Uro-scanner et lithiase urinaire : nouveauté en 2007

03 novembre 2007

Mots clés : uro-scanner, Lithiase urinaire
Auteurs : Raphaële RENARD-PENNA
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 3, 10-12

Le scanner multi-détecteur ou multi-barrette représente une avancée technologique majeure qui a totalement modifié l'exploration de l'arbre urinaire. Ces scanners per-mettent une exploration de la totalité de l'abdomen avec des coupes fines (0.625-1.6mm), en moins de 15 secondes, en une seule apnée.

Un seul bolus de produit de contraste iodé est nécessaire pour l'analyse du parenchyme rénal aux différentes phases de son rehaussement, ainsi que pour l'étude des voies urinaires. Grâce aux techniques de reconstruction bi ou tridimensionnelle, ces scanners per-mettent l'obtention d'équivalents urographiques prenant désormais une part prépondérante dans l'exploration de l'appareil urinaire et, en particulier, pour l'exploration de la lithiase rénale. Une des limites majeures de cette technique est l'augmentation de l'irradiation. Cependant, avec une technique d'acquisition rigoureuse et en adaptant les paramètres, l'uro-scanner peut être réalisé avec un surcroît modéré d'irradiation, la qualité des informations fournies dans le cadre du bilan pré-thérapeutique de la lithiase rénale étant nettement supérieure à celle d'une UIV. Il permet, en plus de la caractérisation du calcul, de donner une visualisation tridimen-sionnelle du calcul au sein des voies excrétrices opacifiées. 

L'examen s'effectue en deux temps :

Une acquisition sans injection de produit de contraste sur les reins est réalisée dans un premier temps. Dans un souci de réduction des doses d'irradiation et en particulier pour les patients jeunes susceptibles de nécessiter une imagerie récurrente, cette acquisition doit être effectuée à basse dose (< 100mAs) (Figure 1), permettant ainsi de réduire de 25 à 42% la dose d'irradiation. La restriction principale est liée à la corpulence du patient, ces examens à basse dose n'étant pas réalisables pour des patients de plus de 90 kg.

Le deuxième temps nécessite une imagerie des voies urinaires. Pour obtenir une opacification satisfaisante, il faut obtenir une hyperdiurèse soit par hyper-hydratation, soit par utilisation d'un diurétique (le Lasilix’ étant le plus fréquemment employé). Des protocoles avec une double injection sont particulièrement utiles pour obtenir un temps mixte, néphro-graphique et excrétoire, permettant ainsi une évaluation combinée du parenchyme rénal et des voies urinaires (Figure 2). Pour cela, une première injection est effectuée après la première acquisition, puis une seconde injection est réalisée environ 8 minutes après, l'acquisition étant lancée 90 secondes suite à cette réinjection. L'acquisition doit être millimétrique, avec des doses standards (en utilisant si possible une modulation de dose). Des recons-tructions tridimensionnelles en MIP (maximun intensity projection) et VR (volume rendering), afin d'obtenir une représentation urographique des voies urinaires, sont ensuite effectuées sur les consoles de travail. Le fenêtrage doit permettre de visualiser le calcul au sein de l'urine diluée. L'uro-scanner permet ainsi de localiser avec précision le calcul, avec une visualisation dynamique sur les reconstructions 3D (Figure 3).

Figure 1 : TDM sans injection à basse dose centré sur les reins : analyse de la densité des calculs
Figure 2 : TDM avec injection de produit de contraste, acquisition à un temps mixte, néphrographique et excrétoire. Analyse du parenchyme rénal et des voies urinaires en une seule acquisition
Figure 3 : TDM avec injection de produit de contraste et hyper-diurèse. Visualisation des calculs par transparence au sein des cavités opacifiées

Le compte rendu doit détailler, dans un premier temps, l'analyse du ou des calculs, la taille et au mieux le volume (longueur des branches en cas de calcul coralliforme), la forme, la densité. Cette analyse doit être effectuée en fenêtre osseuse (Figures 4 et 5), cette dernière permettant une meilleure visualisation du caractère hétérogène des calculs qui sont, le plus souvent, de composition chimique mixte. Des images de synthèse doivent être fournies avec une représentation 3D du calcul.

Dans un deuxième temps, une analyse précise de la voie urinaire doit être effectuée. Toutes les anomalies anatomiques des reins ou des voies urinaires provoquant un ralentis-sement du flux, des urines doivent être recherchées. Les ectasies tubulaires pré-calicielles (ou maladie de Cacci et Ricci) constituent l'anomalie morphologique la plus fréquemment responsable de la formation de calculs.

Les diverticules caliciels, les calices inférieurs à tige étroite sont le plus souvent responsables de calculs asymptomatiques. L'uro-scanner est très intéressant pour l'analyse des reins ectopiques et tout particulièrement pour les reins en fer à cheval, souvent associés à une maladie lithiasique (Figure 6). Dans ces cas très particuliers, une acquisition supplé-mentaire au temps artériel est nécessaire pour analyser la complexité du système vasculaire et éliminer toute inter-position vasculaire si un traitement par NLPC est envisagé.

Cette acquisition unique après injection à un temps mixte permet une bonne analyse du parenchyme rénal au temps néphrographique. La taille du rein est précisée, ainsi que l'épaisseur corticale et l'on recherche des signes de surinfection, ou d'éventuelles lésions tumorales.

En plus d'une description précise du calcul, de l'anatomie des voies urinaires et du parenchyme rénal, l'uro-scanner permet d'examiner l'ensemble de la cavité abdominale, avec une étude complète du rétro-péritoine à la recherche d'éventuelles interpositions digestives, osseuses, vasculaires qui modifieraient ou contre-indiqueraient une prise en charge par NLPC.

Figure 4 : TDM sans injection de produit de contraste. Aspect hétérogène des calculs en fenêtre osseuse, étude des densités pour analyse de la composition chimique.
Figure 5 : TDM sans injection de produit de contraste. Analyse du calcul : taille et forme
Figure 6 : TDM avec injection de produit de contraste : reconstruction MIP. Localisation précise des calculs, situation anatomique particulière : reins en fer à cheval

Conclusion

Le scanner multi-barrette représente actuellement un progrès fondamental pour le diagnostic et le bilan pré-thérapeutique de la lithiase rénale.

La technique d'acquisition doit être cependant très rigoureuse, avec l'obtention d'une hyperdiurèse, des protocoles d'injection en deux temps permettant une évaluation combinée du calcul, du parenchyme rénal et des voies urinaires sur une seule acquisition, pour limiter l'irradiation.

Dans ces conditions et avec la qualité des informations fournies aux cliniciens, cet examen devrait, à l'avenir, supplanter totalement l'U.I.V. dans cette indication.