TUMEURS UROTHÉLIALES : Les tumeurs de vessie d'origine professionnelle : modalités pratiques de reconnaissance en maladie professionnelle

04 janvier 2004

Mots clés : Tumeurs, urothélial, Cancer, Vessie, maladie professionnelle, amines aromatiques, nitrosamines, HAP
Auteurs : SAINT F., PETIT J., DOUTRELOT-PHILIPON C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1215-1224, suppl. 2
  1. Reconnaissance en maladie professionnelle d'une tumeur de vessie
  2. Procédure
  3. Intérêt
  4. Rôle des médecins
  5. Substances professionnelles incriminées
    • Amines aromatiques
    • Nitrosamines
    • Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP)
    • Autres expositions professionnelles

Historiquement, les premiers cas de cancer de vessie chez des ouvriers exposés aux colorants ont été rapportés en 1895 par REHN. Cette exposition aux amines aromatiques, comme facteur de risque des tumeurs de vessie n'a réellement été confirmée que dans la seconde moitié du 20ème siècle pour les ouvriers travaillant dans l'industrie des colorants, du caoutchouc, du textile et des produits chimiques [3, 7]. La fréquence des tumeurs de la vessie attribuables aux expositions professionnelles demeure cependant encore incertaine, en raison du temps important qui sépare les expositions professionnelles du diagnostic, rendant leur évaluation difficile. De nombreuses études ont cependant estimé cette proportion de cancers vésicaux d'origine professionnelle entre 3% et 24% [4,9]. L'institut de veille sanitaire a récemment estimé le nombre de cancers de vessie attribuables à des facteurs professionnels dans la population masculine en France en 1998, à partir des données de la littérature internationale et finlandaise. Les chiffres sont estimés entre 625 et 1100 cas de cancers de vessie attribuables à des facteurs professionnels avec un nombre de décès par cancer de vessie estimé entre 347 et 492 cas. Le nombre de cancers liés aux amines aromatiques (AA) et aux aromatiques polycycliques (HAP) est estimé à 570 cas (422+148) et le nombre de décès à 253 cas (187+66) (Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en France, Institut de veille sanitaire) [6].

Il est presque toujours impossible de fixer exactement le point de départ de la maladie tumorale vésicale, ce d'autant plus qu'elle se manifeste plusieurs années après l'exposition au risque et qu'elle peut survenir après que le travailleur a cessé d'exercer le travail incriminé. Le caractère multifactoriel des cancers avec le rôle joué par le tabac pour les tumeurs de la vessie, peut expliquer la méconnaissance ou la difficulté de les rapporter à des facteurs professionnels éventuellement associés. Il n'en demeure pas moins que même en cas de tabagisme, si une exposition antérieure à un cancérogène vésical est retrouvée, celui-ci ne doit pas faire éliminer systématiquement l'origine professionnelle du cancer. En France, en 2000, 9 cas de cancer de vessie ont fait l'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle dans le régime général (RG) de la Sécurité sociale dans le cadre des tableaux de maladies professionnelles. Le but de ce travail est de préciser les procédures de reconnaissance en maladie professionnelle d'une tumeur de vessie et le rôle des médecins dans cette reconnaissance, afin d'améliorer la prise en charge de ces patients atteints de tumeur de vessie d'origine professionnelle.

I. La reconnaissance en maladie professionnelle d'une tumeur de vessie

Une maladie est dite "professionnelle" si elle est la conséquence directe de l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique, biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce habituellement son activité professionnelle. Il existe en France un système particulier de reconnaissance et de prise en charge des maladies professionnelles (Tableau I).

Ainsi, conformément à la loi du 25 octobre 1919, une maladie peut être reconnue comme maladie professionnelle si elle figure dans l'un des tableaux annexés au code de Sécurité Sociale qui fixe les critères de reconnaissance de la maladie. Ces tableaux, qui concernent les salariés du régime général (RG) et du régime agricole (RA) sont créés et modifiés par décret, après avis du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels, au fur et à mesure de l'évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales. Chaque tableau comporte trois colonnes qui sont de gauche à droite :

- une colonne avec les symptômes ou "désignation de la maladie" :

- une colonne avec le délai de prise en charge, qui est le délai maximal pour la reconnaissance entre la constatation de l'affection et la date à laquelle a cessé l'exposition au risque ; il y est également spécifié la durée minimale d'exposition pour certains tableaux dont ceux correspondant aux tumeurs de vessie.

