority).