Vasectomie et chirurgies contraceptives déférentielles :aspects légaux et techniques

11 juillet 2007

Mots clés : vasectomie, contraception masculine
Auteurs : HUYGHE E., BLANC A., NOHRA J., KHEDIS M., LABARTHE P., ROUGE D., PLANTE P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 789-793
Objectifs :Analyser les innovations techniques, leurs résultats et l'évolution de la législation en France concernant la chirurgie du déférent à visée stérilisante ou contraceptive.
Matériel et méthodes : Une recherche bibliographique a été réalisée en utilisant les mots clés : male/contraception/vas deferens. Parmi les 332 articles obtenus de la recherche PUBMED, nous avons sélectionnés 54 articles pour leur qualité méthodologique et l'importance de leurs résultats.
Résultats : La vasectomie reste la seule technique chirurgicale déférentielle validée. Bien que les techniques microchirurgicales reconstructrices aient permis d'améliorer le taux de reperméabilisation, la vasectomie doit être considérée comme une méthode de stérilisation (définitive). Les autres techniques chirurgicales du déférent à visée contraceptives (réversibles) n'ont pas donné les garanties nécessaires à leur utilisation en dehors de protocoles. Cependant, les résultats encourageants de certaines d'entre elles pourraient favoriser leur développement à moyen terme. D'un point de vue légal, depuis la réforme relative aux chirurgies stérilisantes contenue dans l'article L2123-1 du code de la Santé Publique, la réalisation de la vasectomie est autorisée dans un cadre réglementaire.
Conclusion : L'assouplissement de la législation et les avancées techniques dans le domaine des chirurgies déférentielles à visée contraceptives pourraient contribuer à moyen terme au développement de la contraception masculine déférentielle en France. La diffusion de ces techniques passe par l'information du grand public et la sensibilisation de la communauté urologique.

La contraception est une préoccupation majeure en santé publique. Jusqu'à ce jour, elle est majoritairement confiée à la femme, bien qu'il existe un large éventail de méthodes de contraception masculines [1]. Parmi les différentes possibilités de contraception masculine, le canal déférent est un organe cible, puisqu'il est indispensable à l'acheminement des spermatozoides, et que son interruption ne retentit pas sur le fonctionnement des organes de voisinage. La vasectomie est une intervention pratiquée à très large échelle dans certains pays notamment en Asie (Chine, Inde), et en Amérique du Nord. En France, la législation a évolué, permettant sa réalisation et précisant son cadre réglementaire.

Cette revue résume la littérature disponible sur les méthodes chirurgicales déférentielles à visée contraceptives existantes et les voies de recherche en évaluant les résultats et la tolérance de chacune.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique a été réalisée en utilisant les mots clés : male/contraception/vas deferens. Parmi les 332 articles obtenus de la recherche PUBMED, nous avons sélectionnés 54 articles pour leur qualité méthodologique et l'importance de leurs résultats.

Résultats

De nombreux essais ont été faits principalement pour résoudre les problèmes associés avec la réversibilité de la vasectomie. Plusieurs biomatériaux ont été développés dans le but d'avoir une occlusion réversible du déférent sur des modèles animaux et chez l'homme. Dans cet article, nous allons passer en revue les différentes voies de recherche qui ont été ouvertes, en sachant qu'à l'heure actuelle la seule chirurgie déférentielle réalisée en pratique courante à visée contraceptive et stérilisante est la vasectomie.

Vasectomie

La vasectomie consiste à isoler le déférent chirurgicalement, à le couper puis à le coaguler et/ou à l'occlure. La vasectomie est une méthode très efficace et relativement peu onéreuse pour prévenir la grossesse de manière permanente (stérilisation) [2]. La vasectomie reste l'une des méthodes contraceptives les plus utilisées dans le monde. L'évolution de la loi française va certainement contribuer à rendre la vasectomie plus populaire. Cependant sa réversibilité reste hypothétique. La présence de la vasectomie dans cet article ne doit pas faire oublier que la vasectomie est avant toute une technique de stérilisation et non de contraception puisque par définition la contraception implique un retour à la fertilité lorsque le couple le désire [3].

Figure 1 : La technique classique de vasectomie.

Rappel de la technique classique de vasectomie (Figure 1).