- une colonne avec la liste des travaux susceptibles de provoquer l'affection en cause dont la liste figure dans la colonne de droite du tableau. Cette liste est indicative ou limitative.

Toute affection qui répond aux conditions médicales, professionnelles et administratives mentionnées dans les tableaux est "présumée" d'origine professionnelle sans qu'il soit nécessaire d'en établir la preuve. L'existence d'un facteur extra-professionnel comme le tabac ne pourra pas être invoqué pour un refus de prise en charge par la Sécurité sociale. Les tumeurs de vessie d'origine professionnelle appartiennent à deux tableaux dans le régime général : le tableau 15 ter et 16 bis (Tableau II).

Tableau II : Principales activités professionnelles reconnues au tableau ou pouvant faire l'objet d'une déclaration de maladie à caractère professionnel.

Il n'existe pas de tableau pour les tumeurs de vessie dans le régime agricole. Les données de ces deux tableaux sont les suivantes :

Sont exclues de ce système, d'une part les maladies pour lesquelles toutes les conditions médico-légales définies dans le tableau ne sont pas remplies et d'autre part les maladies non inscrites dans l'un des tableaux. En effet, il peut exister un décalage entre la connaissance scientifique et les tableaux de maladies professionnelles.

La loi du 27 janvier 1993 a de ce fait institué un système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles. Ainsi, une maladie figurant dans un tableau mais pour laquelle une ou plusieurs des conditions relatives au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux n'est pas remplie, peut être reconnue d'origine professionnelle, s'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime (Art.L.461-1 alinéa 3 du code de sécurité sociale). De plus, une maladie non mentionnée dans un tableau, mais directement et essentiellement causée par le travail habituel de la victime et entraînant le décès ou une incapacité permanente d'au moins 25% peut également être prise en charge (Art.L.461-1 alinéa 4). Dans ces deux cas, le dossier est présenté au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) qui siège au niveau des CRAM (Caisse Régionale d'Assurance Maladie) de chaque région. Ce comité doit apprécier l'existence d'un lien direct et essentiel entre l'activité professionnelle habituelle et la maladie, en particulier par l'appréciation de l'importance de l'exposition au risque.

Ce comité est composé du médecin conseil régional de la sécurité sociale, du médecin inspecteur régional du travail et d'un praticien qualifié en matière de maladies professionnelles (le plus souvent un PU-PH en médecine du travail). L'ingénieur-conseil du service de prévention de la CRAM est entendu par le comité pour apporter des éléments quant à l'exposition. En effet, en matière de cancer, les expositions en cause sont des expositions anciennes et il faut obtenir les données les plus fiables possibles quant à la réalité de l'exposition incriminée, sa durée et son intensité. Le tabagisme et l'existence de complications liées à celui-ci seront pris en compte par le comité pour décider de l'imputabilité ou non de l'exposition professionnelle, l'absence de tabagisme étant un critère supplémentaire en faveur de l'étiologie professionnelle.

Il existe des possibilités de recours pour l'assuré social en cas de refus de prise en charge par la sécurité sociale. Les litiges d'ordre médical feront l'objet d'une expertise de sécurité sociale au titre de l'article L.141-1.

Pour les salariés de la fonction publique, la commission de réforme qui siège à la DDASS de chaque département, est compétente pour décider de la reconnaissance soit en maladie professionnelle, s'il existe un tableau de maladie professionnelle, soit en maladie contractée en service en l'absence de tableau. Le plus souvent, un avis médical sera demandé à un expert médical. Il n'existe pas de prise en charge spécifique en maladie professionnelle pour les personnes relevant de l'assurance maladie des professions indépendantes (artisans).

Enfin, pour permettre la révision et l'extension des tableaux, l'article L.461-6 du Code de la Sécurité sociale impose à tout docteur en médecine, notamment médecin du travail, qui peut en avoir connaissance, de déclarer tout symptôme d'imprégnation toxique, et toute maladie ayant un caractère professionnel et figurant sur une liste. Il doit également déclarer tout symptôme et toute maladie, non comprise dans la liste, mais présentant à son avis un caractère professionnel (Annexe 3).