A ce jour, l'excision avec ligature reste la méthode la plus commune de vasectomie. Il est conseillé d'exciser une petite longueur de déférent pour diminuer les chances de reperméabilisation, et de demander une analyse anatomo-pathologique. L'interposition de tissus (soit par une enveloppe du déférent lui-même, soit par un tissu conjonctif adjacent) entre les 2 extrémités du déférent, est largement utilisée en association avec une technique d'occlusion pour diminuer le risque de reperméabilisation. D'après les résultats d'une étude randomisée contrôlée récente [4] les résultats de la vasectomie sont améliorés par l'enfouissement de l'extrémité du déférent. Certains proposent de laisser une extrémité testiculaire du déférent non liée afin de minimiser la pression d'amont et diminuer l'atteinte de l'épididyme [5]. Par ailleurs, certains chirurgiens ont proposé l'irrigation de l'extrémité distale par de l'eau stérile ou par une solution spermicide pendant la vasectomie pour faciliter la vidange de la réserve de spermatozoides dans l'extrémité distale du déférent [6, 7]. Cependant ces études n'ont démontré aucune réduction du temps avant azoospermie ni d'amélioration des résultats avec l'irrigation déférentielle [7, 8] quelle que soit la nature du liquide utilisé (eau stérile, solution spermicide) pour le lavage déférentiel [6].

Efficacité

L'échec de la vasectomie (défini par une absence d'azoospermie ou la survenue d'une grossesse) survient dans moins d'un pourcent des cas, faisant de la vasectomie l'une des méthodes de stérilisation les plus fiables [9, 10]. Les taux de grossesses après vasectomie sont approximativement de 1/800. Les trois causes d'échec sont :

- l'existence de rapports non protégés avant que le sperme n'ait été stérilisé. Le patient doit être informé de ce risque et de la nécessité de réaliser des spermogrammes jusqu'à obtention d'une azoospermie. Après vasectomie, il est souvent nécessaire d'attendre 20 éjaculats pour voir disparaïtre les spermatozoides de l'éjaculation. [11]. La réalisation d'un spermogramme de contrôle post-chirurgie est donc nécessaire pour s'assurer du succès de la procédure.

- le non respect de la procédure chirurgicale : les taux d'échec sont généralement plus bas quand la vasectomie est réalisée par un chirurgien expérimenté [12]. En cas d'échec, l'examen anatomo-pathologique permet d'attester que les 2 déférents ont bien été sectionnés.

- la reperméabilisalisation spontanée précoce ou tardive du déférent.

L'occlusion du déférent, est associée à la production d'anticorps anti-spermatozoides et à la formation de granulomes spermatiques (réactions inflammatoires secondaires à la fuite de spermatozoides du tractus génital vers les tissus environnants) limitent les chances de succès des chirurgies reconstructrices [13].

Complications

Les complications précoces (hématome, infection, granulome, orchiépididymite, épididymite congestive) surviennent dans 1-6% des cas [10, 12, 14] avec moins de 3% de cas nécessitant une consultation médicale [2]. Les complications les plus fréquentes sont : hématome, saignements, infection, douleur aiguë ou chronique et épididymite congestive [9].

Risque

Une revue systématique de la littérature publiée en 1998 n'a pas retrouvé d'association entre la vasectomie et le cancer de la prostate [15]. Ce résultat a été confirmé par une étude cas témoin portent sur 753 cancers de prostate et 703 contrôles (OR=1.10 ; 95% CI, 0,9-1,4) [16].

Indications

La vasectomie devrait être recommandée à des couples désirant une "contraception" permanente et non réversible. Comparée à la ligature tubaire bilatérale, la vasectomie expose à moins de complications graves, et est moins onéreuse. La vasectomie devrait donc être préférée à la ligature tubaire bilatérale dans la majorité des cas. De plus, après vasectomie, la quantité de sperme éjaculé n'est pas diminuée car la sécrétion de la prostate et des vésicules séminales n'est pas modifiée.

Variante technique : la vasectomie sans scalpel

La vasectomie sans scalpel est une technique particulière de vasectomie. D'après Douglas Huber, "si la vasectomie peut être accomplie avec une chirurgie mini invasive, alors les chirurgiens devraient justifier pourquoi plus est nécessaire" [17, 18].

La vasectomie sans scalpel a été initialement développée en Chine où elle a été appliquée à plus de 10 millions d'hommes dans la province du Sichuan depuis son introduction en 1974 [17, 19]. Après la Chine, d'autres pays asiatiques (Thailande, Sri Lanka, Népal, Japon), et ailleurs dans le monde (États-Unis, Europe) ont développé cette technique [20, 21].

La technique consiste à amener le déférent sous la peau à l'aide d'une pince spécifiquement développée pour cette chirurgie sous anesthésie locale. La peau et les tuniques du déférent sont ensuite écartées à l'aide d'une pince dotée de pointes acérées, permettant la dissection du déférent qui est alors extrait par cette incision avant d'être lié et sectionné. Dans la technique de vasectomie sans scalpel, les deux déférents peuvent être extraits par la même incision (sur la ligne médiane) [19].

Cette technique donnerait une efficacité comparable à la vasectomie classique. En terme de complication, elle serait associée à une diminution du risque d'hématome.

La courbe d'apprentissage de cette technique est relativement longue (15 à 20 procédures) [22].

La technique sans scalpel peut également être utilisée pour extérioriser le déférent afin d'appliquer d'une autre méthode [23].

Méthodes déférentielles alternatives (Figure 2)

Figure 2 : La technique de contraception par des bouchons déférentiels.

De nombreuses techniques ont été décrites, parmi lesquelles la mise en place de clips chirurgicaux, la cautérisation thermique ou électrique, et l'occlusion chimique, les bouchons déférentiels et les méthodes d'irrigation déférentielles.

Bien que les procédures alternatives varient considérablement entre elles, elles ont en commun d'avoir été développées pour augmenter la réversibilité, diminuer le temps opératoire, le temps d'hospitalisation, et les complications sans augmenter le taux d'échec de la vasectomie. La plupart des études publiées jusqu'à ce jour sont rétrospectives, unicentriques et souvent réalisées par un seul chirurgien. La portée de ces études est donc limitée (possibilité de sous-estimer les taux d'échec). De plus, la comparaison entre les études est rendue difficile à cause de la variabilité des protocoles chirurgicaux et des définitions de l'échec [12].

Les premiers essais d'obstruction du déférent sans section ont été tentés dans les années 60 et 70 avec mise en place d'un fil chirurgical dans la lumière du déférent [24-29]. Cependant les résultats de ces techniques étaient décevants.

Il a été proposé d'utiliser un fil en cuivre sensé entraïner une altération toxique des enzymes acrosomiales [30-32]. Cependant cette procédure entraïnait des granulomes et son efficacité diminuait avec le temps à cause de l'érosion du fil de cuivre [30].

La mise en place de clips de compression en tantale a également été tentée chez l'animal [33, 34], puis chez l'homme [35, 36]. Deux études ont comparé les résultats de la technique d'occlusion du déférent à l'aide de clips en tantale avec la vasectomie conventionnelle avec section déférentielle. Elles concluaient à des résultats équivalents à la vasectomie [35, 36]. Cependant, ces résultats doivent être pris avec réserve car ils sont très anciens et les populations étudiées étaient réduites. Il apparaît donc important de réévaluer cette technique de manière contrôlée avant de la considérer comme une alternative à la vasectomie.

Plusieurs dispositifs intradéférentiels ont été proposés sans aboutir à un développement commercial [37]. L'obstruction du déférent par des bouchons a été expérimentée de longue date et à large échelle en Chine (plus de 500 000 patients implantés avec des bouchons déférentiels en polyuréthane) . Cette méthode bénéficierait particulièrement à des hommes qui désirent une stérilisation permanente mais qui n'excluent pas totalement de vouloir d'autres enfants. L'efficacité est estimée à 96% et la reversibilité pourrait être obtenue par ablation simple du bouchon, jusqu'à 4 ans après implantation.

Au total, les bouchons injectables semblent être plus aisément réversibles que la vasectomie, mais serait, moins efficaces et l'azoospermie pourrait être plus tardive (96% en 5 - 18 mois au lieu de 99,9 % en 6 -- 10 semaines).

Des essais de phase 2 d'un dispositif intradéférentiel réalisés chez 288 pékinois, ont confirmé une efficacité plus faible que la vasectomie sans scalpel (94,3% contre 98,6%, p=0,05), mais avec moins d'effets secondaires, et un meilleur score de satisfaction [38]. Un autre dispositif intradéférentiel est en cours d'expérimentation au Canada : l'Intra Vas Device (IVD), Shepherd Medical Company . Les limites à la diffusion de ces dispositifs restent la difficulté technique de leur implantation, leur taux d'échec souvent supérieurs à la vasectomie et leur migration possible en dehors du déférent.

De nombreuses substances peuvent causer une stérilisation permanente par injection déférentielles. Depuis 1960, plusieurs dizaines de substances ont été testées dans un but de stérilisation ou de contraception masculine [39-41]. Les produits utilisés étaient des agents sclérosants ou enlevant le pouvoir fonctionnel des spermatozoides.