Cette déclaration se fait en principe auprès de l'inspection du travail, mais peut être adressée au médecin inspecteur régional du travail. Elle n'entraîne aucune conséquence pratique pour le patient en terme de prestations. Cette disposition de déclaration de "maladie à caractère professionnel" est de fait sous-utilisée.

II. La procédure de reconnaissance en maladie professionnelle (RT et RA)

La déclaration de maladie professionnelle doit être faite par la victime (ou ses ayants droit) à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou à la caisse de mutualité sociale (MSA) agricole, dans un délai de 15 jours après la cessation du travail ou la constatation de la maladie (annexe 1).

Cette déclaration doit être accompagnée d'un certificat médical initial descriptif établi par un médecin (quel qu'il soit) (annexe 2 ou 3), qui doit préciser l'affection en cause et l'origine professionnelle.

La caisse ouvre alors une enquête administrative et médicale et informe l'employeur et l'inspecteur du travail. Dans le cadre du système complémentaire de reconnaissance, la caisse doit constituer un dossier et le transmettre au CRRMP compétent. Le dossier comporte, outre la demande de la victime et le certificat médical, un avis motivé du médecin du travail, un rapport de l'employeur et le rapport du service médical comportant le taux d'IPP. Le CRRMP rend un avis motivé qui s'imposera à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou à la caisse de mutualité sociale agricole (MSA).

III. Intérêt de la reconnaissance en maladie professionnelle (RG et RA)

Par rapport au régime d'assurance maladie, le fait d'être reconnu au titre de la maladie professionnelle modifie les prestations qui sont accordées au patient :

- pour les prestations en nature, la prise en charge de soins est de 100% pour tous les frais inhérents à la maladie professionnelle, y compris les frais de transport.

- pour les prestations en espèces, la majoration des indemnités journalières ne rentre en ligne de compte que si le patient a encore une activité professionnelle. Par contre, il y aura fixation d'un taux d'IPP (incapacité permanente partielle) lorsqu'il sera estimé par la sécurité sociale qu'il existe une certaine stabilisation (fixation de la date de consolidation). Cela donnera lieu à l'attribution du versement d'une rente (ou d'un capital si le taux d'IPP est < 10%). Une pension de réversion pourra être versée aux ayants droits en cas de décès du patient. L'indemnisation qui est partielle, est majorée en cas de reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur.

IV. Le rôle des médecins dans la reconnaissance en maladie professionnelle

Le rôle du médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste, est primordial dans le cadre de la reconnaissance des maladies professionnelles. En effet, souvent le patient ne va pas évoquer spontanément la possibilité d'une étiologie professionnelle, ce d'autant plus qu'il est âgé et à la retraite. Le médecin doit rechercher cette étiologie au même titre que les autres facteurs de risque, avec la réalisation d'un curriculum laboris prenant en compte l'ensemble de la carrière professionnelle. La difficulté en matière de cancers est d'étudier au mieux les expositions professionnelles antérieures (dont certaines sont intervenues il y a plusieurs décennies) et d'apprécier leur lien avec la pathologie. Cette recherche fait en premier lieu appel à la mémoire de patients qui, dans un certain nombre de cas, ne connaissent pas les produits qu'ils ont pu utiliser dans leur vie professionnelle.

Des études systématiques des expositions professionnelles en cas d'affection cancéreuse sont en place dans un certain nombre de CHU, grâce à une collaboration entre les service de spécialités et les consultations de Pathologie Professionnelle, présentes dans la majorité des CHU. Ainsi, un questionnaire de repérage de ces expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancer, à destination des pneumologues, a été élaboré conjointement par la Société de Pneumologie de Langue Française et la Société Française de Médecine du Travail (disponible sur le site de la SPLF : www.splf.org/bbo/exposition/KBP/questCMP.pdf). Il n'en existe pas actuellement de semblable pour les tumeurs de vessie. Des informations peuvent être également fournies par une attestation d'exposition co-établie par le médecin du travail et l'employeur quand le salarié a été exposé à un cancérogène professionnel faisant l'objet d'un suivi post-professionnel. Une aide peut être apportée au médecin par les Consultations de Pathologie Professionnelle.

Le médecin doit informer le patient et le conseiller au mieux dans la procédure de déclaration, puisque celle-ci doit être faite par la victime. Si le patient n'est pas en l'état de la faire ou n'est pas au courant du diagnostic, les ayants droit ont la possibilité de la faire. Le praticien établit et remet à la victime le certificat médical initial et doit informer le patient du lien possible entre le cancer et une exposition professionnelle. Celui-ci a deux ans à partir du moment où il a reçu cette information pour déclarer sa maladie à la Sécurité sociale.

V. Les substances et les professions incriminées

La connaissance des substances ou expositions en cause repose essentiellement sur des études épidémiologiques de type études de cohorte et/ou études de type cas-témoins. Les études de mortalité, ne sont pas très informatives pour les cancers de vessie puisque la mortalité par cancer de vessie est environ de deux fois inférieure à l'incidence de ces cancers. La principale limite des études de type cas-témoins est l'absence d'informations détaillées sur l'exposition aux différents produits chimiques et sur le tabagisme qui n'est pas toujours pris en compte comme éventuel facteur confondant dans ces études. Enfin, le nombre de sujets exposés ne permet pas toujours d'obtenir une puissance d'analyse suffisante dans les études de cohorte.

Les amines aromatiques (AA)

Il est actuellement admis que l'excès de cancer de vessie chez les fumeurs est attribué aux AA contenus dans la fumée du tabac plutôt qu'à d'autres contaminants tels que les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) [10]. Le tableau III présente la classification des principales amines aromatiques en fonction de leur risque cancérogène.

Tableau III : Classification des amines aromatiques selon leur caractère cancérogène pour la vessie. - Centre International de la Recherche sur le Cancer (CIRC) : classe 1-cancérogène certain pour l'homme; classe 2A-cancérogène probable pour l'homme; classe 2B-cancérogène possible pour l'homme; classe 3-impossible de conclure. - Union Européenne (UE) : catégorie 1-substances cancérogènes; catégorie 2-substances devant être assimilées à des cancérogènes; catégorie 3-substances préoccupantes en raison d'effets cancérogènes possibles mais pour lesquelles les informations disponibles ne permettent pas une évaluation satisfaisante.

Les AA qui sont dans la catégorie 1 du CIRC ont été progressivement abandonnées à partir de 1960 et légalement interdites en France en 1989, sauf pour certaines activités comme la recherche par exemple [2, 5, 8]. Les travaux qui ont exposé ou qui exposent aux amines aromatiques sont l'industrie chimique, en particulier dans la fabrication des colorants, l'industrie du caoutchouc (le rôle des nitrosamines est également évoqué), les laboratoires d'analyses et de recherche, la plasturgie (utilisation de MBOCA), la fabrication d'encres d'imprimerie... Un suivi médical est mis en place en médecine du travail pour les salariés exposés aux amines aromatiques (arrêté du 5 avril 1985), ainsi que la possibilité d'un suivi post-professionnel.

Le tableau des maladies professionnelles 16 bis du RG reprend des cancérogènes classés 1, et certains des cancérogènes classés 2A, voire 2B dans la classification du CIRC (Tableau III).

Les nitrosamines

Les secteurs d'activité exposant aux nitrosamines sont très variés comme l'industrie du caoutchouc, le tannage, la coiffure. Les nitrosamines peuvent être des contaminants ou des additifs de certains produits, comme les huiles minérales et huiles de coupe.

La N-nitrosodibutylamine et ses sels sont dans la liste des travaux du tableau 16 bis du RG.

Les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP)

Les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) sont présents dans l'environnement de façon ubiquitaire, comme polluants, souvent en quantités minimes. Parmi les sources d'exposition non professionnelle, on retrouve le tabac, l'air ambiant dans les agglomérations urbaines, l'eau potable et la nourriture frite [1].

La preuve de la cancérogénicité des HAP a fait l'objet de nombreux travaux au sein du CIRC. Parmi les 93 produits et mélanges d'HAP étudiés par le CIRC, 9 (9.7%) font partie du groupe 1 et 5 (5.4%) du groupe 2A. La plupart des autres substances sont classées comme étant 2B (n=27 ou 29%) et surtout 3 (n=45 ou 48.4%) [1]. Dans la catégorie 1 du CIRC on retrouve surtout des mélanges d'HAP : goudrons de houille, huiles minérales non traitées ou partiellement traitées, suie, créosote, et différentes activités professionnelles comme la production d'aluminium, la production de coke, la combustion du charbon, ou encore les industries du fer et de l'acier. Le benzo[a]pyrène (souvent utilisé comme un marqueur de l'exposition aux HAP) fait partie du groupe 2A, qui comprend également le benz[a]anthracène, le dibenz[a,h]anthracène, et les produits de la combustion de machines diesel [1].