Parmi les substances expérimentées, citons l'huile de neem [44], le gossypol [45], le BCG [46, 47], et des mélanges d'éthanol, de nitrate d'argent, d'acide acétique et de formol [48]. Aucune de ces substances n'a démontré les conditions de son développement en pratique hors protocole d'étude.

Les plus importantes études ont été faites par des équipes chinoises avec une combinaison d'acide carbolique et de n-butyl alpha cyanoacrylate. Plus de 500 000 hommes ont été inclus avec une azoospermie dans 96% des cas [42]. L'OMS a réalisé un test qui concluait à une efficacité de 90 % chez 900 hommes suivis pendant 9-12 mois [42, 43].

Une méthode appelée Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance (RISUG) a été développée par S. Guha de l'Indian Institute of Technology depuis plus de 25 ans avec des résultats encourageants. Ses recherches ont été contrôlées par l'OMS et devrait aboutir à sa commercialisation dans les années à venir. Le RISUG est un composé poly-électrolytique (polymère d'anhydride maléique de styrène) qui est injecté dans le déférent dont il tapisse la muqueuse. Après injection dans le déférent, les spermatozoides retrouvés dans le sperme sont non viables [49, 50]. Ce produit a passé le cap des essais de phase 1 [51], et de phase 2 [52]. Les essais de phase 3 visant à établir l'efficacité et la tolérance du RISUG sont en cours. Concernant la réversibilité, le composé peut être lavé avec un solvant comme le DMSO ou une solution de bicarbonate de sodium. Un essai de réversibilité par méthode non invasive (massage, vibration et courant électrique à basse fréquence) a montré qu'on pouvait aboutir à un retour du sperme au niveau pré thérapeutique dans les 90 jours [53, 54].

Sterilisation contraceptive chez les majeurs capables : evolution de la loi

Avant 1994, il n'y avait pas de loi spécifique régissant la pratique de la stérilisation, mais l'interprétation des textes généraux du droit pénal français amenait à conclure qu'une intervention aux conséquences stérilisantes n'était admise que dans le cadre d'une nécessité thérapeutique. La stérilisation n'était donc pas licite et sanctionnée par la loi comme un délit de "violences entraïnant une mutilation ou une infirmité permanente" (article 222-9 du Nouveau Code Pénal) dans la mesure où elle constitue une atteinte corporelle anatomique entraïnant la perte définitive de la capacité de se reproduire.

La vasectomie ne peut être considérée comme une méthode contraceptive en raison du caractère inconstant du succès de la vaso-vasostomie et du caractère palliatif des possibilités d'assistance médicale à la procréation.

La loi de bioéthique du 29 juillet 1994 a introduit un article au Code civil (art. 16-3), modifié par la loi CMU du 27 juillet 1999 : Elle n'a pas levé l'interdiction de la stérilisation contraceptive, mais le terme médical y est substitué au terme thérapeutique. Le nouveau texte laissait donc une plus grande liberté au médecin pour apprécier la raison de santé.

La loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 relative à la contraception a complètement changé la philosophie de la stérilisation contraceptive. La ligature des trompes et des canaux déférents peut désormais être pratiquée sur une personne majeure exprimant une volonté libre, motivée et délibérée. Cette volonté requiert une information claire et complète sur les conséquences de l'opération envisagée. L'acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après expiration d'un délai de réflexion de quatre mois. Au cours de la première consultation, le médecin devra informer le patient des risques médicaux qu'il encourt et des conséquences de l'opération. Après réflexion, l'intéressé devra signer une fiche de consentement. (art. L.2123-1 Code de santé publique).

Conclusion

La vasectomie reste la seule technique chirurgicale déférentielle validée. Bien que les techniques microchirurgicales reconstructrices aient permis d'améliorer le taux de reperméabilisation, la vasectomie doit être considérée comme une méthode de stérilisation (définitive).

Les autres techniques chirurgicales du déférent à visée contraceptives (réversibles) n'ont pas donné les garanties nécessaires à leur utilisation en dehors de protocoles.

Cependant, les résultats encourageants de certaines d'entre elles pourraient favoriser leur développement à moyen terme. D'un point de vue légal, depuis la réforme relative aux chirurgies stérilisantes contenue dans l'article L2123-1 du code de la Santé Publique, la réalisation de la vasectomie est autorisée dans un cadre réglementaire.

Les nouvelles méthodes contraceptives masculines doivent être acceptables à la fois par les hommes et femmes, être aisément réversibles, tout en maintenant une efficacité élevée.

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