Seule la fabrication de l'aluminium par le procédé Söderberg, procédé libérant des HAP à partir des goudrons de l'anode apparaît dans la liste limitative des travaux du tableau n°15 ter du RG. Parmi les autres travaux exposant aux HAP, on peut citer le travail en cokerie lors de l'entretien des fours, les usines à gaz, les travaux de ramonage et entretien de chaudières et cheminées, l'utilisation des goudrons et des brais de houille, l'exposition aux huiles de coupe dans le travail des métaux (rôle possible de nitrosamines).

Autres expositions professionnelles

Des études épidémiologiques ont retrouvé des risques augmentés de tumeurs de vessie dans différents métiers et expositions professionnelles comme par exemple les peintres, les tanneurs, les viticulteurs, l'exposition aux solvants chloré. Ces données doivent être confirmées par d'autres études avant de pouvoir conclure sur la réalité du risque de tumeur vésicale dans ces secteurs d'activité et préciser la ou les substances en cause.

En terme de reconnaissance en maladie professionnelle, certaines des expositions possiblement en cause dans la survenue de cancers de vessie sont spécifiées dans les tableaux de maladies professionnelles, d'autres pourront conduire à ce que le dossier soit présenté devant le CRMMP, en particulier si le tabagisme est faible ou nul (à titre indicatif, tableau 2). Une étude bibliographique permettant d'actualiser les données sera parfois nécessaire pour conclure à l'imputabilité probable ou possible de l'exposition professionnelle dans la survenue de la pathologie cancéreuse.

VI. Conclusion

La sous-estimation des cancers de vessie d'origine professionnelle, comme pour l'ensemble des cancers professionnels, est réelle. Il semble nécessaire, au vu de la discordance entre le nombre de cancers de vessie d'origine professionnelle estimé chaque année et le nombre de cancers reconnus comme d'origine professionnelle, que les efforts entrepris ces dernières années pour l'information des travailleurs, des retraités et des médecins concernant les tumeurs de vessie attribuables à des facteurs professionnels soient poursuivis.

La mise au point d'un questionnaire standardisé, pourrait apporter une aide aux urologues pour le repérage des expositions possiblement en cause.

Par ailleurs, les recherches doivent se poursuivre en matière de cancers de vessie pour arriver à améliorer la connaissance des cancérogènes en cause afin de permettre une prévention efficace de ces tumeurs.

Références

1. Boffetta P., Jourenkova N., Gustavsson P. : Cancer risk from occupational and environmental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons. Cancer Causes Control. 1997 ; 8 : 444-472.

2. Chopin D., Conso F. : Cancers urologiques. In: Pairon J-C, Brochard P, Le Bourgeois J-P, Ruffié P, eds. Les cancers professionnels - Tome I. Paris : Margaux Orange ; 2000 : 461-484.

3. Cohen S.M., Johansson S.L. : Epidemiology and etiology of bladder cancer. Urol. Clin. North Am., 1992 ; 19 : 421-428.

4. Doll R., Peto R. : The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J. Natl. Cancer Inst. 1981 ; 66 : 1191-1308.

5. Doutrellot-Philippon C., Haguenoer J-M. : Industrie chimique. In: Pairon J-C, Brochard P, Le Bourgeois J-P, Ruffié P, eds. Les cancers professionnels - Tome II. Paris : Margaux Orange ; 2001 : 115-136.

6. Imbernon E. : Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en France. Département santé travail - Institut de veille sanitaire, Rapport INVS de Mars 2003.

7. Johansson S.L., Cohen S.M. : Epidemiology and etiology of bladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 1997 ; 13 : 291-298.

8. Meigs J.W., Marrett L.D., Ulrich F.U., Flannery J.T. : Bladder tumor incidence among workers exposed to benzidine: a thirty-year follow-up. J. Natl. Cancer Inst., 1986 ; 76 : 1-8.

9. Vineis P., Simonato L. : Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation: a systematic approach. Arch. Environ Health, 1991 ; 46 : 6-15.

10. Vineis P., Pirastu R. : Aromatic amines and cancer. Cancer Causes Control, 1997 ; 8 : 346-355.